Malaria Journal, 2006; 5: 78-78 (más artículos en esta revista)

Malaria las zonas sensibles en un altiplano Kenia sitio son coherentes en epidemia y no epidemia años y se asocian con los factores ecológicos

BioMed Central
Kacey C Ernst (kacey.ernst @ gmail.com) [1], Samson O Adoka (sowadoka@yahoo.com) [2], Dickens O Kowuor (dkowuor@kisian.mimcom.net) [3], Mark Wilson L ( wilsonml@umich.edu) [1], John Chandy C (ccj@umn.edu) [4]
[1] Universidad de Michigan School of Public Health, Ann Arbor, Michigan, EE.UU.
[2] Ciencias Biomédicas y Tecnología, la Universidad de Maseno, Kenya
[3] Kenya Medical Research Institute, Kisumu, Kenya
[4] Universidad de Minnesota Escuela de Medicina, Departamento de Pediatría, 420 Delaware St, SE, 850 Mayo, MMC-296, Minneapolis, MN 55455, Minnesota, EE.UU.

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Resumen
Fondo

Las epidemias de paludismo en zonas altas de África Oriental han causado una considerable morbilidad y mortalidad en los dos últimos decenios. El conocimiento de "hotspots" zonas de alta incidencia de la malaria permita las intervenciones preventivas se centró en los recursos de las zonas pobres, sobre todo si el hotspot áreas pueden ser detectadas en las no-los períodos de epidemia y predicha por los factores ecológicos.

Métodos

Para abordar esta cuestión, la distribución espacial de la incidencia del paludismo y la relación de los factores ecológicos a la incidencia del paludismo se evaluaron en el área de altas Kipsamoite, Kenia, de 2001-2004.

Resultados

La agrupación de la enfermedad en un solo geográfica "hotspot" se produjo en zona de epidemia y no epidemia años, con un 2,6 a 3,2 veces mayor riesgo de malaria en el interior del punto de acceso, en comparación con fuera de la zona (P <0,001, todos los 4 años). La altitud y la proximidad al bosque se asociaron independientemente con un aumento de riesgo de paludismo en todos los años, entre ellos la epidemia y no epidemia años.

Conclusión

En esta zona de tierras altas, las zonas de alto riesgo de paludismo que sean coherentes en epidemia y no epidemia años y están asociados con determinados factores de riesgo ecológico. Intervenciones en curso en las zonas ecológicas de los factores de riesgo podría ser un método eficiente de reducir significativamente la incidencia del paludismo y embotamiento o prevenir las epidemias, incluso en ausencia de la malaria sistemas de alerta temprana. Además deben realizarse estudios para ver si estas conclusiones son válidas en variadas configuraciones altas.

Fondo

Se ha estimado que 34 millones de personas en zonas altas de Africa oriental, están en riesgo de malaria [1] y la malaria en estas zonas ha sido responsable de numerosas muertes [2]. Sin embargo, los niveles de variación en el riesgo de malaria en estas zonas no están bien descritas y sólo unos pocos estudios han investigado los factores de riesgo para la malaria allí [3 - 5]. Estudios anteriores han demostrado que casos de malaria total de los hogares a nivel nacional en [3, 6, 7]. Los determinantes de esa agrupación es probable debido a antropogénicas y comparte las variables ambientales, así como los factores relacionados con el contagio, tales como la densidad de población y las interacciones humanas [8, 9]. Brooker et al demostraron que era espacial agrupación de casos de malaria en los niños durante una epidemia en un solo año en zona de tierras altas de Kenya [3]. Sin embargo, sin datos de múltiples años, es difícil discernir si las agrupaciones de los casos son transitorios o si se refieren a más de larga data focos de infección que puede afectar a todo el área de estudio. Reconociendo coherente abundantes focos de vectores o casos permitiría a los esfuerzos de control estarán dirigidas a áreas geográficas específicas, reducir los costos y aumentar la eficacia. Control de la transmisión en esos "puntos calientes" también podría conducir a la eliminación de casos en "cool spots". Además, la identificación de factores de riesgo que conducen a la alta densidad caso podría permitir a los programas de intervención que se dirige a las zonas altas en los factores de riesgo, reduciendo la necesidad de costosas y amplias evaluaciones.

En el presente estudio, los patrones espaciales de incidencia de la malaria y la distribución espacial de los factores de riesgo ecológico para el paludismo se evaluaron en una epidemia propensos a la zona de la sierra occidental de Kenya. Los datos se recogieron prospectivamente los datos en todos los microscopía confirmado casos de malaria diagnosticados en un centro de salud local en Kipsamoite, Nandi Distrito Norte, Kenia. Sitio en toda la demografía y la cartografía permite el análisis prospectivo de distribución de casos de malaria más de 4 años (2001-2004). Ecológicos específicos de los factores de riesgo fueron comparados con la incidencia del paludismo.

Métodos
Sitio de estudio

El estudio se realizó en la zona de altas Kipsamoite, Nandi Distrito Norte, Kenia. Kipsamoite se encuentra entre 0 ° 21'52 "N, 0 ° 16'56" N en longitud y 35 ° 5'20 "E y 34 ° 59'7" E en longitud, y abarca una superficie de aproximadamente 16 km 2. La elevación varía entre 1829 a 2132 m y los hogares están presentes desde 1948 hasta 2108 m. Nandi Bosque Norte es la frontera occidental del área de estudio (Figura 1]. Los pequeños parches de tierra han sido deforestadas y sembradas con cultivos, y un gran pantano fronteras de la parte oriental de la zona. Muchas secciones de los pantanos han sido drenados y se utilizan para la agricultura, pero algunas zonas permanecen inalteradas. El terreno es montañoso y rocoso en el lado occidental. Usualmente hay dos estaciones de lluvias, a corto lluvias en octubre y lluvias largas a partir de marzo.

Kipsamoite es una zona de inestables, esporádicas transmisión de la malaria. Un pico en la transmisión de la malaria a menudo sigue las lluvias largas de marzo a mayo, pero este pico es a veces ausente o puede ocurrir en otro momento del año. Mosquito encuestas indican que el principal vector de descanso interior es Anopheles gambiae sl. (97,5%), con ocasionales Anopheles funestus (2,5%).

Estudio de la población y el reclutamiento

Las personas que viven en esta zona residen en aldeas y 7 son predominantemente Nandis, una de las tribus de habla Kalenjin. La población creció de aproximadamente 3100 personas en 2001 a aproximadamente 3700 a 2004. Las principales ocupaciones son la agricultura de subsistencia (caña de azúcar, té, maíz, hortalizas) y la ganadería. Antes del comienzo del estudio, barazzas (reuniones públicas) se celebraron para aumentar la sensibilización de la comunidad sobre el proyecto. Las personas que viven en el área de estudio se les informó de que la malaria libre el diagnóstico y el tratamiento esté disponible para todas las personas que informaron a la clínica con síntomas de la malaria. Asistentes de campo fueron contratados de cada pueblo para ayudar en la recopilación de datos. Por escrito el consentimiento informado para el estudio se obtuvo la participación de todos los que consienten los jefes de hogares en la zona. La aprobación ética para el estudio fue obtenida de la Investigación Médica de Kenia Instituto Nacional de Ética y el Comité de Revisión Institucional Juntas de Estudios Humanos en Hospitales Universitarios de Cleveland, Case Western Reserve University y la Universidad de Michigan.

Demografía y lugares del hogar

Todos los hogares en el área de estudio fueron asignadas a Pathfinder Trimble utilizando un sistema de posicionamiento global (GPS, Trimble Navigation, Sunnyvale, CA, EE.UU.), corregida con una resolución de 1 m. Bosque borde, pantanos, ríos, carreteras, y el sitio de centro de salud también fueron mapeadas utilizando el GPS (Figura 1]. Cada residente se le asignó un número de identificación único que es una combinación de familia, pueblo y sitio de estudio números. Demografía estudios de grabación los nuevos nacimientos, muertes, en las migraciones, las migraciones-y la construcción de nuevos hogares se llevaron a cabo anualmente a partir de 2001-2002, y posteriormente cada tres meses a partir de 2003-2004.

La vigilancia de la malaria clínica

El Kipsamoite Centro de Salud, Ministerio de Salud de Kenya clínica, es el único centro de atención médica en el sitio de estudio. Se seleccionará al azar una muestra de Kipsamoite residentes participaron en la encuesta sobre la salud del comportamiento de búsqueda en 2002. Los resultados indican que la gran mayoría de los residentes (> 80%) solicita la atención en este centro de salud cuando había síntomas de la malaria (John C., datos no publicados). La vigilancia pasiva de casos de malaria en este centro de salud se llevó a cabo entre 2001-2004. Un caso de paludismo se definió como una persona desde el sitio de estudio que presentaron al centro de salud con síntomas de la malaria (fiebre, escalofríos, malestar general grave, dolor de cabeza, vómitos de los niños) y Plasmodium falciparum en las pruebas de microscopía su frotis de sangre. Todas las demás personas que residen en Kipsamoite, incluidos los que no se informa a la clínica y aquellos con corredera resultados negativos, se consideraron no enfermas controles. Todas las diapositivas se microscopía triple lectura llevado a cabo con la confirmación de laboratorio por parte de los altos funcionarios de la División de Kenya Vector Borne Disease en Kisumu. Malaria individuos infectados fueron tratados por el personal de la clínica de acuerdo a Kenia Ministerio de Salud: la sulfadoxina-pirimetamina de 2001-mediados de 2003, y cualquiera de artemetero-lumefantrina (co-Artem ®) o la amodiaquina mediados de 2003-2004.

El análisis estadístico

Ajustadas por edad la incidencia del paludismo se ha calculado para cada año en el 2001 la distribución por edades como la norma. La base de población se define como las personas que residen en las áreas de estudio en 1 de julio de cada año. Además, la incidencia del paludismo se calculó para el 28 de hexagonal sitio de estudio sub-unidad de zonas de aproximadamente 0,61 km 2 de dividir el número de casos por unidad hexagonal por el número total de personas que viven en él. La razón de riesgo de malaria entre los más altos y más bajos de incidencia hexágono zonas se calculó entre ellos sólo hexágono áreas en las que 50 o más personas que residían.

Análisis espacial de la agrupación se realizó para cada período anual. Las personas que tienen más de un frotis de sangre positivo dentro de un período de 30 días se considera que han tenido un solo episodio de la malaria. La base de población se define como las personas presentes en el área de estudio en el punto medio de cada año. En 2001 y 2002 los nacimientos y las muertes antes de 1 de julio se ajustaron en la población. En 2003 y 2004, la inmigración y la emigración correspondió a que se produjeron antes de 1 de julio. Las personas que emigraron internos fueron asignados el hogar coordenadas de la ubicación en la que residía en 1 de julio. ArcGIS 9.1 (ESRI Corporation, Redlands, CA) fue usado para mostrar visualmente la distribución de casos por hogar por año. SaTScan (SaTScan, Boston, MA) fue utilizado para examinar los datos en los hogares. Las personas sin una clínica confirmada por la malaria resultado positivo se analizaron como los "controles". Un subconjunto de la población se encontraba bajo vigilancia activa durante los años 2003 y 2004. Estas personas no se incluyeron en los análisis. Las agrupaciones de <50% del área de estudio se investigaron mediante exploración espacial modelo de Poisson [10].

La estimación de ecuaciones generalizadas (GEE) se utilizaron para ambos a nivel individual y familiar análisis utilizando SAS V. 8.0 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Para cada nivel de análisis a todos los miembros de la familia fueron evaluados como repetir las medidas, para ajustar la correlación entre los miembros del hogar. Análisis a nivel de hogares se llevaron a cabo utilizando GEE bajo la Poisson distribution, con el número de casos en el hogar como el resultado. Todos los análisis a nivel de hogares se ajustan para el número de las personas que residen en el hogar. Cada año, fue analizado por separado. Distancias a las medidas ambientales (por ejemplo, la distancia al pantano) se calcularon para cada hogar utilizando ArcGIS 9,1. La densidad de población se calculó utilizando la función de densidad de punto a 9,1 ArcGIS. Un círculo con un radio de 250 metros estuvo centrada en cada hogar y el número de habitantes por unidad de superficie se calculó y se convirtieron en personas por km 2. Multivariante modelos fueron creados usando GEE en SAS 8,2 V para ambos a nivel individual y análisis a nivel del hogar. Las variables se han añadido uno a la vez al modelo para determinar efecto. Los análisis de términos de interacción entre las variables restantes en el modelo se realizaron, y registro de probabilidad se realizaron pruebas para determinar si su inclusión mejora de la capacidad de predicción del modelo. Residuos de los modelos multivariados se evaluarán en función de autocorrelación espacial con la estadística de I Morans en ArcGIS 9,1.

Resultados
Incidencia anual de malaria

Ajustadas por edad la incidencia del paludismo (por 1000 personas / año) fue de 44 en 2001, 127 en 2002, 62 en 2003 y 41 en 2004. El aumento de casos de malaria en 2002 se reunió la OMS, Cullen y c-suma criterios para una epidemia, si se compara con los registros clínicos de malaria de los años anteriores [11]. Riesgo de malaria difiere dramáticamente en todo el sitio de estudio. Durante los 4 años, hubo un 15 veces a 39 veces la diferencia de riesgo entre las personas que viven en la sub-unidad de área de mayor incidencia frente a las de la incidencia más baja. (Tabla 1 y Figura 2]. Durante la epidemia de 2002, la incidencia en el ámbito de la subunidad mayor incidencia llegó a 672 casos/1.000 personas / año (cuadro 1].

Agrupación espacial

Un importante grupo espacial de casos de malaria se identificó en la misma ubicación geográfica los cuatro años (Figura 3]. Las personas que viven en el área espacial de la agrupación tenía una constante ~ 3 veces mayor riesgo de contraer la malaria que las personas que viven fuera de la zona de racimo (Cuadro 2]. El número de hogares incluidos en el grupo oscilaron desde la zona 54 (en 2004, año de incidencia más baja) a 105 en 2002 (el año de mayor incidencia), y el porcentaje de todos los casos de malaria en el área de grupo variado de 29,3% ( 2004) a 49,3% (2002) (Cuadro 2].

Factores de riesgo ecológico

Univariado de regresión logística revelaron una serie de importantes ecológico predictores de riesgo de malaria (Tabla 3]. En varios años, la edad avanzada, mayor elevación, el aumento de distancia de los bosques y pantanos y el aumento de la densidad de población se asociaron con una disminución de riesgo de paludismo, mientras que ya distancia al centro de salud y los ríos y la vivienda con muros de barro y techo de metal se asociaron con mayor riesgo . Sin embargo, en un modelo multivariado, sólo menor altitud (2002, 2004), una mayor cercanía al bosque (todos los 4 años), se redujo la distancia a la ciénaga (2001, 2002, 2003), aumento del número de residentes del hogar (2002) y el metal tejados (2002) se asociaron independientemente con un aumento de riesgo de malaria (Tabla 4]. La elevación y distancia de los pantanos estaban altamente correlacionados y en los distintos análisis la variable más altamente correlacionada con el paludismo se incluyó. En 2002 la inclusión de ambos en el modelo mejorado de forma significativa el ajuste. Términos de interacción no mejoró el ajuste de modelos. No hubo mundial autocorrelación espacial en los residuos, indicando que no era inexplicable la agrupación a escala mundial (I Morans estadísticas calculadas para los residuos: 2001, MI -0,007 Z-score -0,47 p> 0,10; 2002, MI 0,004, Z - Resultado 1,79, p = 0,10; 2003, MI = 0.0018, Z-score -1,47 p> 0,10, 2004, -. 0007, Z-score -0,47 p> 0,10). Hogares de nivel análisis reveló patrones similares a la de análisis de riesgo individuales (Cuadro 5, Cuadro 6].

Discusión

En los países de África subsahariana, los recursos se ven a menudo limitadas. Evaluación de riesgo diferenciado dentro de epidemiógenas zonas altas, por lo tanto, es importante para orientar las intervenciones. Estudios de la malaria en zonas altas por lo general se concentró en una evaluación general de grandes superficies, en un esfuerzo por desarrollar la tan necesaria sistemas de alerta temprana para la malaria en estas áreas [12 - 15]. Estos estudios suelen examinar las tendencias temporales y no con referencia espacial a escala local. Otros estudios sobre la variación espacial de la incidencia del paludismo en las zonas montañosas se llevaron a cabo, ya sea sobre una superficie grande, con relativamente gruesas resolución espacial [16], o en una escala más fina, pero a lo largo de una sola temporada de transmisión de la malaria [3]. Literatura búsquedas no pusieron de manifiesto los estudios que han evaluado si fina escala patrones espaciales de la incidencia del paludismo persisten en el tiempo, y si los factores ambientales específicos son sistemáticamente asociado con el riesgo de malaria. El presente estudio aborda esta materia de conocimientos y demuestra que por lo menos en una zona de tierras altas, hay persistentes "puntos calientes" del aumento de la incidencia del paludismo y ecológica coherente de los factores de riesgo asociados con mayor riesgo. Estos hallazgos sugieren que las intervenciones se centraron en las zonas de alto riesgo de estos sitios tienen el potencial de reducir significativamente el riesgo de malaria en la zona en general.

La variación en la incidencia del paludismo en un área de altas de este tamaño (~ 16 km 2) no ha sido previamente descrito. La magnitud de las diferencias (15 veces a 39 veces las diferencias en la incidencia entre la subunidad zonas de mayor y menor incidencia) fue sorprendente y coherente, lo que sugiere que incluso dentro de esta pequeña zona, el riesgo de la malaria oscila entre muy baja a muy alta. El elevado las tasas de ataque en las zonas de mayor incidencia (672 casos/1.000 personas / año en la subunidad zona de mayor incidencia durante la epidemia de año) demuestran que, incluso en zonas de gran altitud (todas las familias se encontraban en> 1900 m), alto los niveles de transmisión de la malaria puede ocurrir.

Los cuatro factores ecológicos independientemente asociados con el aumento de riesgo de paludismo en este estudio - más baja altitud, la proximidad de los pantanos, la proximidad a los bosques, el número de hogares y en presencia de un techo de metal - son biológicamente plausible todos los contribuyentes al aumento de riesgo de paludismo en esta comunidad. Por otra parte, las asociaciones de estos factores de riesgo con la incidencia del paludismo se firme, coherente, de forma similar a través de los años, y muy significativa. En Kipsamoite, el rango de altura para las zonas en que los hogares están construidos es de tan sólo 150 metros, altitud, pero sigue siendo una importante correlación independiente de riesgo de malaria. Baja altura dentro de un área de tierras altas se ha descrito en varios estudios como un factor de riesgo para la malaria [3, 17]. La menor incidencia de la malaria en las zonas altas es más probable debido a la disminución de las temperaturas a estas alturas, y los efectos negativos de una disminución de la temperatura sobre la anofelinos vector [18 - 20] y en el desarrollo de P. falciparum en el vector [19]. La proximidad a los bosques y pantanos han sido asociados con un aumento de la densidad vectorial. Vector densidad se ha demostrado que el grupo de bajos acostado zonas pantanosas [21]. Gran parte de las tierras pantanosas en Kipsamoite ha sido recuperada para uso agrícola, regeneradas y pantanos y los pantanos de cultivo se han asociado con un aumento de la densidad vectorial [4, 22]. La proximidad a los bosques es también un factor de riesgo en las tierras altas de Kenia estudio Brooker et al [3], y puede reflejar las consecuencias de la deforestación dispersos. Limpieza de árboles en el bosque que rodea ha Kipsamoite pequeñas depresiones del suelo que retener el agua y podría servir como sitios de reproducción. Esa deforestación también puede facilitar la supervivencia de las etapas inmaduras de A. gambiae en zonas altas [23]. Mayor número de ocupantes pueden aumentar el atractivo de Anopheles spp. y se ha asociado con un mayor Anopheles spp. densidades [24]. La asociación de techo de metal con un aumento de riesgo de paludismo durante la epidemia de año es contrario a las conclusiones de los estudios realizados en las zonas de tierras bajas [25]. Pruebas preliminares de un estudio caso-control realizado en 2004 indica casas con techos de metal también tienden a tener abierto aleros (quizás debido al bajo nivel de molestia insectos) y cocinas independientes, en comparación con aquellos con techos thatched (Ernst K, datos no publicados) . Abrir aleros permitir una fácil accesibilidad para los mosquitos, y el humo de un fuego de cocina puede ser un elemento disuasorio para el vector. Además la exploración de este hallazgo se hizo en el análisis de casos y controles de datos. Un menor número de casos de malaria durante la epidemia no años puede haber afectado el poder de detectar esta asociación en esos años. Por otra parte, los hogares de los factores de riesgo tales como la construcción de viviendas puede ser de mayor importancia durante una epidemia, cuando las condiciones ecológicas favorecen una distribución más amplia de la población de vectores. Análisis espacial de una cohorte de ~ 250 personas seleccionadas de forma aleatoria los hogares que estaban bajo la vigilancia activa de malaria en 2003 y 2004 demostró la misma zona de malaria hotspot, lo que sugiere que los números de vigilancia pasiva siempre información precisa para este estudio.

No hubo autocorrelación espacial en los residuos de cada nivel o del hogar a nivel de modelos. Esto indica que nuestros predictores explicar el plano mundial la agrupación visto en los datos. Sin embargo, hubo algunos hogares a menores alturas en las inmediaciones de los pantanos y los bosques que eran libres de malaria, incluso durante la epidemia en 2002. Entre otros factores probablemente contribuyen a riesgo de malaria en el área de estudio. Más detallada la ecología y los estudios de entomología en este ámbito están en marcha, para evaluar, adicionales o alternativas de los factores de riesgo. En el presente estudio se basó en la vigilancia pasiva de casos y controles. A pesar de la vigilancia activa tiende a generar mayor incidencia cifras, es muy difícil hacer análisis de los factores de riesgo en una cohorte de vigilancia activa en una zona de tierras altas, por la sencilla razón de que generalmente hay muy pocos casos en los individuos de la cohorte para proporcionar el adecuado tamaño de la muestra para el estudio de factores República de la Krajina Serbia. Por esta razón, la vigilancia pasiva, aunque puede perder algunos casos y, posiblemente, mislabel otros como los controles, es el método más práctico de llevar a cabo esos análisis. Además, nuestras conclusiones del grupo en este ámbito demuestran una fuerte correlación entre la vigilancia activa y pasiva, las cifras de incidencia, lo que sugiere que la vigilancia pasiva ofrece un reflejo fiel de la verdadera incidencia en la comunidad.

No está claro lo que inicia los focos de transmisión. Puede ser que la gente "semilla" de transmisión de cada estación. Estudios anteriores en esta área de nuestro grupo no documentar la existencia de una gran reserva de asymptomatically las personas infectadas en este sitio de estudio durante los períodos de baja transmisión [11]. Sin embargo, el nuevo análisis de estos datos demostró que la parasitemia asintomática era desproporcionadamente frecuentes entre las personas que viven en las dos aldeas, que abarcan la mayor parte de la zona de hotspot (Juan CC, datos no publicados). El examen de los casos identificados en la temporada baja de transmisión (de septiembre - de noviembre) también mostró la agrupación de casos en la misma zona. Estos hallazgos sugieren que la transmisión sostenida puede ocurrir incluso durante la estación seca en esta zona, nuevas investigaciones y se han previsto. esta posibilidad. También es posible que los residentes que viajan a zonas de alta transmisión de introducir la infección [26 - 28]. Sin embargo, muy poco de viaje fuera del área de estudio fue documentado. Transporte de vectores infectados por los vehículos en la zona es una posibilidad adicional, aunque esto es difícil de establecer.

Conclusión

La investigación sobre la malaria en las tierras altas de África subsahariana se ha centrado en el desarrollo de sistemas de alerta temprana para identificar las epidemias cuando se espera. La idea central detrás de estos sistemas es que cuando los parámetros indican una epidemia de paludismo es probable, los recursos pueden ser canalizados a las tierras altas para prevenir o contener la epidemia. Sin embargo, cuando estos recursos se deben enviarse? En los países de escasos recursos como las tierras altas de Africa oriental, un "todo o nada" enfoque de las intervenciones, tales como la fumigación con insecticidas o mosquitero distribución, a menudo se traduce en una cobertura completa de algunas áreas de cobertura y no para otros, cuando los fondos se agoten. El presente estudio demuestra que, al menos en algunas zonas hay zonas de constante aumento de riesgo de paludismo y los factores ecológicos que constantemente predecir el riesgo de malaria, con independencia de las variaciones en la intensidad de transmisión. Una intervención se centró en la zona de mayor riesgo podría ser muy eficaz para reducir la transmisión de la malaria en el área de estudio en su conjunto. Además, las intervenciones en curso en los ámbitos asociados a mayor riesgo podría mitigar o prevenir las epidemias, incluso sin un sistema de alerta temprana, que hasta la fecha ha sido muy difícil de desarrollar. Los estudios futuros se investigará la presencia de zonas hotspot grupo específico y los factores de riesgo ecológico en otras zonas altas de diversa topografía y la altitud. El aprendizaje no sólo cuándo, sino también cuando, una epidemia es probable que se produzca ayudará a los profesionales de la salud pública en las medidas preventivas dirigidas a las personas en mayor riesgo de contraer la malaria.

Autores de las contribuciones

KCE fue responsable de análisis de datos e interpretación, la redacción y la revisión del documento. SOA y DOK estuvieron involucrados en el diseño del estudio y la concepción y el análisis e interpretación de los datos. MLW participó en el análisis de datos y la interpretación y la revisión crítica del papel de contenido intelectual. El trabajo se realizó mientras Chandy John C. se encontraba en Case Western Reserve University; CCJ fue responsable de diseño del estudio y la concepción y que participan en el análisis de datos y la interpretación y la revisión crítica del papel de contenido intelectual.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Maurice Ombok por su ayuda en la cartografía de alta sitio, y Kim Lindblade ideas para su estudio en la creación y la recopilación de datos. Este estudio fue financiado por donaciones USPHS AI-01572 y IA-056184. Este trabajo fue publicado con la autorización del director de la Kenya Medical Research Institute. El trabajo se realizó mientras Chandy John C. se encontraba en Case Western Reserve University.