PLoS Clinical Trials, 2006; 1(5): (más artículos en esta revista)

La reanimación con líquidos en la malaria: la necesidad de nuevos ensayos clínicos aleatorios

Biblioteca Pública de la Ciencia
Nick Día
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Muy poca investigación clínica se ha llevado a cabo sobre la forma de gestionar los niños con malaria grave, a pesar de que la contabilidad de la muerte de alrededor de 1 millón de niños cada año sólo en África.

Los fármacos antipalúdicos siguen siendo el pilar del tratamiento (y son objeto de varios actuales o previstas ensayos clínicos), pero hay un creciente debate en torno a los aspectos de la atención de apoyo y el tratamiento de las complicaciones. Ningún aspecto de la atención ha sido más polémico en los últimos años que la administración de fluidos inicial de los niños con malaria grave, sobre todo teniendo en cuenta los escasos recursos de atención de la salud contexto en el que la mayoría de esos niños son tratados. El debate se centra en torno a la función de hipovolemia (es decir, insuficiente volumen de sangre circulante) en la fisiopatología de la malaria grave. Hipovolemia ha sido incriminados como una causa importante de acidosis metabólica, que ha demostrado en repetidas ocasiones que se asocia con un mal pronóstico. La cuestión clave es si la hipovolemia contribuye a la alteración en la perfusión tisular paludismo grave, lo que contribuye a la anaeróbica glycolysis y la consiguiente acidosis. Algunos estudios de malaria grave en niños que han apoyado esta hipótesis, proporcionando una prueba indirecta (por ejemplo, tiempo de relleno capilar, presión venosa central mediciones, creatinina elevada, deshidratación y clínicos) que pacientes gravemente enfermos son comúnmente hipovolémicos de admisión, y que esto contribuye a la severidad de la enfermedad [1, 2]. En niños febriles hipovolemia a menudo el resultado de la deshidratación, pero un estudio detallado en Gabón puso de manifiesto que los niños con malaria grave ha investigado sólo un leve o moderado grado de deshidratación (medido por el total de agua corporal, que no es necesariamente sinónimo de hipovolemia) [3]. Así que, en caso de que los niños con malaria grave recibir todas rápida rehidratación intravenosa de fluidos? Y en caso afirmativo, con qué líquido?

Los partidarios de una rápida repleción de líquidos citar las normas de cuidado aplicado a ricos en recursos para la configuración de los niños gravemente enfermos con sepsis bacteriana, mientras que quienes propugnan cautela sostienen que la malaria debe ser considerado de otra manera, sobre todo teniendo en cuenta la hemodinámica circulatoria y las diferencias de sepsis y las preocupaciones de precipitantes o empeoramiento pulmonar o edema cerebral [2, 4].

Es evidente que los ensayos clínicos son el único camino a seguir para resolver el debate. No se han publicado con anterioridad varios estudios de intervención, llevada a cabo por todos los Maitland y el equipo de Kilifi en la costa de Kenya, pero hasta la fecha todos han sido demasiado pequeños y heterogéneos para ofrecer respuestas concluyentes.

En caso de que los niños con malaria grave recibir todas rápida rehidratación intravenosa de fluidos? Y en caso afirmativo, con qué líquido?

El mayor de estos estudios se prevé, en un subgrupo de análisis de pacientes gravemente acidotic, una tentadora sugerencia de una mortalidad beneficio de la reanimación con líquidos con albúmina 4,5%, en comparación con solución salina. Pero no hay "alimentos líquidos sólo" grupo de control, y como la mortalidad es relativamente alta en el grupo de solución salina, un efecto perjudicial en bolo de solución salina no puede excluirse. Sin embargo, existe una justificación científica que sugiera que la albúmina podría ser beneficioso en el paludismo grave, como se ha demostrado que tienen una serie de efectos fisiológicos que no sea coloide en la presión oncótica. En particular, hay pruebas recientes de que la albúmina puede ser neuroprotector en el ictus isquémico agudo [5].

El estudio de los principales hallazgos

Akech et al. han llevado a cabo un estudio fase II [6] el examen de la seguridad y la eficacia de la reanimación con líquidos con Gelofusine (una gelatina a base de coloides sintéticos) y con albúmina en 88 niños con paludismo grave y acidosis metabólica, pero sin anemia grave. Sesenta por ciento de los pacientes tenían paludismo cerebral. En términos de seguridad es tranquilizador que ningún paciente desarrolló edema pulmonar, y sólo dos desarrollaron signos clínicos de la presión intracraneal planteadas (tanto en el grupo Gelofusine).

Aunque no hubo diferencias entre los dos grupos en términos de los resultados primarios, la resolución de shock y de acidosis, hubo una sugerencia sobre el análisis de los resultados secundarios de mortalidad de un beneficio a favor de la albúmina (p = 0,06). Además, los autores agrupar los datos de todos sus ensayos que compararon la albúmina con otros líquidos de resucitación, y encontrar que la administración de albúmina se asocia con una parte muy importante de mortalidad general se benefician.

Las limitaciones de este estudio

En este estudio fase II, los pacientes fueron asignados al azar no individualmente, sino más bien asignados a los tratamientos en bloques de diez, aunque se desprende de los datos de referencia que los dos grupos resultantes fueron acompañados por igual. Esto no tiene repercusiones para la seguridad de datos, pero pone limitaciones a la interpretación de los datos de mortalidad. Además, la mortalidad no es un criterio principal de valoración, ya sea para este estudio o de cualquiera de los anteriores estudios citados en el análisis conjunto, por lo que el hallazgo de una mortalidad beneficio de la administración de albúmina debe considerarse como hipótesis de generación de más que definitiva, a pesar de la impresionante p -- Valor (p = 0,004). Aunque los datos de seguridad son tranquilizadores, la falta de un "mantenimiento fluidos sólo" grupo de control limita el estudio del impacto sobre el conjunto del debate sobre si la reanimación con líquidos agresivos se debe dar a todos.

Implicaciones para la investigación futura

Dar paludismo grave que es tan importante la enfermedad en términos de morbilidad y mortalidad en todo el mundo tropical, es sorprendente cómo algunos ensayos clínicos han abordado su tratamiento. Esto es particularmente cierto para los no-drogas antimaláricas aspectos de la gestión; pocos ensayos se han llevado a cabo, y los que existen a menudo han sido mal alimentados y de mala calidad [7]. No adyuvante se ha demostrado ser beneficiosa. Akech y compañeros de trabajo han de ser felicitados por perseguir la práctica clínica respuestas a la forma en que la gestión de malaria grave en África se puede mejorar. Fuera de su trabajo y el de otros sobre el terreno, incluidos los que se oponen a la reanimación con líquidos agresivos, dos separados pero interconectados clínicos preguntas surgen. En primer lugar, es agresiva terapia de fluidos en la malaria severa se indica infancia? En segundo lugar, ¿la reanimación con líquidos con albúmina tienen beneficios específicos, como un efecto neuroprotector en pacientes comatoso? Sólo grandes, con poder estadístico adecuado, probablemente en múltiples centros, los ensayos clínicos aleatorios que pueden responder a estas preguntas. Marcadores, como la resolución de la acidosis (a pesar de su papel central en la hipótesis original), no han demostrado estar relacionadas con la mortalidad. El actual estudio proporciona datos de seguridad en apoyo de un gran ensayo de la reanimación con líquidos, así como la prestación de hipótesis de generación de datos para apoyar la inclusión de la albúmina como un brazo de tal juicio. Aunque la albúmina es prohibitivamente caro de África atención de la salud normas (alrededor de EE.UU. $ 35 por tratamiento), con el uso generalizado planificado a largo plazo de la terapia antirretroviral en el África aceptado precedentes están cambiando, y el costo no debería ser una razón para excluir a la albúmina de evaluación . Todo estudio debe tener un "mantenimiento fluidos sólo" brazo control, como la relación riesgo-beneficio de la reanimación con líquidos en sí misma, en particular con solución salina, sigue sin estar clara. El debate sobre la gestión de líquido es un saludable, y los pocos grupos que trabajan en este campo deben trabajar juntos para producir un ensayo clínico de diseño que responder a estas cuestiones importantes. Los beneficios potenciales para los niños africanos con paludismo grave son enormes.