Critical Care, 2006; 10(3): R91-R91 (más artículos en esta revista)

La sedación en la unidad de cuidados intensivos con remifentanilo y propofol versus midazolam y fentanilo: un ensayo aleatorizado, abierto, con farmacoeconómico juicio

BioMed Central
Bernd Muellejans (dr.muellejans @ drguth.de) [1], Thomas Matthey (thomas.matthey @ t-online.de) [1], Joachim Scholpp (snj.scholpp @ dgn.de) [2], Markus Schill ( markus.schill @ gsk.com) [2]
[1] Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva, Centro del Corazón Mecklemburgo-Pomerania Occidental, Alemania
[2] Departamento Médico, GlaxoSmithKline, Munich, Alemania

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Resumen
Introducción

El remifentanil es un opioide con un único perfil farmacocinético. Su órgano independiente de la eliminación a corto y sensibles al contexto a medio tiempo de 3 a 4 minutos conducir a un alto grado de previsibilidad de compensar la acción. Pusimos a prueba la hipótesis de que con una analgesia basado en régimen de sedación con remifentanilo y propofol, los pacientes después de una cirugía cardíaca llegar a criterios predefinidos para la aprobación de la gestión de la unidad de cuidados intensivos (UCI) antes, lo que resulta en menor duración del tiempo de permanencia en la UCI, frente a un régimen convencional que consta de midazolam y fentanilo. Además, los dos regímenes se compararon con respecto a sus costos.

Métodos

En este estudio prospectivo, abierto, aleatorizado, de un solo centro de estudio, un total de 80 pacientes (18 a 75 años de edad), que había sufrido una cirugía cardíaca, postoperatorio fueron asignados a uno de los dos regímenes de tratamiento para la sedación en la UCI durante 12 a 72 horas. Los pacientes en el remifentanil y propofol grupo recibió el remifentanil (6 - max. 60 μ g kg -1 h -1; dosis recomendada supera el etiquetado). Propofol (0,5 a 4,0 mg kg -1 h -1) se completó sólo en el caso de la insuficiencia de la sedación a dosis máxima remifentanil. Los pacientes en el midazolam y fentanilo grupo recibió midazolam (0,02 a 0,2 mg kg -1 h -1) y fentanilo (1,0 a 7,0 μ g kg -1 h -1). Para el tratamiento del dolor después de la extubación, ambos grupos recibieron morfina y / o no analgésicos opioides.

Resultados

Los intervalos de tiempo (valores promedios ± desviación estándar) de su llegada a la UCI hasta la extubación (20,7 ± 5,2 horas frente a 24,2 ± 7,0 h horas) y hasta la llegada de elegibles del alta de la UCI (46,1 ± 22,0 horas frente a 62,4 ± 27,2 horas) se significativamente (p <0,05) más corta en el remifentanil y propofol. En general los gastos de estancia en UCI por paciente son iguales (alrededor de 1700 € de media).

Conclusión

En comparación con midazolam y fentanilo, un remifentanil basada en régimen de la analgesia y la sedación con propofol complementado redujo significativamente el tiempo de ventilación mecánica y ha permitido la aprobación de la gestión anterior de la UCI, a la igualdad de los costos generales.

Introducción

En los países industrializados occidentales, una cantidad considerable del producto interno bruto se gasta en la atención de la salud, por ejemplo, casi el 11% en Alemania. Aproximadamente el 30% del gasto sanitario es causado por la hospitalización del paciente curación y rehabilitación de atención [1]. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) se encuentran entre las más costoso de áreas del hospital. Los gastos de personal representan un estimado de 35% al 60% del presupuesto de la UCI y los gastos de farmacia del 10% al 23%. Los sedantes y analgésicos sólo constituyen aproximadamente el 1% al 3,5% de los costes de la UCI [2].

Los principales objetivos de la analgesia y la sedación de pacientes críticos en UCI han de proporcionar control del dolor y la ansiólisis y para facilitar la ventilación mecánica y terapéuticos y de diagnóstico intervenciones. Los pacientes deben ser fácilmente arousable, la calma y la cooperativa [3]. Generalmente, una combinación de un opiáceo, como el fentanilo, sufentanil o la morfina, para proporcionar analgesia y una benzodiazepina o propofol para proporcionar sedación se utiliza.

Cuando se administra durante varias horas o incluso días, sin embargo, la eliminación de la mayoría de los medicamentos para la analgesia y la sedación puede ser prolongada en pacientes en estado crítico como consecuencia de la acumulación de órgano debido a que dependen de eliminación. Esto puede dar lugar a un retraso en aparición de sedación después de la administración, el aumento de tiempo en el ventilador y en la UCI y, por consiguiente, aumento de los costos [4]. Por otra parte, la sedación prolongada puede tener no sólo económicas sino también consecuencias médicas, tales como la falta de reconocimiento de la injuria cerebral, inmunosupresión o estasis venosa, lo que puede promover el tromboembolismo [4, 5].

Clorhidrato de remifentanil es un potente, selectivo μ-agonista de los receptores opioides, indicados para la disposición de la analgesia con asistencia respiratoria mecánica en los pacientes críticos durante un máximo de tres días. Su órgano independiente de la eliminación a corto y sensibles al contexto a medio tiempo de 3 a 4 minutos conducir a un alto grado de previsibilidad de compensar la acción [6].

Estas propiedades hacen remifentanil un analgésico útil en pacientes críticamente enfermos que requieren analgesia y sedación. Varios estudios han sido publicados describiendo el papel potencial y la utilización real del remifentanil en la UCI [7 - 10]. Varios estudios publicados recientemente muestran que el uso de remifentanil puede resultar en corto tiempo para la extubación en comparación con la morfina [11, 12], fentanilo [12] y sufentanil [13]. Desde el punto de vista farmacológico, propofol es el mejor sedante para concomitante remifentanil, ya que da lugar a despertar veces más corto que el midazolam [14]. Alemán ha publicado recientemente directrices recomiendan el uso de drogas de acción corta para la analgesia y sedación para menos de 24 horas [15].

En nuestro estudio, midazolam y fentanilo fue elegido como el régimen de comparación-por dos razones: en primer lugar, con respecto a la directa los costos de los fármacos, es la alternativa más barata, y en segundo lugar, es el más ampliamente utilizado en régimen alemán UCI [16] . Pacientes quirúrgicos cardíacos fueron seleccionados debido a que la UCI la cama es a menudo el "cuello de botella" que conduzcan a aplazamiento de los procedimientos quirúrgicos. El exceso de velocidad en el proceso de recuperación daría lugar a una mayor rotación de pacientes, la reducción de costes por paciente, menos operaciones y aplazado para una utilización más eficiente de los recursos UCI.

Esta clínica y la relación coste-consecuencia estudio fue diseñado para comparar un remifentanil basada en régimen de sedación con propofol complementado con una convencional midazolam / régimen de fentanilo en pacientes después de cirugía cardiaca postoperatorio que requiere ventilación mecánica en la UCI.

Materiales y métodos

Este ensayo aleatorizado, abierto, con un solo centro de estudio de grupos paralelos se llevó a cabo en conformidad con las buenas prácticas clínicas y con las directrices establecidas en la Declaración de Helsinki. Después de locales comité de ética aprobación, un total de 80 pacientes fueron reclutados. Preoperatorio, se obtuvo el consentimiento de todos los pacientes.

Los pacientes que han sufrido electivos arteria coronaria y / o cirugía de válvula cardíaca fueron elegibles para la entrada en el estudio si se tratara de edad entre 18 y 75 años, fueron intubados y se esperaba que requieren ventilación mecánica durante 12 a 72 horas.

Los pacientes fueron excluidos del estudio si una de las siguientes condiciones se dio o se espera que sean de aplicación: pre-existentes alteración del sistema nervioso central función, de peso> 120 kg, el uso de agentes de bloqueo neuromuscular en la UCI, anestesia epidural, ASA (American Sociedad de anestesiólogos) IV y V. Los pacientes con antecedentes de alergia a la medicación de estudio o de uso indebido de opiáceos también fueron excluidos del estudio. Los pacientes que requiere sedación y analgesia más allá de 72 horas o una traqueotomía y embarazadas o mujeres lactantes fueron excluidos del estudio.

Doble ciego se consideró impracticable debido a los diferentes algoritmos de dosificación y las características físicas de los fármacos utilizados. Por otra parte, en una doble ciego estudio el personal médico que, muy probablemente, han reconocido en el régimen de suspensión de las drogas bajo estudio debido a sus propiedades farmacocinéticas divergentes.

Anestesia para la cirugía cardíaca se realizó en ambos grupos de acuerdo con la práctica habitual en el centro de estudios, con un total intravenosa técnica consistente de remifentanil, propofol, la clonidina y cisatracúrio. Después de la terminación de la operación, el remifentanil se continuó en la discreción del investigador para mantener la analgesia durante el traslado de pacientes a la UCI. La infusión de propofol fue detenido a su llegada a la UCI, a más tardar.

Después de su llegada a la UCI, los pacientes fueron aleatorizados 1:1 en una base para recibir remifentanil (n = 40), para ajustarse al máximo la analgesia y se completará con propofol adicionales si se requiere sedación, o un régimen de tratamiento convencional que consta de midazolam y fentanilo (N = 40), administrado simultáneamente y luego titularse para la respuesta. Las dosis de propofol, midazolam y fentanilo se encontraban en conformidad con las directrices de la Sociedad de Critical Care Medicine [14]. La dosis máxima remifentanil fue superior a la dosis máxima recomendada en el RCP para proporcionar una analgesia eficaz basada en la sedación en este grupo.

De acuerdo a la clínica de la práctica habitual, el nivel de sedación fue juzgada de acuerdo a un sencillo de tres pasos sedación Resultado (Tabla 1] y la dosificación de los agentes sedantes se adaptó en consecuencia.

Protocolos de tratamiento
Tos, la extubación y la aprobación de la gestión

Sólo los pacientes que se esperaba que requieren ventilación mecánica durante al menos 12 horas se incluyeron en el estudio. El proceso de destete se inició en la mañana después del día de la operación a 0700 horas en caso de ausencia de complicaciones quirúrgicas se preveía, si no hay signos de respiratorio o hemodinámico agudo deterioro o insuficiencia de órganos y si la temperatura corporal rectal es> 36,5 ° C . Cuando se inició el destete, todas las infusiones fueron detenidos y los pacientes en el remifentanil y propofol grupo recibió un bolo de morfina (0,1 a 0,3 mg / kg). Para el tratamiento del dolor después de la extubación, ambos grupos recibieron morfina (un bolo de 0,1 a 0,3 mg / kg) y / u otros analgésicos, a la discreción del investigador. La extubación se realizó, si no hay signos de los principales respiratoria (volumen tidal> 4 ml / kg, frecuencia respiratoria de 10 a 25/minute, p a O 2 (presión parcial de oxígeno en sangre arterial)> 69 mmHg, p CO 2 (presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial) <55 mmHg, F I O 2 (fracción de oxígeno inspirado) <0,5) o de deterioro hemodinámico y si el paciente fue capaz de seguir órdenes.

Aprobación de la gestión de la UCI se realizó, si no hay signos neurológicos (Ramsay sedación Resultado 2, cooperativa, orientada, tranquilo), respiratorias (p a O 2> 69 mmHg, p CO 2 = 35 a 45 mmHg, inspirado O 2 <3 l / minuto), hemodinámica (no las catecolaminas, no significativo déficit de líquido) o quirúrgico (no prevé complicaciones quirúrgicas) deterioro y si el dolor puntuación en la escala analógica visual (EVA) fue <4.

Eficacia de evaluación de puntos

Para evaluar la eficacia de los dos regímenes, varios puntos temporales se registraron en todo el período de tratamiento (Figura 1]. El tiempo para el inicio del destete procedimiento se define como el tiempo de llegada a la UCI para la primera vez que el fármaco en estudio se redujo a fin de estimular la respiración espontánea, que posteriormente dio lugar a la extubación. El tiempo del destete se registró, calculado como el intervalo de tiempo desde el comienzo del destete hasta la extubación. Por último, los intervalos de tiempo de llegada a la UCI hasta la extubación y la elegibilidad para (punto final primario) y la aprobación de la gestión real de la UCI se registraron.

Seguridad

Los eventos adversos, que se define como cualquier incidencia médica a un paciente administró un producto farmacéutico y que no tiene necesariamente una relación causal con este tratamiento, se registraron desde el inicio del estudio de drogas hasta la aprobación de la gestión de la UCI. Acontecimientos adversos graves fueron definidos como eventos adversos que dio lugar a cualquiera de los siguientes resultados: la muerte, ponen en peligro la vida caso, la prolongación de la hospitalización, o una discapacidad o incapacidad. Importantes eventos médicos que no se han traducido en la muerte o no se ponen en peligro la vida también se consideraron los efectos adversos graves cuando, sobre la base del criterio médico adecuado, que ponga en peligro al paciente y médico o intervención quirúrgica para prevenir uno de los resultados enumerados anteriormente.

Cálculo de costes

Los costos de los fármacos (incluidos todos los medicamentos concomitantes y el despilfarro), los costos de materiales para analgo-sedación (sólo los costes variables), y los gastos de personal en la UCI fueron tomados en consideración. Todos los demás tipos de costos se supone que no difieren significativamente entre los regímenes. Los costes indirectos (pérdida de productividad) se han excluido. La utilización de los recursos se derivó del centro de estudios. Generic los costes unitarios (nivel de precios de 2003) sobre la base de bases de datos a disposición del público [17 - 19] se aplican para la evaluación de recursos. El departamento financiero del centro de estudios controlados estos costos por unidad para asegurarse de que representan estimaciones realistas.

Oficiales de precios franco fábrica fueron utilizados para el cálculo de los costos de los fármacos (por ejemplo, los costos de las drogas bajo estudio: remifentanil 5,36 € / mg, propofol 19,34 € / g, fentanilo 5,42 € / mg de midazolam y 0,124 € / mg) [17]. Para los costos de los productos sanguíneos hospital tarifas oficiales [18] se han aplicado, mientras que para los costos de los materiales el coste medio unitario de dos hospitales y dos tiendas de Internet han sido tomadas. Los gastos de personal en la UCI se calcularon sobre la base de los tiempos medidos en el estudio y en las tasas de costo por hora y paciente, que eran diferentes para los médicos y enfermeras. Las tasas de costos se basan en concreto, del mundo real los costos de un alemán 400 camas de hospital [19] que fueron extrapolados a 2003 [20, 21]. El resultado fueron las tasas de costo 6,19 € o 15,68 € por hora de atención por paciente para los médicos y enfermeras, respectivamente. Como los gastos de personal variar durante la estancia UCI dependiendo de la intensidad de la atención, estancia en UCI fue dividido en tres períodos (ventilación período (incluidos los de destete), periodo de tratamiento (de cuidados intensivos actividades distintas de ventilación), y la vigilancia sólo período), así como las respectivas personal-en función de los costos se aplicaron multiplicadores (1,00, 1,00, 0,67, respectivamente, para los médicos; 1,71, 1,00, 0,57, respectivamente, para los enfermeros), según el cálculo de alemán los grupos relacionados de diagnóstico [22].

Estadísticas

En la planificación estatal de este estudio sólo datos muy limitados en cuanto a la diferencia esperada entre los dos grupos y su variabilidad se han publicado con respecto a la variable principal de evaluación. Por lo tanto, dos etapas de adaptación al diseño del estudio de acuerdo a Bauer y Köhne [23] fue utilizado. Sobre la base de un análisis intermedio con 30 pacientes, la desviación estándar y tamaño del efecto se calcularon. Sobre la base de estos datos, se determinó la planificación de la estadística a contratar al menos otros 40 pacientes en la segunda etapa. Si todos los pacientes de la segunda etapa fueron evaluables para la variable principal de eficacia, el tamaño total de la muestra debe garantizar una potencia mundial de al menos el 80% para un tamaño del efecto estándar de 0,7, lo que se consideró razonable el establecimiento de un acuerdo con el análisis intermedio. Debido a la pérdida de energía cuando se utiliza de Fisher p combinación de valores como la prueba mundial, formalmente una potencia de 83% y un alfa ha ajustado para ser usado para estimar el tamaño de la muestra para la segunda fase. Para mostrar la superioridad del régimen de remifentanil en la última instancia en el 5% de nivel de significación, el producto de dos caras de una p valores, asociados con las respectivas pruebas t para las dos partes del estudio, se comparó con un valor de 0.0087 [23].

Esta combinación de pruebas se utilizó para la variable principal de eficacia. Para todas las demás pruebas de los análisis intermedio no dio lugar a nuevos ajustes.

Las tasas de acontecimientos adversos se compararon mediante la prueba exacta de Fisher. Duración de los plazos y los costos se analizaron por medio de pruebas t-. Por ordinal de datos (como la simplificación de la fisiología aguda Resultado (SAPS)) Wilcoxon la suma de rangos de prueba se utilizó. Como es habitual, todas las pruebas estadísticas secundaria debe interpretarse en una forma descriptiva.

Escenario y análisis de sensibilidad

Un modelo de análisis de decisión que representa el estudio fue construido. Se emplean para simular los resultados obtenidos con diferentes remifentanil y propofol régimen y para estudiar la robustez de los resultados de la modelización variación en los parámetros.

Resultados

Un total de 80 pacientes se inscribieron en el estudio, de los cuales 72 podrían ser evaluados (modificada intención de tratar de población). De ellos, 8 pacientes (7 pacientes en el midazolam y fentanilo y 1 paciente en el remifentanil y propofol grupo) tuvieron que ser excluidos durante el estudio: 3 pacientes debido a la ventilación mecánica> 72 horas, 4 pacientes debido a la reintubación y 1 paciente porque sólo tenía aleatorios, pero no recibió la medicación de estudio debido a hemorragia postoperatoria. Los siete pacientes tratados fueron excluidos debido a que la medida principal de eficacia no puede ser evaluada debido a la falta de datos esenciales. Demografía y características basales se muestran en la Tabla 2. Aparte de un mayor SAPS II al ingreso en el remifentanil y propofol (p <0,05, Wilcoxon la suma de rangos de prueba), los pacientes son bien acompañados por los dos grupos de tratamiento.

La Tabla 3 presenta la incidencia de eventos adversos. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el remifentanil y propofol y el grupo de midazolam y fentanilo grupo en términos del número total de sujetos con eventos adversos (23 versus 24 pacientes) o acontecimientos adversos graves (4 versus 6 pacientes). Un número significativamente mayor de pacientes en el remifentanil y propofol grupo que en el midazolam y fentanilo grupo sufrido relacionados con las drogas los eventos adversos.

Del mismo modo, la media del porcentaje de tiempo suficiente, insuficiente o excesiva sedación entre el remifentanil y propofol y el midazolam y fentanilo grupo no difieren estadísticamente significativa (59% versus 70%, 13% versus 11% y 28% versus 19%, respectivamente) cuando se comparan mediante el t test.

Propofol se añadió en 21 (54%) de los 39 pacientes que recibieron remifentanil. El promedio de las tasas de perfusión incluyendo dosis en bolo fueron 41,2 μ g kg -1 h -1 para el remifentanil (dosis en bolo no se les permitía), 2,2 mg kg -1 h -1 de propofol en pacientes que recibieron propofol (lo que se traduce en una media de 1,2 kg -- 1 h -1 propofol para todos los pacientes en el remifentanil y propofol grupo), 0,06 mg kg -1 h -1 de midazolam y 3,8 μ g kg -1 h -1 de fentanilo.

Cuadro 4 presenta los intervalos de tiempo de llegada a la UCI para la evaluación de puntos y el cuadro 5 se indica el costo por categoría.

Debido al protocolo de estudio, las dosis utilizadas remifentanil (equivalente al valor basal) fueron más elevados que en la práctica clínica habitual. Para estimar los costes en virtud de circunstancias de rutina, se les practicó un análisis de escenarios. Hemos bajado la media remifentanil la velocidad de infusión de 41,2 μ g kg -1 h -1 a 9 μ g kg -1 h -1, el aumento de la velocidad de infusión de propofol de 1,2 mg kg -1 h -1 a 4 mg kg -1 h -1 y supone que esta práctica habitual escenario han hecho que la misma reducción (24%) en gastos de personal en comparación con el midazolam y fentanilo y régimen idéntico material y el consumo de drogas (sin estudio de las drogas) como la base de referencia. Este escenario llevó a un 56% inferior remifentanil y propofol los costos de los fármacos o un ahorro neto de € 214 por paciente en comparación con la base de referencia o para el midazolam y fentanilo régimen, respectivamente. Además, el modelo de análisis mostró que con la rutina remifentanil y propofol dosis, incluso una reducción de costes de personal del 10% sería suficiente para hacer ahorros de costes. El análisis de sensibilidad univariado demostró que las variaciones en enfermera y estudio de los costos de los fármacos podría tener un fuerte impacto en nuestros resultados de costes.

Discusión

La sedación en la UCI puede ser sedante o analgesia basado. Con un sedante a base de régimen, son agentes hipnóticos titularse para mantener el confort del paciente, a pesar de que tengan casi ningún efecto analgésico, opioides y la dosis suele ser minimizado. Los pacientes son, por tanto, mantenerse dormido, pero no son necesariamente sin dolor. Al ser entrevistado acerca de su estancia UCI, muchos pacientes unrelieved importante recordar el dolor [24 - 26]. El dolor puede evocar una respuesta de estrés conducen a efectos adversos como taquicardia, aumento de consumo de oxígeno miocárdico, hipercoagulabilidad, la inmunosupresión y persistente catabolismo [14, 27]. Por otra parte, un sedante a base de régimen puede facilitar oversedation, que puede dar lugar a ventilación mecánica prolongada y largas estancias en el hospital y la UCI [4]. La mayor duración de la ventilación mecánica puede traducirse en complicaciones nosocomiales, como la asociada a la ventilación neumonía [28]. El exceso de sedación pueden impedir recomendado [29] diario interrupción o aligeramiento de la sedación, aumento de la incidencia de complicaciones [5], dificultan la evaluación neurológica y un aumento de los costes a través de la necesidad de un mayor número de pruebas costosas, como tomografía computarizada del cerebro [ 30].

El objetivo de analgesia basado en la sedación es centrarse en primera instancia a lograr una analgesia eficaz, con un sedante agente está dando posteriormente si es necesario. Una analgesia eficaz puede disminuir la respuesta de estrés, proporcionar comodidad y facilitar el tratamiento de enfermedades críticas pacientes sépticos. Directrices recomiendan que la sedación de los pacientes críticos debe iniciarse sólo después de proporcionar una analgesia adecuada [14, 15, 31, 32].

El agente sedante ideal debería ser eficaz y de fácil titratable, con un rápido inicio y compensar de acción, no acumulación, y que deben ser rentables mediante la mejora de la calidad de la atención, reduciendo el tiempo dedicado a la ventilación mecánica o la reducción de la duración de la estancia en la UCI [4]. A excepción de los mayores costos de adquisición, el remifentanil cumple estos atributos.

Hemos demostrado que, después de la cirugía cardíaca, basada en la analgesia sedación con remifentanilo y propofol permite un volumen de negocios facilitado de los pacientes, obtenidos de manera significativa la extubación y antes del alta de la UCI, y se puede administrar en igualdad de los costes totales, en comparación con un régimen convencional con sedación midazolam y fentanilo. Aunque tanto el remifentanil y propofol son considerablemente más caro que el midazolam y fentanilo, los ahorros de costes logrados por un corto tiempo de destete, lo anterior a la extubación y un alta más precoz de la UCI, superan a los mayores costos de adquisición. No hay diferencia entre los dos grupos en el nivel de sedación o en condiciones de seguridad se observó.

El corto tiempo de destete con remifentanilo y propofol es una consecuencia directa del perfil farmacocinético de estos dos fármacos. El remifentanil tiene un inicio rápido (1 minuto) y compensar (la mitad del tiempo <10 minutos) de acción [33]. Su órgano independiente de metabolismo de no específico de sangre y tejidos esterasas resultados en un perfil farmacocinético no se ven afectados por problemas de riñón [9, 34] o el hígado [35] función, que distingue remifentanil de todos los demás opioides. El remifentanil no se acumula, incluso después de la infusión prolongada [36, 37].

Aunque tanto el midazolam y fentanilo tener un inicio rápido y de corta duración con dosis únicas, la acumulación y prolongada efectos sedantes puede observarse después de la administración continua [38], que también está indicado por un contexto mucho más sensible a la mitad del tiempo de estos fármacos [ 36, 39].

Tiempo de extubación (después de la interrupción de la medicación de estudio) hasta la aprobación de la gestión de la UCI fue también significativamente más tiempo en el midazolam y fentanilo. Este período de recuperación después de un largo y difícil operación, tales como la cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea en pacientes ancianos con co-morbilidad múltiple, sin duda es un multi-factorial. Aunque los pacientes en el remifentanil y propofol grupo fueron más gravemente enfermos, como lo demuestra un mayor SAPS II, una diferencia en la vigilancia, orientación y cumplimiento después de la extubación fue evidente. Los pacientes en el midazolam y fentanilo grupo llegó a la aprobación de la gestión criterios predefinidos más tarde. Una acumulación de sedantes más probable es que se puede presumir de ser la razón.

Con respecto al adversos y acontecimientos adversos graves y la duración de la sedación adecuada, sin diferencias estadísticamente significativas se podría determinar. Estos resultados se corresponden bien con la literatura publicada [12]. La mayor incidencia de las drogas relacionadas con los eventos adversos en el remifentanil y propofol grupo, que consisten principalmente de temblores, podrían deberse a las inusualmente altas dosis de remifentanil en nuestro estudio y no es coherente con las conclusiones de otros estudios [8, 12].

Como se ha señalado, el promedio de velocidad de infusión de remifentanil fue muy alta (41,2 μ g kg -1 h -1), dando lugar a muy altos costos de los fármacos. El resumen de las características del producto de remifentanil recomienda una dosis inicial de 6 a 9 μ g kg -1 h -1 y la adición de un fármaco sedante ya a un ritmo de 12 μ g kg -1 h -1. En nuestro estudio, a pesar de una muy alta tasa de infusión remifentanil de 60 μ g kg -1 h -1, más de la mitad de los pacientes todavía necesitan la adición de propofol. Presumiblemente, el anterior además de propofol, a raíz de las recomendaciones que figuran en el resumen de características del producto de remifentanil, se han reducido considerablemente los costos de los fármacos de remifentanil, con sólo un pequeño aumento en los costes de propofol. Como se ha demostrado en nuestro análisis de escenarios, este escenario del mundo real podría incluso hacer que los ahorros de costes para el hospital. Esta hipótesis se ve apoyada por un estudio publicado recientemente en el que la media remifentanil la velocidad de infusión fue de 7,8 μ g kg -1 h -1, con un remifentanil 'trigger' dosis para la adición de midazolam de 12 μ g kg -1 h -1 [11 ]. En este estudio, la extubación se pueden realizar dentro de 17 minutos después de una duración de la ventilación mecánica de más de 14 horas.

Además de esta reducción de los costos examen, de acuerdo con el protocolo de estudio, una alta concentración de 250 μ g / ml remifentanil en infusión las jeringas (10 mg de remifentanil en 40 ml de solución de perfusión), dirigido a los altos costos de desperdicio de remifentanil, que están incluidas en el los costos de los fármacos. La menor concentración sin duda reduciría los costos y el despilfarro debe recomendarse a corto plazo la sedación.

Nuestro estudio pone de manifiesto varias limitaciones: como en cualquier estudio abierto, se corre el riesgo de sesgo de evaluación del paciente y el tratamiento. Por otra parte, un estudio de diseño ofrece la oportunidad de investigar los medicamentos bajo las condiciones del mundo real, es decir, que mide la eficacia en lugar de la eficacia.

Cuando el protocolo se está diseñando, a nuestro juicio, que podría ser más factible a utilizar una escala de tres puntos en lugar de una escala validada de sedación como la sedación-agitación Scale (SAS) o la sedación Richmond Agitación Escala (Rass) para evaluar la sedación, o la escala analógica visual (EAV) o el comportamiento Pain Scale (BPS) para evaluar el dolor. Hasta la fecha, también prefieren utilizar estas escalas validadas.

Medicaciones concomitantes no se limitan y no registradas, y los datos sobre la tolerancia y la retirada no se recogen en nuestro juicio.

De acuerdo con los procesos normalizados del hospital, el destete se inició en la mañana después de la operación en 0700. Este fue fijado debido a un establecido un sistema de turnos para los médicos en el centro de estudios y evaluaciones de garantizarse una estrecha en lo que respecta a la extubación y el criterio de alta durante el día. Este procedimiento dio lugar a más largo postoperatorio ventilación mecánica y sedación de un régimen de la vía rápida, lo que resulta en un tiempo medio hasta el destete de más de 18 horas en ambos grupos. Un triple sistema de turnos-que probablemente han permitido una anterior destete, que podría haber tenido repercusiones en el momento de la extubación y la aprobación de la gestión en ambos grupos. Sin embargo, el procedimiento aplicado por el resultado positivo efecto colateral de similares tiempos de ventilación mecánica en ambos grupos de alta y, por tanto, la comparabilidad de los regímenes investigado.

Por último, dado que nuestro estudio se realizó en un hospital alemán, sus resultados pueden no estar directamente transferibles a otros países y los ajustes. En lugar de ello, caso por caso de comprobar la transferibilidad se aconseja.

Conclusión

Llegamos a la conclusión de que la analgesia y la sedación con remifentanilo y propofol puede facilitar una mayor rotación de los pacientes mediante la reducción de tiempo en ventilación mecánica y de acortar el global de la estancia en UCI en comparación con un régimen convencional con midazolam y fentanilo. Superior costos de los fármacos de remifentanil y propofol son compensados por la reducción de los gastos de personal sobre la base de la aprobación de la gestión anterior y puede incluso dar lugar a un ahorro en los costes para el hospital, dependiendo de la dosificación del algoritmo.

Remifentanilo y propofol son herramientas útiles para la analgesia y la sedación durante la fase de destete y de corto y medio plazo la sedación en la UCI.

Mensajes clave

• El remifentanil basa la analgesia y la sedación ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en pacientes post-ventilación que había sufrido una cirugía cardíaca

• Un remifentanil y propofol en comparación con el régimen de un midazolam / fentanilo régimen podrá: reducir el tiempo de ventilación mecánica; acortar la estancia en UCI, y en función de los costos neutral o incluso dar lugar a un ahorro en los costes a corto y medio plazo los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, según en el establecimiento y la dosificación algoritmo

Abreviaturas

ASA = Sociedad Americana de anestesistas; BPS = comportamiento Pain Scale; F I O 2 = fracción de oxígeno inspirado; UCI = unidad de cuidados intensivos; Paco 2 = presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial en sangre; SAPS = simplificado fisiología aguda Resultado; RCP = resumen de características del producto; Rass = Richmond Agitación sedación Escala; EVA = escala analógica visual.

Conflicto de intereses

BM TM y recibió el pago de GlaxoSmithKline (ya sea personalmente o a sus respectivos departamentos), dependiendo del número de pacientes reclutados. JS y MS son empleados de GlaxoSmithKline.

Autores de las contribuciones

JS hecho contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño de este estudio y examen crítico siempre del manuscrito. BM y TM realizó el estudio y siempre y revisión crítica del manuscrito. BM y MS redactado el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito.

Agradecimientos

Este estudio fue financiado por GlaxoSmithKline GmbH y Co KG, Alemania. Los autores desean reconocer la contribución de las siguientes acciones para la planificación o el análisis del estudio: Dr Wilhelm Warncke, Uwe Luetzelberger y el Dr Robert Welte (GlaxoSmithKline GmbH y Co KG, Munich, Alemania).