Implementation Science, 2006; 1: 19-19 (más artículos en esta revista)

La prescripción racional en la atención primaria (RAPP): proceso de evaluación de una intervención para mejorar la prescripción de antihipertensivos y medicamentos para bajar el colesterol

BioMed Central
Atle Fretheim (atle.fretheim @ nokc.no) [1], Kari Håvelsrud (kha@nokc.no) [1], Andrew D Oxman (oxman@online.no) [1]
[1] noruego Centro de Conocimientos para los Servicios de Salud, PB 7004 St Olavs plass, N-0130 Oslo, Noruega

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Resumen
Fondo

Un ensayo aleatorio de una intervención multifacética para mejorar la adherencia a las guías de práctica clínica para el manejo farmacológico de la hipertensión y la hipercolesterolemia aumento de la prescripción de las tiazidas, butdetected ningún impacto sobre el uso de la evaluación del riesgo cardiovascular toolsor logro de metas de tratamiento. Se realizó un proceso predominantemente cuantitativos de evaluación para ayudar a explicar e interpretar las conclusiones de juicio.

Métodos

Varias fuentes de datos fueron utilizados, incluyendo: cuestionarios completados por los farmacéuticos, inmediatamente después de la extensión educativa visitas, entrevistas semi-estructuradas con los médicos sometidos a la intervención, y se extrajeron los datos de sus registros médicos electrónicos. Análisis multivariado de regresión se realizaron para estudiar la posible asociación entre las variables explicativas y la variación observada a través de prácticas para los tres principales resultados.

Resultados

La tasa de asistencia durante las sesiones educativas en cada una de las prácticas fue alta; se han denunciado pocos problemas, y los médicos se percibe como gran apoyo de las recomendaciones que hemos promovido, con la excepción de cierto escepticismo en relación con el uso de las tiazidas como tratamiento de primera línea medicamento antihipertensivo. Modelos de regresión multivariable podría explicar sólo una pequeña parte de la variación observada a través de prácticas ya través de juicio los resultados, y los principales factores que podrían explicar la variación observada en el cumplimiento de las recomendaciones a través de prácticas no fueron identificadas.

Conclusión

Este estudio no proporcionó explicaciones para obligar a los resultados de los ensayos. Las posibles razones para esto incluyen una falta de potencia estadística y el fracaso para incluir posibles variables explicativas en nuestros análisis, en particular factores organizativos. Más uso de métodos de investigación cualitativa en el curso del juicio podría haber mejorado nuestra comprensión.

Fondo

A partir de abril de 2002 y diciembre de 2003, se llevó a cabo un grupo aleatorios ensayo controlado con 146 prácticas generales en Noruega - la prescripción racional en la atención primaria (RAPP) ensayo [1]. Hemos probado la eficacia de una intervención multifacética que se ha desarrollado para mejorar la adherencia a las guías de práctica clínica para el tratamiento farmacológico de la hipertensión y la hipercolesterolemia. Las principales recomendaciones que figuran a aplicar fueron los siguientes:

• evaluación de riesgo cardiovascular antes de decidir iniciar o antihipertensivos para bajar el colesterol tratamiento,

• uso de las tiazidas como la primera línea de tratamiento farmacológico antihipertensivo, y

• logro de los objetivos del tratamiento entre los pacientes comenzó en la medicación

La intervención fue multifacética e incluyó una visita de divulgación llevadas a cabo por uno de los cuatro farmacéuticos reclutados y entrenados específicamente para este propósito. El farmacéutico información extraída de los registros médicos electrónicos en la práctica la prescripción de los antihipertensivos, el nivel de riesgo cardíaco entre los pacientes se inició el tratamiento, y la proporción de pacientes que habían alcanzado los objetivos del tratamiento recomendado. El farmacéutico se reunió con los médicos en su práctica el medio ambiente y presentó recomendaciones sobre la prescripción de antihipertensivos y para bajar el colesterol terapia. Los médicos fueron invitados a formular observaciones sobre las recomendaciones, y los datos que habían sido extraídos de sus registros médicos fueron alimentados de nuevo a ellos.

Durante la visita de divulgación, el farmacéutico también instalado el software, lo que desencadenó los recordatorios de la pantalla del ordenador cuando los médicos estaban viendo pacientes pertinentes a las recomendaciones. El software también permitió a los médicos para estimar el riesgo cardiovascular y para imprimir la información del paciente.

Los resultados del ensayo demostraron que la intervención de manera eficaz el aumento de la prescripción de las tiazidas, pero no se demostró efecto sobre la evaluación de riesgo cardiovascular o en la medida en que los objetivos del tratamiento se lograron [1].

Prospectiva, hemos decidido llevar a cabo un proceso de evaluación de la aplicación de la intervención. Esto fue motivado por la creencia de que el proceso de grabación de diversas medidas puede dar una idea sobre la manera en que la intervención fue percibido y aplicado en la práctica clínica, y que la exploración de esta información podría ayudar a la interpretación de juicio los resultados [2]. Teníamos la hipótesis de que el impacto de la intervención sería correlacionada con varias variables, entre ellas la práctica factores específicos como la actitud entre los médicos hacia las recomendaciones, medidas y procesos, tales como el porcentaje de médicos que asistieron a la visita a la extensión educativa. Por lo tanto, el objetivo principal de este análisis es identificar los factores que podrían explicar la variación en los resultados a través de prácticas.

Métodos
Recopilación de datos

Un diario de a bordo se mantuvo a lo largo del proyecto, y llevar los dos investigadores (AF y KH) hace notas cada vez hay contacto con los participantes las prácticas.

Después de cada visita la divulgación farmacéuticos respondieron a un cuestionario aborda diversos aspectos de la visita, tales como el número de médicos que asistieron a la sesión educativa y el farmacéutico tiene la impresión de cómo los médicos reaccionaron a las guías de práctica clínica (tabla 2]. Para la mayoría de las respuestas hemos utilizado 5 puntos de escalas, que van desde "negativa" a "positiva".

Todas las prácticas en la intervención del grupo se llamó por teléfono por uno de los investigadores (KH) 1-3 días después de la visita, para informarse acerca de todas las dificultades que han surgido.

Dentro de tres meses después de la visita de divulgación, realizamos entrevistas semi-estructuradas entrevistas telefónicas con los médicos en las prácticas de intervención, preguntando sobre la forma en que la intervención fue percibido y sus actitudes hacia las recomendaciones que estaban tratando de aplicar (cuadro 3]. Las opciones de respuesta eran "sí" o "no", o en una de 3 puntos escala (por lo general "negativa", "neutral", "positiva"), seguidas por una cuestión abierta, por ejemplo como "¿Por qué?". Las entrevistas fueron realizadas por uno de los investigadores (AF o KH) o uno de los farmacéuticos que también llevó a cabo la divulgación visitas. Las respuestas a las preguntas abiertas se codificaron en las categorías independientemente de AF y KH. Los desacuerdos fueron resueltos por discusión. Ofrecimos una pequeña compensación a los médicos para participar (NOK 350).

Los datos sobre la prescripción y el logro de los objetivos del tratamiento se extrajeron de los registros médicos electrónicos. Los datos sobre prescripción nos permitió identificar los pacientes que se habían iniciado en la medicación, y hemos pedido a los médicos (por teléfono) sobre si se había realizado la evaluación del riesgo cardiovascular en primer lugar.

Análisis

Hemos seleccionado los posibles variables explicativas de cada una de las principales conclusiones sobre la base de nuestro propio juicio y el debate con un médico general. Hemos llevado a cabo inicial, análisis univariado de regresión para explorar la asociación entre las variables seleccionadas y la variación observada a través de prácticas. Las variables que predice la variable dependiente en una significación estadística a nivel de p <0,30 se incluyeron en el análisis principal, que es un modelo multivariado de regresión para cada una de las principales conclusiones. Las unidades de análisis fueron las prácticas, y los cálculos se realizaron utilizando el comando de entrar en SPSS 12.

Por dos resultados (prescripción de las tiazidas y el logro de objetivos de tratamiento) hemos tenido mediciones de antes y después de la intervención, y hemos utilizado la diferencia como la variable dependiente. Para la evaluación de riesgo cardiovascular que sólo había después de la intervención de datos, que utiliza como variable dependiente.

Resultados

De los 388 invitados prácticas, 146 de acuerdo a participar por el retorno de una firma documento de consentimiento informado. En la mayoría de los casos, no era razón específica declarada de no querer participar. La ubicación y el tamaño (número de médicos) de los 73 asignados al azar a las prácticas el grupo de intervención se resumen en la Tabla 1. Hemos logrado reunir la obtención de resultados de datos de 70 de las 73 prácticas de intervención. Para tres de las 70 prácticas, hemos podido llevar a cabo visitas a la divulgación, y el farmacéutico cuestionario faltaba para una visita. De este modo, los cuestionarios completados por los farmacéuticos se disponía de 66 visitas de extensión.

Por término medio, 2,3 médicos por la práctica asistieron a la reunión con el farmacéutico (rango intercuartil 1 a 3), correspondiente a un promedio de la tasa de asistencia del 85% (rango intercuartil 67 a 100). Las reuniones se prolongaron durante una media de 33 minutos (rango intercuartílico: 30 a 40). Siete médicos individuales haber disminuido software para recordatorios instalado en su ordenador.

Los farmacéuticos la percepción de actitudes médico-durante la visita de divulgación se muestran en la Tabla 2. En general, los médicos se percibe como aceptable para todos los aspectos de la visita de divulgación, con la excepción de la recomendación de que las tiazidas deben utilizarse como tratamiento de primera línea de medicamentos.

Las prácticas que rara vez se informó de problemas cuando se les llamó por teléfono a 1-3 días después de la divulgación visita había tenido lugar.

Feed-back de los médicos

Se estima que 195 médicos fueron elegibles para la encuesta, de los cuales hemos conseguido la entrevista y completar el cuestionario de 149 (76%).

Síntesis de las respuestas se presentan en la Tabla 3. Los médicos fueron en general positivas para recibir recordatorios sobre los objetivos del tratamiento y de evaluación de riesgo cardiovascular. La mayoría también indicó que por lo general evaluó el riesgo cardiovascular y que a su juicio la mayoría de sus pacientes alcanzaron los objetivos del tratamiento recomendado. Sin embargo, ochenta y seis encuestados (58%) informaron que no utilizan las tiazidas como el de primera elección en la medicación. Cuando se le preguntó por qué, las respuestas más comunes fueron temor a los efectos secundarios (19 encuestados), la insuficiencia de sangre-efecto reductor de presión (15), y la influencia de la industria farmacéutica (11). Muchos de los encuestados no dio una razón para no utilizar las tiazidas distintos vieja costumbre y la tradición (6), que las drogas se consideran anticuada (5), o simplemente tener una preferencia por otras clases de drogas (25).

La última pregunta en la entrevista fue sobre los aspectos generales de los participantes en el proyecto de investigación: ¿Cuál es la buena? ¿Cómo podría haber sido más útil? En respuesta a esto, 58 (39%) de los médicos recordatorios se menciona como una herramienta útil. Sin embargo, 21 (14%) plantearon la cuestión de que los recordatorios interrumpido en su trabajo. Ocho encuestados (5%) mencionó que la evaluación de riesgos herramientas son útiles cuando se utilizan conjuntamente con los pacientes.

Análisis de regresión

El grado de cambio en la prescripción tiazídicos variado considerablemente a través de prácticas (figura 1], mientras que el cambio en el logro de los objetivos del tratamiento es más uniforme, y en la mayoría de los casos cercana a cero (figura 2]. Hubo grandes diferencias a través de prácticas en la medida en que los médicos estaban utilizando de riesgo cardiovascular herramientas de evaluación. De proporciones oscilaron de cero a 100% (mediana de 5%, con una media de 17%). No teníamos mediciones de este resultado, por lo que no puede estimar si ha habido un cambio en el rendimiento de antes a después de la intervención.

Los resultados de los primeros ejercicios de regresión univariado se enumeran en el cuadro 4. El resultado modelos de regresión multivariada con los cambios en la prescripción tiazídicos-y el logro de los objetivos del tratamiento como variables dependientes se encuentran en la Tabla 5. El modelo multivariado de regresión, con tasas de evaluación de riesgo cardiovascular como variable dependiente se encuentra en el cuadro 6. La base de población para todos los análisis incluyó las 66 prácticas para las que hemos tenido cuestionarios cumplimentados por los farmacéuticos.

Los modelos sólo pueden explicar una pequeña proporción de la variación observada en los resultados a través de prácticas (R 2 inferior al 25% para todos los modelos). No había mucho superposición de variables explicativas para las diferentes variables dependientes. Sólo una variable explicativa salió estadísticamente significativa (p <0,05) en los modelos multivariados - la asociación entre los médicos una percepción de actitud hacia los recordatorios sobre los objetivos del tratamiento, y el logro de los objetivos del tratamiento. Si los médicos fueron positivos, esto se asoció con un 7% de incremento absoluto en el logro de los objetivos del tratamiento en comparación con los médicos que fueron negativos.

Discusión

En general, hemos encontrado que los médicos participantes tenían una actitud positiva hacia la mayoría de los aspectos de la intervención. La tasa de asistencia durante las sesiones educativas en cada una de las prácticas es elevado, se han denunciado pocos problemas, y los médicos se percibe como gran apoyo de las recomendaciones que hemos promovido, con la excepción de escepticismo generalizado sobre el uso de las tiazidas como la primera línea de medicamentos antihipertensivos.

En el juicio, la intervención ha demostrado tener un impacto sobre la tasa de prescripción de tiazida, pero no se han demostrado efectos sobre el uso de la evaluación del riesgo cardiovascular antes de iniciar tratamiento antihipertensivo o para bajar el colesterol medicación, o sobre el grado en que los pacientes logrado recomendado los objetivos del tratamiento. Esto es sorprendente teniendo en cuenta la falta de entusiasmo en relación con el uso de tiazidas y con el apoyo unánime de la evaluación del riesgo cardiovascular y los objetivos del tratamiento recomendado. Sin embargo, los médicos las actitudes ha sido identificado como una posible razón por la que podría ser difícil para aumentar el uso de las tiazidas, y nuestra intervención fue multifacética específicamente adaptados a meta barreras al cambio, incluyendo las actitudes [3].

Hubo un alto nivel de acuerdo entre la forma en que los médicos se perciben actitudes de los farmacéuticos de divulgación durante las visitas, y lo que los propios médicos informaron durante las entrevistas. Esto indica que nuestras evaluaciones de actitudes médico-probablemente válida. Sin embargo, existe una débil relación entre los médicos cómo percibe su propio comportamiento y lo hemos encontrado con datos de registros médicos. Por ejemplo, hemos encontrado que la evaluación del riesgo se ha hecho en el 17% de los casos antes de que los pacientes se iniciaron en la medicación, mientras que el 62% de los médicos alegaron que por lo general lo hizo. Esta discrepancia puede deberse, en parte debido a la conveniencia sesgo social: Las entrevistas se llevaron a cabo por un miembro del equipo de investigación, a menudo por el mismo farmacéutico que había visitado la práctica unos meses antes.

Nuestros resultados arrojan sólo limitada exposición a la luz de juicio los resultados. Multivariado regresión modelos podría explicar sólo una pequeña parte de la variación observada, y no identificar los principales factores predictivos para el diseño o ejecución de una exitosa intervención.

Una debilidad de nuestro proceso de evaluación es la falta de más en profundidad los métodos cualitativos, por ejemplo, entrevistas en profundidad o grupos de enfoque con los médicos generales que podrían haber aumentado nuestra comprensión del proceso de resultados [4]. Otra debilidad es que no teníamos datos de referencia para la medida de resultado para el uso de herramientas de evaluación de riesgos, lo que significa que no se puede estimar el cambio en el rendimiento en relación a la intervención. Si después de la intervención es un tipo válido medir la eficacia es muy dudosa.

Las actitudes de los médicos, según la percepción de los farmacéuticos, rara vez se negativos, por lo que nuestros modelos no son necesariamente aplicables a las prácticas que más dominan las actitudes negativas

Más uso de la teoría basada en los enfoques se ha sugerido para el diseño de intervenciones para mejorar la práctica profesional [5]. Hemos aplicado nuestra propia teoría-OFF [6] en el diseño de esta intervención, pero no encontramos que sea de mucha utilidad. Por lo tanto, mantenemos nuestro escepticismo a la teoría de los enfoques basados en [6].

Hay varias posibles razones por las que no encontrar buenas explicaciones para los resultados de los ensayos. Muchas de las variables explicativas hemos utilizado se basan en los farmacéuticos impresiones durante las visitas de extensión o auto-informes de los médicos, y estos pueden ser inexactos. Además, es posible que simplemente han tenido muy poco poder estadístico para detectar factores importantes. Por último, es posible que las principales variables explicativas no se han incluido en nuestro análisis. Algunas posibles explicaciones que no hemos explorado incluyen:

• volumen de negocio de los médicos que se puede esperar a influir negativamente en los resultados de los ensayos;

• Impacto de expectativas de los pacientes;

• factores organizativos, por ejemplo, la falta de tiempo en los nombramientos para llevar a cabo la evaluación del riesgo, o la falta de sistemas adecuados para garantizar el seguimiento de los pacientes, y

• Falta de incentivos específicos para los médicos a que se adhieran a las recomendaciones, por ejemplo, compensación por tiempo extra dedicado a la evaluación del riesgo.

¿Por qué fue la intervención más eficaz en términos de influir en las decisiones sobre la prescripción que para los otros resultados? En primer lugar, creemos que la selección de un fármaco es un proceso bastante sencillo que está influenciada por el conocimiento y las actitudes, las cuales pueden abordarse a través de una intervención educativa. En segundo lugar, la evaluación de riesgo cardiovascular puede ser percibido como mucho tiempo, y muchos médicos pueden haber tenido un umbral para comenzar a utilizar una nueva herramienta. Por último, el logro de los objetivos del tratamiento probablemente depende tanto de comportamiento como paciente sobre las medidas adoptadas por los médicos. La mezcla de eficacia no se puede explicar por el rendimiento de referencia, que fue baja para todos los resultados.

Nuestro juicio-los resultados son relativamente consistentes con los hallazgos de una revisión sistemática de ensayos con asignación al azar, donde las visitas de extensión resultaron ser eficaces para modificar la prescripción, mientras que el impacto sobre otros aspectos del comportamiento profesional es más variable [7]. Del mismo modo, los resultados de una revisión sistemática de intervenciones para mejorar el control de la presión arterial se indica que las intervenciones educativas eran "poco probable que se asocia con grandes reducciones netas de la presión arterial por sí mismos [8]. "Los autores concluyeron que es necesario contar con" un sistema organizado de un seguimiento regular y la revisión "de los pacientes hipertensos.

Otros también han tratado de explicar los resultados de los ensayos de intervenciones para mejorar la práctica profesional mediante el proceso evaluativo. Nazaret y sus colegas estudiaron los distintos procesos que pueden llevar a cambios en los hábitos de prescripción en el marco de la basada en la evidencia fuera del alcance de prueba [9]. Las experiencias y opiniones de los farmacéuticos que llevó a cabo la divulgación visitas fueron obtenidos mediante entrevista semi-estructurada fichas de evaluación y técnicas de grupo nominal. Comentarios de los médicos sometidos a las visitas a la extensión educativa se recogieron mediante cuestionarios por correo. Los autores observaron un menor efecto sobre la absorción de la directriz en prácticas donde los farmacéuticos no están en condiciones de cumplir todos los doctores de la visita de divulgación, lo cual es coherente con nuestra propia observación (cuadro 5]. Los autores también señaló que "A pesar de las opiniones positivas expresadas por los farmacéuticos y los médicos de familia, que sólo observó un efecto modesto", que es comparable a lo que hemos encontrado.

Flottorp y sus colegas también realizaron un ensayo de una intervención multifacética para la aplicación de directriz en la atención primaria, sin la extensión educativa visitas [10]. Ellos encontraron poco o ningún efecto de la intervención. Sin embargo hubo gran variación entre las prácticas en relación con el grado de cambio. Al tratar de explicar esta variación, los investigadores usaron varias fuentes de datos, incluyendo entrevistas telefónicas y una encuesta postal de los participantes [11]. Las respuestas se utilizaron como variables explicativas en el análisis de regresión, sino que también podría explicar poco de la variación de los principales resultados a través de prácticas. Los autores concluyeron: "No hay una sola explicación para la variación de cambio en la práctica o por la falta general de cambio. Una combinación de problemas de organización y falta de tiempo y el compromiso es la explicación más viable para la falta de efecto. "

El Cogent-investigadores evaluó una decisión clínica informatizada de ayuda para la aplicación de directriz, y realizó una entrevista estudio en paralelo con su ensayo aleatorio [12]. Los comentarios que recibió fueron predominantemente negativas, que sirvió para explicar el bajo nivel de utilización de la decisión de régimen de ayudas. Hetlevik y colegas, en un anterior juicio de Noruega, también se observó una baja utilización de su decisión clínica informatizada ayuda, y que no demostró un efecto sobre el control de la presión arterial [13]. En nuestro estudio, el uso de herramientas para la evaluación del riesgo cardiovascular es bajo. Sin embargo, los participantes fueron en general positivas cuando se les pregunta sobre sus puntos de vista de la decisión que las ayudas previstas para ellos.

Conclusión

Nuestro multifacético de intervención dirigidos a la conducta profesional de médicos generales es factible de aplicar y fue generalmente bien recibido. Sin embargo, aunque la intervención fue efectiva para influir en la prescripción, no el impacto en otros resultados. Los datos recogidos que no ofrecen explicaciones para obligar a ello. Más uso de métodos de investigación cualitativa en el curso del juicio podría haber aumentado nuestra comprensión de los resultados de los ensayos. Factores organizativos son probablemente importante abordar en el desarrollo de intervenciones para mejorar el manejo de la hipertensión y la hiperlipidemia en la atención primaria, y puede haber contribuido a la falta de cambio que se observó para la evaluación del riesgo y el logro de los objetivos del tratamiento. Sin embargo, no tenemos datos para evaluar la medida en que esto podría ayudar a explicar nuestros hallazgos.

Conflicto de intereses

El autor (s) fueron los principales investigadores de la RAPP al juicio.

Autores de las contribuciones

Todos los autores participaron en la planificación de este estudio. AF y KH preparados los cuestionarios con la orientación de ADO. Todos los autores participaron en la interpretación de los datos. AF redactado el documento y realizó el análisis estadístico.

Agradecimientos

Damos las gracias a todos los médicos participantes por su contribución, y los farmacéuticos que llevó a cabo la extensión educativa visitas: Trine Klemetsrud, Angelica-Kruse Jensen, Kirsten Sørhus y tonos Westergren. Torbjørn Wisløff y Jan-Odgaard Jensen nos dio muy apreciado apoyo estadístico. También damos las gracias a los dos revisores por sus comentarios constructivos.