Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2006; 1: 12-12 (más artículos en esta revista)

Todas las pautas inusuales de Monteggia fractura-luxación

BioMed Central
Constantinos J Kazakos (kazakosk@yahoo.gr) [1], Vasilios G Galanis (basgal@in.gr) [1], Dennis Alexander-J Verettas (quack@otenet.gr) [1], Alexandra Dimitrakopoulou (en basgal @ . gr) [1], Alexandros Polychronidis (polych@med.duth.gr) [2], Constantinos Simopoulos (polych@med.duth.gr) [2]
[1] Departamento de Ortopedia, Hospital Universitario de Alexandroupolis, Universidad Demócrito de Tracia, Alexandroupolis, Grecia
[2] Segundo Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Alexandroupolis, Universidad Demócrito de Tracia, Alexandroupolis, Grecia

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Resumen
Fondo

De alta energía trauma puede resultar en lesiones poco frecuentes abierto todo el conjunto del codo. La gestión de estas lesiones puede ser difícil.

Asunto descripción

Catorce pacientes fueron tratados entre 1999 y 2003 y sus lesiones consistieron en fractura de Monteggia dislocaciones combinado con segmentaria de las fracturas de cúbito o fracturas de los huesos del antebrazo y / o diversos traumas más complejos, como las lesiones neuronales, hueso comminution y graves lesiones de tejidos blandos alrededor de el codo. Ocho de ellos (57%) se multiplican con heridas graves lesiones adicionales. Todos los pacientes sometidos a cirugía en primera 4-6 horas. La fijación interna, fijación externa o una combinación de ambos métodos se utilizaron para estabilizar las fracturas, mientras que ha abierto heridas secundaria cierre.

Resultados

Operaciones adicionales se requieren en 6 pacientes. Los resultados funcionales de acuerdo a las Mayo codos Índice de Desempeño eran excelentes o buenas en once pacientes, y regular o mala en los tres restantes. Los pacientes con justa y pobres resultados habían sufrido graves neural y trauma de tejidos blandos y / o múltiples fracturas de la extremidad superior.

Conclusión

Estas lesiones deben tratarse como una emergencia. El cirujano debe aplicar cualquier método que pueda proporcionar estabilidad a los fragmentos óseos y la seguridad en la manipulación de los tejidos blandos dando prioridad a la fijación interna de fracturas. Severo ósea, tejidos blandos y neuronales trauma afectar a los resultados funcionales de la región del codo.

Fondo

El término complejo conjunto trauma se utiliza para describir la gravedad de las lesiones que incluyen dos o más elementos estructurales de los conjuntos, es decir, la articulación de los huesos, los ligamentos principales, los locales que envuelven los tejidos blandos y las estructuras neurovasculares [1]. Estas complejas lesiones en todo el conjunto codo a menudo son el resultado de alta energía trauma. A menudo son abiertas. Regel et al [2] se define una compleja lesión del codo como un conjunto de fracturas y / o dislocación del codo en asociación con otras múltiples fracturas de la extremidad superior, o de un grave trauma de tejidos blandos, o una lesión concomitante a los buques o los nervios . Estas lesiones son poco frecuentes y su manejo puede resultar difícil [3, 4]. Su tratamiento difiere de que las fracturas simples de métodos normalizados, porque no pueden ser fácilmente empleados [5]. Este estudio describe la gestión de todas las pautas inusuales de abrir complejo Monteggia tipo de lesiones el codo aplicado durante un período de cinco años en el Departamento de Ortopedia de la Universidad de Alexandroupolis Hospital General.

Asunto descripción

Catorce pacientes con todas las pautas inusuales de Monteggia fractura-luxación fueron tratados quirúrgicamente entre 1999 y 2003. Once son hombres y 3 mujeres. Su edad oscilaba entre 19 y 64 años (promedio 36). Las causas fueron accidentes de tránsito (8), las caídas de altura (4) y los accidentes industriales (2). Ocho pacientes fueron multiplicar lesionada, la lesión score de gravedad (ISS) [6, 7] que van de 22 a 41 (media 30) y fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los más frecuentes fueron las lesiones adicionales lesión en la cabeza (8), lesiones de tórax (4), lesión abdominal (3), fractura del fémur (2), fractura acetabular (2) y múltiples fracturas del pie (1).

De todos los pacientes catorce había 7 Monteggia fractura de trastornos adicionales (segmentaria) fractura de la diáfisis ulnar, 4 fueron de tipo I, 2 fueron de tipo II y uno del tipo III según la clasificación de Bado [8]. Tres eran complejos patrones de Monteggia fractura de trastornos adicionales comminuted con fracturas de extremo distal de ambos huesos del antebrazo, uno fue de tipo I y 2 fueron del tipo III según la clasificación de Bado. Dos pacientes tuvieron Monteggia fractura-luxación adicionales con fracturas de la diáfisis de los huesos del antebrazo (ambos fueron Bado tipo I). Por último dos pacientes tenía una fractura de Monteggia dislocación (una Bado tipo I Bado y uno de tipo II) y otras múltiples fracturas de la parte superior del brazo.

Fracturas abiertas fueron clasificados de acuerdo a Gustilo [9, 10]. Hubo 6 pacientes con tipo II, 5 con el tipo IIIA y 3 con el tipo IIIB. Se observó una notable comminution de las fracturas (comúnmente el olecranon y metáfisis proximal ulnar) en 7 pacientes.

Al ingresar, las lesiones neuronales se encontraron en 6 pacientes. En tres el nervio ulnar ha participado, en la parte posterior un nervio interóseo, en uno el nervio radial y un paciente tenía todo el plexo braquial lesionados (Tabla 1].

Tres pacientes tenían ausente pulsos periféricos en el brazo de admisión.

Todos los pacientes fueron operados por primera dentro de 4-6 horas de su ingreso. Graves lesiones con peligro de muerte fueron gestionados en primer lugar. Atención inicial de fracturas abiertas consistió en irrigación, desbridamiento y exploración de la herida, la reconstrucción de los ligamentos y tendones cuando sea necesario y la profilaxis antibiótica.

Las fracturas fueron estabilizadas por placas en 6 pacientes con fracturas abiertas de tipo II y en 4 pacientes con fracturas abiertas de tipo IIIA. Una combinación de K-cables y fijación externa o fijación externa solo se utilizó en 3 pacientes con fracturas abiertas tipo IIIB y en un paciente con fractura abierta tipo IIIA. En múltiples fracturas de la parte superior del brazo, todos concomitante fracturas fueron operados en primer lugar, mediante la fijación interna o una combinación de internos y la fijación externa. Dos pacientes fueron sometidos a resección de la cabeza radial a causa de graves comminution.

Todas las heridas principalmente se dejaron abiertas. Cierre la herida se obtuvo 4-7 días después de la lesión en 11 pacientes y en 3 dividir los injertos de piel se aplicaron en promedio 3 semanas después de la lesión.

Los fijadores externos se aplica cuando se eliminaron 6-8 semanas después de su aplicación y activo movimiento se sintió alentado. Todos los cables de Kirchner se retiraron en 6-7 semanas.

Además de la estimación de la gama de movimientos del codo, los resultados funcionales del codo conjunto se evaluaron de acuerdo a los codos de Mayo Índice de Desempeño [11]. Este codo-sistema de puntuación evalúa el dolor (0-45 puntos), marcha (5-20 puntos), estabilidad (0-10 puntos) y función (5-25 puntos). De acuerdo con este sistema funcional de los resultados pueden ser excelentes (puntuación> 90), bien (Resultado 75-89), justo (60-74) o deficiente (puntuación <60).

Resultados

El seguimiento osciló entre 15 a 58 meses (media 34).

Tres pacientes desarrollaron no unión de las fracturas de cúbito y fueron tratados con nuevas osteosíntesis y los injertos de hueso ilíaco. En los restantes 11 pacientes las fracturas unida uneventfully.

Todos los pacientes con lesiones del nervio completamente recuperado dentro de los 4 meses salvo un paciente con una lesión del nervio ulnar segmentaria con la pérdida que había a pesar de la parálisis permanente del nervio, se trata de injertos y en otro paciente con total lesión del plexo braquial que nunca se recuperó cualquiera de las funciones del brazo, a pesar de los injertos de nervio.

Los dos pacientes con ausencia de pulsos periféricos en la admisión se recuperó completamente después de la reducción y estabilización de las fracturas. Exploración de la arteria braquial no reveló las lágrimas o de otra patología. El tercio restante paciente presentaba un desgarro de la arteria braquial de reparación necesarias con end-to-end anastomosis sin complicaciones postoperatorias.

Tres pacientes desarrollaron infección de la herida superficial que se establecieron con el desbridamiento quirúrgico y antibióticos, mientras que 2 pacientes desarrollaron más pin infección de las vías de su fijadores externos que se establecieron después de uneventfully la administración del antibiótico.

Un paciente con una fractura de Monteggia-luxación en combinación con las fracturas de huesos del antebrazo distal es necesario después de 2 años una artrodesis del carpo debido a la persistente inestabilidad de la muñeca y el dolor (figura 1, 2, 3, 4, 5, 6].

De acuerdo con los codos de Mayo Índice de Desempeño, cinco pacientes (36%) ha resultado excelente, 6 pacientes (43%) tuvieron buen resultado, 1 paciente (7%) tuvieron un resultado equitativo y 2 pacientes (14%) tuvieron un pobre resultado. Flexión de codo varió de 60 a 130 gr (media 90). Diez pacientes desarrollaron una ampliación del déficit de entre 10 - 40 gr. Pronación y supinación un promedio de 70 grados.

Dos pacientes con extirpación de la cabeza radial desarrollado moderada inestabilidad.

Discusión

Complejo lesiones del codo puede tener numerosos patrones. Pueden incluir fracturas en múltiples niveles en el mismo hueso, fracturas múltiples o la participación de varios huesos de la extremidad superior [4, 12]. Con frecuencia estas lesiones tiene una fractura abierta. Los pacientes incluidos en nuestro estudio han sido víctimas de Monteggia fractura abierta-en combinación con trastornos graves traumas en todo el codo y / o lesiones nerviosas y / o de otras fracturas de la extremidad superior. En nuestros pacientes, una fractura de cúbito en múltiples niveles fue la más frecuente de fracturas en combinación con la dislocación de la cabeza de Radio y marcó comminution del olecranon o cúbito proximal. Abrir fracturas y graves lesiones de tejidos blandos fueron localizados con mayor frecuencia en el cúbito.

La estabilidad de la fijación interna debería ser la meta del tratamiento a fin de que la movilización precoz y fisioterapia puede iniciarse [4, 13, 14]. Por otro lado, la fijación externa de fracturas abiertas del codo tiene indicaciones limitadas y concretas, como la marcada fractura comminution, la pérdida de hueso o tejido blando extenso daño [15 - 17]. Por otra parte, la fijación externa del codo conjunta se puede aplicar en casos de múltiples lesiones en peligro la vida y en pacientes donde el logro de la estabilidad de la fijación interna es imposible [2, 18]. En esta serie, la fijación interna solo se utilizó en todos los pacientes tipo II con fracturas abiertas y en el 80% de los pacientes con clase III fracturas abiertas. El resto de los pacientes habían estabilizado sus codos con fijación externa, ya sea solo o con la combinación de la fijación interna mínima (K-cables) y la fijación externa. La elección de este método en nuestros pacientes se basa en la presencia de grave daño a los tejidos blandos, la inestabilidad del codo debido a ligamentous lesiones graves o hueso comminution, y la condición médica general del paciente. Un rígido externo unilateral fixator se utilizó en todos los casos, frente a la dinámica fixator preffered por algunos autores para la movilización precoz [3, 19, 20].

En nuestra serie hubo 3 pacientes con no-unión de las múltiples fracturas ulnar. Esto es de acuerdo a Wild et al [18] que mediante la fijación externa en la gestión masiva de la extremidad superior trauma primario logrado la unión ósea en 5 de 16 pacientes. Diez de sus 16 pacientes requirieron secundaria operación para obtener la unión de retraso debido a la unión o nonunion. Del mismo modo Rogers et al [21] tratados 19 pacientes con fracturas concomitantes ipsilateral del húmero y antebrazo y había 8 casos de no-unión.

A principios de cobertura de las heridas abiertas sobre el codo de colgajos o injertos de piel se recomienda con el fin de proporcionar cierre la herida, infección y disminuir el edema del tejido y permitir la movilización precoz del codo conjunto [14, 22]. Por el contrario Tscherne y Regel [23] cree que las primeras relativa hipoxia especialmente de multiplicar los pacientes con lesión tiene el potencial para retrasar la curación de tejidos blandos y proporciona una susceptibilidad a la infección. En nuestra serie 3 pacientes fueron tratados con dividir los injertos de piel dentro de 3 semanas a partir de la lesión y el resto habían retrasado el cierre de sus heridas en dentro de 4-7 días. Con este método sólo hubo 3 infecciones superficiales que sanó después de desbridamiento y tratamiento antibiótico sin secuelas.

Neurovascular lesiones son comunes en estos graves lesiones [15, 24]. Pierce y Hodurski [24] en 21 casos de fracturas de húmero, radio y cúbito en la misma extremidad encontró daño en los nervios en más del 50% de sus casos. Regel et al [2] 224 complejos tratados lesiones del codo región con el 82% de ellos está abierto y que había 63,5% de las lesiones neuronales, de los cuales el nervio radial fue herido con más frecuencia (42,5%), seguido por el plexo braquial (32,5%), el nervio ulnar (22,5%) y el nervio mediano (2,5%). En nuestros pacientes las lesiones del nervio ulnar son los más comunes.

Los dos pacientes con ausencia de pulsos periféricos no tenía patología arterial en la exploración y un flujo normal se observó tras la reducción y estabilización de las fracturas. Un desgarro de arteria braquial se encontró en el tercer paciente que requiere reparación. Aunque Regel et al [2] señaló que el síndrome de compartimiento puede ser un lugar frecuente complicación vascular, en esta serie, ningún paciente desarrolló este síndrome.

Abrir complejas lesiones del codo pueden resultar en déficit funcional de la articulación [4, 15, 25]. Levin et al [15] tratados 25 pacientes con severas de grado III lesiones de la extremidad superior y había un 32% excelente y los buenos resultados y el 68% justo y pobres. Smith y Cooney [17] tratados 40 pacientes con alta energía lesiones de la extremidad superior que impliquen el húmero y huesos del antebrazo y el 73% había buenas y excelentes resultados, utilizando inmediata fijación externa, herida abierta de tratamiento, retraso en el injerto óseo y fijación interna con retraso. En nuestro estudio 11 pacientes (79%) tuvieron excelentes y buenos resultados de acuerdo a los codos de Mayo Índice de Desempeño. Nueve de estos pacientes fueron tratados mediante fijación interna y 2 de la fijación externa como tratamiento primario. 3 pacientes (21%) tuvieron un buen o mal resultado, 2 de ellos fueron tratados mediante fijación externa y sólo uno de fijación interna como su tratamiento primario. Además, estos pacientes tenían graves de huesos y lesiones de tejidos blandos, fracturas múltiples del brazo y lesiones neuronales. De los dos pacientes con pobres resultados había un permanente lesión del nervio ulnar y el otro una lesión del plexo braquial.

Secundaria operaciones son con frecuencia necesarios en estas complejas lesiones, porque es difícil obtener un tratamiento primario definitivo. Regel et al [2] se observa en pacientes con múltiples lesiones (ISS> 30) que el tratamiento primario no ha sido posible en 37% de los pacientes. En nuestro estudio en 6 pacientes (43%) fueron operaciones secundarias necesario.

Conclusión

Abrir complejas lesiones del codo Mayo desafiando los principios clásicos de tratamiento de fracturas y el cirujano debe aplicar cualquier método disponible que puede proporcionar estabilidad para los fragmentos óseos y la seguridad en la manipulación de los tejidos blandos dando prioridad a la fijación interna de fracturas.

A pesar de que al menos la mitad de estos pacientes se multiplica lesionado, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. Grave pérdida de masa ósea, lesiones óseas de serie y lesiones neuronales pueden afectar el resultado final funcional del codo conjunta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

CK concebido del estudio, y participó en su diseño y la coordinación y la ayudó a redactar el manuscrito.

VG concebido del estudio, y participó en su diseño y ayudó a redactar el manuscrito.

DV concebido del estudio, y participó en su diseño y la coordinación y la ayudó a redactar el manuscrito.

AD ayudó a redactar el manuscrito.

AP ayudó a redactar el manuscrito.

CS participado en su diseño y la coordinación y la ayudó a redactar el manuscrito.

Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.