Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 20-20 (más artículos en esta revista)

Intermedio alto y peri-operatorio liberación de enzimas cardíacas aisladas tras cirugía de revascularización coronaria cirugía, deberá estar asociada a mayores de un año la mortalidad

BioMed Central
N Newall (newall@attglobal.net) [1], AY Oo (aung.oo @ ctc.nhs.uk) [2], ND Palmer (nick.palmer @ ctc.nhs.uk) [3], Grayson AD ( tony.grayson @ ctc.nhs.uk) [4], TJ Hine (trevor.hine @ rlbuht.nhs.uk) [5], RH Caballerizas (rod.stables @ ctc.nhs.uk) [3], Fabri BM (brian.fabri @ ctc.nhs.uk) [2], DR Ramsdale (david.ramsdale @ ctc.nhs.uk) [3]
[1] Departamento de Cardiología, Arrowe Park Hospital, Wirral, Reino Unido
[2] Departamento de Cardiothoracic Surgery, The Cardiothoracic Centre, Liverpool, Reino Unido
[3] Departamento de Cardiología, La Cardiothoracic Centre, Liverpool, Reino Unido
[4] Departamento de Clínica gobierno, el Cardiothoracic Centre, Liverpool, Reino Unido
[5] Departamento de Bioquímica Clínica, The Royal Liverpool y Broad Green Hospital Universitario, Reino Unido

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Resumen
Fondo

La relación entre la enzima cardíaca (CE) en libertad tras cirugía de revascularización coronaria cirugía (CABG) y resultados a medio plazo es incierta. Se buscó determinar la relación entre el post-operatorio CE liberación y un año después de supervivencia aislada CABG.

Métodos

Más de tres años consecutivos, 3024 pacientes fueron sometidos a CABG aislados. Características de los pacientes se registraron prospectivamente en una base de datos de cirugía cardíaca. CE liberación, como la única medición más alta registrada en las primeras 24 horas post-op, fue extraída de un archivo electrónico. Todas las causas de mortalidad se obtuvieron de un registro nacional de defunciones.

Resultados

Los datos se completa para que 2.860 (94,6%) pacientes. CK-MB isoenzima (referencia rango 5-24 U / l) se registró en 2568 (89,8%), el total de CK en 292 (10,2%).

CE liberación de tres o más veces el límite superior del rango de referencia (ULR) se registraron en 498 (17,4%) pacientes, 163 (5,7%) pacientes tuvieron CE de más de seis veces ULR. Hubo 122 defunciones (4,3%). De riesgos proporcionales de Cox análisis mostró que la liberación CE 3-6 veces ULR (HR ajustado 2,1 [IC 95%: 1,6 a 2,6], p = 0,002) y CE liberación de seis o más veces la ULR (HR ajustado 5,0 [IC 95%: 4,5 al 5,4], p <0,001) se asociaron independientemente con un aumento de un año la mortalidad.

Conclusión

Liberación de enzimas cardíacos después de CABG se asocia con un aumento de un año por todas las causas de mortalidad. La definición de peri-operatorio tras el infarto de miocardio RAC debe incluir la elevación de CK-MB tres o más veces el límite superior de normalidad.

Fondo

Necrosis miocárdica causando la liberación de enzimas cardíacas (CE) sin otras complicaciones tras la intervención coronaria percutánea se ha asociado con un aumento de la mortalidad a medio plazo [1, 2]. Necrosis miocárdica se produce con frecuencia en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Putativo mecanismos de myonecrosis cardíaca isquémica incluyen lesiones difusas durante bypass cardiopulmonar, lesión de reperfusión, activación inflamatoria sistémica [3], embolisation arteroesclerótica de materiales durante la manipulación coronarias [4], ya principios de oclusión del injerto [5], así como la canulación auricular y ventricular izquierda salida de humos [6].

Definición de peri-operatorio infarto de miocardio después de una cirugía cardíaca ha demostrado ser problemática debido a la dificultad de interpretar el dolor, electrocardiograma (ECG), y los cambios hemodinámicos en las primeras fase de post operatorio. Peri-operative ECG cambios, como la inversión de onda T, a la izquierda o bloqueo de rama derecha, y las nuevas ondas Q tienen mala sensibilidad y especificidad para el infarto de miocardio [7 - 9], y no parecen estar asociados con una reducción de medio y largo plazo la supervivencia [ 9, 10]. Cardiaca marcadores bioquímicos específicos de lesión miocárdica sustitutos sean atractivos para los resultados clínicos después de una cirugía cardíaca, pero carecen de umbrales sólida para la asociación con un diagnóstico de infarto de miocardio y la reducción de la supervivencia [11]. La más reciente de la Sociedad Europea de Cardiología / American College of Cardiology orientación común no especifica los valores umbral de post-operatorio cardíaco liberación de enzimas que define el infarto de miocardio después de cirugía de revascularización coronaria del injerto (CABG) la cirugía [12].

El actual consenso entre los cirujanos cardíacos y cardiólogos es que después CABG CK-MB altitud de menos de 5 veces el límite superior del rango de referencia (ULR) marca el umbral de significación pronóstica [13]. Sin embargo existe una variación considerable entre los valores umbral de post CABG CK-MB y la posterior liberación de mortalidad observada entre los pacientes reclutados en ensayos controlados aleatorios [14, 15], y, sin seleccionar los registros [8, 16, 17]. Las implicaciones clínicas de la recientemente revisada criterios diagnósticos de infarto de miocardio han sido reconocidos y la necesidad de evaluación de pronóstico peri-operatorio CE hizo hincapié específicamente en libertad [18, 19].

Se buscó determinar la asociación entre la CE y la liberación de supervivencia a un año de duración, para identificar y pre-operatorio predictor variables asociadas con una mayor liberación CE siguiente aislados CABG.

Métodos
Población de pacientes y datos

Un estudio observacional de cohortes se realizó. Usando una prospectiva registrada quirúrgicos cardíacos base de datos que hemos identificado 3.024 pacientes consecutivos, sometidos a CABG aisladas entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2001 en la Cardiothoracic Centre-Liverpool. Los pacientes sometidos a cirugía que participan válvula cardíaca reparación o sustitución, la resección de un aneurisma ventricular o cualquier otra intervención quirúrgica no se incluyeron. El estudio fue aprobado por el comité de ética local.

Todos los datos fueron recolectados prospectivamente durante la admisión del paciente como parte de la práctica clínica habitual (véase el cuadro 1]. Métodos de recopilación de datos y las definiciones se han descrito en detalle previamente [20].

Datos de enzimas cardiacas

Durante el período de estudio es nuestra práctica rutinaria a petición de las enzimas cardíacas, relativa al acceso a la unidad de cuidados intensivos y en la mañana del primer día post operatorio. Todos los ensayos se realizaron a 37 ° C. Las pruebas utilizadas fueron CK-MB inmuno ensayo (Roche, la gama de referencia 5-24 U / l a 37 ° C) y el total de CK (Roche, la gama de referencia <190 U / l en los hombres, <167 U / l en mujeres a 37 ° C). CE resultados de las primeras 24 horas post-op se tomaron de forma rutinaria registran una bioquímica clínica electrónica archivo, ciegos a la supervivencia y otros datos clínicos. Cuando más de un resultado CE existía el mayor valor de CK-MB isoenzima fue seleccionado en preferencia al valor más alto del total de CK.

Por un año los datos de mortalidad

Registros de pacientes estaban vinculados a la Estratégico Nacional Tracing Service (NSTS), que registra todas las causas de mortalidad en el Reino Unido. Para establecer el estado vital actual, a un año de seguimiento, los pacientes fueron agrupados para el NSTS basada en nombre del paciente, Servicio Nacional de Salud único número, fecha de nacimiento, sexo y código postal.

Estadísticas

Las variables continuas fueron que normalmente no se distribuyen y se muestran como mediana con 25 y 75a percentiles. Los datos categóricos se muestran como porcentajes. Las muertes se producen en función del tiempo, a un año de seguimiento se describen utilizando la metodología del producto límite de Kaplan y Meier [21]. De riesgos proporcionales de Cox se utilizó para identificar los factores de riesgo independientes para el aumento de un año y de mortalidad para calcular el riesgo ajustado de Kaplan-Meier curvas de supervivencia [22]. Multivariante de regresión logística se utilizó para identificar independiente preoperatorio de los factores de riesgo para la CE en libertad por encima del umbral asociados con el aumento de un año la mortalidad. La estadística C (equivalente a las áreas bajo las que operan curva característica) y Hosmer-Lemeshow bondad del ajuste estadístico se calcularon para evaluar el desempeño y calibración del modelo logístico, respectivamente [23]. Todas las variables enumeradas en la tabla 1 se incluyeron como posibles factores de riesgo tanto en el de riesgos proporcionales de Cox y el análisis de regresión logística. En todos los casos ap valor <0,05 fue considerado significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS para Windows versión 8,2.

Resultados

Paciente característica datos se completa para todos los 3024 pacientes (Tabla 1]. Seguimiento para la supervivencia hasta e incluyendo 31 de Diciembre de 2002 era completa. Enzimas cardiacas se registraron en 2860 (94,6%) que se incluyeron en el análisis. Los pacientes sin resultados CE (n = 164) no tienen diferencias estadísticamente significativas en las características basales en comparación con pacientes con EC resultados, y había un 3% de un año la mortalidad.

Entre los 2860 pacientes con resultados CE, 2568 (89,8%) tuvieron CK-MB isoenzima y 292 (10,2%) CK total sólo se lleven a cabo en las primeras 24 horas post-op. La mediana de CK-MB iso-enzima resultado fue de 36 U / l (25 º y 75 º percentiles: 24 a 60 U / l). La mediana del total de CK fue de 248 U / l (25 º y 75 º percentiles: 213 a 285) para los hombres, y 247 U / l (25 º y 75 º percentiles: 199-283) para las mujeres. Cuatrocientos noventa y ocho (17,4%) pacientes tuvieron las enzimas cardíacas tres o más veces la ULR. Doscientos veinte y nueve (8,0%) pacientes tuvieron CE cinco o más veces la ULR. Ciento sesenta y tres (5,7%) pacientes tuvieron CE de más de seis veces la ULR, mientras que 59 (2,1%) presentaron las enzimas cardíacas diez o más veces la ULR.

Hubo 122 (4,3%) muertes durante la primera post-operatorio entre los años 2860 los pacientes con EC resultados. De riesgos proporcionales de Cox análisis reveló que la liberación CE> 6 veces la ULR (razón de riesgo ajustada (HR) 5,0 [IC 95%: 4,5 a 5,4], p <0,001) y CE etapa 3 a 6 veces la ULR (HR ajustado 2,1 [IC 95%: 1,6 a 2,6], p = 0,002) fueron predictores independientes del aumento de la mortalidad a un año de duración. La mortalidad bruta es idéntica para las enzimas cardíacas 3 a 5 veces, y 5 a 6 veces la ULR en 4,8%. Cuando CE liberación de 3 a 5 veces la ULR se ofreció a la modelo la magnitud de asociación con un aumento de un año la mortalidad no fue cambiado sustancialmente (HR ajustado 1,9, p = 0,015) que confirma que la asociación para el grupo de pacientes con CE etapa 3 a 6 veces la ULR no es sólo impulsada por los más altos valores de CK-MB en esta banda.

Otros factores de riesgo independientes para un año incluyeron la mortalidad pobre fracción de eyección (<30%), aumento de la edad, pre-operatorio disfunción renal, enfermedad vascular periférica, antes de la cirugía cardíaca, cirugía de emergencia, y el sexo femenino (Tabla 2]. Otras variables que figuran en el Cuadro 1 se encuentra a no estar asociada con un aumento de la mortalidad.

La relación entre la CE y la liberación de muerte dentro de la primera post-operatorio año se muestran en el riesgo ajustado curvas de supervivencia (Figura 1]. La asociación independiente entre el aumento de la mortalidad y la CE la etapa 3 a 6 veces la ULR y liberación CE> 6 veces la ULR no fue afectado por restringir el análisis a los pacientes con CK-MB isoenzima resultados, ajustado con HR 2,3 (p = 0,001) y ajustado en materia de recursos humanos 6.2 (p <0,001), respectivamente.

Todas las características de los pacientes que figuran en el cuadro 1 se ofrecieron a un multivariante de regresión logística. Se encontró que el sexo femenino, la extensión de la enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, hipercolesterolemia, hipertensión y fueron predictores independientes de la CE liberación de tres o más veces la ULR (Tabla 3].

Discusión

Este estudio muestra una alta estadísticamente significativa, y clínicamente significativa asociación independiente entre la CK-MB en libertad en las primeras 24 horas después de la cirugía CABG aisladas y aumento de la mortalidad dentro de la primera post-operatorio año. A pesar de que el mayor riesgo de muerte está relacionado con una mayor liberación CE hemos demostrado que la asociación independiente entre la CE y la liberación de muerte no se limita a unos pocos individuos con valores más altos de CE liberación. Sobre la base de nuestros conocimientos este es el primer estudio que muestran que los niveles modestos de post-CABG CE etapa 3 a 6 veces la ULR, deberá estar asociada a mayores de un año la mortalidad.

CE liberación de tres o más veces la ULR lugar en aproximadamente uno de cada seis de los pacientes en este estudio. Estos pacientes son más frecuentes las mujeres, había más objetivo buques, y enfermedad vascular periférica. Estas asociaciones pueden deberse a más desafiante anatomía quirúrgica [24], y más generalizada y enfermedad aterosclerótica avanzada, respectivamente. Sin embargo, la baja c estadística (0,61) para el multivariado pre-operatorio característico modelo, sugiere que una proporción significativa del riesgo de EC liberación de tres o más veces la ULR puede explicarse por otras variables no incluidas en el presente análisis.

Hemos elegido utilizar una CK-MB inmuno ensayo, ya que ha sido la práctica histórica en la Cardiothoracic Centre-Liverpool. A pesar de CK-MB estimación sigue siendo el más utilizado después de revascularización del ensayo de nuestros resultados puede haber sido reforzada que había utilizado más sensibles y específicos de las enzimas como los ensayos de troponina T o yo [25, 26]. Sin embargo las comparaciones entre los últimos CK-MB y tropoinin I en la predicción de daño irreversible del miocardio, cardíacas detectadas por resonancia magnetica, después de CABG no sugieren que la troponina I pico fue superior al pico CKMB [27]. Aunque los ensayos de troponina están más estrechamente asociados con principios de oclusión del injerto [28, 29], una mayor investigación es necesaria para confirmar su superioridad pronóstico independiente de supervivencia tras cirugía re-vascularización procedimientos.

Algunos estudios han sugerido que la asociación entre el aumento de mediano plazo y la mortalidad peri-operatorio CE en libertad tras la cirugía CABG se limita a aquellos individuos con liberación CE> 5 veces la ULR [9, 14, 15], o CE liberación> 10 veces el ULR [16], y que una asociación independiente entre la CE la etapa 3 a 5 veces la ULR y la mortalidad fue sólo aparente después de largo plazo de seguimiento [17]. Nuestros datos muestran que aunque la liberación CE> 6 veces la ULR está más fuertemente asociada con la muerte en el primer post-operatorio año, niveles más bajos de liberación CE también se asocian con un aumento de un año la mortalidad. La discrepancia entre los resultados en este y anteriores estudios pueden en parte se explica por una más incluyente y completamente descritos cohorte, y la disminución de la heterogeneidad en cuanto a los plazos y el tipo de enzima cardíaca ensayo utilizado en nuestro estudio.

Ambos Klatte [14] y Costa [15] encontraron CK-MB liberación 5 veces o más la ULR se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los 6 meses y un año respectivamente. Ambos estudios no obstante, se originó a partir de ensayos controlados aleatorios y excluidos los pacientes de alto riesgo, como la izquierda tallo principal estenosis, el deterioro de la función ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia renal significativa. Nuestra propia población de estudio, sin embargo, incluido el 20,1% con la izquierda tallo principal estenosis, el 8,7% con fracción de eyección <30%, un 8,2% con enfermedad cerebrovascular, y el 2,7% con disfunción renal (creatinina sérica> 200 mmol y / o apoyo de diálisis ). Estas diferencias en las características de los pacientes podría ayudar a explicar las diferencias entre estos estudios.

La labor de BRENER y asociados [16] implica que sólo los pacientes con gran liberación de enzimas cardíacas (> 10 veces ULR) había una asociación con el aumento de la mortalidad. No se encontró asociación entre> 5 veces ULR y la mortalidad se encontró, que está en contradicción con los estudios de Klatte [14] y Costa [15], y difiere significativamente de nuestras propias conclusiones.

Marso y colegas [17] encontró resultados similares a nuestros hallazgos, lo que demuestra la importancia de la liberación de enzimas cardíacas> 3 veces ULR en el aumento de la mortalidad post-CABG. Esta asociación fue todavía evidente incluso después de 5 años de seguimiento. El estudio recomienda la rutina de recopilación de datos de CK-MB CABG siguientes a la ayuda a largo plazo de evaluación de riesgos, que estaríamos de acuerdo.

El editorial de Mahaffey y Alpert [18] destacaron la importancia de desarrollar un consenso sobre lo que constituye un infarto de miocardio después de los RAC, sobre todo teniendo en cuenta el conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y Colegio Americano de Cardiología Comité no siempre los criterios uniformes debido a la falta de definitivo datos [12]. Nuestros resultados y otros estudios recientes [14, 15, 17] facilitar esos datos, lo que ayudará a conducir hacia ese consenso de opinión.

El mensaje de este estudio es claro: la necrosis miocárdica después de CABG no es deseable. Hemos demostrado que los niveles de CE liberación que anteriormente se consideraban inocuas se asociaron independientemente con un aumento de un año la mortalidad. CK-MB la liberación de tres o más veces por encima del límite superior del rango de referencia, medido en las primeras 24 horas siguientes aisladas RAC debe considerarse como prognostically importante y puede servir de base para una definición simplificada de peri-operatorio infarto de miocardio después de cirugía de revascularización coronaria la cirugía.

Autores de las contribuciones

N Newall diseñó el estudio, se indica el enfoque analítico, y escribió el manuscrito. AY Oo, RH Caballerizas, BM Fabri, Ramsdale DR modificado el diseño del estudio y la interpretación de los datos. ND Palmer, T Hine cotejados, y validado los datos bioquímicos ciego a los resultados clínicos y han contribuido a la interpretación de los datos. AD Grayson realizó el análisis estadístico y co-escribió el manuscrito. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos y del informe final.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Papel de la fuente de financiación

Dr Newall fue financiado por el Merseybeat Apelación y ha recibido subvenciones para proyectos de Bristol Myers Squibb / Sanofi Synthelabo. La fuente de financiación no tenía papel en el diseño, recopilación de datos, interpretación y redacción del manuscrito.

Agradecimientos

Damos las gracias al señor Chalmers JAC, el señor WC Dihmis, la Sra EM Griffiths, señor NK Mediratta, señor DM Pullan, y el señor A Rashid por su cooperación con este estudio. También queremos dar las gracias a la Sra J Deane para ayudar en la recopilación de datos clínicos.