BMC Public Health, 2006; 6: 257-257 (más artículos en esta revista)

Más allá de hospitalización y atención ambulatoria: modelo alternativo de gestión para la hipertensión

BioMed Central
P Michael Ho (Michael.Ho @ UCHSC.edu) [1], John S Rumsfeld (John.Rumsfeld @ va.gov) [1]
[1] Sección de Cardiología, Denver VA Medical Center, 1055 Clermont Street (111B), Denver, Colorado 80220, EE.UU.

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Resumen

La hipertensión arterial es uno de los principales contribuyentes a la mortalidad cardiovascular en todo el mundo, sin embargo, sólo un tercio de los pacientes con hipertensión tienen su presión arterial tratada a los niveles recomendados de directriz. Para mejorar el control de la hipertensión arterial, puede ser necesario un cambio fundamental en la prestación de atención, uno que es basado en la población y, al mismo tiempo se ocupa del paciente, proveedor y sistema de barreras. Un enfoque posible es el hogar basada en el manejo de enfermedades, sobre la base de la tríada de casa de vigilancia, equipo de atención, paciente y auto-cuidado. Aunque puede haber problemas para lograr la visión de un hogar basado en el manejo de enfermedades, existen enormes beneficios potenciales de este enfoque para la reducción de la carga mundial de enfermedades cardiovasculares.

Texto

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades coronarias y la apoplejía, y es uno de los principales contribuyentes a la mortalidad cardiovascular en todo el mundo [1]. Afecta hasta al 37% de la población adulta mundial y se estima que 7,1 millones de muertes se deben a la hipertensión, que es el 13% del total mundial de mortalidad [1]. La continua en todo el mundo carga de la hipertensión es sorprendente si tenemos en cuenta la conciencia de la importancia de la presión arterial (BP) control de los organismos de salud pública, la comunidad médica y al público, junto con la disponibilidad de seguros y eficaces terapias. Actualmente, hay más de 10 clases de anti-hipertensivos y medicamentos se estima que el logro de un compromiso sostenido de 12 mm Hg disminución de la presión sistólica BP prevenir 1 muerte por cada 11 pacientes tratados [2]. A pesar de estos beneficios conocidos, sólo un tercio de los pacientes con hipertensión tienen su presión arterial tratada a los niveles recomendados de directriz [2].

La mejora de la gestión de la hipertensión con lo que sigue siendo uno de los principales la salud pública mundial meta, pero la mejor manera de lograr un amplio control de la hipertensión arterial sigue siendo incierto. El estudio realizado por Heinz et al. añade a nuestro conocimiento sobre los posibles enfoques para la gestión de la presión arterial [3]. El estudio reveló que, entre un alto riesgo cohorte de pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en Alemania, el 68% de los pacientes habían controlado su BP después de una intensa estancia de hospitalización de rehabilitación mientras que el 45% de los pacientes ambulatorios tienen sus BP controlada después de un seguimiento medio de 52 días.

Superficialmente, uno es tentado a concluir que es posible que haya un papel inicial de hospitalización para manejo de la hipertensión para asegurar una mejor crónica BP control. Sin embargo, el estudio de Heinz et al. no es compatible con esa conclusión. En este estudio observacional, los pacientes que recibieron la gestión de pacientes hospitalizados BP había BP significativamente más bajos a partir del inicio del período de observación, y las reducciones proporcionales en BP son iguales entre los dos grupos durante el período de seguimiento. De este modo, los autores correctamente llegó a la conclusión de que el principal hallazgo de este estudio fueron: 1) los pacientes que habían pacientes internados BP gestión, a pesar de más prevalente la enfermedad cardiovascular y comorbidites, había más bajos que los de BP que ha ambulatorio de gestión desde el principio, y 2) hubo , "Una alta proporción de pacientes que no lograron los objetivos del tratamiento" en ambos grupos [3]. Si bien las tasas de BP control en este estudio fueron superiores a los reportados en la literatura, el 32% del grupo de pacientes hospitalizados y el 55% de los pacientes ambulatorios grupo se quedaron con hipertensión no controlada.

Esto plantea la pregunta de por qué la gestión de la hipertensión es tan difícil. La respuesta puede residir en el hecho de que BP control está relacionada con el paciente, proveedor y sistema sanitario factores, todos los cuales deben ajustar para alcanzar los objetivos de BP. Desde una perspectiva del paciente, la hipertensión es a menudo una enfermedad silenciosa y los pacientes no pueden tomar medicamentos antihipertensivos, siguiendo las directrices debido a que sus efectos positivos no son tan evidentes como los posibles efectos secundarios de los medicamentos. Por otra parte, los pacientes con hipertensión a menudo tienen co-mórbida enfermedades (por ejemplo, diabetes) que necesitan más medicamentos, lo que aumentaría la complejidad de los regímenes de medicación. Los pacientes también pueden tener condiciones como la depresión que repercuten directamente sobre la adhesión al tratamiento [4]. Desde una perspectiva de proveedor, los posibles explicaciones dificultad para el control de la hipertensión incluyen la inercia terapéutica, donde los proveedores de dejar de intensificar la terapia a pesar de la persistencia de elevadas lecturas BP, y la 'tiranía de la urgencia', visitas a las oficinas donde se concentran las denuncias sobre graves, la necesidad de hacer frente a múltiples las condiciones crónicas, y la labor administrativa, como la medicación de recambio, lo que deja la hipertensión gestión una prioridad menor [5, 6]. Por último, múltiples a nivel de sistema cuestiones puede tener un efecto negativo en la gestión de la hipertensión. Algunos ejemplos de estos incluyen la falta de acceso a la atención, la dependencia de episodios del paciente-proveedor de visitas, la atención entregada en silos (por ejemplo, especialista versus generalista), y el fracaso a los pacientes participar en su propia gestión.

Los pequeños estudios de mejora de la calidad (QI) intervenciones para la hipertensión han abordado algunas de estas barreras y han logrado resultados modestos [7]. Multi-modal intervenciones han tenido más éxito con el siguiente orden jerárquico general de eficacia: el equipo de gestión, la educación del paciente, y proveedor centrado en las intervenciones [7]. Equipo de gestión en general ha consistido en la asignación de responsabilidades la atención de los pacientes a alguien que no sea el médico del paciente, con esta persona también asumir la responsabilidad de la educación del paciente y el seguimiento. En general, los pacientes en los grupos de intervención mediana logrado reducciones de 4,5 mm Hg de presión sistólica y de 2,1 mm Hg para la presión arterial diastólica [7]. A pesar de la eficacia de algunas intervenciones de la hipertensión, pueden ser recursos y su amplia aplicabilidad y eficacia en la práctica clínica no son claros. Ciertamente, no han sido ampliamente adoptadas y las lagunas en el control de BP persisten.

Para mejorar la gestión de la hipertensión, puede ser necesario un cambio fundamental en la prestación de atención, uno que es basado en la población y, al mismo tiempo se ocupa del paciente, proveedor y sistema de barreras. Un posible planteamiento es a cambio de dependencia de los tradicionales, episódica visitas a domicilio y el manejo de enfermedades para todos los pacientes con hipertensión. Para lograr este objetivo, las tecnologías de la información de salud tendría que ser empleados para la crónica de origen el control y la gestión (por ejemplo, respuesta interactiva de voz tecnología, el hogar telemonitoring dispositivos, o la Internet), reduciendo drásticamente la necesidad de visitas a las oficinas de los pacientes. Luego, los equipos compuesto por farmacéuticos, enfermeras, enfermeras practicantes, y / o asistentes médicos, con la supervisión médico, haría que las decisiones de gestión basada en el hogar y el seguimiento a distancia del paciente comunicación. De nota, esto crea una eficiencia que un equipo puede administrar remotamente muchos más pacientes que posiblemente puede ser hecho en la oficina. Además, la intensidad de la atención puede adaptarse en función de la necesidad clínica, con frecuentes intervenciones de gestión para lograr control de la presión arterial en la fase inicial, y niveles más bajos de la vigilancia posterior a los pacientes que han alcanzado los objetivos de BP y se siente bien. Tan importante, los pacientes la práctica se auto-cuidado (por ejemplo, casa medición de la presión arterial, medicación adhesión, pesos diarios, informes de ejercicio y la dieta) y recibir educación sobre la hipertensión y la gestión de modificaciones de estilo de vida a través de la tecnología de vigilancia de origen. Oficina de visitas para la hipertensión podría ser utilizado para complementar con base en el hogar y para la gestión de situaciones clínicas en que un cara a cara visita es obligatorio.

Teniendo esto un paso más allá, la hipertensión arterial es usualmente parte de una serie de condiciones que contribuyen a un paciente del riesgo global para las enfermedades cardiovasculares. Para hacer frente al creciente número de pacientes con múltiples factores de riesgo, es necesario que haya un cambio fuera de la única centrada en la enfermedad hacia las condiciones de enfermedad cardiovascular global de evaluación de riesgos y reducción. La mayoría de los pacientes con hipertensión a menudo se han esforzado por las condiciones existentes como la diabetes, colesterol alto, fumar, y / o estilos de vida sedentarios crónicas que requieren atención permanente y estas condiciones pueden beneficiarse también de la tríada de casa de vigilancia, equipo de atención, los pacientes y la libre de atención. En lugar de tratar la hipertensión arterial como condición un hecho aislado, el hogar basada en el manejo de enfermedades programa puede adaptarse a un paciente de la enfermedad cardiovascular perfil de riesgo y la intensidad del tratamiento puede ajustarse en consecuencia.

Hay evidentes dificultades para lograr la visión de un hogar basado en el manejo de enfermedades. Por ejemplo, los médicos tendrían que abrazar la tecnología de la información de salud y equipo de gestión como principales métodos de rutina de la atención de los pacientes. Por otra parte, las políticas de atención de salud debe alinear los incentivos financieros para apoyar tales programas, incluida la infraestructura de apoyo a la tecnología y la adecuada utilización de reembolso para este tipo de sistemas para facilitar la gestión de la atención crónica. Sin embargo, las ganancias de proseguir esa visión puede ser enorme, incluyendo 1) la eficiencia de la gestión, 2) un amplio potencial de aplicación para las poblaciones de pacientes y a través de múltiples enfermedades crónicas, 3) la detección temprana de problemas del paciente / descompensación en el hogar, 4) permitiendo que los médicos se concentre en los pacientes enfermos, afecciones agudas, diagnóstico y workups en la oficina, 5) garantizar la continuidad de la atención, y 6) directamente la activación de los pacientes a participar en el auto-cuidado.

Quizás la razón más para impulsar un cambio para el hogar basada en el manejo de enfermedades es que los actuales modelos de atención son claramente insuficientes. El estudio realizado por Heinz et al. nos dice que incluso la gestión intensiva de hospitalización no realizar el trabajo. La creciente presión sobre los médicos dentro de la oficina y en hospitales es probable que relegan la gestión de la hipertensión arterial aún más baja en la lista de prioridades. Al mismo tiempo, las enfermedades de gestión de los ensayos para la insuficiencia cardíaca apoyo la idea de que la casa de seguimiento junto con el equipo de atención del paciente y auto-cuidado puede mejorar los resultados de los pacientes [8]. Es notable que los sistemas sanitarios alineados con los incentivos para asumir la responsabilidad de "cubierto vida" en lugar de episodios de la atención, al igual que Kaiser Permanente y la Administración Sanitaria de Veteranos de Guerra, se desplazan rápidamente a las enfermedades crónicas tales programas de manejo de sus pacientes. Más de 16 millones de personas en todo el mundo mueren cada año por enfermedades cardiovasculares [9]. Si vamos a hacer un impacto en la reducción de la carga mundial de enfermedades cardiovasculares, el tiempo para el cambio es ahora y con base en el hogar las enfermedades crónicas de gestión ofrece un modelo alternativo de atención con enormes beneficios potenciales.

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