Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 18-18 (más artículos en esta revista)

Sola etapa de reparación de coartación aórtica adultos y patologías cardiovasculares concomitantes: una nueva alternativa abordaje quirúrgico

BioMed Central
Mert Yilmaz (cvitr@yahoo.com) [1], Bulent Polat (bupolat@hotmail.com) [2], David Saba (davids@uludag.edu.tr) [1]
[1] Departamento de Cirugía Cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad Uludag, Bursa, Turquía
[2] Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Florence Nightingale, Bilim Universidad de Estambul, Estambul, Turquía

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Resumen
Fondo

Coartación de la aorta en la edad adulta a veces se asocia con otras patologías cardiovasculares que requieren intervención. Ideal enfoque en estos pacientes es incierto. Anatómica izquierda caras corto bypass aórtico de la aorta Arcus aorta descendente a través de esternotomía media permite simultaneuos reparación de ambos complejos y coartación aórtica concomitante operación cardíaca.

Materiales

Cuatro pacientes adultos fueron sometidos a la izquierda anatómica caras corto bypass aórtico operación compleja para la coartación aórtica a través de esternotomía mediana utilizando circulatorio con hipotermia profunda detención. Cardiaca concomitante operaciones de Bentall procedimiento de annuloaortic ectasia en un paciente, cirugía de revascularización coronaria injerto para tres enfermedad vascular en dos pacientes, y parche cierre de defecto septal ventricular en un paciente.

Resultados

Todos los pacientes sobrevivieron a la operación y se viva con patente de circunvalación en un seguimiento medio de 36 meses. No injerto de las complicaciones relacionadas con el producido, y no hubo casos de accidente cerebrovascular o paraplejia.

Conclusión

Se concluye que la sola etapa de reparación de coartación aórtica adultos con lesiones cardiovasculares concomitantes pueda efectuarse de manera segura utilizando esta nueva técnica.

Fondo

Los pacientes adultos con coartación aórtica (CoA) y cirugía cardíaca concomitante corregir las lesiones sigue siendo el dilema para los cirujanos. El óptimo para el enfoque de estos pacientes sigue siendo inestable. Diferentes estrategias quirúrgicas se han descrito. Uno de ellos consiste en llevar a cabo el Tribunal de Cuentas y el funcionamiento cardiovascular adicional a cabo la operación como los procedimientos. Existen situaciones para las cuales se puede presentar una justificación, ya sea para el procedimiento inicial de la operación. Alternativa opción quirúrgica es una sola etapa de reparación de las combinadas patholgy a través de esternotomía media. Se realizó la sola etapa anatómica con las operaciones de izquierda a corto bypass aórtico (ALSAB) entre Arcus aorta descendente y la aorta utilizando un conducto de Dacron (6-8 cm), mientras que la corrección de otras patologías cardíacas simultáneamente a través de la esternotomía media.

Materiales y métodos
Paciente 1

A 27 años de edad, presentarse con insuficiencia cardíaca congestiva síntomas. La angiografía (Figura 1] y ecocardiograma demostró CoA aórtica severa y más annuloaortic ectasia (7 cm de diámetro) se asocia con el tercer grado de regurgitación de válvula aórtica. Cardiomegaly grave y la mala función ventricular izquierda se observó también (fracción de eyección: 27%). Procedimiento de Bentall (n º 23 St Jude Medical ® compuestos metálicos válvula aórtica (St. Paul, MN, EE.UU.)) y se realizó la segunda de 22 mm del injerto de Dacron (Hemashield ®, Boston Scientific Corporation, Natick, Mass) fue anastomosed anatómicamente entre el Arcus aorta descendente y la aorta. La corrección, hizo una buena recuperación y se vertían en el 10 º día postoperatorio. Seguimiento de la ecocardiografía y angiografía por resonancia magnetica (ERM) (Figura 2] no mostró evidencia de ALSAB injerto kinking o compresión.

Paciente 2

A 56 años de edad de sexo masculino paciente presentó con angina de pecho inestable y uncontrolable hipertension. La angiografía mostró CoA de la aorta y tres enfermedad vascular con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Cirugía de revascularización coronaria injerto (CABG) (saphenuos injertos de vena a la derecha descendente posterior y obtusa marginal izquierda ramas y la arteria mamaria interna (LIMA) a la izquierda la arteria descendente anterior) y se realizó a 22 mm del injerto de Dacron (Hemashield ®) fue dejado de lado entre el Arcus y aorta descendente con la misma técnica. El paciente fue descargada en el noveno día postoperatorio sin ninguna complicación. El paciente se encontraba en situación estable con la función adecuada de ambos ventricules y una disminución sustancial en la hipertrofia ventricular izquierda según lo evaluado por ecocardiografía. También puso de manifiesto un buen funcionamiento del injerto.

Paciente 3

A 50 años, de sexo masculino paciente fue admitido al hospital con angina inestable y uncontrolable hipertansion. Angiográfico reveló CoA examen de la aorta y árbol de los buques de enfermedades similares como el caso anterior. CABG (saphenuos injertos de vena a la arteria coronaria derecha, obtusa marginal y ramas izquierda la arteria descendente anterior) y se realizó el 22-mm injerto de Dacron (Hemashield ®) fue anastomossed injerto entre el Arcus aorta descendente y utilizando la misma técnica. LIMA había placas ateromatosas y por esa razón LIMA no se utilizó. El paciente fue descargada en el postoperatorio theerteenth día. Dieciocho meses más tarde, la paciente estaba asintomática y MRA puso de manifiesto bien formados ALSAB injerto.

Paciente 4

A membranoso defecto septal ventricular (VSD) y CoA graves de la aorta se diagnosticaron en un muchacho de 16 años de edad mediante ecocardiografía. VSD se cerró mediante parche de Dacron y la de 16 mm del injerto de Dacron (Haemoshield ®) injerto fue interpositioned anatómicamente entre el Arcus aorta y la aorta descendente como en los casos anteriores. La ecocardiografía reveló que no era residual y no VSD injerto kinking o gradiente entre Arcus y aorta descendente. En el postoperatorio la angiografía, no hubo ALSAB injerto kinking o cualquier problema relacionado con el injerto. El paciente pasó a hacer fácil la recuperación, ser dado de alta en el undécimo día después del tratamiento. Dos años después de la cirugía, fue en NYHA clase I.

La técnica quirúrgica

La cirugía se realiza a través de esternotomía media estándar. Bypass cardiopulmonar (CPB) fue creado usando auricular derecho y la canulación de aorta ascendente. Sistémico hipotermia profunda (18 ° C) y se utiliza anterógrada y retrógrada cardioplegia se administraron para la protección miocárdica. En nuestros pacientes, la administración concomitante cardíaca se realizaron operaciones durante un período de enfriamiento. A raíz de estos procedimientos el corazón se retractó superiores, y el pericardio posterior incisión se expone la aorta torácica descendente. Durante circulatorio con hipotermia profunda detención (HCA) período, los injertos de Dacron (Haemoshield) se anastomosed a la aorta torácica descendente de extremo a la moda parte sin utilizar ningún abrazadera. El injerto se fija y CPB se inició para comprobar si hay alguna fuga de anastomosis o no. Anastomosis proximal se forma a finales de lado a lado interior de la aorta Arcus sin utilizar ningún abrazadera en otro corto período de HCA. En el paciente que requiere RAC, LAD-LIMA saphenuos distal y proximal de los injertos de vena anastomosis se han realizado durante el período de recalentamiento. CPB se suspendió sin gradiente residual entre aorta ascendente y la aorta descendente. La estabilidad hemodinámica de los pacientes fueron obtenidos por la adrenalina y noradrenalina infusión durante la operación y los dos primeros días del postoperatorio.

Resultados

No hubo temprana o tardía muertes. Ninguno de los pacientes requiere reintervención o excesiva de sangre o de sus productos de transfusión. Total HCA veces tenían entre 20-24 minutos y el paciente no presenta ningún déficit neurológico. Aunque femoral canulation no uso, no hay problema órgano abdominal o de la médula espinal y también isquemia frénico izquierdo oa la izquierda del nervio laríngeo recurrente daños, y Quilotórax no fueron vistos. Longitudes de UCI estancias de los pacientes tenían menos de 48 horas. Todos los pacientes sobrevivieron y fueron dados de alta casa en buen estado. Todos los pacientes tenían el control postoperatorio ecocardiografía y el caso 1 y 3, 4 tenía bajo su control la angiografía. Ninguno de ellos mostró kinking del injerto o la compresión de los tejidos. La hipertrofia ventricular izquierda retrocedido en todos los pacientes. Ninguno de los readdmitted paciente al hospital debido a la complicación tardía.

Discusión

CoA de la aorta torácica descendente se presenta generalmente en la infancia. El CoA aórtica en pacientes adultos es extremadamente raro; sólo unos pocos casos donde es la única malformación congénita o cuando se combina con otros defectos en el mismo paciente, se ha informado.

Algunos autores han sugerido una sola etapa en el procedimiento reccurent CoA asociado con patologías intracardiaco. [1 - 3] Vijayanagar et al. fueron los primeros en describir el desempeño de concomitante reemplazo valvular aórtico y la aorta ascendente-aorta descendente de circunvalación a través de la posterior puesta pericardio y el injerto de alrededor de la margen izquierda del corazón enteramente a través de una incisión de esternotomía. [3] Barron et al. han definido dos extra-anatómica bypass técnicas [4].

Pethig et al. señaló grave inestabilidad hemodinámica tras el alivio de la aorta ascendente con CoA-aorta descendente de circunvalación. [5] Ellos pensaron que el ventrículo izquierdo hipertrofiados ha adaptado a las altas presiones de perfusión, el socorro de isthmic estenosis dado lugar a una importante caída en la aorta ascendente y postoperatorio esta presión arterial parece ser insuficiente para mantener la suficiente presión de miocardio en hipertrofiados venricules izquierda. El gran conducto y vasodilatación periférica puede causar una rápida escorrentía y los consiguientes coronario inmediatamente después de robar discontuning CPB circulación. Por ese motivo, el destete de bypass debe estar bajo la adrenalina y noradrenalina en infusión de este tipo de pacientes. Mulay et al. informó de tres pacientes, las lesiones patológicas intracardiaco se corrigieron en primer lugar, el Tribunal de Cuentas y fue reparada en una segunda etapa de procedimiento 6 semanas más tarde [6]. Definieron que la sola etapa enfoque habría causado una repentina disminución en la resistencia vascular sistémica durante los próximos fuera de circunvalación y que podría ser el motivo de inestabilidad hemodinámica Pethig como se menciona en su artículo.

En nuestra experiencia, el punto más importante fue la postcarga gestión durante el destete de circunvalación. Creemos que el cuidado adrenalina + noradrenalina infusión es suficiente para proporcionar suficiente resistencia vascular periférica. El uso de la CEC también añade seguridad para los pacientes con inestabilidad hemodinámica. Que operan en el defecto cardíaco sin abordar los importantes CoA puede dar lugar a importantes hipoperfusión de los órganos distales a CoA postcarga y grave aumento puede destacar el ventrículo izquierdo causando fallo de la bomba. [7, 8]

Cualquier intento de reparación CoA en estos pacientes sería desastroso sin la previa o simultánea revascularización coronaria. Las arterias mamarias internas a menudo son el aumento de tamaño y no son adecuados para ser utilizados como conducto para la revascularización. [9] En los pacientes que requieran cirugía de revascularización coronaria injerto en combinación con CoA reparación, se debe tener cuidado para asegurar el adecuado flujo de la arteria mamaria antes de su uso, porque de su mayor susceptibilidad para la reducción de ateroma. LIMA injerto se utilizó sólo en un paciente que requiere RAC, en nuestros dos casos.

Fedoruk ET. al. informó de compresión de esófago causando la disfagia en un niño de 9 años de edad debido a la extra-anatómica bypass está mintiendo en el lado derecho del corazón. [10] En esta línea, el injerto tiene una duración de al menos 2 veces más que la izquierda ruta . Además, el injerto es de pasar por encima o por detrás de la vena cavae y se extiende alrededor de la aurícula derecha que podría haber riesgo para la compresión de los tejidos circundantes, pero esta declaración no se declara claramente por los autores.

La mortalidad y la morbilidad de un abordaje quirúrgico por etapas es importante, independientemente de la secuencia de reparación. Corrección de la coartación solo se asocia con un aumento de infarto de miocardio perioperatorios. [5] Por otra parte, la corrección de la lesión cardíaca por sí solo se asocia con un aumento de la insuficiencia renal postoperatoria y paraplejia como consecuencia de la falta de perfusión distal del órgano de perfusión. [11] En la edad adulta, la dependencia de la médula espinal suministro de sangre a menos radicular arterias aumenta el riesgo de paraplejia en desarrollo durante el período postoperatorio. La técnica de la CEC con hipotermia HCA tiene varias ventajas cuando se aplica a pacientes adultos con formas complejas de CoA. Facilita una exposición adecuada de las estructuras involucradas, evita la colocación de abrazaderas en el tejido frágil, y proporciona una protección adecuada del cerebro, la médula espinal, y otros órganos.

Las principales indicaciones para una sola etapa de reparación son los siguientes:

1. Calcificados o graves CoA adultos con patologías cardiovasculares concomitantes requiere cirugía.

2. CoA con graves triple enfermedad arterial coronaria.

3. Re-CoA con patologías cardiovasculares concomitantes requiere cirugía.

Para el tratamiento de Agricultura y asociados con anomalías cardíacas, hemos utilizado el uso de ALSAB entre el Arcus aorta y la aorta descendente sin morder lado-clamp en virtud de HCA que nunca fue usado o publicado antes. Side-clamp morder el uso en el hypertansive los pacientes y la mayoría de aorta ateroesclerótica tiene un riesgo de complicaciones neurológicas y también vecino de órganos (esófago) y la arteria daños colaterales en la parte distal anastomótica se puede esperar dispate todos los reporteros no observado que cualquier tipo de problema para que lejos. La limitación del uso de nuestra técnica es extensa calcificación en el Arcus aorta. Hipotermia CPB HCA y técnicas de prestar un margen de seguridad para isquemia de la médula espinal. [8, 12] Creemos que el uso de la CEC es el mejor método HCA y proporciona un campo muy seco para el cirujano para realizar la anastomosis aórtica y también reduce el riesgo de paraplejia.

Nuestra técnica de la superioridad en contra de los métodos anteriores es de una sola incisión, la duración del injerto a corto y no con / sin necesidad de morder lado abrazadera que podría ser la razón de trastorno neurológico o vecino daño en los órganos como el esófago. El uso de HCA tiene algunos riesgos, sino que ha proporcionado fácil la exposición de la aorta torácica distal y evitar la necesidad de morder secundarios abrazadera. Aunque algunos autores sugieren diferentes extra-anatómica rutas para el conducto de derivación, ALSAB técnica podría reducir el riesgo de kinking y del injerto a largo requisito. Se concluye que la sola etapa de reparación de Agricultura y las lesiones cardiovasculares pueda efectuarse de manera segura y eficaz utilización de esta técnica sin el riesgo de problemas relacionados con el injerto.