World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 27-27 (más artículos en esta revista)

Las consecuencias de la obesidad en trauma, cirugía de emergencia, quirúrgica y de cuidados críticos

BioMed Central
VR Carlos Brown (carlosbr@usc.edu) [1], George C Velmahos (gvelmahos@partners.org) [2]
[1] Departamento de Cirugía, División de Trauma y Cuidados Críticos, Universidad de Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles County / University of Southern California Medical Center, Los Angeles, California, EE.UU.
[2] Departamento de Cirugía, División de Trauma, Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de Harvard, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EE.UU.

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Resumen

La era de los cuidados agudos cirujano ha llegado y esta "nueva" especialidad se espera que proporcione atención traumatológica, cirugía de emergencia, quirúrgica y de cuidados críticos a una variedad de pacientes que llegan a su institución. Con la excepción de la práctica de los cirujanos bariátricos, muchos cirujanos generales tienen una experiencia limitada con el cuidado de los pacientes obesos. Pacientes obesos manifiesto único fisiología y fisiopatología, lo que puede influir en un cirujano del proceso de toma de decisiones. Tras el trauma, los pacientes obesos mantener diferentes lesiones que los pacientes delgados y tienen peores resultados. Cirugía de emergencia enfermedades puede ser difícil de diagnosticar en el paciente obeso y la obesidad se asocia con un aumento de complicaciones en el postoperatorio del paciente. Al cuidado de un paciente obeso en la UCI quirúrgica presenta un desafío distintivo y puede requerir alteraciones en la atención. El siguiente examen debería actuar como un panorama general de la fisiopatología de la obesidad y la obesidad modifica la forma en la atención de trauma, cirugía de emergencia, quirúrgica y de cuidados críticos los pacientes.

Fondo

La prevalencia de obesidad en este país sigue aumentando a un ritmo alarmante. De hecho, las cifras recientes estiman que casi un tercio de los adultos en este país pueden ser clasificados como obesos [1]. Mientras que la obesidad sigue siendo principalmente una prevención y el problema de salud pública, se está convirtiendo en una parte cotidiana de la práctica quirúrgica diaria. A medida que avance en la nueva era de los cuidados agudos cirujano, el cirujano que practica necesitará un entendimiento básico de la fisiopatología de la obesidad y cómo la obesidad afecta a la atención de críticos y causó heridas a los pacientes quirúrgicos.

Fisiopatología

La obesidad influye en una gran variedad de sistemas orgánicos espera alterar la respuesta fisiológica a lesiones y enfermedades. Pacientes obesos diagnosticados pueden tener (o no diagnosticados) anormalidades fisiológicas conducentes a comprometer a cardiovasculares, pulmonares, metabólicas o la fisiología. La obesidad conduce a ambas anormalidades estructurales y funcionales del sistema cardiovascular. En general, las personas obesas tienen un mayor volumen de sangre circulante, así como en aumento de gasto cardíaco [2, 3], cree que el resultado de una mayor demanda de oxígeno extra de tejido corporal [4]. El prolongado aumento en el volumen de sangre circulante puede dar lugar a la hipertrofia de miocardio y la disminución de cumplimiento, además de la comorbilidad común de hipertensión arterial sistémica. La combinación de estas alteraciones cardiovasculares finalmente conducirá a un aumento del ventrículo izquierdo en un accidente cerebrovascular trabajar con un mayor riesgo de arritmias, insuficiencia cardiaca, o incluso la muerte súbita cardíaca [5 - 8].

Central a la fisiopatología pulmonar asociada con la obesidad es un aumento del trabajo de la respiración debido a una serie de factores, incluyendo el aumento de la resistencia a la pared torácica, aumento de presión abdominal diafragmática alterar posición, e incluso disfunción muscular respiratoria. De hecho, muchos medición de la función pulmonar se redujo en personas obesas incluidas las mareas volumen, capacidad vital, capacidad pulmonar total, y la capacidad residual funcional. Sin embargo, pese a menores volúmenes pulmonares, los pacientes obesos en realidad tienen una mayor ventilación minuto (debido a un aumento de la frecuencia respiratoria), en un intento para compensar un aumento asociado en el consumo de oxígeno y dióxido de carbono de producción [2, 3, 9].

Dos otras comorbilidades comunes pulmonar, que pueden tener un impacto en el cuidado de los pacientes quirúrgicos obesos, incluyen la obesidad Síndrome de hipoventilación y apnea obstructiva del sueño. La obesidad Síndrome de hipoventilación, que suele presentarse en la super-obesidad, se caracteriza por insuficiencia respiratoria hypercapneic y la hipoventilación alveolar. La implicación clínica de este síndrome es un empeoramiento de la hipoxia crónica e hipercapnia de la obesidad conduce a aún mayor ventilación minuto. En casos graves la extrema compromiso pulmonar asociada con la obesidad Síndrome de hipoventilación puede incluso conducir a insuficiencia cardíaca derecha [2]. Aunque no suele ser tan graves, la apnea obstructiva del sueño va a complicar la atención de la obesidad del paciente quirúrgico. Apnea del sueño se produce por un estrechamiento de la vía aérea superior debido al exceso de deposición de grasa. Esta reducción se agrava durante el sueño o en la posición reclinada. Apnea obstructiva del sueño puede aumentar el riesgo de la insuficiencia respiratoria [especialmente en el período postoperatorio] o extender la necesidad de ventilación mecánica [10].

El síndrome metabólico de la obesidad (conocido por una variedad de otros nombres entre ellos el síndrome de X, el síndrome metabólico múltiple, síndrome de resistencia a la insulina, Cuarteto mortal, el síndrome de DROP) está empezando a aparecer como un importante factor subyacente en la fisiología y fisiopatología de la obesidad. Aunque las definiciones de Síndrome Metabólico variar, las manifestaciones clínicas incluyen la obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión, resistencia a la insulina, y proinflamatorias, así como los estados protrombóticos [11]. Aunque un examen detallado del síndrome metabólico está más allá del alcance de esta revisión, la constelación de las anomalías metabólicas llevará repercusiones de gran alcance en el cuidado de los pacientes quirúrgicos obesos, y los cirujanos deben desarrollar un entendimiento antes de atender a esta singular población de los pacientes.

Trauma

Las ramificaciones de la obesidad en lo que se refiere a la atención de pacientes traumatizados han sido relativamente ignorados en la literatura hasta hace poco. Unos pocos estudios en las primeras década de 1990 investigó los efectos de la obesidad en pacientes traumatizados con resultados contradictorios. Morris et al utilizado un caso de control de diseño para estudiar los efectos de una variedad de pre-existente condiciones médicas (incluyendo la obesidad) en la mortalidad hospitalaria de pacientes traumatizados [12]. Se corresponde 3074 con trauma muertes supervivientes traumas 9869 y encontraron que la cirrosis, coagulopatía congénita, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y todos los aumentó significativamente el riesgo de morir después de un trauma. Sin embargo, la obesidad no se identificó como un factor de riesgo para la muerte. Del mismo modo, un estudio realizado por Milzman et al prospectiva investigados pre-existentes en enfermedades trauma resultados [13]. En este estudio se recogieron 7798 pacientes traumatizados (13% de los cuales eran obesos) y encontró la obesidad es la única enfermedad preexistente no tiene relación con peores resultados después de un trauma. Uno de los primeros estudios que abordan específicamente la obesidad y los traumas causados por los datos encontrados en conflicto [14]. Choban et al revisado de forma retrospectiva 184 pacientes con traumatismo (10% obesos) y encontró los pacientes obesos tenían una mortalidad significativamente mayor, así como un mayor número de complicaciones pulmonares.

Estudios más recientes han corroborado los resultados de Choban del documento, que implican a la obesidad como un factor adverso para los pacientes con lesión. En 2004, Neville et al evaluaron los resultados en gravemente herido traumatismo pacientes [15]. Examinaron 242 heridos graves traumatismo pacientes (26% obesos) y encontró que los pacientes obesos con mayor frecuencia por múltiples fallos de órganos y tenía una mayor mortalidad. De hecho, la obesidad se asoció con un plazo de seis veces mayor en la mortalidad tras el serio traumatismo. En un estudio de seguimiento de la misma institución, una cohorte más amplia de pacientes con traumatismo contuso fue examinado [16]. El estudio de seguimiento incluyeron 1153 pacientes con traumatismo contuso, con 283 (25) pacientes obesos. Una vez más la obesidad se asoció con un aumento en las complicaciones y la obesidad es un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria. En otra gran serie, Byrnes et al encontró que los pacientes obesos trauma fueron significativamente más probabilidades de sufrir complicaciones y la muerte de su magra homólogos [17]. Otra interesante aportación fue acertadamente un estudio titulado "El Efecto Cushion", que evaluó los resultados después de los accidentes de tránsito comparando magra, el sobrepeso y la obesidad [18]. Este estudio encontró que pacientes con sobrepeso fueron realmente protegidas de morir en un accidente de vehículo de motor, mientras que los pacientes obesos, una vez más, había una mayor mortalidad en comparación con pacientes delgados.

Un intrigante desarrollo de las recientes investigaciones con la obesidad y el trauma ha sido la identificación de diferencias en los patrones de lesiones entre obesos y delgados pacientes traumatizados. En 1992, Boulanger et al compararon los patrones de lesiones entre obesos y delgados que los individuos sostenido traumatismo [19]. Ellos descubrieron que la obesidad traumatismo víctimas tenían más probabilidades de sufrir contusión pulmonar, así como la pelvis, extremidades, y fracturas de costillas. Sin embargo, los pacientes obesos con menor frecuencia sostenida cabeza y lesiones de hígado. Muy resultados similares fueron reportados por Brown et al, que encontró gravemente herido obesos traumatismo pacientes tenían menos y menos graves lesiones en la cabeza y el pecho más lesiones y fracturas de extremidades inferiores [16]. Del mismo modo, Arbabi et al encontró que la obesidad ocupantes de vehículos de motor sostenido más severas las extremidades inferiores las lesiones [18]. En general, parece que los pacientes obesos mantener diferentes patrones de lesión que lean los pacientes tras un traumatismo contuso tratado. En particular, los pacientes obesos parecen recibir menos y menos graves lesiones en la cabeza, manteniendo al mismo tiempo más lesiones al tórax y extremidades.

Cirugía de emergencia

Con la combinación de la epidemia de obesidad y la llegada del "cirujano de cuidados agudos" debemos estar preparados para atender a los gravemente enfermos obesos pacientes quirúrgicos con cada vez mayor regularidad. Al tratar con la urgencia común de cirugía general en las enfermedades de los pacientes obesos, los principios básicos de cirugía general aplicable. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil o retraso en los pacientes obesos quirúrgica debido a la poca fiabilidad del examen físico [20], inexactitud de diagnóstico de ultrasonido [21, 22], o falta de disponibilidad de tomografía computarizada en centros no preparados para la imagen de forma rutinaria obesos mórbidos.

Una vez que el diagnóstico se ha hecho, la laparoscopia parece ser el tratamiento de elección para pacientes que requieran apendicectomía o colecistectomía. En un ensayo aleatorio Enochsson et al [23] en comparación abierta y la apendicectomía laparoscópica en pacientes con sobrepeso. Encontraron que el abordaje laparoscópico se asoció con menos dolor postoperatorio y una recuperación postoperatoria más rápida. Múltiples estudios [24, 25] han evaluado la colecistectomía laparoscópica en pacientes obesos, y han encontrado el abordaje laparoscópico a ser comparable o mejor que el enfoque abierto para la colecistectomía. Mientras que el abordaje laparoscópico parece apropiado para apendicectomía o colecistectomía en pacientes obesos, el mismo no podrán ejercer cierto en el caso de la colectomía laparoscópica. Pikarsky et al [26] evaluaron 162 pacientes [19% obesos] laparoscópico en la resección segmentaria de colon. Encontraron pacientes obesos tenían más conversiones para abrir la operación, así como otras complicaciones, dando lugar a prolongadas estancias hospitalarias en los pacientes obesos.

No importa la operación realizada el cirujano debe esperar una mayor incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes quirúrgicos obesos. En particular, la obesidad ha sido desde hace mucho tiempo asociada con un mayor riesgo de infecciones de la herida después de la cirugía de úlcera, colecistectomía, histerectomía y [27]. Más recientemente Choban et al estudiaron 849 pacientes [21% obesos] sometidos a procedimientos quirúrgicos y encontró los pacientes obesos experimentaron más complicaciones infecciosas incluyendo la infección de la herida, bacteriemia y neumonía [28]. De interés, el aumento en las complicaciones infecciosas de pacientes obesos se observó sólo en limpiar y limpia contaminada casos, pero no en contaminados o sucios. En un estudio similar, Canturk et al [29] evaluaron las complicaciones infecciosas en 395 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos generales. Encontraron la obesidad se asoció con una mayor incidencia de infecciones nosocomiales; herida más específicamente, del tracto urinario, pulmonar y las infecciones. Una vez más, el aumento de las infecciones quirúrgicas de pacientes obesos sólo se produjo en la limpia y limpia contaminada casos.

Quirúrgico de cuidados críticos

Aunque los pacientes críticos de todos los tipos requieren una cantidad significativa de tiempo y esfuerzo de equipo médico, pacientes obesos que ingresan a la quirúrgico unidad de cuidados intensivos (UCI) presentan una población particularmente difícil. Gestión de cualquier paciente crítico se iniciará con la evaluación de las vías respiratorias y la gestión. El paciente obeso puede proporcionar una vía aérea difícil incluso para los más experimentados intesivists, y los preparativos apropiados son necesarios antes de establecer definitivamente las vías respiratorias en un paciente obeso. Aunque existe algún conflicto, la obesidad se considera generalmente un factor de riesgo para una difícil vía aérea [30, 31]. A pesar de las dificultades la mayoría de los pacientes obesos deberían ser capaces de ser orotracheally intubados. Sin embargo, las técnicas de salvamento, como una máscara laríngea la vía aérea y la intubación despierto de fibra óptica puede ser necesario [32]. El rescate vía aérea por un cirujano, un cricothyroidotomy, puede resultar difícil en un paciente obeso debido a la gran cuello, profunda posición de la tráquea, distorsionada anatomía y la imposibilidad de usar la longitud estándar de tubos traqueotomía.

Una vez de manera definitiva la vía aérea se ha creado problemas con la ventilación mecánica debe ser considerado, teniendo en cuenta los manuales, fisiología pulmonar de pacientes obesos se mencionó anteriormente. Al colocar un paciente obeso en el ventilador cálculos de volumen tidal ideal debe utilizar el peso corporal en lugar de peso real con el fin de minimizar el barotrauma o volutrauma. Como los pacientes obesos presentan con hipoxia crónica e hipercapnia, medidas sencillas como la posición Trendelenburg inversa, positiva al final de la presión expiratoria, o la vía aérea positiva continua presión en la apnea del sueño del paciente puede mejorar la función pulmonar [33, 34]. La obesidad parece estar asociado con resultados adversos pulmonares en la UCI quirúrgica como pone de manifiesto en el estudio de Brown et al, encontraron que el trauma que los pacientes ingresados en la UCI con mayor frecuencia ha SDRA, más necesaria de dos días de ventilación mecánica, y más a menudo no intento extubación [16].

Como se mencionó anteriormente, el síndrome metabólico de la obesidad conduzca a un estado protrombóticos y la conciencia de la tromboembólicos predisposición de los pacientes obesos quirúrgica permitirá al cirujano a tomar las medidas apropiadas en un intento de prevenir trombosis venosa profunda. Por desgracia, tratando de evitar complicaciones tromboembólicas en pacientes obesos quirúrgico puede ser difícil en el mejor. En primer lugar, muchos de los dispositivos mecánicos no están diseñados para encajar los pacientes obesos [10]. La mayoría de los pacientes obesos no puede usar los dispositivos de compresión secuencial para los terneros y los muslos, así como el DET ™. Dispositivos de compresión secuencial para los pies son más fáciles de aplicar a los pacientes obesos, pero su eficacia es desconocida. Más recientemente, heparina de bajo peso molecular se ha convertido en el estándar de herramienta de prevención tromboembólica en pacientes quirúrgicos, utilizando un diario o peso dos veces al día a base de dosis. Como heparinas de bajo peso molecular se vuelven más bien entendida, parece "normal" regímenes de dosificación no son apropiados para los individuos obesos, y las dosis más altas pueden ser necesarios en pacientes obesos quirúrgica con el fin de lograr la terapéutica anti-Xa los niveles [35, 36].

Cuando la dosificación de medicamentos en la UCI el peso adecuado para la dosificación puede variar significativamente dependiendo de la medicación. Consulta con una UCI farmacéutico es esencial para determinar si el peso corporal real, con un ajuste de dosis o el peso corporal, o el peso corporal ideal debe ser usado para una determinada dosis de medicación [3]. Al considerar las necesidades nutricionales de los críticamente enfermos o heridos paciente obeso, el cirujano debe ser consciente de la respuesta paradójica de personas obesas que la experiencia de estrés metabólico. En lugar de utilizar abundantes depósitos de grasa, los pacientes obesos se metabolizar proteínas preferentemente durante el estado subrayó [37]. Esta respuesta metabólica counterintuitive críticamente enfermos de pacientes obesos influirán en las decisiones de nutrición en la UCI.

Conclusión

Es mucho lo que se necesita más investigación para investigar la influencia que la obesidad imparte en la atención de trauma y cirugía de emergencia los pacientes. Sin embargo, algunos razonables conclusiones pueden extraerse de la literatura disponible actualmente. Obeso traumatismo pacientes mantener diferentes lesiones que lean los pacientes. En particular, los pacientes obesos sufren menos y menos graves lesiones en la cabeza y más torácica y las extremidades las lesiones. A pesar de un menor número de lesiones en la cabeza, la obesidad parece a impartir un efecto negativo en los resultados después de la lesión. La obesidad presenta un reto diagnóstico fuerte el cirujano de emergencia. Con la excepción de los procedimientos de colon, laparoscopia parece ser el tratamiento de elección para los pacientes obesos con enfermedades quirúrgicas comunes como la apendicitis o colecistitis. A raíz de procedimientos de cirugía general, los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de infecciones postoperatorias. Obeso quirúrgico los pacientes ingresados en la UCI presenta retos únicos para el cirujano en lo que respecta a la gestión de las vías respiratorias y la ventilación mecánica, y la morbilidad pulmonar se puede esperar. Como parte del síndrome metabólico, la obesidad pacientes quirúrgicos presentes en un hypercoagulable estado. Debe hacerse todo lo posible para evitar complicaciones tromboembólicas en esta población de alto riesgo, y para los pacientes obesos la estrategia de prevención debe incluir mayores dosis de heparina de bajo peso molecular y el control de anti-Xa los niveles. Se debe prestar especial atención durante farmacológico y nutricional decisiones cuando se trata de obesos enfermos ingresados en la UCI quirúrgica, ya que requieren más sofisticados ajustes basados en el peso y el grado de enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

CVRB participado en la concepción, diseño y coordinación del estudio. GCV participado en la concepción, diseño y coordinación del estudio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.