World Journal of Surgical Oncology, 2006; 4: 55-55 (más artículos en esta revista)

Maligno de vaina nerviosa periférica tumores (MPNST) - Clinicopathological estudio y los resultados del tratamiento de veinte y cuatro casos

BioMed Central
Madhabananda Kar (mkar279@yahoo.co.in) [1], SV Suryanarayana Deo (svsdeo@yahoo.co.in) [2], Nootan Kumar Shukla (nkshukla2@yahoo.com) [2], Ajay Malik (ajay_malik @ rediffmail.com) [3], Sidharth DattaGupta (sdattagupta@yahoo.com) [3], Bidhu Kumar Mohanti (bkmohanti@rediffmail.com) [4], Sanjay Thulkar (sthulkar@yahoo.com) [5]
[1] Unidad de Oncología, Departamento de Cirugía, Himalaya Instituto de Ciencias Médicas, Dehradun, India
[2] Departamentos de Oncología Quirúrgica, Instituto del Cáncer Rotary Hospital, All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, India
[3] La radiación de Oncología, Instituto del Cáncer Rotary Hospital, All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, India
[4] Patología, Instituto del Cáncer Rotary Hospital, All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, India
[5] Radiodiagnóstico, Instituto del Cáncer Rotary Hospital, All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, India

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Resumen
Fondo

Maligno de vaina nerviosa periférica del tumor (MPNST) es biológicamente un agresivo tumor para que el tratamiento de elección es la cirugía. Hemos revisado el perfil clínico, métodos diagnósticos, pautas de tratamiento, y los resultados de veinticuatro MPNST pacientes en este estudio.

Pacientes y métodos

Un análisis retrospectivo de 24 pacientes MPNST, tratados entre 1994 y 2002, en el departamento de Oncología Quirúrgica en el All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi, se ha hecho. Una combinación de los ingresos brutos, histopatológicos e inmunohistoquímicos conclusiones, y marcadores de proliferación (MIB1) fueron considerados para el diagnóstico y el grado de MPNST. El análisis de supervivencia fue hecho por el método de Kaplan-Meier y las diferencias fueron evaluados con el test log-rank. El análisis multivariante se llevó a cabo de regresión de Cox, el modelo de riesgos mediante el uso de SPSS (versión 9, Chicago, Illinois) software.

Resultados

MPNST constituyen el 12% de todos los sarcomas de tejidos blandos, donde el 21% (5 / 24) de los pacientes tenían asociados Von Recklinghausen la enfermedad (VRHD). Una mayor incidencia de la preponderancia masculina y multifocal MPNST se observó en la presente serie. En un seguimiento medio de 38 meses, 13 (54%) pacientes presentaron recaída de la enfermedad y 5 años más de todos y la supervivencia libre de enfermedad fueron 58% y 35% respectivamente. En el análisis univariado, el sexo (p = 0,05), profundidad del tumor (p <0,03), y la diferenciación celular (p <0,002) mostraron ser factores pronósticos adversos para la supervivencia libre de enfermedad y el sexo (p = 0,04), la diferenciación celular (P <0.0004), y el grado tumoral (p = 0,05) para la supervivencia global. Sin embargo, en el análisis multivariante, la diferenciación celular (p <0,005) y el grado tumoral (p <0,01) surgió como factores pronósticos independientes para ambos libres de la enfermedad y la supervivencia global, respectivamente. La radioterapia postoperatoria (RT) ha demostrado un papel definido en ambos libres de la enfermedad y la supervivencia global en este estudio.

Conclusión

MPNSTs constituyen una proporción significativa (12%) de sarcoma de tejidos blandos en nuestro centro médico. Heterogéneos diferenciación y multifocalidad del tumor fueron pocos rasgos distintivos de MPNST. El sexo y la diferenciación celular se observó como los nuevos factores pronósticos adversos y la radioterapia adyuvante ha demostrado ser una importante herramienta de tratamiento en la actual serie.

Fondo

Maligno de vaina nerviosa periférica del tumor (MPNST) es una rara variedad de sarcoma de tejidos blandos de origen ectomesenchymal [1, 2]. Organización Mundial de la Salud (OMS) acuñó el término que sustituye a anteriores MPNST heterogéneos ya menudo confusa terminología, como schwannoma maligno, neurilemmoma maligno, neurofibrosarcoma y, para los tumores de origen neurógeno y similar comportamiento biológico [3, 4]. Estos tumores suelen crear problemas de diagnóstico a causa de su origen celular histopatológico y semejanzas con otros sarcomas de células fusiformes como monofásicas sarcoma sinovial, fibrosarcoma y leiomiosarcoma [5]. Ellos surgen de una mayor o menor ramas del nervio periférico [6] o vaina de las fibras nerviosas periféricas [7, 8]. Estos tumores pueden surgir espontáneamente en pacientes adultos, aunque el 5% y el 42% de los MPNST tienen una asociación con varios neurofibromatosis tipo I [9 - 12]. De este modo, una combinación de los ingresos brutos, histopatológicos e inmunohistoquímicos estudios se utilizan para el diagnóstico de estos tumores. Otra interesante característica clínica de este tumor es multifocalidad y desarrollo de los segundos tumores primarios de la histología mismo [5]. La cirugía es la principal estancia de tratamiento de este tumor a pesar de que son agresivos biológicamente en la naturaleza [5, 12, 13]. En este artículo revisamos los expedientes de caso de los pacientes con maligno de vaina nerviosa periférica tumores para investigar sus características clínico-patológicas, los resultados del tratamiento, la supervivencia y factores pronósticos.

Pacientes y métodos

Un análisis retrospectivo de los pacientes tratados MPNST en enero de 1994 a diciembre de 2002 en la Unidad de Oncología Quirúrgica en el All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi se realizó. La fuente de los datos era un sarcoma de tejidos blandos base de datos. Veinticuatro de los 200 sarcoma de tejidos blandos pacientes tenían MPNST. Los detalles clínicos, incluyendo la presencia o ausencia de VRHD [14], la histopatología, detalles de los tratamientos y el seguimiento se analizaron. Pretratamiento de evaluación incluyó núcleo aguja o biopsia incisión y / o escisión biopsia de tejido para el diagnóstico. Alcance y etapa de la enfermedad fue evaluada por el mayor contraste de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnetica (MRI). Los pacientes con pequeños (<5 cm) y los tumores situados por vía subcutánea no se sometió a la imagen. Todos los pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica como la terapia primaria y examen histopatológico y tinción inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico definitivo. La radioterapia adyuvante y la quimioterapia se decidió sobre la base del tamaño (> 5 cm), profundidad (profundidad sentado), grado (alto), y la recurrencia del tumor. Después de completar la terapia de todos los pacientes fueron seguidos cada 3 meses de manera regular. La supervivencia se calculó a partir de la fecha de diagnóstico a la fecha de la última de seguimiento o la muerte. Los detalles de los entes locales y sistémicos recurrencias primarias y en segundo lugar también fueron analizados. Desarrollo de un nuevo sarcoma de histología mismo en otra área anatómica se tomó como segundo primario o multifocal MPNST.

El análisis de supervivencia fue hecho por el método de Kaplan-Meier y las diferencias fueron evaluados con el test log-rank. El análisis multivariante se llevó a cabo de regresión de Cox, el modelo de riesgos.

Resultados

MPNST constituyen el 12% (24/200) de todos los sarcomas de tejidos blandos. De los 24 pacientes, 19 eran varones y 5 eran mujeres (H: M = 3.8:1). La edad osciló entre 16 a 81 años, con promedio de edad de 40 años. Cinco de cada 24 (21%) pacientes presentaron un recurso asociado Von Reckling Hausen de la enfermedad. Tres pacientes tenían la variedad plexiforme entre cinco pacientes con neurofibromatosis múltiple. El síntoma más común fue la presentación de una "masa" (96%), seguido de dolor (71%). Sólo un paciente tenía déficit neurológico. Las extremidades son el sitio más común en cuestión (15/24), seguido de la pared torácica, tronco, la pelvis, y de cabeza y cuello (Tabla 1]. TAC se realizó en 6, MRI a 9, y tanto la TC y la resonancia magnética se realizaron en 3 pacientes. De los 24 pacientes, 22 (92%) fueron profundamente sentado y dos (8%) fueron tumores superficiales. Sólo en ocho casos, el origen neuronal de los tumores podría ser identificados intra-operativa (4 en las extremidades inferiores y 3 en las extremidades superiores y uno en la pelvis), mientras que en el resto, no fue posible identificar específicamente el nervio de origen.

Patología

Los siguientes criterios fueron utilizados para el diagnóstico histológico de MPNST - a) en cifras brutas fusiforme tumores en relación con los nervios, b) las características microscópicas de células fusiformes con patrón fascicular y diversos grados de mitosis, necrosis y calcificación del tumor, c) presencia de benignas asociadas a Neurofibroma schwannanian o células, y d) tinción inmunohistoquímica positiva para el S-100 proteína, enolasa neuronal específica (NSE) y otros como actina, citoqueratina (CK), actins músculo liso (SMA), desmina, vimentina y para diferenciar de otros sarcomas de células fusiformes . Los tumores fueron clasificados como de bajo y alto grado sobre la base de su diferenciación celular, contar mitótico, necrosis tumoral [15, 16] y la expresión de MIB-1 marcador de proliferación [17, 18]. De necrosis tumoral se evaluó con puntuación de 0, 1 y 2, dependiendo del porcentaje de necrosis como 0%, <50% y> 50% de presencia, respectivamente. Mitosis tasa también es evaluado como sabia como 0, 1 y 2, dependiendo de los números de <5, 5-10, y> 10 por 10 hiper campo (HPF), respectivamente. Más de 5 mitosis por 10 tipos de HPF se han considerado como de alto grado del tumor como único mitótico cifra puede ser significativa en un tumor con hypercellularity y atipia nuclear [13]. La importancia de la mitosis depende del valor pronóstico de aumento de la proliferación celular. Tumor necrosis de calificación fue 0 a 14 pacientes, 1 a 6 y 2 en 4 pacientes, respectivamente, mientras que la tasa mitótica fue 0 a 4, 1 a 8, y 2 en 12 pacientes, respectivamente. A> 5% de tinción celular MIB-1 marcador de proliferación ha sido considerado como tumores de alto grado [17, 18]. El MIB-1 marcador de proliferación que se ha hecho en veinte casos, cuando> 5% de tinción de las células muestra una correlación con el alto grado de tumores, mientras que <5% ha demostrado MPNST de bajo grado. Diagnóstico preoperatorio de tejido maligno de vaina nerviosa tumor podría hacerse en 15 (62,5%) pacientes en biopsias y los restantes fueron diagnosticados como malignos sin clasificar los tumores mesenquimales. En la histopatología definitiva, todos los pacientes fueron diagnosticados como malignos de vaina nerviosa periférica del tumor. S-100 manchas de inmunohistoquímica se utilizaron en veinte casos, de estos, quince casos (63%) mostraron fuerte positividad focal. Otros casos fueron apoyados por la exclusión de otras método sarcomas de tejidos blandos por otras manchas de inmunohistoquímica. Quince pacientes (62,5%) se catalogaron como de alto grado y los restantes 9 (37,5%) como de bajo grado MPNST, sobre la base de parámetros patológicos anteriormente. Una peculiar proliferación de tumor en la sub-zonas del endotelio de vasos con células neoplásicas en los vasos hernia lumen y la proliferación de pequeñas embarcaciones en las paredes de grandes buques se han observado en nuestra serie, que son muy características para designar el tumor como MPNST. En nuestro estudio, cinco pacientes (21%) han demostrado la diferenciación divergente de MPNST con heterótrofos, como rhabdoid, chondroid, myoid, epitheloid osteoide y elementos en cada caso, respectivamente. Hemos detectado algunos raros hallazgos patológicos, como el atrapamiento del músculo esquelético y diferenciación escamosa, en nuestra serie. Tamaño del tumor osciló entre 4 a 24 cm de diámetro mayor (promedio de 10,83 cm), donde veinte y dos tenían más de 5 cm de tamaño y 8 tenían más de 10 cm de tumor. Dos pacientes tuvieron positiva margen de resección de tumores después de la cirugía.

Tratamiento

Cirugía curativa se realizó en todos los 24 casos en forma de extirpación local amplia en 17 casos, la amputación o desarticulación en 5 casos y dos pacientes tuvieron una exenteración pélvica para grandes MPNST pélvico. Entre los 15 pacientes con extremidades MPNST salvar la extremidad se realizó cirugía en 10, y el restante 5 por amputaciones o desarticulación, ya sea primaria o recurrente tumor con neuro-vascular encasement y extensa de tejidos blandos con compromiso óseo. En el presente estudio, 8 de cada 24 pacientes requirieron cirugía radical y conservador requiere 16 procedimientos quirúrgicos. En general, las extremidades de salvamento tasa era del 67%. En vista del tamaño (> 5 cm), la ubicación y el grado, la radioterapia adyuvante postoperatoria, que van de 54 a 62 Gy (mediana de dosis 58 Gy), se dio a 16 pacientes. Tres pacientes en el grupo de cirugía radical y 13 en el grupo de cirugía conservadora recibieron radioterapia postoperatoria. Un paciente con una Cabeza y Cuello MPNST, que fue de rhabdoid diferenciación (tumor maligno tritón), se trató de operación de comando y dado adyuvante postoperatoria radioterapia y quimioterapia. Dos pacientes tuvieron desarticulación regional para su reaparición de la enfermedad, con uno de estos finalmente sucumbir a la recaída sistémica. Todos los recaída sistémica pacientes recibieron quimioterapia paliativa, ya que ningún paciente fue adecuado para la resección curativa.

Supervivencia

Durante el seguimiento, 13 (54%) pacientes presentaron recaída de la enfermedad, incluidas las locales, sistémicas y, en segundo lugar sarcomas primarios de la misma histología (multifocal MPNST). Ambos tumor resecado margen positivo pacientes desarrollaron recaída sistémica de la enfermedad, entre ellos uno con recidiva local. En general 10 pacientes (alrededor del 77% de todas las recurrencias) desarrollado recaída sistémica, con el pulmón (7 de 10 = 70%) siendo el sitio más común, mientras que el hígado, el bazo, la columna vertebral, órbita y otros tratamientos sistémicos se tomó nota de los sitios para el descanso de los casos . El ochenta por ciento de recaídas sistémicas (8 de cada 10) se produjeron dentro de dos años a partir de su tratamiento. El de 5 años en general y supervivencia libre de enfermedad fueron 58% y 38%, respectivamente, con una mediana de período libre de enfermedad fue de 17 meses (Figura 1, 2], donde como mediana de supervivencia fue del 32 período de meses. Diez de cada 24 pacientes (41%) fallecieron debido a las enfermedades, un paciente con neurofibromatosis múltiple falleció a los 87 años no se debe a las enfermedades y los restantes estaban vivos y libres de la enfermedad. Los pacientes que no habían recibido RT post operatorio no tenía 5 años la supervivencia libre de enfermedad, mientras que el 42% de los pacientes que recibieron RT eran libres de la enfermedad después de 5 años en la actual serie de supervivencia de Kaplan-Meier curva. Del mismo modo, el 65% de los pacientes recibieron RT postoperatoria con 5 años la supervivencia global frente a sólo el 38% de los pacientes no recibieron RT. (Figura 3, 4].

Factores pronósticos

Sexo, tumor de profundidad, VRHD, necrosis tumoral, la tasa mitótica, la diferenciación celular, y grado tumoral, la diferenciación heterogéneo de neoplasias, tratamiento con radioterapia, y la recaída de la enfermedad fueron estudiados para factores pronósticos.

En el análisis univariado, el sexo, la profundidad del tumor, y la diferenciación celular mostraron ser factores pronósticos adversos para la supervivencia libre de enfermedad, mientras que el sexo, la diferenciación celular (Figura 5, 6], grado tumoral, y la recaída de la enfermedad, se mostró a ser negativo factores pronósticos de supervivencia general (Tabla 2]. En el análisis multivariante, la diferenciación celular y el grado tumoral independiente surgido como factores pronósticos adversos para la libre de enfermedad y supervivencia general, respectivamente (Cuadro 3]. VRHD asociación, necrosis tumoral, tipo de mitosis y no tiene ningún impacto sobre la supervivencia.

Discusión

MPNST es un tumor raro, con una incidencia de 1 por 1,00000 población y whichconstitutes entre el 3 y el 10% de todos los sarcomas de tejidos blandos. Por lo tanto, esta entidad suele ser administrado como una sub-categoría de sarcomas de tejidos blandos [1, 2]. Por el contrario, en nuestra serie, MPNST constituye el 12% (24/200) de todos los sarcomas de tejidos blandos, con MPNST que representa la segunda variedad más común de sarcoma de tejidos blandos visto. Los aportes más significativos en la comprensión de la clínica e histológica de MPNST fueron estudiados por los investigadores de la Mayo Clinic [6, 16, 19]. Una combinación de los ingresos brutos y microscópicas, junto con los resultados de estudios inmunohistoquímicos se utiliza comúnmente para diagnosticar un caso de MPNST [5]. En la mayoría de los casos, los tumores pantalla fascículos de células fusiformes tejidas en herringbone patrón con diversos grados de la mitosis y necrosis. Sin embargo, no siempre es posible demostrar el origen de un nervio, especialmente cuando se deriven de una pequeña sucursal periférica. Este punto fue ejemplificado por una serie de Nambisan et al., En la que los nervios no pudieron ser identificados en 61% de los casos de MPNST [12] y en la serie Bilge et al., En la que los nervios origen podría ser identificado sólo por 45 -- 56% de los casos [20]. Sin embargo, hay varias otras características, como la proliferación del tumor en la sub-endotelial zonas de los buques con hernia nepotistic células en los vasos lumen y la proliferación de pequeñas embarcaciones en las paredes de los grandes vasos, que son muy características de MPNST [ 21], como se muestra en nuestra serie.

En nuestra serie, el grado del tumor surgió como el factor pronóstico importante para la supervivencia global. Del mismo modo, la diferenciación celular surgió como un importante factor pronóstico de sobrevida libre de enfermedad tanto en el análisis univariante y multivariante. Sin embargo, otros hallazgos patológicos, como mitosis y necrosis tumoral, no tiene impacto sobre la supervivencia de nuestra serie. En nuestra serie, el índice de aumento de la proliferación, MIB-1, se correlacionó claramente con el grado del tumor y, al mismo tiempo con el pronóstico de la enfermedad. Ducatman et al. [5] informó de que el grado del tumor y mitótico contar no eran de utilidad pronóstica, mientras que Enzinger et al. [21] notado que el grado del tumor, necrosis, invasión vascular, y la presencia de mitosis tienen una influencia significativa sobre la supervivencia del paciente. Tenemos el 21% de los pacientes que han heterótrofos características patológicas del tumor, sin embargo, estas divergencias de diferenciación no afecta a la supervivencia (Tabla 2]. Por el contrario, Ramanathan et al. [22] y Scheithauer et al. [23] han informado de la divergencia de la diferenciación como un importante marcador pronóstico adverso para MPNST en su serie.

Estos tumores se producen con la misma frecuencia en hombres y mujeres y algunas series han mostrado una preponderancia femenina [6, 7]. Sin embargo, encontramos una significativa preponderancia masculina (80%) en el estudio actual y esto influyó significativamente en los libres de la enfermedad (p = 0,05), así como la supervivencia global (p = 0,04). Pero es muy difícil sacar cualquier conclusión sobre el sexo como factor pronóstico significativo debido a las pequeñas series y que puede deberse a sesgo de referencia. Por lo que respecta a la distribución de sitio en cuestión. La mayoría había participación de las extremidades, aunque los tumores también fueron vistos en sitios inusuales, como el retroperitoneo pélvico y fosa infratemporal. En nuestra serie, el sitio del tumor no tiene impacto sobre la supervivencia de los pacientes (frente a otros extremo fue p <0,06).

La asociación de MPNSTs con VRHD es bien conocida [7, 8, 23] y la serie informó el 5% y el 42% pacientes con neurofibromatosis desarrollar sarcomas. En una revisión de 71 años de experiencia, Ducatman et al. [5], estima que el riesgo de desarrollar MPNST en VRHD a ser 4600 veces mayor que la población general. En el presente estudio, el 21% de los pacientes tenían características clínicas de VRHD, pero su asociación no afecta a la supervivencia de los pacientes (Tabla 2], que está en contraste con los resultados de otros autores [1, 5, 24]. De hecho, los pacientes que sobreviven más tiempo en nuestra serie fue un paciente que tenga múltiples neurofibromatosis que presentó con 14 transformación maligna de neurofibromas benignos más de un niño de 8 años.

Electrofisiológicos preoperatorios de rutina examen no es parte integrante de la gestión de MPNST. Esto es así ya que tal examen ni contribuye al diagnóstico ni influye en el plan de tratamiento [2]. Imaging es realizada de forma rutinaria para evaluar el alcance de la enfermedad y planificar la resección quirúrgica. Sin embargo, no determinar con fiabilidad la transformación maligna de neurofibroma a MPNST [13]. Una lesión en blanco T2MR imagen es una indicación de bajo grado, mientras que la lesión heterogénea debido a la necrosis y hemorragia irregular y Mejora de contraste en la RM es una indicación de MPNST malignos [25, 26]. La RM es la investigación de elección porque puede revelar el origen de los nervios y su relación con estructuras adyacentes [27]. Comportamiento clínico de la enfermedad con correlación radiológica puede también guía para planificar el tratamiento. Más importante aún, hemos utilizado una mayor contraste de tomografía computarizada (CECT) para la evaluación de metástasis pulmonares, donde la RM tiene sus limitaciones, y también para algunos casos primarios, cuando la RM no estaba disponible inicialmente en nuestro instituto.

Radical resección quirúrgica es el tratamiento de elección en MPNST. Un buen tridimensional de limpieza es obligatorio para un resultado exitoso. Amputaciones se indican solamente cuando toda la escisión no es factible y en pacientes seriamente comprometido con la función física. La disección ganglionar de rutina no está indicado. Sin embargo, cuando un importante nervio es identificado, el corte final debe ser enviado para la sección congelada para evaluar el tumor libre margen de la resección. MPNSTs se consideran en general la quimioterapia y la radioterapia de tumores resistentes. Sin embargo, hay informes de la radioterapia postoperatoria de rutina e incluso la radioterapia como una única modalidad de solos para MPNST en la literatura [28]. En vista de la rareza de esta entidad y de informes, es difícil definir el papel de la radiación en la gestión de MPNSTs. Actualmente, la radioterapia postoperatoria es recomendado por el consenso del grupo de oncología [13] como parte de una política de igualdad de trato para MPNSTs, al igual que otros de alto grado sarcomas de tejidos blandos [3, 9], a pesar de tener claros los márgenes quirúrgicos. Basso-Ricci [29] ha demostrado un 56% la supervivencia libre de enfermedad mediante cirugía combinada y radioterapia para MPNST. Aunque la radioterapia adyuvante no ha sido citado como un importante factor pronóstico (tabla-2] en el actual estudio, los resultados demostraron en la Figura 7 y 8 revelan una tendencia hacia un impacto en ambos libres de la enfermedad y la supervivencia global. La indicación de tratamiento de radiación están sesgadas hacia los pacientes que tengan tumores con mal pronóstico (de alto grado o recurrente, sentado profunda, y un mayor tamaño), y, por tanto, no muestran la diferencia estadísticamente significativa entre irradiada y no irradiada pacientes.

MPNST tiene la mayor tasa de recurrencia de cualquier sarcomas [30], y adecuado tratamiento inicial da la mejor oportunidad de supervivencia [28]. En la serie actual, la recurrencia después de tratamiento inicial, ya sea local o metastásico, ha sido citado como un factor de mal pronóstico para la supervivencia general (P <0,002, Figura 7]. La característica más importante en el presente estudio era la naturaleza de la enfermedad recaída debido a que incluso un paciente no se pudo salvarse quirúrgicamente y fueron tratados con quimioterapia paliativa.

Conclusión

MPNST constituye una proporción significativa de sarcoma de tejidos blandos en nuestro estudio. Una combinación de hallazgos clínicos, patológicos, inmunohistoquímica y ayuda en el diagnóstico de estos tumores. Marcador de proliferación (MIB1) puede ser un buen complemento para la categoría y adaptar el tratamiento a MPNST. El enfoque global de tratamiento debería ser como la de cualquier otro sarcomas de alto grado. Heterogéneos diferenciación y multifocalidad del tumor fueron pocos rasgos distintivos de MPNST en nuestra serie. Sexo y diferenciación celular surgido como los nuevos factores pronósticos adversos para la supervivencia de los pacientes, mientras que VHRD asociación no tiene impacto sobre la supervivencia en nuestro estudio. La radioterapia postoperatoria tiene un papel definido en ambos libres de la enfermedad y la supervivencia global. A pesar de la multimodalidad, incluyendo la resección quirúrgica y radioterapia adyuvante, está disponible, el pronóstico sigue siendo sombrío. Modernos estudios clínicos y el desarrollo eficaz de la quimioterapia dirigida son necesarios para hacerse con el control de la enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

MK - Concebido el estudio, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación de datos.

SVD - Concebido el estudio y participó en su diseño y la coordinación y la revisión crítica de contenido intelectual importante.

NK - Revisar críticamente importante para el contenido intelectual.

AK - Llevó a cabo la histopatología, inmunoensayos y la proliferación de tinción marcador.

SDG - Llevó a cabo, el análisis y la interpretación de la histopatología y inmunoensayos.

BM - Revisar críticamente importante para el contenido intelectual.

ST - Realizada en la imagen y su interpretación crítica.

Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Estamos agradecidos Dr Rajbir Singh (Científico-Gr II) en el departamento de Bioestadística en el All India Institute of Medical Sciences para ayudar en el análisis estadístico e interpretación de datos en el manuscrito. También damos las gracias al Sr Islam, en el departamento de mantenimiento de registros en el Instituto del Cáncer del Hospital Rotario, para ayudarnos a conseguir los registros del paciente para la adquisición de datos.