Critical Care, 2006; 10(3): R82-R82 (más artículos en esta revista)

Insuficiencia respiratoria aguda en el anciano: etiología, diagnóstico de emergencia y el pronóstico

BioMed Central
Patrick Ray (patrick.ray @ psl.ap-hop-paris.fr) [1], Sophie Birolleau [2], Yannick Lefort [2], Marie-Hélène Becquemin [3], Catherine Beigelman [4], Richard Isnard [ 5], Antonio Teixeira [6], Martine Arthaud [7], Bruno Riou (bruno.riou @ psl.ap-hop-paris.fr) [1], Jacques Boddaert [8]
[1] Departamento de Emergencia Medicina y Cirugía, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[2] Departamento de Neumología y respiratorios Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[3] Laboratorio de prueba de función pulmonar y UPRES 2397, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[4] Departamento de Radiología, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[5] Departamento de Cardiología, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[6] Departamento de Medicina Interna, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[7] Laboratorio de Biología de Emergencia, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia
[8] Departamento de Geriatry, Centro Hospitalo-Universitario Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie de París 6 75651 París Cedex 13, Francia

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Resumen
Introducción

Nuestros objetivos fueron: determinar las causas de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pacientes de edad avanzada y para evaluar la exactitud de el diagnóstico inicial de la emergencia médico, y de que el pronóstico.

Método

En este estudio prospectivo y observacional, los pacientes se incluyeron si fueron admitidos en nuestro servicio de urgencias, de 65 años o más, con disnea, y cumplan al menos uno de los siguientes criterios de IRA: la frecuencia respiratoria por lo menos 25 minutos -1; presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2) 70 mmHg o menos, periféricas o la saturación de oxígeno del 92% o menos para respirar el aire ambiental; presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2) ≥ 45 mmHg, con pH ≤ 7,35. Los diagnósticos finales fueron determinadas por un grupo de expertos de terminado el historial médico.

Resultados

Un total de 514 pacientes (edad (media ± desviación estándar) 80 ± 9 años) fueron incluidos. Las principales causas de IRA fueron edema pulmonar cardiogénico (43%), neumonía adquirida en la comunidad (35%), exacerbación aguda de la enfermedad respiratoria crónica (32%), embolismo pulmonar (18%), y el asma aguda (3%) 47; % Tenían más de dos diagnósticos. La mortalidad hospitalaria fue del 16%. La pérdida de un diagnóstico en el servicio de urgencias se observó en 101 (20%) pacientes. La precisión del diagnóstico de la situación de emergencia médico osciló entre 0,76 por edema pulmonar cardiogénico a 0,96 para el asma. Un inadecuado tratamiento se produjo en 162 (32%) pacientes, y conducir a una mayor mortalidad (25% versus 11%, p <0,001). En un análisis multivariado, inadecuado tratamiento inicial (odds ratio 2,83, p <0,002), hipercapnia> 45 mmHg (odds ratio 2,79, p <0,004), el aclaramiento de creatinina <50 ml minutos -1 (odds ratio 2,37, p <0,013), elevación de NT-pro-B-péptido natriurético tipo B o tipo de péptido natriurético (odds ratio 2,06, p <0.046), y los signos clínicos de falla ventilatoria aguda (odds ratio 1,98, p <0,047) fueron predictivos de la muerte.

Conclusión

Inadecuado tratamiento inicial en la sala de emergencia se asoció con un aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con IRA.

Introducción

En los países occidentales la población está envejeciendo, y se prevé que el número de personas de edades comprendidas entre los 65 y 80 años se duplicará para el año 2030 [1, 2]. Se estima que más del 10% de la población de más de la edad de 80 años tiene insuficiencia cardiaca, [1]. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de consulta de pacientes de edad avanzada en los servicios de urgencias hospitalarios (EDS) y es la clave de la mayoría de los síntomas cardíacos y las enfermedades respiratorias, tales como edema pulmonar cardiogénico (CPE), y de exacerbación de las respiratorias crónicas enfermedad (CRD), incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía adquirida en la comunidad (PAC) y la embolia pulmonar (PE), que se asocian con una alta morbilidad y mortalidad [3 - 8]. En pacientes de edad avanzada, diferenciando CPE por causa respiratoria es difícil por varias razones. Cardíacos y las enfermedades respiratorias a menudo coexisten. Presentación clínica atípica, como sibilancias en el CPE (asma cardíaco) o la ausencia de signos infecciosos en neumonía, es confusa [5, 7, 8]. En los pacientes más antiguos, estudios de autopsia han demostrado que las principales causas de muerte fueron CPE, PAC, y PE, que con frecuencia se subestima [9]. Hay poco conocimiento de la presentación, características clínicas y los resultados de IRA en pacientes de edad avanzada. Por otra parte, dos estudios sugirieron que se ha mejorado el pronóstico cuando diagnóstico precoz y los tratamientos son exactos [10, 11].

Los objetivos de este estudio fueron, por tanto, para determinar las causas de IRA en pacientes de edad avanzada, la exactitud de la inicial sospecha de diagnóstico de la situación de emergencia médico, el impacto inicial de diagnóstico y tratamiento, y variables asociadas a en el hospital-la muerte.

Métodos
Diseño del estudio y el establecimiento

Este estudio epidemiológico de ARF en pacientes ancianos es un centro único estudio prospectivo realizado a partir de febrero de 2001 a septiembre de 2002. Tuvo lugar en la ED de un hospital universitario urbano (2000 camas), en los cuales contraste potenciado por la tomografía computarizada helicoidal (CT) y la ecografía están disponibles 24 horas al día. Por el contrario, la ecocardiografía Doppler y otras investigaciones (como las pruebas de función pulmonar (PFP) o la gammagrafía pulmonar) no son fácilmente disponibles en nuestro ED. No hay un cardiólogo o pulmonologist evaluación en la sala de emergencias. Durante el período de estudio, 90547 pacientes han consultado a nuestro ED, de los cuales 10156 (11%) eran de edad superior a 65 años. Este estudio fue aprobado por nuestro Comité Ético, y renunció el consentimiento informado se autorizó porque la atención habitual del paciente no se modificó.

Los pacientes

Los criterios para su inclusión en el estudio fueron los siguientes: la admisión de emergencia a nuestro ED; edad por lo menos 65 años; disnea aguda de menos de dos semanas de duración, un criterio subjetivo, definido por el paciente (la disnea estuvo presente si el paciente responde a un de las siguientes preguntas en forma afirmativa: ¿Está usted sin aliento? ¿Tiene la sensación de falta de aire? ¿Tienes hambre de aire? ¿Se siente mayor esfuerzo de la respiración?), y uno de los siguientes criterios objetivos de ARF: una frecuencia respiratoria por lo menos -1 Minuto 25, una presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2) de 70 mmHg o menos, un periférico saturación de oxígeno (SpO 2) de 92% o menos al mismo tiempo para respirar el aire ambiental, y una presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2 ) De 45 mmHg o más con un pH arterial de 7,35 o menos. No hubo criterios de exclusión.

La evaluación clínica de rutina

Para cada paciente, la atención médica estándar proporcionada por el médico de emergencia (residentes o superiores) a cargo figuraban las siguientes: historia clínica, examen físico hallazgos incluidos signos de falla ventilatoria aguda (uso de accesorios músculos respiratorios, la respiración abdominal paradójica), gasometría arterial mientras que el análisis de espacio aéreo, 12 de plomo en el electrocardiograma, radiografía de tórax y el análisis de sangre habituales. Los niveles de creatinina se midió, y el aclaramiento de creatinina se calculó con la fórmula Cockcroft. La dependencia y la calidad de vida fueron evaluados por la actividad de la vida diaria Resultado [12]. Como de costumbre, después de la presentación inicial en la sala de emergencia, todos los pacientes fueron examinados con uno de los altos funcionarios. Así, dependiendo de la sospecha de diagnóstico, tratamiento de emergencia y hospitalización fueron decididas por el médico de emergencia de conformidad con la práctica habitual y recomendaciones [4, 7, 13, 14]. Por lo general, los pacientes dyspneic estancia de menos de ocho horas en la sala de emergencia antes de su admisión en otra sala.

De conformidad con la práctica habitual en nuestra institución para la ARF en pacientes de edad avanzada, los resultados de tórax de alta resolución de tomografía computarizada (HRCT) sin contraste yodo medio de la ecocardiografía Doppler transtorácica con énfasis en la función diastólica, de la PFP y se sintió alentado siempre que sea posible y como pronto como sea posible durante la hospitalización. No realizamos todos los exámenes a todos los pacientes de emergencia porque el médico decide si son adecuados o no. Casi todos los torácica HRCTs se realizaron menos de 12 horas después del ingreso. Rodajas de 1 mm cada 30 mm se realizaron con inspiración en los pulmones y los núcleos blandos, y dio lectura a pulmón y mediastino ventanas, respectivamente. Todos los CT scans fueron interpretados de nuevo por un radiólogo (CB) cegados por cualquier información clínica y médica (sobre todo los resultados de la ecocardiografía y PFP), y sólo esta interpretación fue tenida en cuenta por el panel de expertos. Ecocardiografía Doppler transtorácica incluido bidimensional y modo M examen, Doppler pulsado el análisis de flujo mitral, Doppler continuo y análisis de regurgitación tricuspídea. Sistólica presión arterial pulmonar se calcula a partir de la velocidad de tricúspide o regurgitación pulmonar, cuando se presente. La fracción de eyección ventricular izquierda fue estimado por inspección visual. PFP incluyó la medición de volúmenes pulmonares y el flujo de volumen de bucles. En algunos casos, la espirometría se realizó en la cabecera (n = 14) con un espirómetro portátil validado (Easyone ™; Dyn'air, Muret, Francia) [15]. Todos PFP fueron interpretados de nuevo por un pulmonologist (MHB) cegados por cualquier información clínica y médica, y sólo esta interpretación fue tenido en cuenta por el panel de expertos. Resultados de otras investigaciones decidido por el médico a cargo (en la sala de emergencias o en otro pabellón médico) también se registraron, tales como la ecografía de miembros inferiores, mayor contraste-TAC torácica, catéter arterial pulmonar en la unidad de cuidados intensivos (UCI ), Y otros resultados relevantes. Durante este estudio, los niveles de tipo B-péptido natriurético (BNP) (Triage BNP; Biosite, San Diego, CA, EE.UU.) y NT-proBNP (2010 ELECSYS analizar; Roche Diagnostics, Meylan, Francia) fueron evaluados en estudios separados [16 ], Y los médicos de emergencia no eran conscientes de los resultados. Como hemos demostrado anteriormente en una población de edad avanzada, los valores de corte de 250 pg ml -1 para el BNP y 1500 pg ml -1 para el NT-proBNP fueron utilizados en el análisis [16]. La duración de la hospitalización, la admisión a la UCI en las primeras 24 horas, el número de hospitales libres de días el plazo de un mes después de la admisión, y la mortalidad hospitalaria durante una estancia de corta duración también se registraron. El diagnóstico definitivo del IRA continuación se determinó por dos expertos independientes de alto nivel (pulmonologist, cardiólogo, medicina general, internista, intensivistas, geriátricos o médico de emergencia) de un examen del historial médico completo incluyendo todos los hallazgos clínicos iniciales, las pruebas de laboratorio de emergencia, X - datos de rayos pecho, y los resultados de HRCT torácica, ecocardiograma Doppler transtorácico, CFP (espirometría o de cabecera), y BNP y / o NT-proBNP niveles cuando estén disponibles. En caso de desacuerdo entre los dos expertos, se llegó a un consenso por un tercer experto. La principal propuesta final diagnósticos fueron CPE incluyendo insuficiencia cardíaca izquierda, PAC, exacerbación aguda de la CRD, PE, asma aguda, bronquitis y otras principales diagnósticos que no figuran más arriba, y la falta de diagnóstico. El uso de criterios de validación, la respuesta al tratamiento diurético o vasodilatador, los resultados de la ecocardiografía Doppler, y el BNP y NT-proBNP niveles realizó al ingreso a la sala de emergencia, cardíacas y otras pruebas fueron analizadas específicamente para CPE [5, 13, 17]. Resultados de CFP o de cabecera espirometría, HRCT torácica y la respuesta al broncodilatador y esteroides o antibióticos fueron analizadas específicamente para trastornos respiratorios [7, 18]. Los resultados de la ecografía, el contraste de una mayor exploración de TC helicoidal y la perfusión / ventilación nuclear gammagrafía pulmonar se analizará específicamente para el PE, como se recomienda [14].

Médicos de emergencia, se pidió para su diagnóstico justo antes de que el paciente salía de la sala de emergencia, ya sea para la unidad de observación de nuestro ED u otra sala, incluida la UCI. Según el último diagnóstico realizado por los expertos, una inexacta diagnóstico médico de emergencia se registró sólo si uno de los siguientes diagnósticos se ha perdido: PE, CPE, PAC, y el asma aguda. Esto se debía a que todas estas causas de IRA se consideran vinculadas a un aumento de la mortalidad inicial cuando el tratamiento precoz es inadecuado, por lo que requieren un diagnóstico precoz. El diagnóstico de emergencia se registró antes de tomografía computarizada torácica, o la ecocardiografía Doppler CFP se realizó.

El tratamiento específico inicial se definió como que administra cuando el paciente se encontraba todavía en la sala de emergencias. De la misma manera, un tratamiento inicial inexacta se registró cuando PE fue diagnosticada por los expertos sin anticoagulación inicial, cuando se le diagnosticó CPE sin la administración inicial de nitrato y / o diuréticos, cuando la PAC se le diagnosticó inicial sin antibióticos, y cuando el asma aguda se diagnosticó sin β 2-agonista de la administración. El oxígeno es considerado como un tratamiento sintomático no un tratamiento específico (por ejemplo, para la anticoagulación inicial PE). Cuando los pacientes tenían dos o más causas de IRA, que necesitan tratamiento para ambos (por ejemplo, la diuresis y antibióticos para un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva aguda y neumonía), que se considera apropiado.

En el momento del estudio, la ventilación no invasiva o la vía aérea positiva continua presión no se realizó en las personas mayores en el ED, pero ellos se realizaron en la UCI cuando los pacientes fueron trasladados.

El análisis estadístico

Los datos fueron recolectados por tres asistentes de investigación y verificado por uno de nosotros (PR). Las comprobaciones de coherencia entre los datos introducidos en la base de datos y búsquedas de valores erróneas fueron realizadas por uno de nosotros (BR) antes de cerrar la base de datos y realización de análisis estadísticos. Los datos son expresados como medias ± SD o medianas y el 95% intervalos de confianza (IC) para no Gaussian variables (prueba de Kolmogorov-Smirnov). Comparación de dos medios se realizó con la t de Student test, la comparación de dos medias con la de Mann-Whitney test, y la comparación de dos proporciones con exacta de Fisher método.

Evaluación del diagnóstico de las actuaciones de emergencia los médicos se realizó mediante el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y la precisión (que se define como la suma de células concordantes dividido por la suma de todas las celdas en el 2 × 2 el cuadro) y su IC del 95% se calcularon. La referencia es que el diagnóstico de los expertos.

Que nos permitan comparar la duración de la hospitalización en una estancia de corta duración en diferentes grupos, teniendo en cuenta la mortalidad, se calculó el número de hospitales libres de días el plazo de un mes después de la admisión, según ha informado anteriormente [19]. Debido a que algunos de nuestros pacientes de edad avanzada fueron enviados a la atención crónica, antes de regresar a casa, hemos considerado solamente la hospitalización en un establecimiento de cuidados agudos para este cálculo, y todos los muertos eran pacientes del hospital 0 anotó libre de días.

Se realizó un análisis multivariado para evaluar las variables asociadas con pérdida de diagnóstico. También se realizó un múltiplo regresión logística múltiple para evaluar las variables asociadas con la muerte. Para evitar overfitting, hemos utilizado un enfoque conservador e incluyó sólo los importantes variables preoperatorias en el análisis univariante (p-valor de entrada <0,10), con la excepción de algunas variables que se consideraban o pronóstico se ha demostrado que se pronóstico en estudios anteriores (MacCabe Resultado 3 (de muerte en espera de un año) el valor elevado de troponina, elevación de los péptidos natriuréticos y signos clínicos de fracaso ventilatorio agudo). Las interacciones no fueron probados. El receptor de funcionamiento característico (ROC) curva se utilizó para determinar el mejor umbral para las variables continuas para predecir la muerte. El mejor límite es la que minimiza la distancia al punto ideal (sensibilidad = especificidad = 1) en la curva ROC. El coeficiente de Spearman matriz de correlación se utilizó para identificar collinearity importantes (más de 0,70) entre las variables. La odds ratio y su intervalo de confianza 95% de las variables seleccionadas por el modelo logístico se calcularon. La discriminación del modelo se evaluó con la curva ROC y el cálculo del área bajo la curva ROC [20]. El porcentaje de pacientes correctamente clasificados por el modelo logístico se calculó utilizando la mejor umbral que viene determinado por la curva ROC. La calibración del modelo se evaluó con Hosmer-Lemeshow estadísticas [21].

Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras, y p <0,05 fue obligado a rechazar la hipótesis nula. El análisis estadístico se realizó con el software NCSS 2001 (Statistical Solutions Ltd, Cork, Irlanda).

Resultados

Se incluyeron 514 pacientes con IRA, sus principales características se resumen en la Tabla 1. En nuestro ED, la prevalencia de disnea aguda en pacientes mayores de 65 años que consultó en nuestro ED fue de 5%. Todos los pacientes experimentaron una visita ED y la disnea aguda, y el 80% de ellos tenía una frecuencia respiratoria de al menos 25 minutos -1. El cuadro 2 se resumen los nuevos criterios de inclusión y la gravedad clínica criterios. Anterior medicamentos diuréticos incluyen a 167 pacientes (33%), los nitratos en 127 (25%), bloqueadores de los canales de calcio en 130 (25%), inhalación bronchodilatators en 120 (23%), beta-bloqueantes en 72 (14%), la angiotensina - inhibidores de la enzima convertidora en 136 (26%), la anticoagulación en 53 (10%), los corticosteroides orales y en 21 (4%), 23 pacientes (4%) recibieron oxígeno a casa. La tos se observó en 222 pacientes (43%), expectoración en 91 (18%), dolor en el pecho en 33 (6%) y hemoptisis en 6 (1%) pacientes. La mayoría de los pacientes tenía una normal Glasgow Coma Scale (n = 481 (94%)). La creatinina sérica media fue 110 ± 75 μ mol l -1 (n = 484), con un aclaramiento de creatinina estimado de 52 ± 24 ml minutos -1, 239 de 484 pacientes (49%) tuvieron un aclaramiento de creatinina estimado de 50 ml minuto -- 1 o menos. Un elevado nivel de troponina Ic se observó en 83 de 356 pacientes (23%).

HRCT torácica se realizó en 275 pacientes (54%). Ecocardiografía Doppler transtorácico se realizó en 230 pacientes (45%), y se realizó en 152 de los 212 pacientes con diagnóstico final de la CPE PFP o la espirometría se realizó en 180 pacientes (35%), de los cuales 164 eran pacientes con exacerbación de la CRD. Las mediciones de NT-proBNP o BNP se realizó en 375 pacientes (73%).

Hubo buen acuerdo entre los expertos para el diagnóstico de CPE (82%), CAP (87%), PE (91%), exacerbación aguda de la CRD (83%), y el asma aguda (98%). El diagnóstico final se definen por los expertos y su mortalidad se presentan en la Tabla 3; 244 pacientes (47%) tenían más de dos diagnósticos de IRA. Otros diagnósticos incluyen la sepsis grave que no sean neumonía aguda (n = 30), tumores malignos (n = 15), derrame pleural (n = 11), ascitis tensa (n = 5), neumotórax (n = 4), enfermedades neurológicas (n = 2), y varios otros diagnósticos médicos (n = 11). Las principales causas de la CPE que se determine claramente se concomitante exacerbación de la EPOC en 55 casos, la fibrilación auricular rápida en 43, síndrome coronario agudo (incluyendo 2 con segmento ST elevado infarto de miocardio) a 40, la PAC en 38, anemia en 20, y Asociado PE en 11.

Todos los pacientes excepto dos de ellos fueron ingresados en el hospital, 289 pacientes (56%) fueron admitidos inicialmente a la unidad de observación de nuestro ED antes de que fueron hospitalizados en un pabellón médico, y 74 fueron admitidas directamente a un pabellón médico (14%). Durante las primeras 24 horas, 151 pacientes fueron ingresados a una UTI (29%). La mediana de duración de la estancia en el hospital fue de 12 días (95% IC 11 a 13) (rango de 0 a 87). Ochenta pacientes (16%) fallecieron en el hospital (95% IC 13 a 19). La mortalidad de los pacientes con dos o más los diagnósticos finales no fue significativamente diferente del de los pacientes con sólo un diagnóstico definitivo (18% versus 14%, p = 0,11).

El rendimiento diagnóstico de los médicos de emergencia está recogida en el 4. La pérdida de un diagnóstico de CPE (n = 56), CAP (n = 26), PE (n = 23) o asma (n = 5) en el ED se observó en 101 (20%) pacientes. El número de hospitales libres de días el plazo de un mes después del ingreso fue significativamente menor y la mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con la pérdida de un diagnóstico (Figura 1a]. Los pacientes con pérdida de un diagnóstico no eran diferentes de pacientes con diagnóstico apropiado realizado en la sala de emergencia, en términos de antecedentes médicos, los signos clínicos, y los resultados de las pruebas de laboratorio. En el análisis multivariante, tres variables se asociaron significativamente con la pérdida de un diagnóstico: diagnóstico final de la CPE, el diagnóstico definitivo de PE, y el diagnóstico definitivo de la PAC (5]. Por el contrario, hipertensión arterial sistémica se asoció con un menor número de diagnósticos perdido. El Hosmer-Lemeshow estadística fue 7,38 (p = 0,39), lo que indica una calibración adecuada. El área bajo la curva ROC fue 0,775 ± 0,027 (p <0,05), la exactitud de la modelo logístico fue 0,80 (95% IC 0,72 a 0,82). BNP y NT-proBNP los niveles fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes con pérdida de un diagnóstico, es decir, 143 pgml -1 (95% IC 101 a 171) frente a 403 pg ml -1 (95% IC 337 a 503, p <0,001 ) Y 1181 pg ml -1 (95% IC 781 a 1700) frente a 3555 pg ml -1 (95% CI 1735 a 6330, p = 0,01), respectivamente.

El oxígeno se le dio en 444 pacientes (86%) en el ED, pero se consideró un síntoma en vez de un tratamiento específico. Inadecuado tratamiento inicial de la CPE (n = 93), CAP (n = 56), PE (n = 36) o asma (n = 0) se observó en 162 pacientes (32%). Setenta y nueve pacientes (15%), con la pérdida de un diagnóstico había también un tratamiento inadecuado en la sala de emergencias. El número de hospitales libres de días el plazo de un mes después del ingreso fue significativamente menor, y las tasas de admisión en la UCI y la mortalidad (25% versus 11%, p <0,001) fueron significativamente más elevados, en pacientes con un inadecuado tratamiento inicial (Figura 1b]. La mayor parte de la diferencia en la mortalidad se produjo dentro de pocos días después del ingreso (Figura 2]. Las siguientes variables fueron consideradas en el modelo logístico para predecir la muerte: el cáncer anterior, McCabe puntuación de menos de un año, cualquiera de los anteriores enfermedad cardíaca, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg), acidosis (pH inferior a 7,35), hipercapnia (PaCO 2 más de 45 mmHg), hipoxia periférica (SpO 2 inferior al 92%), elevación de la creatinina sérica (más de 120 μ mol l -1), bajo aclaramiento de creatinina estimado (menos de 50 minutos ml -1), elevación de troponina Ic, elevada NT-BNP o proBMP, hiperkalemia (más de 5 mmol l -1), manchas, la tasa de ventilación más de 30 minutos -1, los signos clínicos de fracaso ventilatorio (el uso de accesorios músculos respiratorios y / o respiración abdominal paradójica), pérdida de diagnóstico , Y un tratamiento inadecuado en la sala de emergencias. No collinearity significativa se observó entre estas variables. Valores que faltan se observaron valores de péptidos natriuréticos (n = 139 (27%)), aclaramiento de creatinina estimado (n = 30 (6%)), e hipercapnia y acidosis (n = 24 (5%)). De este modo, el modelo logístico final se realizó en 347 (68%) pacientes. En el análisis multivariante, cinco variables se asociaron significativamente con la mortalidad: inadecuado tratamiento inicial en la sala de emergencia, hipercapnia, la baja estima que la liquidación de la creatinina, elevación de NT-proBNP o BNP, y signos clínicos de fracaso ventilatorio (6]. El Hosmer-Lemeshow estadística fue 2.22 (p = 0,99), lo que indica una calibración adecuada. El área bajo la curva ROC fue 0,767 ± 0,040 (p <0,05). El mejor límite para la probabilidad de muerte fue 0,21 con una sensibilidad de 0,68 (95% IC 0,42 a 0,68), una especificidad de 0,80 (95% IC 0,75 a 0,84). La precisión del modelo logístico fue 0,76 (95% IC 0,71 a 0,80). Figura 3 representa la mortalidad en función del número de variables asociadas previamente con la muerte en el análisis multivariante. La mortalidad hospitalaria varía de un 5% cuando los pacientes tenían menos de dos de estas variables (n = 151) a 52% cuando los pacientes tenían cuatro o más variables asociadas con la muerte (n = 27) (Figura 3].

Discusión

En este amplio estudio prospectivo que evaluó ARF en pacientes de edad avanzada, la mortalidad hospitalaria fue del 16%. Hemos observado que las variables predictivas de mortalidad fueron las siguientes: tratamiento inicial inadecuado, hipercapnia al menos 45 mmHg, aclaramiento de creatinina de 50 ml minutos -1 o menos, los signos clínicos de fracaso ventilatorio agudo, y elevados de BNP o NT-proBNP. Inadecuado tratamiento inicial se produjo en un tercio de los casos, y la mortalidad hospitalaria fue el doble que el de pacientes con un tratamiento adecuado.

Tanto la incidencia y la prevalencia de la insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, PAC, y PE están aumentando con la edad [1, 7]. Estudios previos han informado de que CPE es una de las principales causas de hospitalización en pacientes de edad avanzada y tiene una alta tasa de mortalidad [1, 4 - 6, 22]. Esto fue confirmado en nuestro estudio. Sin embargo, también mostró que casi la mitad de los pacientes tenían más de dos causas de la ARF. Landahl y colegas [23] informó de que las principales causas de la disnea en 70 años de edad, las personas fueron la insuficiencia cardiaca, la bronquitis y el enfisema. Sin embargo, este modelo de teléfono de atención estable estudio evaluó la disnea. En un reciente estudio que evaluó la utilidad del BNP en la disnea aguda, insuficiencia cardíaca es la causa principal, seguida por la exacerbación de la EPOC [10]. Todos los estudios que evaluaron la exactitud del examen físico para diagnosticar las causas de la disnea también han demostrado que la CPE, exacerbación aguda de la CRD, o las infecciones respiratorias son las principales causas de la disnea [24 - 30]. En contraste con una población más joven, la tasa de crisis de asma y bronquitis son bajas [24]. No obstante, debe señalarse que todos estos estudios previos tenía varias diferencias con respecto a nuestro estudio o sesgos distintos, a saber: la configuración de diversos (ED, la clínica pulmonar, la comunidad de cohortes de población muestra); de mediana edad de población estudiada, el número de pacientes, el número de pacientes excluidos de los análisis, la falta de estandarización en la metodología para determinar el diagnóstico definitivo de la disnea aguda; baja mortalidad; diferencia en los criterios de inclusión aislados entre disnea y ARF, y no hace hincapié en los factores de riesgo de muerte.

Nuestro estudio demostró una mortalidad hospitalaria del 16% (95% IC 13 a 19), con una mayor mortalidad en pacientes con CPE (21%). Estos resultados son similares a estudios previos que demostraron una mortalidad de graves CPE, del 13 al 29% [10, 22, 31, 32]. En un análisis multivariado, se observó que tres variables predictoras de mortalidad fueron fácilmente evaluadas en la sala de emergencias: hipercapnia por lo menos 45 mmHg, aclaramiento de creatinina de 50 ml minutos -1 o menos, y los signos clínicos de fracaso ventilatorio agudo. De este modo, los médicos deben centrarse más en estos criterios para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes ancianos con IRA. También confirmó que las elevadas BNP o NT-proBNP los niveles también deben considerarse las variables con valor pronóstico [16, 33]. Por lo tanto, su medición debe ser desarrollado en la sala de emergencia, porque la medición rápida de BNP en la ED mejorado la evaluación y el tratamiento de pacientes con disnea, especialmente en las personas de edad [10, 32].

En nuestro estudio, la sensibilidad del rendimiento diagnóstico de la situación de emergencia médico varía de un 0,67 para el asma aguda a 0,86 para la PAC, y la precisión del diagnóstico de CPE (0,76) es muy similar al que en otro estudio [33]. Varias razones explican las dificultades para evaluar las causas de IRA en pacientes de edad avanzada. Por CPE, que presentan síntomas atípicos son frecuentes, tales como el asma cardíaco se presenta como enfermedad de las vías respiratorias obstructivas o cansancio o hinchazón en las piernas [5]. Por otra parte, clásicos signos radiológicos de CPE son a veces confusas. En los casos de CAP, hasta el 50% de pacientes de edad avanzada ha atenuado los síntomas respiratorios y no los síntomas respiratorios tales como la confusión o las caídas, y más de un tercio no tenía signos sistémicos de infección [7, 8].

Hemos querido para estimar la precisión diagnóstica de la situación de emergencia y médico para comprobar si perdió el diagnóstico y / o tratamiento inadecuado podría ser de cualquier valor pronóstico. En nuestro estudio de tres variables se asociaron significativamente con perdidas diagnóstico: un diagnóstico final de la CPE, PE, o PAC. Este resultado confirma una autopsia anterior estudio [9] que analizaron las historias clínicas y de autopsias de 234 pacientes de edad avanzada: las causas más comunes de muerte incluyen la bronconeumonía (33%), insuficiencia cardíaca congestiva (15%) y PE (8%). Por otra parte, la más alta tasa de error de diagnóstico fue en el underdiagnosis de PE (39% ante-mortem índice de exactitud solamente). Por el contrario, hipertensión arterial sistémica se asoció significativamente con menos perdidas diagnóstico, lo que sugiere que los médicos de emergencia con mayor frecuencia evocó el diagnóstico de CPE en pacientes con IRA y la hipertensión. La pérdida de un diagnóstico en la sala de urgencias se observó en el 20% de los pacientes, dando lugar a un número menor de hospital de día libre el plazo de un mes después del ingreso y al aumento de la mortalidad. Curiosamente, la edad de más de 75 años, demencia, anterior calidad de vida, enfermedad mortal, y la presentación clínica no se asoció significativamente con el diagnóstico perdido. El mayor nivel de BNP y NT-proBNP en el grupo de pacientes con pérdida de un diagnóstico es probablemente explica por el hecho de que el CPE representa más de la mitad de la pérdida de diagnósticos. Wuerz y Meador [11] sugirió en una retrospectiva pre-hospital estudio que la mortalidad se redujo en los pacientes tratados con el CPE en comparación con pacientes no tratados (odds-ratio para la supervivencia, el 2,51 (95% IC 1,37 a 4,55)). Se confirmó que undertreatment de las causas de IRA se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad (Figura 1b], con una estrecha odds ratio para mejorar la supervivencia (2,83 (95% IC 1,48 a 5,41), p <0,002). Una vez más, edad, sexo, la anterior calidad de vida, frecuencia respiratoria, la gravedad inicial de hipoxemia, y la admisión a la UCI no se asoció significativamente con la mortalidad.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Se incluyeron pacientes de edad superior a 65 años, aunque algunos médicos geriátricos ahora definir como pacientes de edad avanzada se encuentre a más de 75 años. Sin embargo, la edad mediana fue de 80 años y la mayoría de nuestros pacientes eran de edad superior a 70 años. Nuestro estudio monocéntrico, pero se incluyeron consecutivamente una gran cohorte de pacientes ancianos dyspneic. Nuestros resultados, sobre todo el rendimiento diagnóstico de los médicos de emergencia y los resultados, podrían haber sido modificados si el estudio ha tenido lugar en otro departamento médico (una unidad respiratoria o UCI, por ejemplo) o en otro país donde la atención médica del paciente es diferente, si con cardiólogos y Neumólogos en la evaluación de los pacientes en urgencias y hospitalización, o en caso de la ecocardiografía Doppler o los niveles de péptidos natriuréticos se dispone de 24 horas al día, o si la ventilación no invasiva se realizó en la ED. Como uno de los criterios de inclusión fue la disnea aguda (un síntoma subjetivo), significa que los pacientes han expresado su dificultad para respirar, lo que podría haber excluido algunos pacientes con enfermedades neurológicas graves, pero que había ARF. Esto podría explicar el buen estado de salud relacionados con la calidad de vida y la tasa relativamente baja de pacientes institucionalizados en la población estudiada. Sin embargo, la incidencia de enfermedades neurológicas y otras no-que coexisten las enfermedades cardiovasculares en nuestros pacientes fueron similares a los observados anteriormente [10, 21, 31, 32].

Algunos afirman que el IRA es por lo general identificada por un PaO 2 por debajo de 60 mmHg y / o una PaCO 2 por encima de 45 mmHg (con independencia del grado de acidosis respiratoria), y estamos de acuerdo en que estos criterios habituales son más estrictas que las nuestras. Por lo tanto, hemos utilizado un punto de corte para seleccionar ARF de lo que suele considerarse, con leve hipoxemia (70 mmHg o menos). Sin embargo, algunos estudios previos ya han utilizado otros criterios en la selección de pacientes para ensayos clínicos aleatorios en la ventilación no invasiva [22], con el uso clínico de los criterios de inclusión (como polypnea al menos el 25 por minuto, o la contracción de los músculos accesorios de la respiración ), No sólo el intercambio de gases deterioro. Por otra parte, cabe señalar que hemos realizado un estudio de pacientes de edad avanzada en los cuales la capacidad para hacer frente a un distrés respiratorio se redujo notablemente, debido a que el proceso de envejecimiento y / o frecuencia de enfermedades crónicas asociadas. De hecho, creemos que nuestra definición es suficientemente amplia para abarcar todas las causas de IRA que no puede reducirse a los asociados con hipoxemia por debajo de 60 mmHg. Por otra parte, la tasa de pacientes con criterios de gravedad clínica (73%) y la admisión UCI (29%) observada en nuestra cohorte fue relativamente alta, y la mortalidad era similar a la de pacientes de edad avanzada que requieren tratamiento en la UCI de la PAC o de CPE, indicando que, efectivamente, seleccionar un estado crítico población [7, 22].

El método utilizado en nuestro estudio para diagnosticar la causa del IRA requiere comentario. Como en la mayoría de los alteradores endocrinos, ecocardiografía Doppler no esté inmediatamente disponible y, en cualquier caso, rara vez se realiza en pacientes de edad avanzada en la práctica clínica [5, 31, 34]. Por lo tanto, nos alienta, tan pronto como sea posible después de la hospitalización, el uso de varios no invasiva investigaciones realizadas, incluidos HRCT sin contraste yodo medio, ecocardiografía Doppler, y PFP. Por otra parte, para determinar el diagnóstico definitivo, los expertos también tuvieron los resultados de BNP o NT-proBNP niveles ciego realizado en la admisión, en el marco de un estudio publicado [16]. Para una ética evidente razón, estas investigaciones no se realizaron en todos los pacientes. De hecho, casi todos los pacientes tenían una de estas investigaciones. Debido a que el acuerdo entre los expertos fue superior al 85%, sugieren que el diagnóstico final de los expertos eran apropiadas. Lamentablemente, debido a que rara vez es factible en nuestro país que no realizó una autopsia, que debe ser considerada como definitiva la prueba de diagnóstico en pacientes fallecidos [9]. En nuestro estudio, la tasa de pacientes con un tratamiento inicial inadecuado (32%) fue superior a la tasa de pacientes con un diagnóstico inicial perdidas (14%). Cabe señalar que se registraron el tratamiento inicial se administra durante las primeras horas en la sala de emergencia, mientras que el diagnóstico del médico de emergencia se registró cuando el paciente salió del ED. Un notable retraso producido entre estos dos registros, especialmente en pacientes ingresados en nuestra unidad de observación antes de ser trasladado a otro departamento, por lo general dentro de menos de 24 horas. A pesar de un tratamiento inadecuado en el ED es el principal factor asociado con el aumento de la mortalidad, no podemos demostrar un vínculo de causalidad entre el tratamiento inicial inadecuado y los resultados. De este modo, ya que nuestro estudio fue observacional, sólo podemos sugerir que los primeros tratamientos apropiados podrían mejorar el pronóstico, y que es necesario emprender nuevos estudios para confirmar merecía esa hipótesis. Sin embargo, un posible estudio controlado aleatorizado en pacientes ancianos sugiere que la medición rápida de BNP en la ED reducido el tiempo de descarga y el coste total del tratamiento, y parece reducir a 30 días la mortalidad [32].

Conclusión

Hemos demostrado en una amplia muestra de pacientes ancianos con IRA de que la mortalidad de los pacientes con tratamiento inadecuado en el ED es el doble que el de pacientes con un tratamiento adecuado. Para evaluar la gravedad de la enfermedad de pacientes ancianos con IRA, los médicos deben centrarse más en criterios fácilmente disponible asociado con mayor mortalidad: hipercapnia, un aclaramiento de creatinina de 50 ml minutos -1 o menos, niveles elevados de BNP o NT-proBNP, y clínica signos de falla ventilatoria aguda. A medida que el tamaño de la población geriátrica aumenta, la atención médica de pacientes ancianos con IRA debe mejorar.

Mensajes clave

• La mortalidad de los pacientes ancianos con insuficiencia respiratoria aguda fue alta (16%).

• CPE fue la principal causa de IRA en pacientes de edad avanzada, sin embargo, la mitad de los pacientes tenían más de dos diagnósticos.

• Un inadecuado tratamiento inicial se asoció con un aumento de la mortalidad.

• Para evaluar la gravedad de la enfermedad de pacientes ancianos con IRA, los médicos deben centrarse en los criterios disponibles: PaCO 2, aclaramiento de creatinina, los niveles de BNP y NT-proBNP, y signos clínicos de fracaso ventilatorio agudo.

Abreviaturas

IRA = insuficiencia respiratoria aguda; BNP = B-péptido natriurético tipo; PAC = neumonía adquirida en la comunidad; IC = intervalo de confianza; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPE = edema pulmonar cardiogénico; CRD = enfermedades respiratorias crónicas; TC = tomografía computarizada; ED = servicio de urgencias; HRCT = alta resolución de la tomografía computarizada; UCI = unidad de cuidados intensivos; PaCO 2 = presión parcial arterial de CO 2; PaO 2 = presión parcial arterial de oxígeno; PE = embolia pulmonar; CFP = prueba de función pulmonar; ROC = Receptor característica de funcionamiento; SpO 2 = saturación de oxígeno periférico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia. Los fabricantes (Biosite y Roche Diagnostics) proporcionó las pruebas diagnósticas de forma gratuita.

Autores de las contribuciones

PR, SB, YL y JB eran responsables de estudio concepto y el diseño, adquisición de materias y / o datos, la interpretación de los datos, y la preparación del manuscrito.

M-HB, MA, CB, AT, y RI son responsables de la adquisición de materias y / o datos, e interpretación de datos. BR fue responsable de análisis estadístico e interpretación de datos, y la preparación del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Reconocemos la ayuda de los otros investigadores en este estudio: R Achkar, Bennaceur M, JP Bouchon, Hausfater P, MO Josse, B-Py Madonna, M Mazière, Sadoughi B, O Sulkowski, Y Zhao (Departamento de Emergencia Medicina y Cirugía ) Y Similowski T (Departamento de Neumología), todos los cuales trabajan en la Pitie-Salpêtrière Hospital, Paris, Francia. Damos las gracias al Dr DJ Baker (Departamento de Anestesiología, CHU Necker-Enfants Malades, de París, Francia) para revisar el manuscrito. Este estudio fue presentado en parte en el Congreso Anual de Urgences 2005, París, mayo de 2005.