Espontánea intra-peritoneal hemorragia secundaria a la warfarina, se presenta como una apendicitis aguda: reporte de un caso y revisión de la literatura

La warfarina es una cumarina anticoagulante, ampliamente utilizado para la profilaxis y terapéutica anti-coagulación. Aunque se considera como una vida de ahorro de la medicina, se asocia con los diversos efectos adversos significativos. Intra-peritoneal hemorragia es una de las complicaciones, generalmente tras un trauma trivial. Sólo hay muy pocos casos notificados de la espontánea haemoperitoneum Inglés en la literatura sin ninguna causa evidente [1, 2]. Aparición espontánea de la intra-peritoneal hemorragia debido a la terapia con warfarina es también excepcional. Se presenta un caso de la espontánea intra-peritoneal hemorragia secundaria a terapia con warfarina, que imitan los signos y síntomas de una apendicitis aguda en 41 años de edad, las mujeres de raza caucásica, por primera vez en Inglés literatura. Recomendamos encarecidamente la consideración de esta rara complicación en el diagnóstico diferencial de todos los casos de abdomen agudo en pacientes que están en terapia con warfarina, independientemente de los niveles de INR, especialmente en presencia de anemia y taquicardias. También hacemos hincapié en el uso de las investigaciones radiológicas en esos casos para lograr el diagnóstico para evitar la innecesaria intervención quirúrgica.

A 41 años de edad, de raza caucásica paciente fue remitido a nosotros por médico general (GP) con 2 días de duración de la historia migratoria dolor abdominal. Inicialmente, el dolor era sordo y constante en la peri-región umbilical, que posteriormente se convirtió en agudo y localizado en la fosssa ilíaca derecha. También se quejó de cuatro episodios de vómitos y pérdida del apetito. Ella de vez en cuando sentía dolor en su hombro derecho. No había historia de trauma, incluso trivial. En el pasado, había 3 episodios de embolia pulmonar después de la histerectomía y que había sido en la warfarina para la profilaxis desde entonces. Ella solía tomar tylex (codeína y paracetamol), pantoprazole, tramadol, Senna, migraleve, Zimovane y citrato de fentanilo pastillas como su regular los medicamentos. Tenía 35 años de historia paquete de tabaco. El examen fue afebrile (sin embargo, la temperatura de 37,8 ° C observado por el General Practitioner 6 horas antes de su presentación en el Casualty), pero taquicardizante con la frecuencia del pulso de 134/minute. No hubo hematomas o hematoma en la pared abdominal. El abdomen estaba distendido con marcada ternura en el cuadrante inferior derecho. Hubo vigilancia de ternura y de rebote en la fosa ilíaca derecha. El tacto rectal puso de manifiesto la ternura en la pared pélvica derecha. La tira reactiva de orina fue positivo para las cetonas y trazas de proteína. La prueba de embarazo fue negativo. La sangre investigaciones mostraron hemoglobina de 10,8 g / dl con hematocrito reducido del 32%, los glóbulos blancos de 11,8 x 10 ⁹ / l y el INR de 2,2. La bioquímica de sangre no reveló ninguna anormalidad.

El diagnóstico clínico de apendicitis aguda se hizo. Fue 8 de puntuación de acuerdo a la modificación de Alvarado sistema de puntuación [3]. La decisión de apendicectomía se hizo y la concesión de la autorización para la apendicectomía de emergencia. A través de la incisión Lanz, a unos 200 ml de líquido hemorrágico fue aspirado de la cavidad peritoneal. El apéndice y la mesoappendix estuvo viendo normal. La apendicectomía se realizó. Intra-operativa, se produjeron varios coágulos de sangre presente, por lo que la incisión se convirtió en el oficial transversal infra-umbilical laparotomía incisión. La gran, 10 × 15 cm ² tamaño coágulo de sangre fue evacuado de la pelvis. A pesar de búsqueda minuciosa para el sitio de sangrado activo, pero no hemos encontrado ninguna causa de hemorragia activa. El diagnóstico final de la espontánea intra-peritoneal hemorragia secundaria a la warfarina se hizo. El abdomen se cerró con la baja de succión desagüe, que drena aproximadamente 200 ml del líquido serosanguinous en los próximos 2 días. 2 unidades de plasma fresco congelado transfundidos en el inmediato período post-operatorio. La warfarina fue detenido después de la operación. El paciente fue re-warfarinised el 8 ^º post-operatorio día y fue seguida por la cirugía y la hematología clínica. A las 2 semanas de seguimiento visita a la clínica quirúrgica; paciente estaba haciendo bien sin ningún tipo de quejas y las complicaciones. La histología del apéndice confirmó el apéndice normal sin ningún tipo de inflamación.

La warfarina es una vida de ahorro de drogas, ampliamente utilizado en el tratamiento y la profilaxis para las diversas situaciones clínicas, incluyendo la trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, enfermedad cardíaca valvular, la fibrilación auricular, embolia sistémica recurrente, infarto de miocardio recurrente, válvulas cardíacas protésicas y los implantes de prótesis [ 4 - 6]. Sin embargo, se asocia con los graves efectos adversos como la hematuria, los tejidos blandos hematoma y sangrado, hemorragia intra cerebral, necrosis de piel, púrpura dedo del pie abdominal y el síndrome de sangrar. En teoría, la hemorragia puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo a raíz de cualquier tipo de la terapia anticoagulante. El sangrado en el tracto gastrointestinal es con mucho la complicación más frecuente de la terapia con warfarina. Pueden producirse hemorragias intra, extra-o retroperitoneally [7, 8], pero el hematoma intramural intestinal es la causa más común del dolor abdominal en los pacientes que están en terapia anticoagulantion [8 - 10]. Es fundamental distinguir entre el intra-peritoneal y la hemorragia intra-mural hematoma, ya que la mayoría de los intra-mural hematomas intestino de los casos de no-tratamiento [11, 12]. En este sentido, el informe rara complicación de la terapia con warfarina - espontánea hemorragia intraperitoneal, imitando las características clínicas de una apendicitis aguda. Según nuestro conocimiento, por ejemplo, presentación clínica no ha sido reportado anteriormente en Inglés literatura.

Los dos más importantes factores determinantes de la hemorragia inducida por warfarina es la intensidad de la terapia y el máximo de tiempo en rango terapéutico [4]. La hemorragia es una complicación importante en la fase temprana de la terapia con warfarina de acuerdo con la mayoría de los estudios [4, 13]. El sangrado es más probable que ocurra en los pacientes con la más intensa rango terapéutico (INR entre 2,5 y 3,5) que en los menos intensa rango terapéutico de la warfarina (INR entre 2 y 3) [13, 14]. Sin embargo, el punto interesante en nuestro caso es la presentación de este grave intra-peritoneal en el sangrado menos intenso rango terapéutico de la warfarina (INR 2,2).

Esto también plantea una pregunta sobre la gestión actual de la apendicitis aguda en el Reino Unido, como todavía no hemos aceptado la TAC como una investigación obligatoria para el diagnóstico de apendicitis. A pesar de que la modificación Alvarado sistema de puntuación ha sido un medio útil para la gestión de una apendicitis aguda, pensamos, la tomografía computarizada y / o ecografía en este caso podría haber confirmado el diagnóstico y el paciente se habría evitado la cirugía y se observa con la reversión de la anticoagulación [15]. El uso de la tomografía computarizada puede no ser posible debido a las razones médicas o el temor de más de utilización, se recomienda el uso de las imágenes radiológicas en esos casos. El otro punto de aprendizaje en este caso es la historia de dolor ocasional en el hombro derecho en el momento de la presentación. Esto puede deberse a la sangre bajo el diafragma causan irritación del nervio frénico, causando dolor en el hombro (también conocido como el signo de Kehr) pero esto se hizo evidente sólo a posteriori.

Este caso proporciona una lección de aprendizaje para los jóvenes cirujanos junior, así como a otros especialistas como médicos generalistas y los médicos a considerar esta rara complicación, pero significativo de la warfarina en el diagnóstico diferencial de todos los casos de abdomen agudo y dolor abdominal en pacientes que son warfarina en el tratamiento, incluso si el INR está en el bajo rango terapéutico. También hacemos hincapié en que uno debe considerar intra-peritoneal sangrado en presencia de anemia y taquicardias en pacientes en terapia con warfarina. Se aconseja el uso de las investigaciones radiológicas como la TAC o la ecografía en estos casos para lograr el diagnóstico y para evitar una cirugía innecesaria.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

JS - Como autor principal, me han realizado un importante aporte en el diseño y la interpretación de este caso. He redactado el manuscrito y modificado el manuscrito de acuerdo a los comentarios del revisor con contenido intelectual. He dado la aprobación definitiva de la versión para ser publicada. Como autor principal, he cerciorado de que todos los colaboradores han participado significativamente en la preparación del manuscrito y habida cuenta de la aprobación final para su publicación.

VK - Como co-autor, me han ayudado en la búsqueda de referencia y ha contribuido significativamente en el fondo parte del manuscrito y habida cuenta de la aprobación definitiva de la versión para ser publicada. También he contribuido en la elaboración y revisión del manuscrito de acuerdo a los comentarios del revisor.

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La pre-publicación de la historia de este documento puede accederse en:

http://www.biomedcentral.com/1471-2326/6/7/prepub