Implementation Science, 2006; 1: 16-16 (más artículos en esta revista)

Obstáculos y facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica: una revisión sistemática de los profesionales de la salud 'percepciones

BioMed Central
Karine Grava (karine.gravel @ crsfa.ulaval.ca) [1], Francia Légaré (france.legare @ mfa.ulaval.ca) [1], D Ian Graham (igraham@ohri.ca) [3]
[1] Centro de Investigación del Centro Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, Canadá
[2] Departamento de Medicina Familiar, Université Laval, Québec, Canadá
[3] Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ottawa, Ottawa, Canadá

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Resumen
Fondo

La toma de decisiones conjuntas es defendido por su potencial para mejorar la calidad del proceso de toma de decisiones para los pacientes y, en última instancia, los resultados de los pacientes. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que comparte la toma de decisiones aún no ha sido ampliamente adoptada por los profesionales de la salud. Por lo tanto, una revisión sistemática se realizó en las barreras y facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica desde la perspectiva de los profesionales de la salud.

Métodos

Que abarca el período comprendido de 1990 a marzo de 2006, PubMed, Embase, CINHAL, PsycINFO, Dissertation Abstracts y se buscaron estudios en Inglés o francés. Las referencias de los estudios incluidos también fueron consultados. Los estudios se incluyeron si informaban a los profesionales de la salud percibida obstáculos y facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en sus prácticas. La toma de decisiones conjuntas se definió como un proceso conjunto de toma de decisiones entre los profesionales de la salud y los pacientes, o como apoyo a las decisiones, entre ellas la decisión de ayudas, o como la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones. N el diseño del estudio fue excluido. Calidad de los estudios incluidos fue evaluada de forma independiente por dos de los autores. El uso de un pre-establecido en la taxonomía de los obstáculos y facilitadores para la aplicación de las guías de práctica clínica en la práctica, análisis de contenido se realizó.

Resultados

Treinta y un 28 publicaciones que abarcan únicos estudios fueron incluidos. Once estudios fueron desde el Reino Unido, ocho de los EE.UU., cuatro de Canadá, dos de los Países Bajos, y uno de cada uno de los siguientes países: Francia, Mexico y Australia. La mayoría de los estudios utilizan métodos cualitativos exclusivamente (18/28). En general, la inmensa mayoría de los participantes (n = 2784) fueron los médicos (89%). Los tres con más frecuencia barreras fueron los siguientes: las limitaciones de tiempo (18/28), la falta de aplicabilidad debido a las características de los pacientes (12/28), y la falta de aplicabilidad debido a la situación clínica (12/28). Los tres con más frecuencia los facilitadores fueron: proveedor de motivación (15/28), efectos positivos sobre el proceso clínico (11/28), y el impacto positivo sobre los resultados de los pacientes (10/28).

Conclusión

Esta revisión sistemática indica que las intervenciones para promover la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica tendrá que tener en cuenta una amplia gama de factores. También revela que en este tema hay muy poco conocida sobre todo los profesionales de la salud que otros médicos. Los estudios futuros sobre la aplicación de la toma de decisiones conjuntas deben centrarse en un grupo más diverso de profesionales de la salud.

Fondo

La toma de decisiones conjuntas (SDM) se define como un proceso de toma de decisiones en común compartido por los pacientes y sus proveedores de servicios de salud [1]. Su objetivo es ayudar a los pacientes a desempeñar un papel activo en las decisiones relativas a su salud [2], que es el objetivo final de los pacientes la atención centrada en [3]. La toma de decisiones conjuntas se basa en la mejor evidencia de los riesgos y beneficios de todas las opciones disponibles [4]. Incluye los siguientes componentes: la creación de un contexto en el que los pacientes los puntos de vista sobre las opciones de tratamiento se valore y se considere necesario, la transferencia de información técnica, asegurándose de pacientes entiendo que esta información, ayudar a los pacientes a base de su preferencia en las mejores pruebas; obtener de los pacientes preferencias, compartiendo recomendaciones de tratamiento, y hacer explícito el componente de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas proceso [5]. Una revisión sistemática Cochrane de 34 ensayos controlados aleatorios de la toma de decisiones conjuntas programas (también conocido como la decisión ayudas) indica que, en comparación con la atención habitual o simples folletos informativos, estos programas: 1) mejora de los conocimientos, 2) producido más expectativas realistas, 3) redujo los conflictos de toma de decisiones, 4) un aumento de la proporción de personas activas en la toma de decisiones, 5) redujo la proporción de personas que permanecieron indecisos, y 6) produjo un mayor acuerdo entre los valores y la elección [6].

Basados en la población y clínicamente las encuestas han mostrado que una proporción significativa de los encuestados desea desempeñar un papel activo en las decisiones relativas a su salud [7 - 9]. Aunque la naturaleza del problema puede influir en la cantidad de pacientes que quieren el control en la toma de decisiones por sí mismos [10, 11], más y más personas reconocen que son los mejores jueces de sus valores cuando se delibere sobre una decisión la atención de la salud [12, 13 ]. De hecho, como Deber (1996) señaló, la toma de decisiones sobre la propia salud consiste en "la solución de problemas" y "la toma de decisiones que requiere la contribución de los pacientes valores y preferencias" [14]. Si bien la mayoría de los pacientes no desean ser involucradas en "la solución de problemas," la mayoría quiere participar en el proceso de toma de decisiones [14]. En un estudio publicado recientemente en óptimo del paciente coincide con las preferencias para obtener más información, la toma de decisiones, relaciones interpersonales y el comportamiento [15], los resultados de 14 estudios mostró que un considerable grupo de pacientes (26% a 95%, con una mediana de 52%) está satisfecha con la información dada (en todos los aspectos) y comunicó el deseo de obtener más información. En el mismo estudio, los resultados de seis estudios mostraron que el mejor del partido entre la información que se desea y la información que se recibió, mejor será la los resultados de los pacientes [15].

Sin embargo, comparte la toma de decisiones aún no ha sido ampliamente adoptada por los profesionales de la salud [10, 16 - 21]. Si comparte la toma de decisiones es conveniente, más habrá que hacer para comprender cuáles son los factores que obstaculizan o facilitar su aplicación en las prácticas clínicas [22]. Por lo tanto, tratamos de revisar sistemáticamente los estudios que informaron sobre los profesionales de la salud percibida obstáculos y facilitadores para la aplicación de la toma conjunta de decisiones en su práctica clínica.

Métodos
Estrategia de búsqueda

Que abarca el período comprendido de 1990 a marzo de 2006 y sobre la base de una lista de 51 artículos clave en el ámbito de la toma de decisiones conjuntas (incluyendo una lista de 17 estudios que se ocupan de las barreras y / o facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica) , Estrategias de búsqueda específicas han sido desarrolladas por un especialista en información por las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, CINHAL, et PsycINFO (véase la disposición 1]. La información especializada estima que la proporción de los artículos recuperados que cumplieron con la definición mínima de un artículo clave en el ámbito de la toma de decisiones conjuntas (valor predictivo positivo) fue aproximadamente un 10% -20%, dependiendo de la base de datos. Por Pubmed, la sensibilidad de la estrategia de búsqueda fue del 100% (proporción de pre-identificados artículos clave en el ámbito de la toma de decisiones conjuntas que fueron identificados por su estrategia de búsqueda). En otras palabras, todos los 51 artículos a la especialista en información fueron capturados por su estrategia de búsqueda. El uso de la palabras de texto libre "comparte la toma de decisiones" o "la participación del paciente en la decisión" o "decisión ayudas" o "de apoyo a la decisión", Dissertation Abstracts también se realizaron búsquedas. Las referencias de los estudios incluidos y los artículos de revisión [22, 23] fueron escaneadas.

Criterios de selección

Un estudio fue elegible para la inclusión en la revisión si: 1) se trata de una original colección de datos, 2) Entre los participantes profesionales de la salud, y 3) resultados incluyeron percepción de barreras y / o facilitadores para la toma de decisiones conjuntas. La toma de decisiones conjuntas se definió en una manera inclusiva como un proceso conjunto entre los profesionales de la salud y los pacientes para tomar decisiones [5, 24, 25], o como apoyo a las decisiones e intervenciones, tales como ayudas decisión [6], o como la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones. No limitar la búsqueda y la inclusión de estudios a los informes como su principal objetivo la evaluación de los obstáculos y facilitadores para la toma de decisiones conjuntas. Así, se incluyeron estudios que proporcionaron datos utilizables para cualquiera de estos dos resultados. N el diseño del estudio fue excluido, y sólo en estudios de Inglés y francés fueron evaluados. Cuando más de una publicación se describe un solo estudio y cada uno presenta los mismos datos, se incluyeron sólo la más reciente publicación. Sin embargo, cuando más de una publicación se describe un único estudio, pero cada uno presenta nuevas y los datos complementarios, que incluyen a todos.

Estudio de identificación y extracción de datos

Una persona (KG) examinaron todas las referencias. Dos revisores (FL y KG) extrajeron los datos de forma independiente utilizando una hoja de extracción de datos. En el momento en esta revisión se llevó a cabo y que lo mejor de nuestro conocimiento, no hay taxonomía para evaluar los obstáculos y facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica. Por lo tanto, una hoja de extracción de datos fue creada utilizando un modelo analítico, "comenzando con un conjunto básico de los códigos sobre la base de una comprensión teórica priori y en la ampliación de estos códigos de lecturas del texto" [26]. El conjunto de principios a priori códigos se basa en una taxonomía de los obstáculos y facilitadores para la aplicación de las guías de práctica clínica en la práctica [27, 28]. Esta taxonomía se ha utilizado con éxito para estudiar factores que afectan a los médicos generales a las decisiones sobre la radiografía simple para el dolor de espalda por Espeland y colegas (2003), que llegó a la conclusión de que es así en comparación a otras taxonomías [28]. Tras el trabajo previo de uno de los autores [29], una vez más esta taxonomía enriquecido con algunos de los atributos de las innovaciones (Cuadro 1] [30].

Ambos revisores de forma independiente leer cada publicación y determinó la unidad de texto (una frase o párrafo que representa una idea) correspondiente a cada uno de los principales resultados de interés (facilitadores o barreras para la puesta en práctica de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica). Cada unidad del texto fue entonces codificarse de acuerdo con la correspondiente y pre-establecido lista de códigos y entró en una hoja de cálculo de Excel. Unidades de texto que no puede ser codificado fueron debatidas por los dos asesores y nuevos códigos se crearon, según sea necesario, por tanto, perfeccionar y ampliar la lista preliminar de los códigos. Las discrepancias entre los codificadores se resolvieron a través de debates iterativo. Durante el proceso de codificación, los códigos (por ejemplo, la falta de acuerdo con la aplicabilidad de la toma de decisiones conjuntas para la práctica de población en función de la edad del paciente) fueron agregados en los temas (por ejemplo, la falta de acuerdo con la aplicabilidad de la toma de decisiones conjuntas para la práctica población, basada en las características de la paciente), lo que a su vez se anidó bajo el tema principal - la falta de acuerdo con la aplicabilidad de la toma de decisiones conjuntas. Temas fueron ordenados según el número de estudios en los que fueron identificados.

La evaluación de la calidad

Características de estudios se resumieron e incluye a: país de origen, año y el idioma de publicación, objetivo principal del estudio, puesta en práctica de la toma de decisiones conjuntas, la utilización de un marco conceptual para evaluar los obstáculos y / o facilitadores para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica, el diseño de estudio en el que los obstáculos y los facilitadores se suscitó, las características de los participantes, la estrategia de muestreo, la tasa de respuesta, y enfoque metodológico, incluyendo estrategias de recopilación de datos.

La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se basa en un marco existente y su conjunto de instrumentos validados [31, 32]. Este marco fue seleccionado porque sus autores proporcionan los encuestados con un extenso manual para la puntuación de calidad cuantitativos, cualitativos y mixtos métodos de estudios. El manual también incluye definiciones e instrucciones detalladas [31]. Dos revisores (KG y FL) evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio. Las discrepancias entre los dos codificadores fueron resueltos mediante discusión. Como la revisión no involucra sujetos humanos, la aprobación ética para el estudio no fue tratado.

Resultados
Los estudios incluidos

A partir de PubMed, Embase, CINHAL, PsycINFO et Dissertation Abstracts, 9580 referencias seleccionadas y evaluadas en el texto completo de 170 documentos. Treinta y un publicaciones [11, 21, 29, 33 - 60] en relación al 28 de singular estudios cumplieron los criterios de inclusión, entre los que había dos tesis doctorales no publicadas [33, 42]. La presentación de tres publicaciones adicionales, pero los datos son distintos de un mismo ensayo controlado aleatorio [21, 35, 36], y dos eran de la misma sección transversal de estudio [54, 55]. Por lo tanto, resumieron los datos de cada uno de ellos. El número de publicaciones y estudios incluidos en las diferentes etapas del proceso de examen se indica en el archivo adicional 2 (ver archivo adicional 2].

Estudio de las características

Las características de los estudios incluidos se muestran en archivo adicional 3 (véase la disposición 3]. Los estudios fueron publicados en Inglés, a excepción de uno que se publicó en francés [53]. La mayoría de los estudios se originó en el Reino Unido (n = 11) [21, 35 - 39, 43, 45, 47 - 49, 56, 58], seguido por los Estados Unidos (n = 8) [11, 33, 40 - 42 , 44, 51, 54, 55], Canadá (n = 4) [29, 34, 46, 52], Holanda (n = 2) [50, 59], Francia (n = 1) [53], Mexico ( n = 1) [57], y Australia (n = 1) [60]. Un estudio de los Países Bajos se han inscrito profesionales de la salud de 11 países (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Israel, Países Bajos, Portugal, Eslovenia, Suiza, Reino Unido) [50]. Por lo tanto, los estudios incluidos los datos de informes de los profesionales de la salud en 15 países. Más de la mitad de los estudios se publicaron en o después de 2004 (n = 16) [34 - 36, 43, 49 - 60].

Sólo dos estudios se expresa en el uso de un marco conceptual en relación con la evaluación de los obstáculos y / o facilitadores para la aplicación de mejores prácticas en la práctica clínica [42, 52]. Diseños de estudio en el que las barreras y facilitadores suscitó incluyen: corte transversal (n = 24) [11, 29, 33, 34, 37 - 46, 48 - 51, 53 - 55, 58 - 60], ensayo clínico aleatorizado (n = 3) [21, 35, 36, 47, 52], y antes y después (n = 1) [57]. Diez estudios se basaban en un marco de muestreo probabilístico [11, 33, 34, 42, 45, 46, 49 - 52]. Las tasas de respuesta se menciona en 13 estudios y variado del 42% al 97% [11, 29, 33, 34, 37, 38, 41, 42, 46, 48, 52, 53, 58]. Dos estudios no informaron el número de participantes [44, 47]. En aquellos que sí lo hicieron, este número varía de 6 a 914. En general, en los estudios que informaron sobre el número de participantes, la mayoría de los participantes eran médicos (2481, de un total de 2784 participantes) [11, 21, 29, 33 - 43, 45, 46, 48 - 51, 53 - 60] . La mayoría de los estudios utilizan métodos cualitativos exclusivamente (n = 18) [29, 37 - 39, 41, 43 - 45, 47 - 51, 54 - 56, 58 - 60]. Seis métodos cuantitativos utilizados exclusivamente [11, 33, 34, 40, 46, 53], y cuatro utilizan métodos mixtos [21, 35, 36, 42, 52, 57]. Estrategias de recopilación de datos incluyó entrevistas individuales (n = 15) [21, 29, 35, 36, 39, 42, 43, 45, 47, 49 - 52, 57 - 60], auto-administrados cuestionarios (n = 10) [11 , 21, 33 - 36, 40, 42, 46, 53, 56], grupos focales (n = 10) [21, 35 - 38, 43, 44, 48, 52, 54, 55, 57, 60], y observación (n = 3) [41, 47, 57].

La evaluación de la calidad de los estudios incluidos

El cuadro 2 muestra la evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Con excepción de dos estudios [44, 56], la mayoría de los estudios cualitativos (n = 16/18) tenía una puntuación media de 50% o más [29, 37 - 39, 41, 43, 45, 47 - 51, 54, 55, 58 - 60]. Es interesante observar que el estudio cualitativo no previsto explícitamente una relación de reflexividad. En otras palabras, los investigadores no reflexionar sobre la influencia que sus antecedentes e intereses podría haber tenido en sus resultados. En general, los estudios cuantitativos tienen una puntuación media de 50% o más [11, 33, 34, 40, 46, 53]. Mezcla de métodos de estudios tenía una puntuación media de 50% o más en ambas evaluaciones (cualitativos y cuantitativos) [21, 35, 36, 42, 52, 57].

Obstáculos y facilitadores

Seis publicaciones se centró exclusivamente en la identificación de barreras [21, 40, 45, 48, 53, 59], mientras que dos se centró exclusivamente en la identificación de facilitadores [46, 58]. La mayoría se centró en las dos barreras y facilitadores [11, 29, 33 - 39, 41 - 44, 47, 49 - 52, 54 - 57]. Cuadro 3 se resumen los obstáculos y facilitadores que se informó. En orden de frecuencia, los cinco con más frecuencia barreras identificadas fueron: las limitaciones de tiempo (18/28) [29, 34 - 39, 41 - 43, 47, 48, 50, 51, 53 - 57, 60], la falta de aplicabilidad debido a las características de los pacientes (12/28) [21, 29, 34, 37, 41, 43, 47 - 49, 53 - 55, 59], la falta de aplicabilidad debido a la situación clínica (12/28) [11, 29, 34, 36 - 38, 47 - 49, 53 - 55, 59], el paciente percibe la preferencia por un modelo de toma de decisiones que no correspondían a una visión común de toma de decisiones modelo (n = 9) [21, 39, 41, 42 , 45, 47, 48, 52, 54, 55], y no de acuerdo con pedir a los pacientes acerca de su papel preferido en la toma de decisiones (n = 7) [11, 38, 40, 42, 43, 50, 59].

En orden de frecuencia, los cinco más a menudo identificado facilitadores fueron: la motivación de los profesionales de la salud (n = 15) [33, 35, 36, 38, 39, 41 - 44, 47, 49, 51, 52, 54, 55, 57 , 58], la percepción compartida de que la toma de decisiones dará lugar a un efecto positivo en el proceso clínico (n = 11) [11, 29, 33, 34, 36, 41, 42, 50, 51, 54, 55, 57] , Percepción que comparte la toma de decisiones dará lugar a un efecto positivo sobre los resultados de los pacientes (n = 10) [33, 34, 37, 42, 46, 50 - 52, 54 - 56], las percepciones que SDM es útil y práctica (n = 6) [29, 33, 41, 54 - 57], las preferencias del paciente para la toma de decisiones compartida instalación de toma de decisiones modelo (n = 4) [34, 39, 42, 52], y las características del paciente (n = 4) [29, 35, 51, 54, 55]. La supresión de los dos estudios cualitativos que tuvo un promedio de evaluación de la calidad de puntuación inferior al 50% no cambiaron estos resultados.

Posibles impactos positivos en proceso incluyó: creer que la participación de pacientes en la toma de decisiones y promueve la confianza y la honestidad, a su vez, conduce a un mejor diagnóstico y la atención [51]; ayudar a los pacientes a resolver todos sus problemas [54]; mejora de la relación médico-paciente [50] y el suministro de profesionales de la salud con más información sobre los pacientes, que les permita juzgar las necesidades del paciente y las preferencias de mejor [50]. Posibles impactos positivos en los resultados incluyen: los pacientes aceptación del asesoramiento y la adherencia a la medicación [50]; satisfacción de los pacientes tratados, ya sea mediante la reducción de sus preocupaciones, o bien incrementando su conocimiento de la enfermedad y las opciones de tratamiento [50]; con satisfacción la decisión adoptada [46 ], Y mejores resultados sanitarios [51].

Discusión

En 1999, Kaplan Frosch y observó que había pocos estudios de las grandes muestras de los médicos sobre la forma en que percibe la toma de decisiones conjuntas [22]. Por lo tanto, los resultados de nuestra revisión sistemática son importantes porque, a lo mejor de nuestro conocimiento, reflejan los primeros en tratar de reunir las opiniones de más de 2784 profesionales de la salud de 15 países (la mayoría de ellos médicos) sobre los obstáculos y facilitadores para la aplicación compartida de la toma de decisiones en su práctica clínica. Estos resultados deberían mejorar nuestra comprensión sobre la forma de traducir eficazmente la toma de decisiones conjuntas en los profesionales de la salud la práctica clínica.

A excepción de "falta de conciencia", es decir, la incapacidad de los profesionales de la salud a afirmar que la toma de decisiones conjuntas existe, toda la gama de barreras propuesto inicialmente por Cabana y colegas (1999) fue identificado [27]. De tiempo fue la más frecuentemente citada barrera para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica. Esto es interesante porque se trataba de una gran preocupación para los profesionales de la salud a través de muchas diferentes culturas y contextos de organización [29, 34 - 39, 41 - 43, 47, 48, 50, 51, 53 - 57, 60]. Sin embargo, pruebas recientes sobre el tiempo necesario para entablar un compartidos proceso de toma de decisiones en la práctica está en conflicto [61, 62]. Por lo tanto, será importante que los futuros estudios sobre la aplicación de la toma de decisiones conjuntas, en la práctica, investigar si la participación en la toma de decisiones conjuntas en realidad lleva más tiempo o no.

La falta de acuerdo con algunos aspectos concretos de SDM fue la segunda y la tercera con más frecuencia se cita tema de los obstáculos para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica. Incluía la falta de aplicabilidad debido a las características de los pacientes y la falta de aplicabilidad debido a la situación clínica. La percepción de las preferencias del paciente para la toma de decisiones modelo que no se ajusta a SDM y no de acuerdo con pedir a los pacientes acerca de su papel preferido en la toma de decisiones fueron el cuarto y quinto informó de la mayoría de las barreras. En conjunto, estas son importantes porque sugieren que los profesionales de la salud puede ser el cribado a priori, que los pacientes que creen que son elegibles para la toma de decisiones conjuntas. Esto es motivo de cierta preocupación porque los médicos pueden misjudge de los pacientes deseo de participación activa en la toma de decisiones [63]. Por lo tanto, con el fin de no aumentar la inequidad en salud (pacientes que no están invitados a participar en la toma de decisiones con respecto a su salud, sino que quieren ser), será importante para hacer frente a este obstáculo en la aplicación de la toma de decisiones conjuntas. Estamos de acuerdo con Holmes-Rovner y sus colegas (2000) que las intervenciones dirigidas a pacientes y el sistema será necesaria con el fin de compartir la toma de decisiones para ser aplicadas en la práctica [41].

Los tres más frecuentes facilitadores agruparse bajo actitud fueron los siguientes: 1) la motivación de los profesionales de la salud para poner la toma de decisiones conjuntas en la práctica, 2) sus percepciones de los pacientes esperanza de resultados (la percepción de que la puesta en práctica SDM dará lugar a una mejora de los resultados de los pacientes), y 3) la esperanza de proceso (la percepción de que la puesta en práctica SDM permite mejorar los procesos de atención de la salud). Estos resultados son congruentes con la literatura sobre el cambio de comportamiento de los profesionales de la salud [64, 65]. En conjunto, sugieren que la previsión de resultados positivos antes de intentar un compromiso de adopción de decisiones enfoque puede influir en su aplicación en la práctica. En otras palabras, los profesionales de la salud deben ser capaces de percibir que el uso compartido de toma de decisiones con sus pacientes tendrá resultados positivos en los propios pacientes o los procesos de atención. A pesar de que esta puede parecer un enfoque lógico en la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica, cómo se logrará todavía no está claro.

Otros resultados interesantes de esta revisión sistemática son los siguientes. La falta de auto-eficacia y la falta de familiaridad con SDM se mencionaron como barreras percibidas para la puesta en práctica de la toma de decisiones conjuntas en seis [21, 34, 37, 48, 50, 53] y cinco estudios [29, 37, 39, 44 , 49], respectivamente. Esto sugiere que las estrategias para aplicar SDM en la práctica clínica deberá incluir las actividades de capacitación dirigidas a profesionales de la salud. Elwyn y colegas (2004) han demostrado que es posible capacitar a los médicos en la toma de decisiones conjuntas [66]. Sin embargo, los futuros estudios de aplicación en este campo tendrá que centrarse en mejorar el conocimiento de cómo las competencias en SDM puede ser sostenida en el tiempo.

A pesar de sus resultados interesantes, nuestra revisión sistemática tiene algunas limitaciones. En primer lugar, aunque se realizaron búsquedas en forma sistemática ya fondo de artículos sobre percepción de barreras y / o facilitadores de la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica de los profesionales de la salud, esto no es un bien indexados ámbito de la investigación. Por lo tanto, es posible que algunos estudios elegibles no se incluyeron en esta revisión. Sin embargo, nuestra estrategia de búsqueda había un estimado de valor predictivo positivo de artículos clave en la toma de decisiones conjuntas del 10% -20%. Además, hemos podido demostrar que algunos de los obstáculos y los facilitadores eran bastante coherentes en un gran número de estudios. En segundo lugar, al igual que otros investigadores [67 - 71], creemos que los métodos mixtos revisiones sistemáticas (MMSR) constituyen un campo de investigación emergente que aún se encuentra en necesidad de herramientas para ayudar a los encuestados de sintetizar los resultados cualitativos, así como de cuantitativos y métodos mixtos estudios. En esta revisión, la medida de lo posible, hicimos nuestro proceso general explícita [72], incluida la evaluación de la calidad de nuestra estrategia. En un MMSR publicado recientemente sobre el impacto clínico de la tecnología de recuperación de información en los médicos, colegas y Pluye hizo hincapié en que "nadie de talla única para todos existe una herramienta para evaluar la calidad metodológica de la investigación cualitativa" [67]. En nuestra revisión, hemos decidido utilizar un conjunto existente de herramientas [31, 32] y ha proporcionado una justificación de nuestra elección. En los "análisis de sensibilidad", en la que clasifican los estudios de la puntuación más baja que la puntuación más alta en la evaluación de la calidad de puntuación, se observó que a fin de experimentar cambios significativos en los resultados, habría que eliminar 11 y 8 estudios con la puntuación más baja para la evaluación de los obstáculos y los facilitadores, respectivamente. En tercer lugar, hemos utilizado una ya existente taxonomía para clasificar los obstáculos y facilitadores [27]. Esta taxonomía se ha desarrollado y utilizado para extraer datos de estudios previos sobre los obstáculos y facilitadores para la aplicación de las guías de práctica clínica [27]. También se ha utilizado en la recolección de datos original [28, 73, 74]. Otras taxonomías se han propuesto para llevar a cabo la recopilación de datos original en los estudios encaminados a identificar los problemas de aplicación [75]. Es posible que el uso de otro taxonomía al contenido de analizar los datos podrían haber modificado nuestros resultados [28]. Sin embargo, como se ha mencionado por Espeland y colegas (2003), la taxonomía que se utilizó se compara bien con otras taxonomías [28]. En cuarto lugar, no contacte con los autores de los estudios incluidos para verificar la interpretación de los datos [69]. Sin embargo, el uso de la información de proceso de evaluaciones y contacto con los autores no parecen modificar sustancialmente los resultados de las revisiones sistemáticas de la traslación de conocimientos [76]. Por último, la cuantificación de los temas fue sólo "para obtener una visión general del material cualitativo", incluyendo la exploración de variación entre los estudios [77].

Conclusión

Dado que la aplicación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica es un fenómeno relativamente reciente de interés [23], creemos que los resultados de nuestra revisión sistemática tienen implicaciones para el desarrollo de la teoría y para la investigación en este campo. La gran mayoría de los estudios incluidos no informó de la utilización explícita de un barreras y / o facilitadores instrumento de evaluación. En esta revisión sistemática, el uso explícito de este tipo de herramientas ayudó a normalizar la presentación de los muchos factores que pueden influir en la captación de la toma de decisiones conjuntas en la práctica clínica y facilitar la comparación entre estudios similares [78]. A su vez, esto debería contribuir a la elaboración de una base teórica para la traducción de la toma de decisiones conjuntas en práctica. Como los campos de aplicación de la ciencia [79] y la toma conjunta de decisiones [80] maduro, esperamos que nuestra comprensión de los factores que podrían obstaculizar o facilitar la aplicación de SDM en la práctica clínica va a mejorar.

Estos resultados también se pueden utilizar para ayudar a orientar las prioridades para la futura ejecución de estudios de la toma de decisiones conjuntas. Por ejemplo, los futuros estudios sobre los obstáculos y facilitadores para la aplicación de SDM podría objetivo enfermeras y farmacéuticos, dos disciplinas que no han sido bien estudiados, pero que han tenido un impacto significativo en el desarrollo de la toma de decisiones conjuntas [6, 41, 81 -- 87]. En su gran mayoría, los estudios publicados, procedían del Reino Unido y los EE.UU., lo que sugiere un liderazgo claro de sus servicios de salud los investigadores en este ámbito y, posiblemente, del contexto más amplio de variables que deben tenerse en cuenta en futuros estudios. Al mismo tiempo, esto podría ser otra limitación de nuestros hallazgos, como los estudios que necesitamos en todos los tipos de sistemas de atención de salud a comprender plenamente cruz-cultural y sistema de atención de salud impactos sobre la aplicación de la toma de decisiones conjuntas.

En esta revisión, el mismo factor fue identificado a veces como un obstáculo y un facilitador para la aplicación de la toma de decisiones conjuntas. Esta situación ha sido reportada previamente en un estudio que exploró la brecha entre el conocimiento y el comportamiento de los médicos [88]. Esto apunta a la importancia de desarrollar una comprensión global de la percepción de barreras y facilitadores. Por lo tanto, de una manera más profunda exploración de estos factores debe perseguirse en el futuro los estudios cualitativos. Estudios cuantitativos también podrían utilizarse para analizar los estudios de las grandes muestras probabilísticas de los profesionales de la salud en este ámbito. Los temas pueden derivarse de los resultados de nuestra revisión sistemática. Análisis estadístico multivariado podría entonces ser utilizados para identificar los obstáculos y facilitadores que hacen la mayor contribución a los resultados de interés: la intención de los profesionales de la salud para aplicar la toma conjunta de decisiones en su práctica. Por último, estos resultados proporcionan alguna información sobre el tipo de intervenciones que podrían ser la prueba con más robusto diseño de los estudios con el fin de fomentar la toma de decisiones conjuntas.

Conflicto de intereses

Todos los autores declaran que no tienen conflicto de intereses financieros.

Uno de los autores de esta revisión, IG, también es el autor de uno de los estudios incluidos.

Autores de las contribuciones

FL concibe el estudio, supervisado KG estudiante del proyecto, los métodos validados, validaron el artículo selección, evaluaron la calidad de los estudios incluidos, en segundo lugar con código de todos los artículos incluidos, analizó los resultados, y escribió el documento. KG los artículos seleccionados, evaluaron la calidad de los estudios incluidos, en primer lugar con código de todos los artículos incluidos, analizó los resultados, y examinó el documento. IG validado los métodos, analizaron los resultados, y participó activamente en toda la escritura del documento. FL es su garante.

Material complementario
1 de ficheros adicionales
DOC / estrategias de búsqueda de fuente de datos
2 ficheros adicionales
DOC / Número de publicaciones y estudios incluidos en las diferentes etapas del proceso de examen
3 ficheros adicionales
DOC / Características de los estudios incluidos (n = 28)
Agradecimientos

Damos las gracias al Señor Hugh Glassco para la revisión de este manuscrito. Dr Légaré es Nivel 2 Canadá Cátedra de Investigación en Aplicación de la toma de decisiones conjuntas en Atención Primaria. Dr Ian Graham es Vicepresidente de la traslación de conocimientos en el Instituto Canadiense de Investigación en Salud.