Journal of Medical Internet Research, 2003; 5(2): (más artículos en esta revista)

El uso de la World Wide Web para aplicar las guías de práctica clínica: un estudio de viabilidad

Gunther Eysenbach
Jean-Gabriel Jeannot (jeannot@ne.ch) [1], Frédy Scherer [1], Valérie Pittet [1], Bernard Burnand [1], John-Paul Vader [1]
Resumen
Fondo

Importantes esfuerzos se han invertido en los últimos años en el desarrollo de guías clínicas de calidad. Sin embargo, los medios para la efectiva difusión de directrices para la práctica de los médicos no se han determinado. Varios estudios han examinado las posibilidades que ofrece la World Wide Web (la Web), pero los estudios de examinar la aplicación de guías clínicas en la práctica son claramente insuficiente.

Objetivo

Este estudio evaluó el potencial de la Web para aplicar las guías de práctica clínica real en entornos clínicos. Asimismo, los documentos que los obstáculos percibidos por los médicos en el uso de directrices sobre la Internet para determinar el papel que la Web puede desempeñar en la aplicación de las directrices en la práctica.

Métodos

Dos directrices han sido desarrolladas utilizando un método normalizado de panel y puesto a disposición a través de la Web. Uno se trate bajo las indicaciones de cirugía de espalda y el otro trata de indicaciones de superior e inferior de endoscopias digestivas. Para determinar cuáles son los obstáculos para su utilización en la práctica clínica, 20 médicos se les pidió que consultar las directrices durante las consultas con los pacientes. Las respuestas fueron recolectados a través de 3 tipos de cuestionarios.

Resultados

Los cuestionarios fueron completados para consultas en las que participaron 213 pacientes. Menos del 50% de los médicos tienen acceso directo a Internet en su sala de examen. Para el 75%, la utilización de las directrices era fácil y el tiempo necesario para consultar con ellos aceptable (3,4 minutos en promedio, o sea el 12% del tiempo invertido con el paciente). El temor a que el uso de tales directrices podrían interferir con la relación médico-paciente se mencionó como una razón para no consultar a las directrices para el 27 de las consultas. Teniendo en cuenta su experiencia con la Web, el 75% de los médicos considera que la Web tiene una gran o muy gran potencial para la difusión de directrices y el 78% indicaron que utilizar estas directrices cuando se convirtió en lo general disponibles para preguntas clínicas que les conciernen. Sólo el 3 había consultado a médicos directrices en la Web antes de este estudio.

Conclusiones

La aceptación del uso de las guías de práctica clínica a través de la Web es alta. Los principales límites para su uso ulterior de tales basado en la Web directrices parecen ser la falta de una conexión con el ordenador en el consultorio del médico o el examen de habitación y el temor a que el uso de tales directrices podrían interferir con la relación médico-paciente. Aunque la mayoría de los participantes apreciar el considerable potencial de la Web para la difusión de directrices, sólo un pequeño puñado regular el uso de directrices disponibles en la web. Existen todavía numerosos obstáculos para el uso regular de las directrices en la práctica clínica, algunos relacionados con los médicos, a otros las propias directrices.

Introducción

Este estudio evaluó el potencial de la World Wide Web para aplicar las guías de práctica clínica real en entornos clínicos. En él se destacan los obstáculos percibidos por los médicos en el uso de directrices sobre el Internet.

Difusión de Directrices no basta por sí sola, debe combinarse con una estrategia de aplicación

Las guías de práctica clínica se definen como sistemáticamente desarrolladas para ayudar a las declaraciones del paciente y médico en las decisiones sobre la atención de salud adecuada para circunstancias clínicas específicas [1]. Las guías de práctica clínica se destina a mejorar la calidad de la atención de los pacientes de disminuir la variabilidad en la práctica y de controlar los costos a través de más de un uso eficiente de los recursos de atención de salud [1]. Pero la formulación de directrices es más fácil que hacer ellos el trabajo [2]. Más de 50 revisiones sistemáticas sobre las estrategias y enfoques para la aplicación de directrices en la práctica clínica se han llevado a cabo en la última década [3]. Los resultados son, sin embargo, no resulta sencilla. Estrategias eficaces en un estudio no fueron efectivas en otros. Incluso cuando era una estrategia eficaz, a menudo no estaba claro qué había causado el cambio [4]. Una combinación de diferentes actividades en un bien diseñado plan de ejecución suele ser el más eficaz [5, 6]. Medicina basada en la evidencia deben complementarse con pruebas basadas en la aplicación [5].

Los beneficios de la Internet en la Atención Sanitaria dependerá de su capacidad para facilitar servicios de eficientes y eficaces maneras de acceder y utilizar los conocimientos que necesitamos, cuando la necesitemos, y en el formato adecuado

Un número cada vez mayor de documentos en la literatura médica actual los sistemas de información en general y en la World Wide Web en particular, como un prometedor medios de comunicación para llevar a la práctica directrices [7, 8, 9, 10]. A pesar de estos entusiastas opiniones, las pruebas de la eficacia de Internet para llevar a la práctica directrices aún no [11, 12, 13]. Varios estudios basados en sus conclusiones a más esperanzas que en pruebas sólidas [14, 15]. El más interesante de los estudios [16] se han destinado a los ensayos clínicos directrices que podrían ser entregados a través de Internet. Los autores concluyen que cuando se trata de ensayos clínicos en los escenarios de cumplimiento de los médicos es mejor electrónico con las directrices que con el documento de directrices.

El objetivo de nuestro estudio es dar un paso más en evaluar el potencial de la Web para aplicar las guías de práctica clínica en el consultorio del médico en entornos clínicos reales. La importancia de validar la eficacia de las directrices a través de la Web en situaciones clínicas se ha puesto de relieve por varios autores [17, 18, 12].

Algunos obstáculos se puede esperar en términos de la dificultad de modificar los hábitos de médico [19, 20, 21] y la percepción de la intrusión de la computadora en la relación médico-paciente [22]. Sin embargo, es precisamente porque existe esa resistencia que los estudios para hacer frente a la manera de superar la resistencia que son importantes. Antes de una estrategia para aplicar el cambio se ha seleccionado los obstáculos al cambio tienen que ser identificados.

Métodos
Directrices

Las directrices utilizadas en este estudio fueron desarrolladas utilizando un método normalizado de panel (RAND) [23, 24]. Las directrices propuestas están diseñados para proporcionar orientación para el paciente individual y la retroalimentación para el médico, que son elementos que han sido identificados como impactan favorablemente el éxito de la aplicación de directrices clínicas [25, 26, 27]. Se componen de criterios explícitos para la evaluación de la idoneidad de los procedimientos médicos, que combinan un examen detallado de la literatura con sistemáticamente desarrolladas colectiva-la opinión de los expertos. El concepto de idoneidad se refiere al peso relativo de los beneficios y los daños de un médico o una intervención quirúrgica. Un procedimiento adecuado es aquel en el que "espera el beneficio para la salud excede las consecuencias negativas de un presupuesto suficientemente amplio margen que el procedimiento vale la pena hacerlo, excluido el coste" [24]. La razón detrás del método es que los ensayos clínicos aleatorios, como el patrón oro para la medicina basada en evidencia, a menudo no están disponibles o no pueden aportar pruebas a un nivel de detalle suficiente para aplicar a la amplia gama de pacientes atendidos en la práctica clínica diaria. El RAND método combina las mejores pruebas científicas disponibles con el criterio colectivo de los expertos para obtener una evaluación de la conveniencia de realizar un procedimiento a nivel de pacientes específicos de los síntomas, historial médico, y los resultados de las pruebas.

Las directrices estudiadas en el presente documento se refiere a la baja indicaciones para la cirugía de espalda (laminectomía) y superior e inferior de endoscopia digestiva. Posteriormente fueron transcritas en HTML (Hyper Text Mark-up Language) y estará disponible en la Web.

Véase Multimedia Apéndice 1: presentación en PowerPoint de laminectomía directriz (3 minutos).

Médicos participantes

Una invitación a participar en este estudio se envió a 98 médicos en práctica privada en el sector francófono de Suiza. Ellos fueron escogidos debido a expresado su interés en este estudio de viabilidad y porque se cree que los pacientes preocupados por el tema de las directrices 2. Se les informó de que un criterio de inclusión fue una conexión a Internet. Los médicos generales se les pidió que tanto las directrices de ensayo, los neurocirujanos y los reumatólogos lumbar cirugía directrices (laminectomía) [28], los gastroenterólogos y la endoscopia directrices [29].

Encuesta

Los médicos que participan por primera vez en su utilización de Internet y acerca de su equipo informático. Luego, cada médico participante se le pidió que el uso electrónico directrices en la evaluación de todos los pacientes durante un período de 3 semanas, o un máximo de 20 pacientes. Cualquier paciente con superior o inferior los síntomas gastrointestinales o con dolor lumbar o ciática se elegibles para su inclusión en el estudio. Para cada paciente, el médico se le pidió que informe sobre si él / ella consultado en la web las directrices, las razones para nonconsultation, la duración de la consulta (total del paciente y el acceso en línea a la guía), las dificultades para acceder a la comprensión o la Web directrices, la idoneidad de la procedimiento, si el procedimiento se propuso al paciente, y si el paciente se sometería al procedimiento.

Al final de esta fase de prueba, el médico se preguntó acerca de la aceptabilidad del sitio Web y las maneras de hacerlo más accesible, aceptable y fácil de usar. Las preguntas se centraron en los obstáculos al uso, las funciones que son particularmente útiles o no utilizados, las funciones que podrían añadirse, la facilidad de uso, utilidad, percibida potencial (con mejora), y si el uso de las directrices perturbado el médico en su trabajo de rutina o en su relación con su paciente.

Resultados

De los 98 médicos, 33 manifestado su interés en la participación. De esos 33, 20 (14 médicos generales, 1 gastroenterólogo, 1 neurocirujano, reumatólogos y 4) las directrices consultado por lo menos 1 paciente. Las principales razones para nonparticipation fueron la falta de tiempo y / o la falta de disponibilidad de una conexión a Internet en el momento del estudio. Las directrices fueron consultados para 213 pacientes.

El equipo y la experiencia previa con la web

La tasa de respuesta fue del 98% para el público en general los temas que tratan con el uso de la Web y equipo de cómputo. Todos los 20 médicos tenían experiencia de navegación en Internet 18; dijo hacerlo al menos una vez por semana. La mayoría (13) se indica el acceso a médicos y no médicos sitios, pero sólo 3 eran conscientes de las directrices disponibles en la web. Nada se sabe del Centro Nacional de Orientación sitio Web [30].

A pesar de que parece ser una condición necesaria para nuestro estudio, sólo 9 participantes realmente había una computadora en su oficina, 5 tienen uno en su secretaría, y 1 en otra habitación en la práctica. En cuanto a las conexiones a Internet, el 8 de los médicos utilizan un módem analógico a 56 Kb / seg, 8 un módem digital (RDSI - Red Digital de Servicios Integrados), y 4 más rápido de conexión.

Véase el Apéndice 2: preguntas y resumen de las respuestas al cuestionario para el "Equipo de cómputo y la experiencia previa con la Web (extracto)".

El uso de las Directrices de Sitios Web

Para el conjunto de preguntas, la tasa media de respuesta fue del 85%. Los médicos consultados la parte de atrás de la cirugía directrices y 104 veces la endoscopia directrices 80 veces. Las principales razones para no consultar a las directrices eran temor de perturbar la relación médico-paciente (n = 27) y que la situación era tan claro que la referencia a la guía no era necesario (n = 22).

En el 87% de los casos, el ordenador ya estaba encendida cuando el médico la intención de consultar a las directrices y en el 94% de los casos la conexión a Internet se estableció sin dificultad.

En el 96% de los casos, el médico fue capaz de responder prontamente a las preguntas sobre las orientaciones del sitio. En promedio, la longitud total de la consulta fue de 27 minutos, incluyendo un promedio de 3,4 minutos de consultar las directrices sitio en línea (12% del total de tiempo de consulta, rango de 3% a 33%).

De acuerdo con las directrices, el procedimiento se proceda en un 32% de los casos, incierto en el 14%, e inadecuada en un 54%. En el 90% de los casos el médico está de acuerdo con el enfoque de tratamiento propuesto por las Directrices.

Véase el Apéndice 3: preguntas y resumen de las respuestas al cuestionario para el "Uso de directrices sitios".

Evaluación de Directrices

La tasa de respuesta para el cuestionario relativo a la evaluación general del uso de los dos sitios fue del 92%. Entre los 20 médicos que habían utilizado ambos sitios, 7 prefiere la endoscopia sitio, calificando como lo más útil; 3 prefiere la parte posterior de la cirugía sitio, calificando como más rápido. Casi todos los participantes consideró el acceso a ambos lugares de fácil.

Diecinueve consideró el tiempo de acceso para ambos lugares es aceptable.

Quince consideraron que la utilización de esas directrices como una herramienta de decisión fue fácil o muy fácil.

Todos consideraron que la utilización de las directrices tenido poco o ningún efecto sobre su relación con el paciente. Catorce declaró que la utilización de las directrices no alteren significativamente su rutina de trabajo. Catorce consideró que estas directrices son de escasa o nula utilidad para determinar la conveniencia de directrices para los procedimientos médicos.

Teniendo en cuenta su experiencia con la Web, el 75% de los médicos considera que la Web tiene una gran o muy gran potencial para la difusión de directrices y el 78% indicaron que utilizar estas directrices cuando se convirtió en lo general disponibles para preguntas clínicas que les conciernen.

Véase el Apéndice 4: preguntas y resumen de las respuestas al cuestionario para la "Evaluación de las directrices."

Discusión

Dado que el objetivo de este proyecto era más para poner a prueba los médicos de la aceptación de la aplicación de las directrices a través de la World Wide Web que poner a prueba la validez de las directrices, la evaluación abarcó los aspectos de contenido, la forma y funcionamiento de la Web directrices, y la aceptación por el médico. Esta evaluación incluye elementos que han sido identificados como importantes en la aplicación de las directrices en general [26, 31]. La cuestión de si las directrices condujo a la decisión que corresponda - de una cuestión importante por derecho propio - ha sido y está siendo abordado en otros estudios y no es el objeto de este estudio.

Para apreciar el papel de la Web en la difusión de directrices y poner de relieve los obstáculos percibidos por los médicos, varios resultados debe hacerse hincapié en:

Aceptabilidad por el médico de la aplicación de las directrices a través de la Web por lo tanto, parece muy elevado. Estos resultados nos permiten concluir con la confianza de que la web será una herramienta esencial para las futuras directrices de las estrategias de aplicación.

Anteriores estudios sobre las posibilidades de utilizar la Web para la aplicación de las directrices han demostrado que el cumplimiento médico es mejor electrónico con las directrices que con las directrices de papel [16]. La importancia de este estudio en relación con las anteriores es, pues, en relación con el hecho de que estamos realmente a prueba las directrices en situaciones clínicas y no sólo a través de escenarios. Nuestros resultados son, por lo tanto de interés en identificar los obstáculos encontrados por los médicos en su práctica diaria.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Lo que es más importante entre ellos es la falta de representatividad de los participantes. Al ser un estudio de viabilidad, se optó por limitar la participación a los médicos interesados en el uso de la Web en sus prácticas y tener acceso a un ordenador en su lugar de trabajo. Así, si bien no podemos extender nuestros resultados a todos los médicos en Suiza, podemos considerar razonablemente como la que representa mejor escenario posible para la aplicación de las directrices a través de la Web, en el momento actual. Otra limitación, también en relación con la naturaleza del estudio, es que podemos decir nada sobre la conveniencia de las decisiones adoptadas por los médicos después de consultar a las directrices. Para tener datos suficientes, pidió a los participantes que consulten las directrices, incluso si no hay una clara necesidad de hacerlo. Este hecho - consulta directrices aún si puede claramente no dar lugar a la información necesaria - pueden haber afectado los resultados.

La disponibilidad de Directrices sobre la Web es una condición necesaria, pero no suficiente, paso hacia la integración de directrices en la práctica clínica

El bastante alta aceptabilidad de la Web basados en las directrices debe ser atemperada por las siguientes observaciones:

Uno de los desconcertante aún importantes resultados de nuestro estudio es la discrepancia entre la declaración de que los participantes deseen utilizar la Web para las directrices y el hecho de que rara vez lo hacen. El hecho de que los participantes no suelen tener fácil acceso a una computadora conectada a Internet no puede, en nuestra opinión, explican este escaso uso de la web basados en directrices.

Para ser eficaces, sistemas de información deben ser de fácil acceso y utilización, y deben proporcionar rápido acceso a la información adecuada [28]

Varias hipótesis pueden ser avanzados que requieren un estudio más a fondo y verificaciones:

Formación, Integración y Normalización

En conclusión, este estudio demostró que, entre motivados y bastante bien equipada médicos, la aceptabilidad de la utilización de las guías de práctica clínica a través de la Web es alta. Las principales limitaciones para su uso parece ser la falta de acceso a la Web en el sitio de consulta y tal vez el temor del médico que la consulta de tales directrices se perturbe la relación médico-paciente. No obstante, existen numerosos obstáculos a superar en relación con el médico o las directrices antes basado en la Web directrices pasarán a formar parte de la práctica cotidiana de la medicina.

Los futuros estudios de intervención debe examinar si la mejora de los conocimientos médicos de los sitios de Internet y la mejora de habilidades en el uso de esos sitios puede aumentar y mejorar la utilización de Web basados en las guías de práctica clínica.

Un mínimo de normalización de Web basados en las directrices podría facilitar su uso, y probablemente será necesario desarrollar y aplicar la normalización de la calidad y la presentación de la web basado en las directrices a lo largo de las líneas de lo que ha sido llevada a cabo por el Centro Nacional de Orientación y el DE ACUERDO (Evaluación de las directrices de investigación y evaluación) la colaboración [34].

Por último, será necesario proseguir las investigaciones para integrar mejor el uso de directrices - en particular, basado en la Web directrices - en la práctica clínica diaria.

Este estudio se beneficiaron de la ayuda financiera de la ejecución del Fondo del Servicio de la Santé publique, Etat de Vaud, Suiza.