Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2006; 1: 3-3 (más artículos en esta revista)

La vía de atención integrada reducido el número de días de hospital a la mitad: un estudio comparativo prospectivo de los pacientes con fractura de cadera aguda

BioMed Central
Lars-Eric Olsson (lars-eric@swipnet.se) [1], Jón Karlsson (jon.karlsson @ vgregion.se) [2], Inger Ekman (inger.ekman @ fhs.gu.se) [1]
[1] Academia Sahlgrenska de la Universidad de Göteborg, Instituto de Salud y Atención Ciencias, Göteborg, Suecia
[2] Departamento de Ortopedia, Hospital Universitario Sahlgrenska / Östra, Gotemburgo, Suecia

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Resumen
Fondo

La incidencia de fractura de cadera se espera que aumente durante los próximos años, exigiendo mayores recursos y mayor eficacia en este grupo de pacientes. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de una vía de atención integrada (ICP) en pacientes con una grave fractura de la cadera.

Métodos

Un estudio prospectivo nonrandomized comparación de una serie consecutiva de pacientes tratados por la vía convencional a una nueva intervención. 112 pacientes que viven con independencia de 65 años de edad o más ingresados en el hospital con una fractura de cadera fueron seleccionados consecutivamente. Los criterios de exclusión fueron fractura patológica y grave deterioro cognitivo. El PCI se desarrolló con la intención de crear una ruta de atención rápida con pre-operatorio atención, una mayor continuidad y que se acelere el programa de formación basado en la persona del paciente requisitos previos y se utilizó como una de las directrices de cada paciente adaptados atención en el grupo de intervención (N = 56) La principal medida de resultado fue la duración de la estancia hospitalaria. Los resultados secundarios fueron la cantidad de tiempo de la sala de emergencia a la sala, a la cirugía a la primera y la deambulación, así como en el hospital y las complicaciones de 30 días de readmisión.

Resultados

El grupo de intervención tuvo una duración significativamente más corta de la estancia hospitalaria (12,2 vs 26,3 días, p <0.000), un corto tiempo transcurrido hasta la primera deambulación (41 vs 49 h, p = 0,01), menos presión heridas (8 vs 19 , P = 0,02) y las complicaciones médicas (5 vs 14, p = 0,003) que el grupo de comparación. No se produjeron los reingresos en un plazo de 30 días después de la intervención en ninguno de los dos grupos.

Conclusión

La aplicación de un PCI para los pacientes con una fractura de cadera se encontró a reducir significativamente la duración de la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de la atención.

Fondo

Las fracturas de cadera representan un creciente problema de salud en el mundo occidental, principalmente porque el envejecimiento de población del mundo. Por ejemplo, en los EE.UU. 350000 incidentes ocurren por año [1] y en la Unión Europea 500000 personas mantener una fractura de cadera por año [2]. En Suecia, el número de personas con una fractura de cadera es 18000 y aproximadamente el 90% de ellos son mayores de 65 años, con más de la mitad son octogenarios [3]. La incidencia de fractura de cadera se espera que aumente durante los próximos años [4], exigiendo mayores recursos y mayor eficacia en este grupo de pacientes. El reto radica en el uso eficiente de los limitados recursos disponibles para proporcionar una atención de alta calidad basados en pruebas clínicas.

Los cambios en el estado de salud implica un proceso de transición [5]. Recuperándose de una fractura de cadera es un difícil período de transición, como la mayoría de los Ancianos vivir una vida independiente en la pre-mórbida estado mientras que durante el período posterior a la fractura de período, tienen que luchar para recuperar su bienestar y pre - fractura de funcionamiento. Rehabilitación después de una fractura de cadera requiere un gran esfuerzo de los pacientes, y otros pacientes que perdieron su independencia [1, 6, 7]. Salkeld et al. [8] comprueba que una pérdida de la capacidad de vivir independientemente en la comunidad tiene un considerable efecto negativo sobre un individuo percibe la calidad de vida.

Recientemente hemos demostrado que a pesar de la edad y el estado de salud, los pacientes con una fractura de cadera había una firme voluntad de recuperar, a pesar de que utilizan diferentes estrategias para participar en el proceso de rehabilitación [9]. Estas estrategias deben ser identificados por los cuidadores en caso de éxito de rehabilitación es que hay que alcanzar. Además de la motivación del paciente, el cuidado de pacientes con una fractura de cadera requiere un enfoque de equipo en el que la coordinación entre los diversos aspectos de la atención es importante. Las vías de atención integrada (ICP) se han propuesto como uno de los medios de proporcionar atención de alta calidad en forma oportuna y costo-eficacia [10, 11]. ICP, que se utilizan en muchos hospitales en varios países [12 - 16], se han descrito desde hace más de 45 condiciones o procedimientos [17], incluidos los de cadera y rodilla y cirugía de reemplazo de fracturas de cadera. El grado en que han logrado en la realización de este potencial para mejorar la atención de los pacientes no se ha establecido, pero hay suficientes elementos de prueba para justificar la investigación [17].

El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de una ICP en pacientes con una grave fractura de la cadera. La medida de resultado principal fue la duración de la estancia hospitalaria; resultados secundarios fueron el tiempo de admisión a la sala, el funcionamiento, en primer lugar la deambulación, en el hospital y las complicaciones de 30 días de readmisión. Es la hipótesis de que mediante la coordinación y la individualización de atención camino de ingreso a la primera la deambulación y la aplicación de una estructura controlada programa de capacitación sería posible reducir la duración de la estancia hospitalaria y disminuir el número de complicaciones médicas.

Métodos
Diseño del estudio y los procedimientos

Nonrandomized Un estudio prospectivo se llevó a cabo la comparación de un grupo de intervención, guiada por una PCI, con un grupo de comparación, lo que representa la atención estándar [18]. El grupo de comparación incluyó 56 pacientes ingresados en el hospital entre octubre de 2003 y marzo de 2004 y se comparó con el grupo de intervención de pre-fractura de datos relativos a la demografía, la función física y médica y el estado mental. El PCI fue posteriormente desarrollado y aplicado. Todos los interesados personal recibió capacitación especial y las instrucciones para la aplicación con éxito de un PCI. Los datos fueron recopilados a partir de 56 pacientes consecutivos en el grupo de intervención, entre octubre de 2004 y marzo de 2005. Los pacientes recibieron tanto oral como por escrito información sobre el estudio al ingreso y el consentimiento informado se obtuvo de cada paciente. Los participantes en el estudio sólo se requiere para aprobar el uso de sus pre-fractura y datos clínicos. El estudio fue aprobado por el ser humano comité de ética de la investigación en la Facultad de Medicina, Universidad de Göteborg (Ö-420-03).

Tamaño de la muestra

Una auditoría realizada anteriormente de los registros hospitalarios de los pacientes con una fractura de cadera se indica que el tiempo promedio de hospitalización fue de 31 días (SD 14,5) [19]. Se estimó que 53 pacientes se necesitaría en cada grupo a alcanzar el 80% de energía para la detección de un niño de 8 días de reducción de la duración de la estancia hospitalaria en un nivel de significación de p <0,05.

Selección de pacientes

Independientemente que viven los pacientes ambulatorios (con o sin dispositivos de ayuda) 65 años o más ingresados en el hospital con una grave fractura de cadera fueron seleccionados consecutivamente. Los criterios de exclusión fueron fractura patológica y grave deterioro cognitivo según la evaluación de la corta Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) [20]. Aproximadamente el 35% de los pacientes en cada grupo fueron excluidos debido a una baja calificación en las pruebas Pfeiffer. Todos los pacientes participaron en el estudio. Tres pacientes en el grupo de comparación murieron antes del alta hospitalaria.

Recopilación de datos

Todos los pacientes fueron entrevistados por una enfermera y la información demográfica se reunieron en la edad, condición social, el tipo de vida y grado de independencia antes de la fractura mediante la recuperación funcional Escala (FRS) [21, 22]. El médico admitió que la paciente se le preguntó por co-morbilidad y las drogas, mientras que las entrevistas se evaluó la enfermera de los pacientes el estado nutricional y los síntomas de otras posibles áreas problemáticas. Al alta, los pacientes en una dependencia de la ayuda y la poca capacidad de andar se midió con el fin de determinar su integridad física a la salida de funcionamiento del hospital. La atención estándar consistía en un sistema de transferencia en los que los pacientes podría ser trasladado a un departamento de geriatría en los hospitales con el fin de facilitar el post-operatorio de rehabilitación. Las decisiones sobre los pacientes para que la transferencia se hizo en los primeros días después del ingreso de un cirujano ortopédico. En total, 28 pacientes fueron transferidos.

Estadísticas

Parametric datos se analizaron con la t de Student prueba para grupos independientes, mientras que los no-paramétrica de datos se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher y Chi-Cuadrado. Significación estadística se estableció para p <0,05

Resultados

Los dos grupos de estudio no mostraron diferencias significativas en ninguna de las pre-fractura de las variables demográficas (Tabla 1]. El tiempo promedio de hospitalización fue de 26,3 días (DE 17,0) en el grupo de comparación vs 12,2 días (SD 3.5) en el grupo de intervención (p <0.000).

El tiempo dedicado a las diferentes pre-operatorio fue el PCI pasos medidos y comparados. El grupo de intervención gastado menos tiempo de espera en la sala de emergencia antes de recibir atención en la sala, en comparación con el grupo control (4 vs 5 h, p = 0,02) y menos tiempo de espera para la cirugía (22 vs 23 h, p = 0,6 , NS)

El grupo de intervención gastado mucho menos tiempo entre la cirugía a la primera deambulación (20 h vs 28 h, p <0.000), así como de su llegada al hospital a la primera deambulación (41 h, SD 13,2 vs 49 h, SD 19,2; p = 0,01).

Contrariamente a los grupo de comparación, una cantidad significativamente menor de pacientes en el grupo de intervención desarrollado complicaciones: la presión heridas (8 vs 19 pacientes, p = 0,02) y las complicaciones médicas (5 vs 14 pacientes, p = 0,003)

Los datos sobre el funcionamiento físico, capacidad de ambulatorias y la dependencia a caminar ayudas a la aprobación de la gestión se muestran en los cuadros 2 y 3. Una diferencia no significativa en la gestión de destino se encontró que en 37 de los pacientes en el grupo de comparación frente a 42 en el grupo de intervención regresado a su antiguo lugar de residencia (p = 0,517). No hubo fractura relacionada con los reingresos en los 30 días a partir de la aprobación de la gestión en cualquiera de los dos grupos.

Discusión

El presente estudio demostró que nuestro ICP se asoció significativamente con una estancia hospitalaria más corta, es decir, el número de días de atención se redujo a la mitad en comparación con el grupo de comparación. A pesar de una estancia hospitalaria más breve, el grupo de intervención tuvo un mejor funcionamiento físico y un mayor nivel de ADL. En el grupo de intervención un 25% más pacientes alcanzan o se acercó a su pre-fractura de ADL. Por otra parte, el grupo de intervención fue menos dependiente de ayudas para caminar, andar en la igualdad de capacidad y más de la intervención los pacientes regresaron a su antigua residencia (Figuras 1 y 2]. Estas últimas diferencias se acercó significación estadística y que probablemente han llegado con un significado más amplio de la muestra del paciente. Un hecho notable fue que era posible lograr este resultado sin permitir un funcionamiento-en el periodo.

El ensayo controlado aleatorio de diseño es considerada el "gold standard" para evaluar las intervenciones, sin embargo, su uso en estudios de este tipo es un poco problemático, porque tal concepción implica las interacciones entre los pacientes y enfermeras. Si dos pabellones se utilizan, es difícil saber si es el cambio de las acciones o las interacciones entre las enfermeras y los pacientes que han contribuido a las diferencias. En la mayoría de los estudios un antes y después diseño es preferido. El presente estudio se llevó a cabo utilizando un diseño prospectivo nonrandomized en el que un grupo de intervención se comparó con un grupo de atención estándar [18]. Una desventaja de este diseño es que se opone a conclusiones con respecto a los verdaderos efectos de una intervención, es decir, para saber si diferencias entre grupos se deben a la intervención oa otros factores. Sin embargo, la mayoría de los estudios de ICP en pacientes con fracturas de cadera se han llevado a cabo usando este método [13 - 16].

Los resultados del presente estudio son en gran medida en consonancia con las reportadas en estudios similares de ICP en pacientes con una fractura de cadera [13, 14, 16, 23]. En un control, estudio prospectivo Choong et al. [13] encontró que PCI reducido la duración de la estancia hospitalaria sin incrementar el riesgo de complicación o las tasas de reingreso. En otro estudio Tarling et al. [16] PCI señaló que podría reducir la duración de la estancia hospitalaria de 33%. Del mismo modo, en un estudio compararon un grupo de vía rápida a un grupo de ICP Gholve et al. [14] encontró que ICP podría reducir la duración de la estancia hospitalaria de cuatro días. Por otra parte, Roberts et al. [15] encontró que mientras que el aumento de la estancia hospitalaria, la calidad de la atención se ha mejorado.

ICP, las cuales están diseñadas para simplificar y unificar los diversos aspectos de la atención al paciente, se estructuran los protocolos de atención multidisciplinarios definir y especificar los pasos críticos y los avances en la atención de diversos grupos de pacientes [24]. En la ejecución de un PCI para agudos de fracturas de cadera en el componente más difícil de la trayectoria en la atención que pueda afectar a cambio son los pasos de admisión a la primera deambulación porque muchos diferentes profesionales implicados. Varios estudios han demostrado una correlación entre el tiempo de espera para la cirugía y la estancia hospitalaria prolongada [25, 26], por lo general se indica que más de 48 h de espera aumentará la estancia hospitalaria. En un estudio se encontró que cuando el tiempo de espera aumentó de 9 h a 16 h, la estancia hospitalaria aumentó en un 19% [27]. Parece razonable mantener el tiempo de espera breve, porque el sufrimiento del paciente puede ser relevado un tiempo precioso y se salvarán. Por esta razón, hemos hecho esfuerzos concertados y aquí logra cambios significativos en dos de cada tres resultados. La continuidad de los cuidadores y el cuidado contenido se mantiene simplemente mediante la eliminación de las transferencias para que no sean razones médicas. Por consiguiente, las transferencias no se hicieron en el grupo de intervención.

Cuando el protocolo PCI en el presente estudio se desarrolló, se decidió construir en los pacientes el compromiso de un estudio anterior [9]. El hospital período es sólo el comienzo del proceso de rehabilitación y es importante para facilitar un saludable proceso de transición. En contraste con la atención de los pacientes más jóvenes, la atención de pacientes de edad avanzada es más compleja con más factores (como el estado de salud, co-morbilidad, la motivación y el funcionamiento cognitivo). Se cree que las primeras mejoras en la atención de ruta puede comenzar una positiva reacción en cadena que puede mantenerse en marcha. Un ejemplo de ello es la primera deambulación temprana que se había previsto, ya sea en el día de la cirugía o la mañana siguiente. Por lo tanto, el objetivo es lograr un progreso diario, lo que podría ser alcanzado por ser sensibles a los pacientes los recursos (como la motivación), así como ser conscientes de las limitaciones físicas, es decir, asegurar un equilibrio entre la formación y el resto. La pronta movilización y la formación estricto protocolo reducido el número de heridas presión. Por otra parte, los cuidadores se centró la atención en cada estado del paciente pueden haber desempeñado un papel en la reducción del número de complicaciones médicas. Además, la deambulación precoz, probablemente ayudó a los pacientes a darse cuenta de que serían capaces de recuperar plenamente su capacidad para caminar y, por tanto, su autonomía en una fase anterior.

Conclusión

El PCI en el presente estudio fue eficaz. A pesar de una reducción significativa del tiempo hasta la primera se logró la deambulación, el mayor efecto se debe al cuidado y atención que se presta a los pacientes. Más investigación es necesaria para iluminar lo que los componentes del PCI son responsables de esta reducción de días y atención a fin de determinar si hay un efecto de un año de duración de supervivencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

LEO, JK, IE contribuido al desarrollo del protocolo de estudio, diseño, recopilación de datos, análisis estadístico, la interpretación de los datos y la preparación del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.