Implementation Science, 2006; 1: 15-15 (más artículos en esta revista)

Al explicar la variación en las tasas de derivación GP de rayos X para el dolor de espalda

BioMed Central
Rachel Baker (rmbaker@ncl.ac.uk) [1], Jan Lecouturier (jan.lecouturier @ ncl.ac.uk) [1], Senga Bond (senga.bond @ ncl.ac.uk) [1]
[1] Escuela de Población y Ciencias de la Salud, Universidad de Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne, Reino Unido

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Resumen
Fondo

A pesar de la disponibilidad de guías clínicas para el manejo de la lumbalgia (dolor lumbar), sigue siendo amplia variación en los médicos generalistas' (GPS) las tasas de derivación para la columna lumbar de rayos X (LSX). Este estudio tiene como objetivo explicar la variación en los médicos de 'las tasas de derivación para LSX de sus cuentas de la gestión de los pacientes con dolor lumbar.

Métodos

Cualitativa, entrevistas semi-estructuradas con 29 médicos con alta y baja las tasas de derivación para LSX en Nordeste de Inglaterra. Análisis temático comparativo constante utilizado técnicas.

Resultados

Comunes y divergentes temas fueron identificados entre alta y baja de usuarios de LSX. Temas que fueron similares en ambos grupos incluyó una toma de conciencia de las actuales directrices para la utilización de LSX para los pacientes con dolor lumbar y la presión de los pacientes y los factores institucionales para ordenar un LSX. La diferenciación de temas para la reunión de alto grupo de usuarios incluyen: la creencia de que LSX proporciona tranquilidad a los pacientes que pueden compensar los riesgos, el pesimismo sobre las opciones de gestión de PBP, y la creencia de que negar LSX puede afectar negativamente a médico-paciente relaciones. Dos temas específicos de diferenciación se examinan más a fondo: los médicos de 'conciencia de su uso de la radiología de columna lumbar en relación con otros, y la percepción de los riesgos asociados con la radiación LSX.

Conclusión

Varios factores clave que diferencian las cuentas de médicos que tienen altos y bajos índices de referencia para LSX, a pesar de que son conscientes de las recomendaciones clínicas directriz. Estudios de intervención que tienen por objeto aumentar la adherencia a las recomendaciones de directriz sobre la utilización de LSX de cambiar el comportamiento de pedidos de los profesionales de atención primaria debe centrarse en estos factores.

Fondo

La lumbalgia (dolor lumbar) es una compañía global y creciente problema [1]. Las estimaciones de prevalencia puntual oscilan entre 12% y el 35% y la prevalencia de vida entre 49% y 80% [2]. El costo de dolor lumbar en el Reino Unido es alto, tanto para el NHS (Servicio Nacional de Salud) y en términos de los costos sociales más amplias [2, 3]. Si bien hay una serie de condiciones que causan dolor lumbar, dolor lumbar es más no específico, benigna, y la limitación de la libre, aunque puede convertirse en recurrente [4, 5]. Dolor lumbar inespecífico está clasificado por la duración de los síntomas en agudo (menos de 3-6 semanas), sub-aguda (menos de tres meses) y crónica (más de tres meses) [6 - 8]. Una distinción entre los agudos y crónicos de las formas de dolor lumbar inespecífico es que el pronóstico para el primero de ellos es, al parecer, buena en general [9]. Para la mayoría de las personas con dolor lumbar agudo, los síntomas mejorar rápidamente el plazo de un mes y continuará haciéndolo durante un máximo de tres meses, pero a partir de entonces cualquier residual síntomas de dolor y discapacidad permanecen constantes [6, 10]. La mayoría experimentará por lo menos un episodio recurrente en los posteriores 12 meses, y alrededor del 5% de los menores con crisis de dolor de espalda desarrollará dolor lumbar crónico [7].

La relación entre x-ray conclusiones y dolor lumbar inespecífico es poco clara [11, 12], y, a pesar de un vínculo entre los hallazgos radiológicos de trastornos degenerativos y dolor lumbar [11 - 13] tales resultados tienen poca incidencia en la gestión de PBP. Los recientes ensayos han demostrado que la radiografía de la atención primaria de salud los pacientes con dolor lumbar no tiene ningún efecto sobre los resultados de salud, aunque la satisfacción del paciente es mayor [14, 15]. Columna lumbar de rayos X se asocia con una dosis de radiación ionizante equivalente a aproximadamente el 65 radiografías de tórax [16]. Por lo tanto, innecesarios los exámenes deben evitarse.

El uso de la columna lumbar de rayos X (LSX) en los casos de dolor lumbar no está indicada de rutina. Los cambios degenerativos comúnmente detectados por LSX no son específicos, y el principal valor de LSX, de acuerdo con las directrices del Real Colegio de Radiólogos, es para los jóvenes (<20), donde espondilolistesis o espondilitis anquilosante es una preocupación, o para los mayores de 55. En presencia de determinados' bandera roja 'síntomas, como el esfínter o la perturbación de andar, o déficit neurológico generalizado, resonancia magnetica (RM) es el preferido de investigación [16]. A pesar de las directrices clínicas [16] Hay una gran variabilidad en el uso de la llanura película de rayos X para los pacientes con dolor lumbar de la atención primaria [17, 18], y muchas solicitudes no se ajusten a las recomendaciones de directiva [19, 20].

Estudios con el objetivo de encontrar razones para solicitar LSX médicos para los pacientes con dolor lumbar se han basado en métodos cuantitativos (por ejemplo, [21 - 23]] y han demostrado que las solicitudes de GP LSX se derivan de la salud y no los factores de salud. Mantener la satisfacción del paciente con su atención y ofrecer tranquilidad a los pacientes a menudo son importantes. Estos estudios, al mismo tiempo informativo, no se han explorado en profundidad los fundamentos para la remisión de comportamiento. Dos estudios cualitativos han sido identificados, utilizando tanto métodos de grupo de enfoque. La primera, llevada a cabo en los Estados Unidos [24]., Trató de explicar los resultados negativos de un estudio de intervención para mejorar la práctica de referencia. El segundo, un estudio noruego, identificó los factores que influyen en las decisiones a fin de radiografía de columna se centra en los obstáculos a la adhesión de directiva [25]. No Reino Unido estudios que tratan de comprender GP de referencia y explicar el comportamiento de diferentes LSX prácticas para la remisión de PBP se han encontrado. Este estudio tiene como objetivo investigar las razones de GP de referencia para LSX para pacientes con dolor lumbar y explicar las diferencias observadas en las tasas de derivación. Se basa en la premisa de que los médicos con alta y baja las tasas de derivación para LSX dará a las diferentes cuentas de sus percepciones, la experiencia y la gestión de PBP y LSX.

Métodos

El estudio se realizó entre los médicos en el noreste de Inglaterra durante el año 2000. El número de LSXs solicitado por cada uno de los médicos en el año anterior se obtuvo de los departamentos de radiología de tres hospitales. Frecuencias absolutas de LSX solicitudes fueron ajustados para tener en cuenta las horas de trabajo de médicos de cabecera y la lista de tamaños, y la muestra fue de rango-ordenados de acuerdo a la frecuencia de referencia ajustado. Médicos fueron muestreados en secuencia desde la alta y baja extremos de la distribución. Ellos fueron contactados por carta y posteriormente por teléfono para invitarlos a participar en una sola entrevista duradera entre 60 y 90 minutos y se reembolsan por su tiempo en las tasas de locum. Contratación continuó hasta las categorías fueron saturadas. Además, cinco médicos en prácticas de investigación se entrevistó a primera y formuló observaciones sobre la entrevista y guía temática. No revisiones significativas fueron hechas como resultado de ello, y que se incluyen en el análisis. De 55 médicos que fueron invitados a participar, 29 (53%) está de acuerdo y sus características se describen en la Tabla 1. Veintiséis eligieron ser entrevistados en sus prácticas locales, dos eligieron ser entrevistados en el hogar, y uno en la universidad.

Las entrevistas fueron llevadas a cabo por RB (investigador), que permaneció ciega durante la entrevista si el GPS se clasifican como de alta o de baja usuarios de LSX (radiología de registros). Las entrevistas fueron informados de un tema guía, y fueron grabadas en audio y transcritas textualmente. Notas de campo [26] fueron dictadas a cinta y después de las entrevistas fueron transcritas. Nuevos conceptos y temas se registraron en un diario de investigación [27]. El tema guía comprende cuatro secciones principales: Sección 1 se refiere a la práctica GP localidad y características; Sección 2 encaminadas a obtener información sobre médicos de las percepciones de los pacientes que presentan dolor lumbar, y la sección 3 se centró en cómo manejan los médicos de casos específicos de dolor lumbar, y que Se pidió por adelantado a mantener el caso reciente de notas a los pacientes a hablar de sus historias, consultas, y las decisiones adoptadas. Este caso enfoque basado en el sondeo permitido de las decisiones que efectivamente se refieren a LSX o para la elección de otros cursos de acción. En la sección 4, los médicos se les preguntó específicamente acerca de sus creencias y actitudes hacia el uso de LSXs. El orden de temas en las entrevistas varió en función del debate espontáneo y el énfasis otorgado a los temas de los encuestados. La guía temática fue modificado a lo largo del estudio como nuevos temas fueron identificados mediante análisis comparativo constante.

Una sub-muestra de cinco transcripciones sido codificados por dos investigadores (RB, SB) para desarrollar un marco inicial y codificación para identificar los conceptos y temas. Con posterioridad temas fueron debatidos y acordados por los tres autores. Basándose en los principios de la constante comparación [28], el desarrollo del marco de codificación y temas emergentes son objeto de análisis de casos desviados. NVivo análisis cualitativo de software [29] fue utilizado para interrogar índice y los datos. Temas que fueron consensuadas entre alta y baja de usuarios de LSX fueron clasificados como "temas convergentes' y opiniones diferenciadas que los dos grupos fueron clasificados como" temas divergentes'.

La aprobación ética para la realización del estudio se obtuvo de local los comités de ética de la investigación en Newcastle y el norte de Tyneside, Gateshead y el norte de Tees. Todos los entrevistados se aseguró el anonimato a todos los informes o publicaciones de los resultados.

Resultados
Temas convergentes

Una serie de temas convergentes que en relación con la decisión de solicitar una LSX y no mostró ningún patrón de asociación con alta o de baja usuarios de LSX fueron identificados. Estas líneas generales fueron categorizados en tres grupos: 'clínica', 'psico-social', y 'institucional' factores. Médicos fueron bien informados sobre la existencia y la orientación general de directrices clínicas para el manejo de dolor lumbar, podrían articular sus principales mensajes, y no impugnó su contenido. Algunos discutieron cuestiones generales en torno a los problemas con la adherencia a las directrices en un contexto clínico, pero estos médicos no tuvieron problema con las recomendaciones concretas, ya sea del Royal College of General Practitioners dolor de espalda directrices [30] o el Royal College of Radiólogo directrices [16 ].

Sí, estoy feliz de que el Real Colegio de Radiólogos nos dicen que no hay mucho punto en x-raying la espalda. Muy rara vez es necesario hacer a rayos X la espalda si realmente estamos preocupados por un disco no es buena - necesita una resonancia magnética, sin duda nada a rayos X con una vuelta menos de seis semanas la historia, y es sólo en contadas ocasiones que tal vez es que la mejor investigación. Para algunos de los más sobre los problemas, es posible recoger ósea mets ", pero usted va a obtener una planteado ESR ... GP14, alto.

Creo que el protocolo está ahí para protegernos. Creo que tenemos buenas directrices de ambos radiología y de el Real Colegio de médicos de «Orientaciones sobre la gestión del dolor lumbar. GP16, bajo.

El contenido de las directrices fue disponibles y sin las limitaciones de los rayos X como una herramienta de diagnóstico para el dolor lumbar fueron reconocidos. Médicos fueron sensibles a las dificultades que ellos y sus pacientes encontrados en el tratamiento de dolor de espalda crónico.

Importantes factores sociales que influyeron en las decisiones de remisión incluido expectativas de los pacientes y la presión sobre los médicos para 'hacer algo'. La experiencia de la presión del paciente a menudo se dice en términos fuertes e ilustrado con ejemplos:

Nos explicó que para él, pero finalmente llegó con un hermano mayor y tipo de insistieron en que se iba a rayos-x. Así fue rayos-x y le dijo que había menores cambios degenerativos, y ahora sé que la consulta de esta mañana que ha hecho una queja formal .. Litigios. GP10 alto.

Una placa de rayos x que se considera «negativo» (en términos de exclusión de determinados diagnósticos) fue visto por algunos como proporcionar tranquilidad a los pacientes, aunque esto fue calificado por algunos de los que respondieron que reconoció que los resultados clínicamente significativos en rayos X puede plantear ansiedad debido a la continua incertidumbre, en lugar de reducirla. La ansiedad del paciente sobre dolor lumbar como un síntoma de algo más serio fue una importante influencia, y LSXs se utilizaron para disipar los temores, especialmente en relación con el cáncer. Médicos se vieron influidos también por las consecuencias sociales y económicas cuestiones de importancia para las personas con dolor lumbar:

Sabemos que las familias de modo que si hay problemas matrimoniales que estamos conscientes de que, caso de que tengan problemas en el trabajo que estamos por lo general consciente de que, si no les gusta trabajar y quieren salir de lo que estamos conscientes de la misma, si lo ha sido involucrado en un accidente de tráfico recientemente estamos conscientes de ello. Así que hay un montón de cuestiones y lo hace para ayudar a color - ustedes saben - lo hace llenar en el fondo, y lo hace ayudarle a decidir si esta o no las necesidades del paciente que será remitido con urgencia o si nos sentamos y esperar y ver GP13 baja.

Todos los médicos que enfrentan dificultades causadas por las listas de espera para la remisión a los servicios de atención secundaria, y el acceso a imágenes por resonancia magnética (MRI) es limitado en comparación con fácil y rápido acceso a LSX. El ideal de investigación o pauta de tratamiento no siempre disponibles.

Tienen un niño de 8 meses de espera para un problema tan atrás ... sin duda alguna a lo largo de la manera en que vamos a estar diciendo que no tenemos algunas radiografías hacer. Hay que decir «sí hemos podido obtener las hechas de manera que estén listos cuando vea el especialista." Y en realidad compre más tiempo, da otra razón para que el paciente, usted sabe, se siente bien, hay otra cosa sucede. ¿Cuál es realmente atroz ". GP16 baja.

En resumen, tanto de alta y baja de usuarios LSX eran conscientes de las directrices con respecto a dolor lumbar y LSX, habló sobre las presiones creadas por los tiempos de espera para la atención secundaria o MRI, el paciente experimentó presión en favor de algo que hacer y sus ansiedades ( especialmente sobre dolor lumbar como anunciando el cáncer), y eran conscientes de los compromisos sociales y los factores socioeconómicos y limitaciones para el diagnóstico de LSX.

Temas divergentes

Temas divergentes fueron los más prevalentes o dado mucho más alto grado de énfasis en uno u otro de alta o de baja del grupo de referencia.

La obtención de un «negativo» LSX resultado como un medio legítimo para tranquilizar a los pacientes que su dolor lumbar no se derivan de la patología grave fue el fin más fuertemente asociada con las cuentas de usuario de alto médicos de familia.

Somos muy conscientes del Colegio de Radiólogos que nos dicen que están siendo terriblemente irresponsable x-raying todas estas personas con espinas de madera normal, pero tiene un ... tiene un ... un efecto tranquilizador con los pacientes. GP21 Alto.

Bajo los usuarios de forma más reparos sobre los resultados de tales intentos de tranquilización y describió una más compleja habida cuenta de los efectos de LSX conclusiones que pueden ser engañosas, mal interpretada por los pacientes o médicos, o la insuficiencia de los pacientes a superar los temores.

Me refiero a si hacer las pruebas que inevitablemente obtener pequeñas anomalías que no son tranquilizadoras, por lo que si usted va a tranquilizar a alguien que tranquilizarlos 100% o si no ... o usted no es tranquilizador. Por lo tanto, usted sabe, si usted hace una radiografía y decir, 'Oh hay algunos pequeños cambios, pero eso es uso y desgaste' y todo el mundo ... la gente dice que, erm cómo tranquilizador es eso? GP22 Baja.

Opiniones de las opciones de gestión que tienen a su disposición y su éxito se dividen de manera similar. GPS en el alto grupo de usuarios hizo hincapié en un pesimista cuenta de las opciones disponibles para ellos y el pronóstico negativo para el dolor de espalda crónico que padecen.

Los que son de tipo crónico tipo de dolor que nadie puede hacer nada al respecto porque es un problema con la analgesia, nada realmente funciona muy bien. GP27 Alto.

Un panorama más positivo para el dolor lumbar se encontró en GPS en el grupo de referencia baja, que habló de un mayor repertorio de enfoques para el manejo del paciente, aun cuando la condición es crónica.

No creo que, en cualquiera de las formas de dolor de espalda que, cada vez que yo siento que ... usted sabe, no hay nada en absoluto que se puede hacer por la persona o que no hay nada a todo lo que podemos hacer. GP 03 Bajo.

La necesidad de preservar la relación médico-paciente es un factor importante para algunos médicos de cabecera y fue a veces influyentes en su decisión de investigar y gestionar dolor lumbar. En la reunión de alto grupo de usuarios hay un mayor énfasis en la fragilidad de esta relación y la preocupación por las consecuencias perjudiciales de romperla. LSX se utilizó, a veces, para satisfacer la demanda del paciente en las decisiones que eran inadecuadas en términos estrictamente clínicos, con el fin de preservar las relaciones con los pacientes.

Pero, al final del día le da a, causa que no vale la pena, no vale la pena perder una relación médico paciente si no lo desea. GP 24 de alto.

Bajo los usuarios de LSX eran igualmente conscientes de la amenaza para la relación médico-paciente por negarse a x-ray. Sabían que los pacientes que no estaban satisfechos podría "tienda de todo 'para encontrar un médico dispuesto a cumplir. Sin embargo, estaban dispuestos a hacer frente a estos casos como parte del toma y daca de lo que ellos consideran como «ser un buen médico de cabecera '.

La preocupación por la radiación

La preocupación por la exposición a la radiación se hizo hincapié, a menudo en fuertes términos, por mayoría de los médicos de baja en el grupo de referencia.

Me siento muy anti X-ray. Veo que de rayos X tiene una dosis de radiación asociados [con ella] y de nuevo con los rayos X da a cabo una significativa cantidad de radiación, y realmente creo que a mucha gente, sobre todo en los departamentos de urgencias y médicos de familia, no tienen esto en cuenta y es realmente importante. GP06, bajo.

Médicos que se refiere más pacientes para LSX fueron mucho menos preocupados por la exposición a la radiación. Ellos explicaron su falta de interés de tres maneras. En primer lugar, la absoluta dosis de radiación se percibe a ser mínimo en comparación con otros procedimientos como la tomografía computarizada (TC) o estudios de bario. En segundo lugar, los beneficios percibidos de los rayos X, incluidos los pacientes GP y tranquilidad, compensados en gran medida la percepción de riesgos de radiación y, en tercer lugar, en relación con otros tratamientos decisión riesgos tales como la prescripción de drogas, el riesgo de exponer a un paciente a la radiación LSX se considera pequeño.

Este razonamiento fue redactado en términos de su propia experiencia y la visible ausencia de efectos nocivos de los rayos X en los pacientes o personal del NHS.

Entrevistador: ¿Tiene alguna preocupación sobre el uso de rayos X?

Demandado: No, no. Me refiero a que hay, la llamada radiación de peligro, pero ustedes saben que he sido en este juego lo suficientemente largo como ahora, y que depende de la cantidad de rayos X que realmente hacen. No hacer todo lo que muchos. GP15, alto.

No puedo decir que estoy convencido de que hay ... buena prueba de que los pacientes son en realidad vienen a perjudicar al tener radiografías ... Después de haber trabajado con un montón de gente en los quirófanos, donde los rayos X se rociarán alrededor, y yo no soy consciente de cualquiera de ellos próximos a las grandes daños. Bueno, hemos utilizado para llevar al desgaste la mayor parte del tiempo - pero no todo el tiempo. GP24, alto.

Varios médicos de baja en el grupo también se que no se preocupa acerca de los riesgos de radiación. Ellos fueron influenciados en sus decisiones no se refieren a otros potentes de factores, entre ellos: costo financiero, el dudoso beneficio clínico de rayos X para dolor lumbar, y una conciencia del valor de adherirse a la directriz recomendaciones.

No me preocupe por las radiografías. Quiero decir, creo que usted sabe que estamos hablando de personas que podrían tener uno o dos o tres rayos X en su vida. Yo no suelen preocuparse de que en términos de su salud. Me refiero a mi principal preocupación es ... la cuestión de los recursos realmente. GP09, bajo.

El conocimiento del propio uso de rayos X

De los médicos de baja del grupo son conscientes de juzgados y su uso relativo de LSX con más exactitud que los que están en el grupo de alto. Bajo los usuarios habían desarrollado otras formas de gestión de pacientes con dolor lumbar, y este iba a ser probablemente una característica de la práctica, así como de cada uno de los médicos de familia.

I do lumbar rara vez los rayos X pero no lo hacemos, probablemente no lo hayan hecho dos en el último año, y uno de ellos fue como la petición de la fisio. GP16, bajo.

Nueve de los 14 médicos que fueron relativamente alto de usuarios LSX dijeron que eran inseguros o se baja los usuarios de LSX. A pesar de su relativamente frecuente uso de LSXs, a menudo se percibe como su uso frecuente.

No estoy de rayos X del pueblo apoya mucho a todos porque realmente no son mucho uso son realmente - radiografías. GP27, alto.

Discusión

Variación en el uso de LSX en los casos de dolor lumbar en la atención primaria sigue siendo un problema. Antes de las intervenciones pueden diseñarse para cambiar el comportamiento y reducir la variación es necesario que haya una comprensión más profunda de comportamiento actual [31]. Este estudio identificó una serie de temas que son comunes a, y que los distinguen de las cuentas, con médicos de alta y baja las tasas de derivación para LSX, lo que permite una mejor comprensión de los médicos de 'la toma de decisiones en este contexto. En este análisis hemos creado una imagen arquetípica de un usuario de alta LSX y han identificado diferentes características ejemplar de una baja LSX usuario a través de médicos de las propias descripciones de sus prácticas y creencias.

Sin embargo, hay algunas limitaciones a este estudio que debe reconocerse. Dado que estas entrevistas se llevaron a cabo se han producido cambios en la organización del Reino Unido la atención primaria de salud, por ejemplo, basada en la práctica se encargó (PBC), que puede o no tener un impacto sobre estas conclusiones. Si bien es poco probable que las iniciativas como el Comité tendrá un efecto sobre los médicos de la percepción de dolor lumbar, guías clínicas, LSX y sus pacientes, como se informa en este estudio, cambios institucionales y estructurales en el NHS puede afectar a los médicos de los puntos de vista de la opciones de tratamiento disponibles para ellos. Este estudio no puede ofrecer ninguna información sobre los posibles efectos de estos cambios recientes. Además, un finalista estrategia de muestreo utilizado fue de los encuestados se seleccionaron sobre la base de sus niveles de uso LSX. Como tal, la muestra no es representativa y nada se puede decir acerca de la distribución de estos temas a la población.

En cuanto a la aplicación de nuestros resultados, dos temas principales divergencias han sido identificados que podrían ir dirigidas a específicos y las intervenciones sencillas: en primer lugar, los médicos en el uso de alta grupo percibe su propio uso de LSX a ser relativamente baja, y en segundo lugar, tenían bajos niveles de preocupación sobre los riesgos de la radiación asociada con LSX. Que los médicos no son conscientes de su relativamente alto de utilización de rayos X sugiere que se les informaba de su uso en relación con los demás puede reducir el número de LSXs entre este grupo de alto. Sin embargo, estudios de intervención que investigaron el efecto de retroalimentación en las tasas de derivación para LSX han demostrado que esta estrategia sea eficaz en el cambio de comportamiento [18, 32].

Las diferentes preocupaciones entre alta y baja de usuarios de radiación que rodean LSX riesgo puede ser de mayor importancia para el diseño de futuros estudios de intervención. La importancia de este tema también se fundamenta en un reciente estudio cualitativo de la prescripción de nuevos medicamentos por los médicos [33]. Utilizando un diseño similar comparativa los autores informe «actitudes a la percepción del riesgo y beneficio" entre las dimensiones clave que clasifican alta y baja de los prescriptores de nuevos medicamentos y el estado que, "de alto prescriptores son más inclinados a underplay los riesgos de las nuevas drogas , A fin de liberar a prescribir un nuevo medicamento que cree que ofrece eficacia terapéutica .. "p590. Este estudio sugiere que los médicos que solicitar relativamente frecuentes rayos X para LBP difieren de sus colegas en su evaluación de riesgos de la radiación. Es posible, por lo tanto, que estos médicos pueden cambiar su comportamiento en respuesta a la información sobre los riesgos de radiación asociados con LSX, y revisar la evaluación de los costos y beneficios de pedir esos exámenes. Esta hipótesis proporciona una vía para futuras investigaciones.

Abreviaturas

LSX: columna lumbar X-ray.

PBP: dolor lumbar.

RM: resonancia magnética nuclear.

TC: tomografía computarizada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

RB realizado todas las entrevistas, tal como se concibió la codificación marco, analizaron los datos, y redactado el documento. RB, SB y JL contribuido al desarrollo de la guía temática, codificación marco, y temas emergentes en toda la recopilación de datos y análisis concurrentes. SB diseñó el estudio y codificaron una sub-muestra transcripciones de la entrevista. SB JL y redactado de nuevo el documento y observaciones sobre los proyectos posteriores. SB es garante de este proyecto. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Nos gustaría dar las gracias a todos los médicos generales que aceptaron ser entrevistadas para este estudio.

Esta investigación fue apoyada por una donación de la NHS R & D Centro Nacional de Coordinación de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (NCCHTA): Número del proyecto 93/17/99. El estudio fue realizado por el equipo de investigación independiente de las fuentes financieras.

Dr JP Owen dio asesoramiento sobre los aspectos radiológicos del estudio. Dr KP Jones participó a principios de diseño. Lynne Rincón, Angela Robinson, Nikki Rousseau y observaciones sobre los primeros borradores de este documento, los profesores y Cam Donaldson y Martin Eccles en una versión reciente.