Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 34-34 (más artículos en esta revista)

Anticiparse a las complicaciones pulmonares después de toracotomía: el Flam Puntuación

BioMed Central
Leo Francesco (francesco.leo @ ieo.it) [1], Nicolas Venissac (venissac.n @ Chu-nice.fr) [1], Daniel Pop (pop.d @ Chu-nice.fr) [1], Marylene Anziani (anziani.m @ Chu-nice.fr) [2], Maria E León (maria.leon @ ieo.it) [3], Jérôme Mouroux (mouroux.j @ Chu-nice.fr) [1]
[1] Departamento de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Niza, Niza, Francia
[2] Departamento de Fisioterapia, Hospital Universitario de Niza, Niza, Francia
[3] División de Epidemiología y Bioestadística, Instituto Europeo de Oncología, Milán, Italia

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Resumen
Objetivo

Complicaciones pulmonares después de toracotomía, son el resultado de cambios progresivos en el estado respiratorio del paciente. A multifactorial Resultado (Resultado Flam) fue desarrollado para identificar a pacientes post-mayor riesgo de complicaciones pulmonares con al menos 24 horas antes de que el diagnóstico clínico.

Métodos

El Resultado de Flam, creado en 2002, se basa en 7 parámetros (disnea, radiografía de tórax, emitido oxígeno, auscultación, tos, la calidad y la cantidad de secreciones bronquiales). Para validar la puntuación de Flam, prospectiva calculada resultados durante la primera semana postoperatoria en 300 pacientes consecutivos presentado a toracotomía posterolateral.

Resultados

Durante el estudio, 60 pacientes (20%) desarrollaron complicaciones pulmonares durante el período postoperatorio. El Flam Resultado aumentado progresivamente en los pacientes complicados hasta el cuarto día postoperatorio (media 13,5 ± 11,9). Flam resultados en pacientes con complicaciones fue significativamente mayor (p <0,05) al menos 24 horas antes de que el diagnóstico clínico de complicación, en comparación con los resultados de Flam en pacientes sin complicaciones. Análisis de curvas ROC mostraron que el valor umbral de Flam con la mejor sensibilidad y especificidad para las complicaciones pulmonares fue de 9 (área bajo la curva de 0,97). Sobre la base de la más alta Flam resultados registrados, 4 clases de riesgo se identificaron con el aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares y la mortalidad.

Conclusión

Cambios en Flam Resultado eran evidentes por lo menos 24 horas antes de que el diagnóstico clínico de complicaciones pulmonares.

Flam Resultado pueden utilizarse para clasificar pacientes según el riesgo de morbilidad respiratoria y la mortalidad y podría ser una herramienta útil en el manejo postoperatorio de pacientes sometidos a toracotomía.

Fondo

Complicaciones pulmonares representan el principal problema postoperatorio tras la resección pulmonar y han sido la causa principal de morbilidad postoperatoria y la mortalidad durante los últimos treinta años [1 - 3]. El uso de directrices normalizadas para la evaluación funcional preoperatoria [4], identifica pacientes con alto riesgo de complicaciones, pero estos pacientes representan sólo un selecto grupo de la población que la experiencia la morbilidad postoperatoria y la mortalidad [5, 6]. En otras palabras, en la población total de pacientes que se someten a resección pulmonar, la gran mayoría de las complicaciones pulmonares se produce en los pacientes que preoperatoriamente se define como no en situación de riesgo.

La única herramienta para anticipar la aparición de complicaciones respiratorias en estos pacientes sigue siendo la experiencia del cirujano. Teniendo en cuenta el hecho de que las complicaciones pulmonares se retrasan, por lo general se producen las 48-72 horas después de toracotomía [7], y el resultado de cambios progresivos en el estado respiratorio, la normalización de postoperatorio respiratorias evaluación podría permitir la detección antes de que los cambios respiratorios probable anticipar el diagnóstico clínico de complicaciones. Para verificar tales hipótesis, un sistema de puntuación (la puntuación de Flam) fue desarrollado en 2002 y prospectiva aplicada para comparar el patrón respiratorio después de toracotomía en pacientes que desarrollan complicaciones respiratorias y en pacientes sin complicaciones.

Para evaluar la utilidad de la Flam Resultado en la predicción de complicaciones respiratorias, que llevó a cabo un estudio para analizar la condición respiratoria de los pacientes que se sometió a toracotomía por el uso diario de la puntuación de Flam.

Métodos

El estudio fue un estudio prospectivo diseñado para inscribir a 300 pacientes sometidos a toracotomía posterolateral en el Departamento de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Niza, Francia. Fue aprobado por los consejos de revisión interna. Los pacientes fueron considerados elegibles si: 1) que se realizó toracotomía posterolateral, 2) que había la analgesia epidural, y 3) el control del dolor fue efectiva (definida como una escala analógica visual-VAS-evaluación ≤ 35 en reposo y durante ≤ 60 fisioterapia) 4) la se obtuvo el consentimiento. Los pacientes que tenga dos VAS medición en reposo ≥ 35 o una medición VAS ≥ 60 durante la fisioterapia en día se consideran excluidos del protocolo.

Durante el período de estudio, la puntuación fue sólo de observación. No diagnóstico o terapéutico decisión se tomó sobre la base de la puntuación de Flam. Ningún estudio de procedimientos específicos y se realizaron todas las evaluaciones realizadas fueron parte de la atención clínica de rutina.

El procedimiento quirúrgico se realizó a través de una toracotomía posterolateral con la sección del músculo dorsal ancho. Después de la cirugía, todos los pacientes fueron admitidos a la alta dependencia de unidad para 24-48 horas. La analgesia epidural se mantuvo hasta el 5 º día postoperatorio (POD) y luego sustituido por la inyección subcutánea de morfina. Después de corto plazo con antibióticos prophilaxys, no el tratamiento antibiótico de rutina se inició después de toracotomía. La primera fuga de pecho por lo general se eliminan en POD 3, y la segunda en POD 5 si es posible (líquido <200 cc/24 horas, sin pérdida de aire).

Los pacientes tenía dos de 15 minutos las sesiones de fisioterapia al día durante los primeros 7 días del postoperatorio. Nivel de dolor fue evaluada por el personal de enfermería sobre la base de una escala analógica visual 5 veces / día. Todos los pacientes habían diario Flam Resultado de evaluación para los primeros 7 días del postoperatorio. La primera evaluación parcial de la puntuación de Flam se realizó durante el pupilo rondas por el cirujano y fue objeto de modificación durante el día en que nuevas evaluaciones se obtuvieron.

El Resultado Flam

El Resultado Flam fue desarrollado en el Departamento de Cirugía Torácica de la Universidad de Niza, Francia, por dos de los autores (FL, MA), cuya iniciales dio el nombre a la partitura. Los parámetros de la puntuación de Flam fueron escogidos sobre la base de un análisis retrospectivo de la cirugía torácica Departamento de base de datos realizada en marzo de 2002 y en el análisis de los datos de una pequeña experiencia piloto iniciada en mayo de 2002. La puntuación final Flam parámetros fueron definidos en septiembre de 2002, todos los participantes y miembros del personal recibieron capacitación en su uso antes del inicio.

El Flam puntuación se compone de 3 parámetros principales (disnea, radiografía de tórax, y administrado oxígeno) y 4 menores de parámetros (cantidad de secreciones bronquiales, la calidad de las secreciones bronquiales, tos, y la auscultación pulmonar).

Disnea se define como una frecuencia respiratoria ≥ 20/minute que duran más de 2 minutos o asociados con una disminución de la oximetría de pulso ≥ 10% a partir del último valor registrado. Tres diferentes resultados eran posibles para este parámetro. La disnea fue Resultado 0 cuando no se presente la disnea; 5 cuando la disnea estuvo presente sólo durante la fisioterapia torácica o una movilización activa, y 10, cuando se presente la disnea en reposo.

La radiografía de tórax se puntuó de la siguiente manera: la puntuación es 0 cuando no se presente anormalidad, y 5 si lobar atelectasia o neumonía estuvo presente. Atelectasia completa, parcial tras neumonectomía atelectasia, neumonía participación de todo el pulmón, y neumonía bilateral, como se anotó 10. En los casos de neumonía, anomalías radiológicas fueron considerados sólo cuando los criterios clínicos de neumonía se cumplían (véase la sección "complicaciones pulmonares").

La calificación de oxígeno corresponde a la tasa más alta de la entrega de oxígeno (en número de litros de oxígeno por minuto), hasta un máximo de 15 litros / minuto, emitido en el anterior período de 24 horas para mantener una saturación de hemoglobina ≥ 94% (rango de 0 -15), Según consta de Pulsioximetría. Oxígeno resultados variaron de 0 a 15.

Menores de parámetros evaluados por la puntuación de Flam fueron valorados en una escala de 0-2. La cantidad de secreciones bronquiales fue evaluado 0 si menos de 5 ml/24 h, 1 si entre el 5 y el 10 ml/24 h, y 2 si más de 10 ml/24 h. El Resultado de la secreción bronquial calidad era 0 para ausentarse o secreciones mucosas, 1 de mucopurulento secreciones, y 2 de secreciones purulentas. Eficaz de la tos se anotó 0, parcialmente ineficaz la tos se anotó 1, ineficiente y tos se anotó 2. Chest auscultación fue evaluado 0 cuando no se presente anomalía, 1 cuando la secreción de los sondeos se resolvieron después de la tos, secreción 2 cuando los sondeos son siempre presentes.

El Resultado de Flam para cualquier día dado es la suma de todos los parámetros 7. La puntuación máxima posible para los pacientes sin intubación fue de 43. Pacientes intubados se anotó en el 45 por definición.

Complicaciones pulmonares

Las siguientes complicaciones pulmonares fueron considerados: (1) SDRA, que se define como la insuficiencia respiratoria aguda con la aparición, PaO 2 / fracción inspirada de O 2 <200 mm Hg y bilaterales visto infiltrados en radiografía de tórax, y la presión pulmonar cuña <20 [8], (2) ALI, definido por los mismos criterios de SDRA, pero con PaO 2 / fracción de oxígeno inspirado <300 mm Hg; (3) neumonía, definida por la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: persistente infiltrado pulmonar en radiografía de tórax, fiebre> 38 °, células blancas de sangre> 10000/mm 3 o <3000/mm 3, secreciones purulentas, documentada la presencia de microorganismos en esputo o broncoaspirado; (4) atelectasia, definido lobar o como toda la atelectasia pulmonar que requieren broncoscopia, (5) embolismo pulmonar documentada por pulmonar de ventilación / perfusión o gammagrafía angioscan (6), edema pulmonar, y (7) asma, que se define como un episodio de broncoespasmo asociado a disnea y tos, debido a un transitorio mundial estrechamiento de las vías respiratorias [9]. Insuficiencia respiratoria fue definida como la necesidad de que la ventilación no invasiva, la dependencia postoperatorio mecánica> 12 horas, o reintubación.

El análisis estadístico

El Flam resultados en los pacientes que no están en desarrollo las complicaciones pulmonares se compararon con los resultados de Flam en pacientes que desarrollan complicaciones pulmonares de representación gráfica. El Flam resultados fueron analizados por separado para cada tipo de complicación pulmonar que ocurren por lo menos dos veces en el estudio. Para buscar cambios en principios de Flam resultados en los pacientes complicados, sus resultados a las 24 y 48 horas antes de la complicación pulmonar, se compararon con los resultados de los correspondientes días en los pacientes sin complicaciones (controles). Se realizaron comparaciones de Student's t test.

Para determinar si la máxima puntuación de Flam registrada para cada paciente es un factor pronóstico independiente de complicaciones respiratorias, insuficiencia respiratoria o muerte, hemos utilizado varios modelos de regresión logística incluyendo preoperatorio VEF1%, lo que es universalmente reconocido predictor de complicaciones respiratorias, y tipo de operación, como el riesgo de complicaciones potencialmente mortales es mayor después de neumonectomía.

Receptor de curvas características de funcionamiento (ROC) fueron utilizados para evaluar el desempeño de la Flam Resultado en la identificación de complicaciones pulmonares tras la resección pulmonar. Cada Flam único valor se utilizó como punto de corte para calcular la sensibilidad y especificidad estimaciones de la definición de la curva y el área bajo la curva (AUC).

Todos los análisis se realizaron utilizando SAS (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte). P valores son indicativos de una asociación estadística significativa si la correspondiente a dos caras valor de p fue <0,05.

Resultados

Entre noviembre de 2002 y octubre de 2004, 321 pacientes fueron incluidos prospectivamente en el estudio. Trece pacientes fueron excluidos del análisis debido a la falta de control del dolor por la analgesia epidural. Incompletos datos se obtuvieron de 6 pacientes, y 2 pacientes fueron excluidos porque habían intratorácica hipertermia quimioterapia después de la resección pulmonar. Por lo tanto, evaluable la población de estudio del estudio consistió en 300 pacientes.

Características clínicas de la población evaluable se presentan en el cuadro 1. Ciento trece pacientes desarrollaron uno o más complicaciones postoperatorias de cualquier tipo (37,6%), y 11 pacientes en el estudio fallecieron (3,6%) en el período postoperatorio. La media de estancia postoperatoria fue de 9 días.

Sesenta pacientes tuvieron complicaciones pulmonares postoperatorias (20%), y 19 pacientes desarrollaron insuficiencia respiratoria. Nueve pacientes murieron como consecuencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Complicaciones pulmonares registrados fueron atelectasia en 31 pacientes, neumonía en 17 pacientes, la insuficiencia respiratoria progresiva en 5 pacientes, SDRA en 4 pacientes, edema pulmonar en 2 pacientes y embolismo pulmonar en 1 paciente.

Representación gráfica de la Flam Resultado postoperatorio en pacientes sin complicación pulmonar muestra una curva descendente con el valor más alto en POD1 y el más bajo en POD7 (Figura 1]. La puntuación en Flam POD1 fue significativamente mayor (p <0,05) en pacientes que se sometieron neumonectomía que en los pacientes que se sometió a lobectomía (figura 2]. Las diferencias entre estos dos grupos de pacientes mostraron una frontera importancia en POD2 y POD3 (p = 0,06).

En los pacientes que desarrollaron complicaciones pulmonares, Flam resultados mostraron un aumento progresivo de POD1 a POD4 (figura 3]. En comparación con los pacientes sin complicaciones, los pacientes que desarrollaron complicaciones pulmonares había muy signficantly (p <0,05) al día Flam resultados para toda la primera semana postoperatoria.

Análisis de complicaciones pulmonares por el día del diagnóstico clínico indica que el aumento de Flam resultados eran evidentes, al menos, 24 horas antes de la complicación en todos los subgrupos con complicaciones pulmonares, en comparación con los pacientes sin complicaciones (tabla 2]. En los pacientes que desarrollaron complicaciones a POD2 y POD3, esta diferencia era evidente caso 48 horas antes del evento.

Las curvas ROC se indica que el valor de Flam Resultado proporcionar la mayor suma de sensibilidad más especificidad fue de 9 (86,6% de sensibilidad, especificidad del 95%, valor predicho positivo 81,2%, valor predicho negativo 96,6%, área bajo la curva de 0,97, la figura 4].

Los pacientes fueron divididos en 4 grupos basados en los más altos Flam valor registrado para cada paciente durante la semana considerada utilizando valores umbral de los días 9 y múltiplos de 9. La incidencia de complicaciones y la mortalidad como resultado aumentar progresivamente de la clase I (máxima Flam valor 0-9) a la clase IV (máxima Flam> 27, cuadro 3].

Multi-variable de regresión logística mostró que la clase de Flam tenido un evidente impacto sobre el riesgo de complicaciones pulmonares, insuficiencia respiratoria y muerte (tabla 4]. Tratar Resultado Flam como variable continua en el modelo de regresión y después controlar preoperatoria para VEF1% los valores, el análisis mostró un aumento del 43% (intervalo de confianza del 28% -59%) en riesgo de complicaciones respiratorias después de la cirugía para cada unidad de incremento máximo en Flam Resultado.

Discusión

Incluso cuando se precisa evaluaciones funcionales se realizada de forma rutinaria antes de la cirugía, complicaciones pulmonares siguen siendo uno de los problemas más importantes después de toracotomía. Curiosamente, las complicaciones no son inmediatos, pero suelen ser retrasado hasta 48-72 horas después de la cirugía. Durante ese tiempo suele haber un progresivo deterioro de la función respiratoria que conduzcan a la complicación pulmonar [10]. Si pudiéramos identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares 24-48 horas antes de su aparición, tal vez podríamos definir de manera más agresiva los protocolos de tratamiento para reducir la mortalidad. En este estudio, evaluamos una herramienta diseñada para estandarizar la descripción de estos cambios respiratorios con el fin de predecir complicaciones respiratorias por lo menos 24 horas antes del evento.

Los resultados del estudio son alentadores debido a que el Flam Resultado puso claramente de manifiesto el deterioro progresivo de los pacientes antes de la complicación. Más interesante, un aumento significativo en Flam Resultado era evidente, al menos 24 horas antes del evento en todos los pacientes complicados, con independencia del día en que la complicación fue diagnosticado.

Desde el punto de vista práctico, Flam un valor inferior a 7 es normal en POD1 después de lobectomía. En caso de neumonectomía, la mayor O2 necesidades de estos pacientes puede justificar un valor ligeramente superior (7-9). Desde POD2, reducción progresiva de Flam resultado es tranquilizador. El riesgo de complicación aumenta si la puntuación se eleva o no a disminuir después de POD2. En este estudio, un valor de Flam, de 9 de predecir el desarrollo de complicaciones pulmonares con una sensibilidad de 86% y una especificidad del 95%. En el diagnóstico de la complicación pulmonar, el Flam valor suele oscilar entre 12 y 21, con la excepción de pacientes que desarrollan SDRA en el que es usualmente más altos.

Una vez que el Flam Resultado se ha registrado para un paciente en un día determinado, el correspondiente Flam clase de riesgo (figura 3] indica el riesgo de desarrollar una complicación pulmonar, suponiendo que el valor registrado expresa el pico de puntuación para que el paciente. Los pacientes con una puntuación de Flam entre 10 y 18 desarrolló complicaciones respiratorias en un 76% de los casos, generalmente sin efectos sobre la duración de la estancia postoperatoria, si la puntuación desciende al día siguiente. Los pacientes con una Flam valor superior a 19 desarrolló una insuficiencia respiratoria en 29% de los casos. La mortalidad postoperatoria en pacientes con un Flam superior a 27 fue del 46% en nuestra serie.

La pronta identificación postoperatorio de los pacientes propensos a desarrollar complicaciones pulmonares pueden mejorar la práctica, como la gestión agresiva perioperatoria puede reducir la morbilidad postoperatoria y la mortalidad, y ampliar la población que puede recibir tratamiento potencialmente curativo [11]. Los pacientes que muestran un aumento progresivamente Flam Resultado Mayo han dedicado los protocolos de atención como la intensificación del programa de fisioterapia, coltural evaluación de las secreciones bronquiales, administración empírica de antibióticos cuando los signos de infección están presentes, de alta dependencia unidad de readmisión cuando la puntuación se mantiene estable sobre el valor de 10-15. La verdadera ventaja de este enfoque requiere más estudios para confirmar.

Además de este beneficio potencial, el uso de este sencillo sistema de puntuación ofrece por lo menos 2 otras ventajas. El primero es una mejora en la evaluación del paciente por personal sin experiencia como junior residentes o de bajo volumen torácica personal de la unidad. La segunda es la adopción de un lenguaje común entre los diferentes centros, lo que a su vez facilita la comparación de los resultados del estudio entre los diferentes centros. Por ejemplo, Auriant y sus colegas informaron de un estudio sobre la evaluación de los pacientes la ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda después de la resección pulmonar [12]. La aplicación de definiciones de Flam a sus criterios de inclusión, sólo pacientes con Flam> 19 fueron incluidos. La mortalidad global en el estudio fue del 25%, similar al 30% la mortalidad de la misma categoría de pacientes en nuestro estudio.

Una de las más importantes limitaciones en el uso de los sistemas de puntuación es la intra - e inter-observador Resultado variación en la atribución. En el caso de la puntuación de Flam, este problema se vio limitado por las definiciones adoptadas. La puntuación de acuerdo a la atribución entre dos diferentes cirujanos personal fue puesto a prueba por medio de la estadística κ tanto en el primer estudio piloto y en los primeros 100 casos de esta serie con un nivel de discrepancia <10% (estudio piloto κ = 0,43 95% IC 0.40-0.52; presente serie κ = 0,50 95% CI 0.42-0.64).

Otra limitación del estudio es la decisión de incluir sólo pacientes con buen control del dolor por la analgesia epidural. La importancia de la variable "dolor" por la aparición de complicaciones pulmonares [13 - 15] y el postoperatorio papel clave de la analgesia epidural [16] son bien conocidos. Nuestra intención era analizar la historia natural de complicaciones respiratorias evitando el efecto de enmascaramiento del dolor. El resultado es una población muy homogénea en la que la curva de Flam modificaciones fueron estrictamente relacionados con la situación del paciente respiratorio. En los planes de estudio prospectivo multicéntrico en la partitura, Flam evaluación será llevada a cabo en una cohorte de 1000 pacientes en los que el tipo de analgesia y la eficacia del control del dolor no se tendrán en cuenta como criterios de inclusión.

En conclusión, la evaluación de Flam es simple, intuitivo y no requiere procedimientos adicionales en comparación con el estándar de cuidado de los pacientes en una sala de cirugía torácica. Puede representar una herramienta adicional para mejorar nuestro conocimiento clínico en el ámbito de postoperatorio complicaciones respiratorias con el fin de reducir su mortalidad. El Resultado Flam puede ser un paso más hacia la consecución de este objetivo.