Respiratory Research, 2006; 7(1): 109-109 (más artículos en esta revista)

La mortalidad en pacientes con EPOC de alta del hospital: el papel del tratamiento y la co-morbilidad

BioMed Central
Gunnar Gudmundsson (ggudmund@landspitali.is) [1], Thorarinn Gislason (thorarig@landspitali.is) [1], Eva Lindberg (eva.lindberg @ medsci.uu.se) [2], Runa Hallin (runa.hallin @ medsci.uu.se) [2], Charlotte proveedores Ulrik (csulrik@dadlnet.dk) [3], Eva Brøndum (csulrik@dadlnet.dk) [3], Markku Nieminen M (markku.nieminen @ filha.fi) [ 4], Tiina Aine (Tiina.Aine @ pshp.fi) [4], Per Bakke (pbak@haukeland.no) [5], Christer Janson (christer.janson @ medsci.uu.se) [2]
[1] Departamento de Medicina Respiratoria, Alergia y espera, Landspitali-University Hospital, Reykjavik, Islandia
[2] Departamento de Ciencias Médicas: Medicina Respiratoria y Alergología, Universidad de Uppsala, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Suecia
[3] Departamento de Enfermedades Respiratorias, Hospital Hvidovre, de la Universidad de Copenague, Copenhague, Dinamarca
[4] Departamento de Medicina Respiratoria, Tampere University Hospital, Tampere, Finlandia
[5] Haukeland University Hospital, Bergen, Noruega

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Resumen
Fondo

El objetivo de este estudio fue analizar la mortalidad y factores de riesgo asociados, con especial énfasis en el estado de salud, medicamentos y co-morbilidad, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que habían sido hospitalizados por una exacerbación aguda.

Métodos

Este estudio prospectivo incluyó 416 pacientes de cada uno de los cinco países nórdicos que fueron seguidos durante 24 meses. El St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), se administró. La información sobre el tratamiento y la co-morbilidad se obtuvo.

Resultados

Durante el seguimiento 122 (29,3%) de los 416 pacientes fallecieron. Los pacientes con diabetes tienen una mayor tasa de mortalidad [RR = 2,25 (1,28-3,95)]. Otros factores de riesgo fueron la edad avanzada, bajo el FEV 1 inferior y el estado de salud. Los pacientes tratados con corticosteroides inhalados y / o de acción prolongada beta-2-agonistas había un menor riesgo de muerte que pacientes que utilizan ninguno de estos tipos de tratamiento.

Conclusión

La mortalidad fue alta la EPOC después de la admisión, con la edad avanzada, disminución de la función pulmonar, disminuir el estado de salud y la diabetes los factores de riesgo más importantes. El tratamiento con corticosteroides inhalados y de larga broncodilatadores de acción puede estar asociada con una menor mortalidad en pacientes con EPOC.

Fondo

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está asociada con exacerbaciones intermitentes aguda caracterizada por el deterioro en los síntomas de disnea crónica, la tos y la expectoración. En todo el mundo, la EPOC es la única causa de muerte que todavía tiene una creciente tasa de mortalidad. Se ha estimado que para el año 2020 la EPOC será la tercera causa de muerte en el mundo [1]. Las hospitalizaciones a causa de las exacerbaciones agudas son una parte importante del cuidado de los pacientes con EPOC. Por otra parte, se asocian con mayor deterioro del estado de salud [2] y el elevado costo [3]. Estudios sobre la mortalidad después de la hospitalización por una exacerbación aguda de la EPOC han demostrado un año de la mortalidad del 22% [4] al 43% [5] y de 2 años de mortalidad de 36 [6] al 49% [5].

Varios estudios se han llevado a cabo con el fin de identificar los factores de riesgo de mortalidad en EPOC y hay un aumento concomitante interés en modificar los factores de riesgo con el fin de reducir la mortalidad. Entre los factores de riesgo que han sido identificados en estudios anteriores son el aumento de la edad, una mayor PCO 2, el uso a largo plazo de corticosteroides orales [4], reducido el estado de salud, estado civil, la depresión, co-morbilidad y previo ingreso en el hospital [6]. Hay escasez de datos disponibles sobre la relación de medicamentos inhalados para la mortalidad. Un estudio retrospectivo de Soriano et al. mostró que los pacientes ambulatorios tratados con una combinación de corticosteroides inhalados y de acción prolongada beta agonistas o los corticosteroides inhalados solos tenía una tasa de mortalidad más bajos que los que no fueron tratados de manera [7].

El objetivo de este estudio fue analizar prospectivamente la mortalidad en pacientes con EPOC después de la hospitalización y factores de riesgo asociados, con especial énfasis en el estado de salud, medicamentos y co-morbilidad.

Métodos

Este estudio prospectivo de los pacientes hospitalizados con exacerbaciones agudas de las vías respiratorias obstructivas enfermedad en cinco hospitales universitarios en los países nórdicos se ha descrito anteriormente [8, 9].

Los departamentos incluidos fueron los siguientes: El Departamento de Medicina Respiratoria y Alergología, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Suecia; El Departamento de Medicina Torácica, Haukeland University Hospital, Bergen, Noruega; El Departamento de Medicina Respiratoria, Tampere University Hospital, Tampere, Finlandia; El Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario Vifilstadir, Gardabaer, Islandia, y el Departamento de Medicina Respiratoria, del Hospital Hvidovre, Copenhague, Dinamarca. Una junta de revisión interna en cada centro o país aprobó el estudio.

Pacientes consecutivos de cada uno de los hospitales participantes fueron incluidos, siempre que hubieran sido admitidos con exacerbaciones agudas de la EPOC durante el período 2000-2001. Una exacerbación aguda se define como un cambio en la condición de un paciente con EPOC de referencia que fue de tal magnitud que el paciente necesitaba un ingreso hospitalario agudo. Todos los pacientes cumplieron los criterios de la EPOC de acuerdo con la fase 1 o superior de la Iniciativa Mundial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica [10]. Todos los registros fueron revisados por los investigadores para confirmar el diagnóstico y el oro fueron los criterios utilizados para diagnosticar la EPOC. Los pacientes cree que el asma se han excluido. Sólo los pacientes que fueron admitidos por más de 24 horas fueron incluidos. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de entrar en el estudio.

Los siguientes datos fueron recolectados en la aprobación de la gestión de los respectivos departamentos pulmonar. La información ha sido recopilada de forma similar a las hojas de datos normalizados en todos los departamentos. Todos los datos fueron introducidos en un centro.

1. Cuestionario que incluye información sobre historia de tabaquismo, tipo de vida y situación familiar (solo o con otros).

2. La espirometría, el peso corporal y la altura. Valores prevista para el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) se calcularon sobre la base de la Comunidad Europea del Carbón y del Acero los valores de referencia de la Unión [11]. EPOC severidad se calculó de acuerdo con el GOLD-criterios [10].

3. El estado de salud (calidad de vida) se evaluó a través de la específica de la enfermedad St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Tiene tres componentes: los síntomas, la actividad y el impacto, además de la puntuación total [12]. Superior resultados indican peor estado de salud.

4. De los pacientes registros se recopiló información sobre el tratamiento al alta, incluso a largo plazo la terapia de oxígeno. Los pacientes fueron clasificados en cuatro categorías de tratamiento basado en la utilización de corticosteroides inhalados (ICS) y de acción prolongada beta-2-agonistas (ABAP): ninguno, sólo ABAP, sólo CSI y ambos ABAP y CSI [7]. Evaluación de co-morbilidad se basa en el diagnóstico utilizado por el médico tratante. La diabetes mellitus se consideró presente si el paciente está utilizando medicamentos para la diabetes. La hipertensión, enfermedad isquémica del corazón o fibrilación auricular se consideró a estar presentes cuando se diagnosticó por médico tratante.

5. Dos años después de la aprobación de la gestión de información en relación con la muerte y las causas de la muerte se obtuvo de los registros nacionales de cada país. El principal (subyacente) causa de muerte se divide en las siguientes categorías: causas respiratorias [aguda exacerbaciones de la EPOC (CIE-10 código J44.0 y J44.1), insuficiencia respiratoria (J96) y neumonía (J12-J 18)]; cardio - causas vasculares [infarto de miocardio (I21), la insuficiencia cardíaca (I50), accidente cerebrovascular (I61 e I63) y la ruptura de los aneurismas de aorta (I71)]; Malignidad [el cáncer de pulmón (C34), leucemia (C91), linfoma (C85) y abdominal tumoral (D37)] y Otros [shock séptico (R57), aspiración (J69) y el íleo (K56)].

Estadísticas

Los análisis se realizaron utilizando Stata 8.0 (Stata Corporation, College Station, Texas). La prueba de ji al cuadrado y la unpaired t-test se utilizaron cuando se comparan los pacientes que habían muerto durante el período de estudio. El relationshipbetween tiempo de supervivencia y características de los pacientes fue determinedwith Kaplan-Meier y el análisis de supervivencia de regresión de Cox. Un análisis multivariante también se llevaron a cabo con theCox modelo después del ajuste para el FEV 1. La analizado variableswere independiente elegido sobre la base de significación estadística en la bivariateanalyses y de relevancia clínica. La edad, FEV 1 y el estado de salud se introdujeron como variables continuas, mientras que el género, tabaquismo, hospitalizaciones anteriores, co-morbilidad y el tratamiento se introdujeron como variables categóricas. La hipótesis de riesgos proporcionales se puso a prueba para todas las variables independientes en los modelos de violación y no se detectó (p> 0,1). El efecto del tratamiento farmacológico al alta fue evaluada en primer lugar de entrar en los cuatro ABAP y CSI categorías y largo plazo de oxígeno al modelo anterior. Otras terapias se han introducido posteriormente uno a uno a la modelo. Con el fin de detectar la heterogeneidad entre los hospitales en relación con los factores determinantes de la mortalidad estimaciones de regresión de Cox (razón de riesgo) también calculado por el hospital y luego combinados, utilizando efectos aleatorios meta-análisis. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 416 pacientes que fueron hospitalizados por una exacerbación aguda de EPOC entre enero de 2000 y diciembre de 2001 se incluyeron en el estudio. Durante los dos años de seguimiento 122 (29,3%) de los 416 pacientes fallecieron. La principal causa de muerte fue respiratoria en 79 pacientes, en 21 cardiovasculares, tumores malignos en 7, otras causas en 3 pacientes, mientras que no hay información sobre las causas de la muerte estaba disponible para 12 pacientes. Los pacientes que fallecieron eran mayores, más a menudo los hombres, fue significativamente peor función pulmonar, y más a menudo tenía un historial de hospitalizaciones anteriores (Tabla 1]. También tuvo un peor estado de salud, tanto para la puntuación total y los componentes individuales. Los pacientes con diabetes tienen una mayor tasa de mortalidad (Figura 1].

La mortalidad está relacionada con la edad avanzada, la disminución de la función pulmonar, disminuir el estado de salud y la diabetes, tal como se muestra en la Tabla 2. De mayor edad y la diabetes estaban relacionadas con ambos respiratorias y la mortalidad cardiovascular. Además la mortalidad respiratoria se relaciona con menor función pulmonar.

Cuadro 3 se compara el tratamiento médico entre los supervivientes y no supervivientes. El tratamiento con corticosteroides inhalados y / o de acción prolongada beta-adrenérgicos inhaladores se asoció con una reducción de la mortalidad en comparación con el grupo de setenta y cuatro pacientes que estaban en ninguno de estos tipos de terapia en la aprobación de la gestión (Figura 3, Tabla 3]. Nebulizada broncodilatadores y largo plazo el uso de oxígeno también se asociaron con un aumento de la mortalidad en el bivariado, pero no en el análisis multivariado. El grupo de pacientes que no se está usando o los corticosteroides inhalados de acción prolongada beta-adrenergics tuvieron una menor utilización de la teofilina oral (17,6 vs 29,5%, p = 0,03) que los grupos de pacientes que estaban tomando los corticosteroides inhalados y / o largo acción beta-adrenergics, mientras que otros no se encontraron diferencias en relación con otros tipos de terapia de mantenimiento entre estos grupos de pacientes.

- N entre el hospital se encontró heterogeneidad en la asociación con lo anterior los factores de riesgo y la mortalidad cuando se estudió con la meta-análisis (p de heterogeneidad> 0,1 en todos los análisis).

Discusión

El presente estudio es el primero en nuestro conocimiento para demostrar que la diabetes es un factor de riesgo para la mortalidad después de la hospitalización por una exacerbación aguda de EPOC. También es el primer estudio prospectivo que indique que el tratamiento con acción prolongada beta-agonistas y los corticosteroides inhalados se asocia con menor mortalidad después de la hospitalización.

En el presente estudio la diabetes co-morbilidad se relacionó con una mayor tasa de mortalidad. Los estudios han demostrado que los pacientes hospitalizados con diabetes tienen una alta tasa de mortalidad. Estudios anteriores han demostrado que los pacientes con diabetes tienen una mayor tasa de mortalidad después del infarto agudo de miocardio [13] y shock cardiogénico [14] que hizo pacientes no diabéticos. Estudios en pacientes con EPOC en co-morbilidad y la relación con la mortalidad han mostrado resultados contradictorios. Almagro et al. [4] encontraron una relación, mientras que Groenewegen y compañeros de trabajo [6] y Incalz y compañeros de trabajo no [16]. Estos estudios utilizan el índice de Charlson para la definición de co-morbilidad. Yohannes y compañeros de trabajo no encontró una relación con co-morbilidad en los pacientes ambulatorios adultos mayores [16]. Connors et al. puso de manifiesto la influencia de la insuficiencia cardiaca congestiva y cor pulmonale en la reducción del tiempo de supervivencia [5]. En nuestro estudio cardiovascular co-morbilidad es un factor de riesgo sólo en aquellos pacientes con menor estado de salud (datos no presentados). Bajo el estado de salud tenía una fuerte relación con cardiovascular que la mortalidad respiratoria, lo que indica que, además de la EPOC, cardiovasculares co-morbilidad añade a la disminución del estado de salud.

En el presente estudio el uso de los corticosteroides inhalados y de acción prolongada beta-adrenérgicos inhaladores se asoció con una reducción de la mortalidad. Un estudio de Soriano et al. sobre un total de 4665 pacientes ambulatorios de una práctica general de bases de datos mostraron tres años la supervivencia a ser mayor en los 1045 pacientes que eran usuarios habituales de los corticosteroides inhalados solos o en combinación con acción prolongada beta-adrenérgicos inhaladores después del ajuste por edad, sexo, tabaquismo, co-morbidites y el asma [7]. Su investigación fue un estudio retrospectivo de pacientes ambulatorios con EPOC menos grave. Utilizando una base de datos de 22620 pacientes Sin Tu y encontró que los corticosteroides inhalados redujeron el riesgo para todas las causas de mortalidad en un 29% en los pacientes tras la hospitalización por enfermedad pulmonar obstructiva crónica [19]. También encontró que el uso de corticosteroides orales se relaciona con el aumento de la mortalidad, mientras que los broncodilatadores no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad [17]. Es de interés de que nuestro estudio prospectivo en parte apoyado los resultados de estos dos estudios retrospectivos, así como una más reciente [18]. En contraste con los estudios anteriores también encontraron que el uso de largo broncodilatadores de acción por sí sola está relacionada con una disminución en la tasa de mortalidad.

Una de las ventajas del presente estudio es que la medicación se evaluó sólo a la aprobación de la gestión, lo que evita el problema con tiempo inmortal sesgo [19]. Esto ha sido reportado como una importante cuestión metodológica en los estudios anteriores y posteriores estudios han tratado este punto y no encontraron beneficios de supervivencia de los corticosteroides inhalados [19 - 21]. Una desventaja es que no tenemos ninguna información sobre los cambios en la terapia durante el período de observación. No obstante, se señaló que tanto el presente como el anterior son los estudios observacionales y de que un gran estudio controlado aleatorio que se necesita para demostrar que la EPOC mortalidad puede reducirse con los corticosteroides inhalados y / o de acción prolongada broncodilatadores [22].

En el presente estudio el estado de salud inferior se relacionó con una mayor mortalidad. Esto es cierto tanto para la puntuación total en el SGRQ y para las tres subescalas de actividad, el impacto y los síntomas. En el estudio de Almagro et al. la puntuación total y la actividad en la escala SGRQ mostraron una diferencia estadísticamente significativa [4]. Un estudio realizado por los fans y compañeros de trabajo puso de relieve que estos con el cuartil más bajo de la función física tuvieron una mayor mortalidad durante un período de un año de seguimiento en una consulta de la población [23]. Un estudio realizado por Oga masculina de 150 pacientes ambulatorios con EPOC en Japón encontró que la puntuación total, la actividad y los efectos estaban relacionados con la mortalidad, mientras que los síntomas no eran [24]. Un estudio realizado por Domingo-Salvany et al. masculino en los pacientes ambulatorios informó de que SGRQ y el SF-36 total de las puntuaciones se asociaron independientemente con la mortalidad total y mortalidad respiratoria. [25]. Disnea estaba relacionado con la mortalidad en un estudio de población que fue seguido después de la rehabilitación ambulatoria pulmonar [28]. De acuerdo con otros estudios se encontró que el aumento de la edad [4 - 6, 27] y peor función pulmonar están relacionados con una mayor tasa de mortalidad [5, 27]. Hay un creciente interés en modificar los factores de riesgo con el fin de reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad. Varios estudios han demostrado que a ser posible. El aumento de la actividad física ha demostrado que disminuye tanto [29].

Las tasas de mortalidad que hemos encontrado tras el ingreso hospitalario de una exacerbación de la EPOC fueron ligeramente inferiores a las de otros informes. En una cohorte de 1016 pacientes en los Estados Unidos fue del 43% de mortalidad al cabo de un año y 49% después de dos años [5]. Groenewegen et al. encontró un 23% la mortalidad un año después de la hospitalización en 171 pacientes en los Países Bajos [6]. Un estudio de España de 124 hombres y 11 mujeres mostraron un período de un año la tasa de mortalidad de 22% y un período de dos años la tasa de mortalidad de 35,6% [4]. La menor tasa de mortalidad en nuestro estudio puede explicarse por el hecho de que se estudiaron diferentes poblaciones que en los otros estudios.

En el presente estudio la mayoría de los 122 pacientes fallecieron por causa respiratoria, un resultado que es similar a otros estudios [16, 28]. Un estudio de 215 pacientes con EPOC en OCD encontró que las principales causas de muerte fueron aguda en insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca, infección pulmonar, embolia pulmonar, arritmia cardíaca y el cáncer de pulmón. Sin embargo, ha sido sugerido que confiar en la información sobre los certificados de defunción subestima la EPOC como causa de muerte [30].

El presente estudio incluyó un número bastante elevado de pacientes, tanto en hombres como en mujeres, y ninguno de ellos se perdieron durante el seguimiento en relación con los datos de mortalidad debido al excelente registro de población en los países nórdicos. Las causas de muerte son codificados de manera similar en todos los países nórdicos. El estudio se ha llevado a cabo en varios países y representa a una amplia población de pacientes. Sin embargo, también hubo algunas deficiencias de nuestro enfoque: El enfoque multicéntrico que puede causar la base de datos de diferentes registros. Las causas de muerte se basan en los certificados de defunción que tal vez no han sido exactos y no obtener información sobre las causas de muerte para todos los pacientes que fueron incluidos. Por ejemplo, se ha demostrado que los sistemas de clasificación multidimensional son mejores que el VEF1 para predecir el riesgo de muerte [31]. También hubo varias cosas que se consideran importantes en los pacientes con EPOC que no había información en el presente estudio: Por ejemplo, no teníamos información sobre el índice de masa corporal, capacidad física y la disnea que puede ser parte de tales sistemas de clasificación . Esto puede dar lugar a confusión residual. Al evaluar la asociación entre el tratamiento y la mortalidad es importante tener en cuenta que se trataba de un estudio observacional y no un ensayo clínico aleatorizado.

Conclusión

El presente estudio ha demostrado claramente que la mortalidad en los pacientes tras la hospitalización por exacerbación aguda de la EPOC es elevado y que los factores de riesgo para mortalidad fueron la edad avanzada, la disminución de la función pulmonar, disminuir el estado de salud y la diabetes co-morbilidad. Nuestro estudio también indicó que regular el tratamiento con corticosteroides inhalados y de larga broncodilatadores de acción se asoció con una menor mortalidad en EPOC severa. Estos resultados deben tenerse en cuenta al tomar decisiones clínicas sobre pacientes que han sido admitidos al hospital con exacerbaciones agudas. Especial énfasis debe ponerse en el cuidado de pacientes hospitalizados que tienen EPOC y diabetes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

GG participado en el diseño del estudio y redactó el manuscrito. TG participado en el diseño del estudio y ayudó a redactar el manuscrito. EL participado en el diseño del estudio y ayudó a analizar los datos. RH ayudado a analizar los datos. CSU participado en el diseño del estudio, ayudó con la interpretación de los datos y ayudó a redactar el manuscrito. EB datos recogidos para el estudio. MMN participado en el diseño del estudio y la interpretación de los datos. TA datos recogidos para el estudio. PB participado en el diseño del estudio, realizado los análisis estadísticos y ayudó a redactar el manuscrito. CJ participado en el diseño del estudio, realizado los análisis estadísticos y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a todos los participantes en el estudio. La financiación fue proporcionada de Boehringer Ingelheim, Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia a todos los autores, así como el sueco Heart and Lung Association y el sueco Heart Lung Fundación para EL, RH y CJ.