Reproductive Health, 2006; 3: 9-9 (más artículos en esta revista)

Pioderma gangrenoso después de la cesárea: reporte de un caso

BioMed Central
Franyke Banga (fr.banga @ vumc.nl) [1], Nico Schuitemaker (nschuitemaker@diakhuis.nl) [2], Piet Meijer (pmeijer@diakhuis.nl) [3]
[1] Obstetricia y Ginecología, Vrije Universiteit Medical Center, Postbox 7057, 1007 MB, Amsterdam, Los Países Bajos
[2], Obstetricia y Ginecología, Diakonessenhuis, Utrecht, Países Bajos
[3], Dermatología, Diakonessenhuis, Utrecht, Países Bajos

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Resumen
Fondo

Pioderma gangrenoso es una rara enfermedad de la piel ulcerosa. El diagnóstico se basa en las características clínicas y la exclusión de otras causas de úlceras de la piel, ya que no tiene carácter histopatología o resultados de laboratorio. La etiología es poco conocido. Las lesiones pueden desarrollar espontáneamente, después de la cirugía o después de un trauma.

Asunto presentación

Presentamos el caso de 32 años de edad con herida ulcerosa defecto después de la cesárea. La herida no fue la curación estándar de las heridas, a pesar de la atención y el tratamiento con antibióticos. Pioderma gangrenoso y se diagnosticó después de altas dosis de corticosteroides cicatrización de la herida comenzó.

Conclusión

El diagnóstico precoz y el tratamiento posterior de pioderma gangrenoso son cruciales para limitar el tejido cicatrizal. El diagnóstico de pioderma gangrenoso puede ser fácilmente perdido desde ginecólogos rara vez se enfrentan con este trastorno.

Fondo

Pioderma gangrenoso es una rara enfermedad de la piel. La presentación clínica clásica es un primer desarrollo de una pápula eritematosa o pustule, secundaria formando una progresando rápidamente, dolorosa úlcera cutánea con las características de color violaceous fronteras. Las lesiones pueden desarrollar espontáneamente, después de la cirugía o después de traumas menores [1]. Pioderma gangrenoso se describió por primera vez en 1930 por Brunsting et al [2]. La etiología es poco conocido pero las anomalías del sistema inmunológico se ha informado. El diagnóstico se basa en las características clínicas y la exclusión de otras causas de ulceración en la piel [1, 3]. Obstétricas o ginecológicas informes acerca de pioderma gangrenoso son raras. Se presenta una mujer con pioderma gangrenoso después de la cesárea.

Asunto presentación

A 32 años de edad, la mujer fue visto regularmente en nuestra clínica ambulatoria prenatal durante su primer embarazo (gravida 1, párrafo 0). Su historial médico reveló la presencia de neoplasia intraepitelial cervical (CIN II), que fue tratada 2 años antes de la escisión de lazo y una reducción de mama bilateral con complicado, pero la cicatrización espontánea 13 años antes.

A las 18 semanas de gestación, la mujer fue diagnosticado con hipertensión arterial crónica, con un máximo de la presión arterial diastólica de 95 mm Hg. A las 31 semanas (+ 4 días) se presenta con menor dolor abdominal y fiebre. Dos semanas antes de que ella había experimentado un período de síntomas parecidos a la gripe, dolor de cabeza y un dolor de garganta. El examen físico mostró una temperatura corporal de 38,3 ° C, las contracciones uterinas y un fondo de altura correspondiente a 29 semanas de gestación. El cuello del útero fue de 1 cm de dilatación de las pupilas y completamente borradas; amniótico membranas estaban intactos. El ultrasonido se indica un crecimiento fetal, correspondientes al quinto percentil y oligohidramnios. Cardiotocogram fetal (CTG) mostraron una variable de la frecuencia cardíaca fetal de 160 latidos por minuto y deceleraciones tardías. Exteriores tocodynamometry registrados contracciones uterinas. Las pruebas de sangre revelaron un elevado de glóbulos blancos (WBC), de 24,4 × 10,9 / L con neutrofilia y una elevada proteína C-reactiva (CRP) de 170 mg / L. Después de realizar la cultura vaginal, por vía intravenosa y de amoxicilina clavulánico ritodrina se iniciaron. Las contracciones disminuido, pero la frecuencia cardíaca fetal deceleraciones se siguen presentes. Cesárea por sospecha de sufrimiento fetal se realizó y un muchacho sano de 1227 gramos (5 º -10 º percentil) nació con 1 y 5 minutos puntuaciones de Apgar de 9 y 10, respectivamente.

La corrección, la mujer siguió recibiendo amoxicilina clavunalate - su temperatura, normalizado y CRP se redujo a 84 mg / L. El día 5 posparto una adición fiebre. El examen físico de los pulmones, senos y las heridas no eran sospechosas de infección. CRP aumentó a 321 mg / L y WBC fue 27,5 × 10,9 / L. Culturas tomadas de la vagina y la garganta, orina y heces y culturas fueron negativos. Las pruebas serológicas para toxoplasmosis, sífilis, rubéola, citomegalovirus y herpes simplex virus fueron negativos. El día 8 de posparto la mujer había todavía una adición y una fiebre planteadas CRP, a pesar de amoxicilina clavunalate. La ecografía abdominal y radiografía de tórax fue normal. Amoxicilina clavunalate se suspendió. Nueve días después del parto, el Pfannenstiel desarrollado herida purulenta y la aprobación de la gestión de una pequeña incisión peri-eritema; las heridas se cerraron las fronteras. El día 11 posparto una herida cultura era indicativo de staphylococcus aureus y flucloxacillin se inició. La cultura es definida negativa y flucloxacillin se cambió a clindamicina oral el día 17 post-parto. La herida era ahora más eritematosa, ha azul-los márgenes de color rojo, era enorme y se infiltraron en las esquinas. PCR fue de 85 mg / L WBC y 17,7 × 10,9 / L. Norma conservador cuidado de heridas y fue informada de la mujer fue descargada a la atención en el hogar 19 días después del parto. Veintitrés días después de la cesárea, la mujer fue readmitida a causa de herida grave dolor. PCR fue 409 mg / l WBC y 34,1 × 10,9 / L. Violaceous color herida fronteras fueron la ampliación de la propagación ulcerosa defecto progresivamente (Figura 1]. Hallazgos histopatológicos de la herida biopsia mostró necrosis de la epidermis con edema y bulla y una intensa infiltración de granulocitos en la dermis. No hubo signos de vasculitis y de ensayo de inmunofluorescencia fue negativo para la vasculitis por complejos inmunes.

Las características clínicas y los hallazgos histopatológicos realizados pioderma gangrenoso muy probable. Prednisona 65 mg / día (1 mg / kg) se inició. Paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y tramadol fueron prescritos para el alivio del dolor. Debido a que la herida defecto no se estabilizan, prednisona se aumentó a 100 mg / día por vía oral. Herida fronteras fueron tratados con tacrolimus 0,1% crema. La atención estándar de las heridas consiste en gel y cutarazine mirada. Dentro de 48 horas, la herida defecto se estabilizó y disminuyó CRP. Cultura herida fue positivo para Pseudomonas aeruginosa y fue tratado con ácido acético tópico 1%.

Veintitrés días después de readmisión y 46 días después de la cesárea, la mujer fue descargada en prednisona 80 mg / día. Dos meses después del parto la cicatrización de la herida era incompleta y prednisona 40 mg se mantuvo hasta 6 meses después del parto. En este momento la herida fue sanado por completo dejando un gran "papel pergamino" cicatriz (Figura 2]. La prednisona se redujo de 5 mg a la semana y podría ser detenido casi 9 meses después de parto por cesárea.

Suero electroforesis de proteínas fue normal, anticuerpos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos frente al citoplasma y rheuma factor fueron negativos. La mujer de la familia de la historia demuestra la poliposis familiar colonoscopia, pero no se indica anormalidad.

Discusión

Pioderma gangrenoso es una rara enfermedad de la piel ulcerosa. Se clasifica con arreglo a las dermatosis neutrofílica. Las lesiones pueden desarrollar espontáneamente, después de la cirugía o después de traumas menores. Esta última forma se conoce como el fenómeno pathergy. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, crónicas o recurrentes. No puede ser grave herida dolor, fiebre y malestar general. La presentación clásica es el desarrollo de una pápula eritematosa o pustule que descompone para formar una úlcera purulenta con la aprobación de la gestión, y violaceous extendiendo las fronteras de color periféricamente y dominando la úlcera cama. Especialmente las primeras etapas se asemejan a una infección bacteriana. Clásica signos son el estándar de las heridas ineficaz atención y tratamiento antibiótico. Desbridamiento quirúrgico puede hacer que el defecto aún peor (pathergy) [1]. No es la búsqueda de laboratorio de diagnóstico de pioderma gangrenoso, pero neutrofílica leucocitosis y velocidad de sedimentación globular elevada son a menudo encontrados. A principios histopatológico cutánea es característica neutrofílica absceso; más tarde biopsias demostrar necrosis epidérmica y ulceración, edema superficial cutánea y una densa, mixta infiltrado dérmico [3]. Histopatológico resultados no son específicos, pero crucial para descartar otras causas de úlceras de la piel. El diagnóstico diferencial ulceraciones de la piel consiste en la infección primaria (bacterianas, víricas y fúngicas), vasculitis, tumores malignos, vascular oclusiva venosa o enfermedad, fármacos o exógenos daño tisular y otros trastornos inflamatorios [1, 3]. - Estos pioderma gangrenoso-se asemejan a las úlceras puede llevar a diagnósticos erróneos, que no es infrecuente. Weenig et al. [3] se pasó revista a 240 pacientes con diagnóstico de pioderma gangrenoso e informó de aproximadamente el 10% de diagnósticos erróneos, exponiendo a los pacientes a los riesgos asociados con su tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de pioderma gangrenoso deben tener un seguimiento intensivo de re-evaluación del diagnóstico incluida la consideración de repetir biopsia de la piel si no la respuesta al tratamiento [3].

La fisiopatología de pioderma gangrenoso es desconocida, pero alterada del sistema inmunológico se cree que está involucrado. Más común es una asociación con enfermedades sistémicas especialmente arthritides (seropositivos y seronegativos), la enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos hematológicos (leucemia y monoclonales gammapathies). Menos comunes son las enfermedades asociadas enfermedades hepáticas, myelomas, enfermedades inmunológicas y la infección por el VIH. Pruebas de detección de enfermedades subyacentes debe llevarse a cabo [1].

Sobre la base de los resultados empíricos, tratamiento de primera elección es la dosis sistémicas de alta corticosteroides. Una notable mejora con el tratamiento con corticosteroides apoya el diagnóstico de pioderma gangrenoso. En casos leves terapia tópica podría ser suficiente. Primera elección alternativa de tratamiento sistémico, por ejemplo en los casos resistentes al tratamiento con corticosteroides o con corticosteroides graves efectos secundarios, es la ciclosporina A [4]. Otros procedimientos terapéuticos alternativos, se informó en los informes de casos, son el micofenolato mofetilo, tacrolimus, infliximab o plasmaféresis [4].

Pioderma gangrenoso después de la cirugía abdominal es más comúnmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal siguientes periestomal colostomía [1]. Pioderma gangrenoso también ha sido descrito en varias ocasiones después de la reducción de mama [5].

Obstétricas o ginecológicas informes acerca de pioderma gangrenoso son raras.

Sólo cuatro casos de pioderma gangrenoso después del parto por cesárea se ha informado antes de que [6 - 9]. Stone et al. describió una previamente sanos de 36 años de edad, primigesta de pioderma gangrenoso en desarrollo después de la cesárea de emergencia para el sufrimiento fetal a 29 semanas de embarazo [6]. Steadman et al. informó de pioderma gangrenoso después de la cesárea por presentación podálica a 32 años de edad. Después de la pioderma gangrenoso desarrollados, electroforesis de inmunoglobulina hypogammaglobulinaemia reveló que resolverse después de tratamiento con esteroides [7].

Ronnau et al. describe 24 años de edad con un historial de defectos de cicatrización de la herida después de apendicectomía y cicatricotomy tratados con inmunoglobulina. Una cesárea debido a desproporción cephalopelvic se vio complicada por pioderma gangrenoso diagnosticado 29 días postparto y tratados con dosis altas de prednisolona. Una hepatitis crónica por virus C fue revelado [8]. Todos los pacientes fueron mencionados anteriormente no responda al tratamiento antibiótico y la mejora rápidamente después de dosis altas de corticosteroides.

Existen otros dos casos de ginecología de pioderma gangrenoso después de la laparotomía con incisión transversal: Keohane et al. [10] se describen a 46 años de edad sometidos a histerectomía y salpingo-ooforectomía a causa de los fibromas uterinos; Budak et al. [11] informó de 27 años de edad con una cistectomía para endometrioma. Ambos casos fueron negativos para enfermedades subyacentes. Encontramos dos casos los informes sobre cervical pioderma gangrenoso, ambos pacientes fueron sin enfermedades asociadas [12, 13]. Vulvar pioderma gangrenoso ha informado de seis veces, la mayoría de ellos tenían enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal o trastornos hematológicos [14].

Conclusión

Cuando una herida postoperatoria ulcerosa defecto no es la curación estándar de las heridas, a pesar de la atención, el tratamiento con antibióticos y negativos culturas, pioderma gangrenoso se debe sospechar. El diagnóstico precoz y el tratamiento posterior son fundamentales para limitar el tejido cicatrizal. El diagnóstico de pioderma gangrenoso puede ser fácilmente perdido desde ginecólogos rara vez se enfrentan con este trastorno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

FB (residente de ginecología), NW (ginecólogo) y PM (dermatólogo) fueron consultados para el diagnóstico y tratamiento del paciente. Todos los autores participaron en la preparación del manuscrito, leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Por escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente.