Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2006; 1: 10-10 (más artículos en esta revista)

Mielopatía torácica causados por la osificación de ligamentum flavum de fluorosis que como un factor de etiología

BioMed Central
Wenbao Wang (wangwwb@yahoo.com.cn) [1], Linghua Kong (kongklh@yahoo.com.cn) [3], Heyuan Zhao (zhaoheyuan99@yahoo.com) [1], Ronghua Dong (dongdrh @ yahoo. com) [1], Zhou Jing (drwangwb@yahoo.com) [1], Yun Lu (drwangwb@yahoo.com) [3]
[1] departamento de cirugía de columna, Tianjin hospital, N º 406 Jiefangnan Road, Hexi District, Tianjin City, 300211, República Popular de China
[2] 106 Fort Washington Avenue, Room 3H, la ciudad de Nueva York, NY, 10032, EE.UU.
[3] departamento de Cirugía de la Mano, Tianjin hospital, N º 406 Jiefangnan Road, Hexi District, Tianjin City, 300211, República Popular de China

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Resumen
Propósito

Para evaluar la clínica, el método y el pronóstico de osificación torácica de ligamentum flavum causadas por fluorosis ósea.

Métodos

Todos los pacientes con FLO torácica, que se sometió a tratamiento quirúrgico en los autores hospital de 1993-2003, se han realizado un estudio retrospectivo. El diagnóstico de fluorosis ósea se hizo por la epidemia de la historia, los síntomas clínicos, radiográficos resultados, y análisis de orina. En bloque laminectomía de descompresión de los niveles involucrados torácica se realizó en todos los casos. El cáncer cérvico-uterino puerta abierta de descompresión lumbar o laminectomía de descompresión se realiza si existe estenosis pertinentes. Los estados neurológicos se evaluaron con el japonés Orthopaedic Association (JOA) sistema de puntuación preoperatoria y en el punto final del seguimiento. Por otra parte, la tasa de recuperación se calculó.

Resultados

23 casos se han matriculado en este estudio. Imaging estudio mostró los resultados de todos los casos de osificación ligamentum flavum, junto con la osificación de muchos otros ligamentos interóseos y de las membranas, es decir, las membranas interóseo del antebrazo en 18 de 23 (78,3%), de la pierna en 14 de 23 (60,1%) y de las costillas en 11 de 23 (47,8%). Análisis de orina mostró notablemente el aumento de fluoruro urinario en 14 de 23 pacientes (60,9%). Todos los pacientes fueron seguidos de 12 meses a 9 años y 3 meses, con un promedio de 4 años y 5 meses. El JOA Resultado aumentado de manera significativa al final del seguimiento (P = 0,0001). La tasa de recuperación fue 51,83 ± 32,36%. Análisis de regresión múltiple reveló que la puntuación preoperatoria JOA es un importante predictor de resultados quirúrgicos (p = 0.0022, r = 0,60628). ANOVA análisis mostró que los pacientes con inicio agudo o demasiado larga duración fue significativamente peor resultado quirúrgico (P = 0,0003).

Conclusión

Fluorosis puede causar osificación de ligamentum flavum torácica, así como otros ligamentos. En bloque laminectomía de descompresión es un método eficaz. JOA puntuación preoperatoria fue el predictor más importante de estos enfermos. Los pacientes con inicio agudo o demasiado larga duración fue significativamente peor resultado quirúrgico.

Fondo

El fluoruro es un elemento importante para la mineralización del tejido óseo. Provoca un aumento de la masa ósea por la estimulación de la osteogenetic proceso [1]. Sin embargo, a lo largo de la ingesta de flúor puede causar intoxicación por fluoruro, la llamada fluorosis [2 - 10]. Sus características clínicas típicas incluyen fluorosis dental, difundir densificación de los huesos, calcificaciones óseas de las inserciones de muchos ligamentos, discos, interóseos y las membranas, es decir. interóseos de las costillas, antebrazo y pierna, del ligamento longitudinal posterior, ligamento transverso atlantal, ligamentum flavum, y membrana obturatoria [8 - 10]. Estenosis espinal torácica causados por la osificación de ligamentum flavum (FLO) es una enfermedad poco frecuente [11 - 20]. Sin embargo, FLO torácica causada por fluorosis ósea es bastante raro. Sólo 6 casos han sido reportados en la literatura Inglés [3, 13]. Los autores' propósito es evaluar la clínica, el método, y el pronóstico de FLO torácica causada por fluorosis ósea.

Materiales y métodos

Todos los pacientes con FLO torácica, que se sometió a tratamiento quirúrgico en los autores hospital de 1993-2003, se han realizado un estudio retrospectivo. Los casos se ajusta a los siguientes criterios fueron incluidos. Los criterios de diagnóstico de fluorosis: epidemia de la historia incluyendo una larga historia que vive en una zona de alta fluorosis; fluorosis dental; típico de rayos X incluyendo conclusiones difusas densificación de los huesos, calcificaciones óseas de las inserciones de muchos ligamentos, discos, interóseos y las membranas, es decir. interóseos de costillas, antebrazo y pierna; análisis de orina de fluoruro puede aumentar. Los criterios de diagnóstico para torácica osificación de ligamentum flavum: síntomas clínicos típicos y las conclusiones que incluían entumecimiento en las extremidades inferiores y por debajo de la relativa segmento de tronco, debilidad motora en las extremidades inferiores y dificultad para caminar; examen físico mostró una mayor extremidades inferiores tensión muscular, el aumento de en reflejos tendinosos profundos y la apariencia de reflejo patológico, es decir, BABINSKI signo. De rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnetica y se han utilizado para confirmar el diagnóstico.

Para cada paciente, AP vista y vista lateral de rayos X del tórax-espina dorsal fueron tomadas. IRM torácica Luego se tomó para asegurar el diagnóstico e identificar los segmentos involucrados. TAC se realizó para los segmentos involucrados. AP punto de vista, vista lateral de rayos X de antebrazos y piernas y AP opinión del pecho también se tomaron.

Indicación de la cirugía: síntomas y signos de mielopatía torácica; tomografía computarizada y resonancia magnética demostró torácica importante estenosis del canal; los síntomas y signos de correlación con los hallazgos imagenológicos.

En bloque de descompresión se realizó en cada paciente. En el caso de un paciente cervical combinada con la osificación de ligamento longitudinal posterior, cervical puerta abierta de descompresión, además, se realizó. En el caso de un paciente junto con estenosis lumbar, lumbar laminectomía de descompresión, además, se llevó a cabo.

Radiográfica de localización preoperatoria con un alambre de Kirschner fue utilizado para confirmar el nivel operativo en la mañana del funcionamiento día. Después de la inducción de la anestesia general, el paciente fue colocado propensos inhabitación con una sonda vesical. El abdomen era descomprimido para evitar una excesiva hemorragia epidural. De acuerdo con los rayos X localización resultado, una línea media se hizo la incisión al nivel que corresponda y se extenderá a la fascia. Subperióstico disección de los músculos paraspinal se realizó mediante el corte eléctrico. Las apófisis espinosas se acortó mediante rongeurs (no totalmente eliminado). La laminectomía se realizó con alta velocidad de perforación. La anchura de la laminectomía fue aproximadamente un tercio del tamaño del interior de la faceta. Después de la láminas fueron totalmente a flote, que se retiró en bloque mediante la celebración de los residuos de apófisis espinosas (fig. 4].

El osificada ligamentum flavum a menudo se adhirieron a la duramadre. Por lo tanto, mucho cuidado debe ser pagado para evitar la ruptura de la duramadre. En ocasiones, la duramadre también osificada. En esos casos, no se rescinde el osificada duramadre totalmente, sólo flotaba. Cuando las lesiones coexistentes estuvieron presentes en los niveles noncontinuous torácica, los síntomas clínicos y neuro-imagen conclusiones fueron examinados. El nivel que se considera la causa más probable de los síntomas clínicos fue tratada quirúrgicamente. Cuando coexistentes lesiones están presentes en la cervical o lumbar región, la depresión de la región correspondiente se realizó.

Los estados neurológicos se evaluaron con el sistema de puntuación JOA de mielopatía preoperatoria y en el punto final del seguimiento (tabla 2]. La tasa de recuperación, descrito por Hirabayashi et al [21], lo que indica el grado de recuperación de la función normal del postoperatorio, se calculará de la siguiente manera: (JOA Resultado postoperatorio - preoperatorio Resultado JOA) / (11 - preoperatorio Resultado JOA) × 100.

De rayos X y TAC se realizaron 3 días después de la operación se ajustan a la descompresión y los niveles de descompresión. De rayos X se realizó al final del seguimiento para identificar si existe inestabilidad espinal.

El análisis estadístico

Vinculados t test fue usado para analizar las diferencias entre los resultados antes de ponerla en funcionamiento y al final del seguimiento. De regresión lineal múltiple se llevó a cabo para determinar las variables cuantitativas para correlacionar mejor resultado quirúrgico. ANOVA se utilizó para analizar las diferencias entre los tres grupos en función de la duración de los síntomas preoperatorios. Cuando los resultados de ANOVA indicó <0,05, más el análisis estadístico se siguió para determinar si existe alguna diferencia de significado entre dos grupos. Los resultados estadísticos fueron analizados utilizando el Sistema de Análisis Estadístico (SAS). Importancia fue aceptada por los valores de P <0,05 en todos estos análisis.

Resultados
La presentación clínica

74 casos de torácica FLO fueron intervenidos quirúrgicamente a los autores institución entre 1993 y 2003, el 23 de los cuales (16 varones y 7 mujeres) fueron causadas por fluorosis. Los 23 pacientes en edad varió de 42 a 72 años (media 54,8 años). 6 casos de inicio agudo de los síntomas clínicos, 4 de los cuales tenía una historia traumática, 2 sin notablemente traumática historia. Los otros 17 casos no tienen una historia traumática y se presentó con síntomas progresivos. Entumecimiento en las extremidades inferiores y por debajo de la relativa segmentaria fue el más común síntoma inicial en 17 de los 23 pacientes (73,9%). Motor debilidad en las extremidades inferiores y dificultad para caminar como inicio de los síntomas se encontraron en 6 pacientes. Los detalles de los hallazgos clínicos se muestran en el cuadro 1 y el cuadro 3. El promedio de duración de los síntomas iniciales entre el inicio y la operación fue de 37 meses (rango 1 día-11 años). Todos los 23 pacientes tenían un compromiso a largo plazo, la zona alta de fluoruro historia viva. El fluoruro es más de la ingesta de agua en 21 casos (91,3%) o de humo de carbón en 2 casos (8,7%). 22 de 23 pacientes (95,7%) tenían diferentes niveles de fluorosis dental. Análisis de orina mostró notablemente el aumento de fluoruro urinario en 14 de 23 pacientes (60,9%).

Estudio de imágenes resultado

El número medio de los segmentos involucrados es 4,17, con un rango de 1 a 9 (Fig 1]. El osificada ligamentum flavum muestra el margen de oscurecimiento del limbo en la AP vista de rayos X en 8 pacientes (34,8%). En la vista lateral de rayos X, 12 de 23 pacientes (52,2%) mostraron alta densidad de proyección en el canal espinal a nivel de compresión. Todos los osificada ligamentum flavum muestra la densidad del hueso cortical en tomografía computarizada y, a veces, tenía una delgada la brecha entre láminas (Fig. 3c]. Todos los osificada ligamentum flavum demostrado protuberancia triangular con una baja intensidad de la señal de hueso cortical se asemeja a las imágenes MR (Fig 3a, 3b].

De rayos X de los antebrazos, piernas, pecho y mostró la osificación de las membranas interóseo del antebrazo en 18 de 23 pacientes (78,3%) (fig. 2], de la pierna en 14 de 23 pacientes (60,1%), y de las costillas en 11 de 23 pacientes (47,8%).

Operación y el pronóstico

El tiempo de operación variaron de 2,5 horas a 4,3 horas, con una media de 3,2 horas. La media de descomprimirlos segmentos número es 4.35 (osciló de 2 a 8, cuadro 3]. La pérdida de sangre osciló entre 400 ml a 2800 ml, con una media de 850 ml. Duramadre ruptura ocurrió en 4 pacientes. Deep infección se produjo en un paciente. No deterioro neurológico postoperatorio producido. Todos los pacientes fueron seguidos de 12 meses a 9 años y 3 meses, con un promedio de 4 años y 5 meses. T "pareada prueba mostró que los JOA Resultado aumentado de manera significativa al final del seguimiento (P = 0.0001, cuadro 3]. La tasa de recuperación fue 51,83 ± 32,36%. Análisis de regresión múltiple reveló que la puntuación preoperatoria JOA es un importante predictor de resultados quirúrgicos (p = 0.0022, r = 0,60628, tabla 4]. Sin embargo, el sexo, edad, duración de los síntomas preoperatorios, y los niveles de FLO no afectar significativamente el resultado quirúrgico. ANOVA análisis mostró que los pacientes con inicio agudo (grupo 1) o muy larga duración (grupo 3) fue significativamente peor resultado quirúrgico (P = 0,0003) (tabla 3]. Además t test mostró que había importantes diferencias entre el grupo 1 y grupo 2 (P = 0,0004). Hubo importantes diferencias entre el grupo 2 y grupo 3 (P = 0,003). Sin embargo, no hubo importantes diferencias entre el grupo 1 y grupo 3 (P = 0,197) (tabla 3]. No se produjo la inestabilidad postoperatoria.

Discusión
Etiología

En el estudio FLO se registró por primera vez por Polgar [17] en 1920 con la radiografía lateral. A partir de entonces, varias clínicas y muchas series de casos han sido reportados. Sin embargo, la etiología de FLO no es claro. Como la mayoría de los informes sobre la FLO se encontraban entre T9 y T12, Barnett et al. [11] sugiere que la hiper movilidad de la columna torácica menor pueda promover la degeneración y estenosis del canal. El estudio de Liao [22] mostraron una alta prevalencia de la coexistencia anterior osteophytes y hernia de disco intervertebral en el tratamiento sintomático del FLO segmentos. Así que llegó a la conclusión de que FLO podría ser un degenerativas respuesta a la micro perjuicio de la ligamentum flavum. La hipótesis fue respaldada por histológicamente Okada y colegas [15] que encontró que FLO formó en el ligamentum flavum hipertrófica con fibrocartilage proliferación, y esto se cree que es un fenómeno de lesión mecánica. Por lo tanto, se pensó que el desarrollo de FLO puede ser secundaria a la reconstrucción de fibra específicos de la ligamentum flavum en respuesta a una tensión mecánica. Sin embargo, Muthukumar [13] informó de dos casos de FLO causadas por fluorosis, recientemente. Wang et al. [8 - 10] informó de fluorosis puede causar osificación de un lote de ligamentos. Todos estos informes muestran fluorosis podrían desempeñar un papel en FLO.

El fluoruro es uno de los elementos menores para los seres humanos, y el requerimiento diario es 0.05-0.07 mg / kg de peso corporal / día [2, 5]. Los beneficios de la fluoración del agua en el control de la caries dental están bien documentados. El fluoruro se utilizó por primera vez en el agua para el control de la caries en 1945 y 1946 en los Estados Unidos [1] y Canadá [4], respectivamente. Sin embargo, a lo largo de la ingesta de flúor se causar fluorosis [2 - 10]. Fluorosis causados por la intoxicación de fluoruro se registró por primera vez por Feil en 1930, fluorosis esquelética y se informó de corta en 1937 [7]. Normalmente, hay dos fuentes de fluoruro de más de la ingesta, el agua y el humo de carbón. En la zona alta de fluoruro, la densidad de fluoruro en el agua es más de 5-8 mg / L, y la gente bebe el agua directamente del bien sin ningún tipo de gestión. Esto hará que la fluorosis dental, fluorosis esquelética, o incluso sistémica fluorosis.

Se informó de que las complicaciones neurológicas ocurrieron en aproximadamente el 10% de los pacientes con fluorosis ósea, por lo general en las últimas etapas de la enfermedad [7]. Hasta la fecha, la myeloradiculopathy causadas por fluorosis ósea se pensó para ser el resultado de la compresión de la médula espinal y de osteophytes vertebral osteosclerosis [7, 23]. Sin embargo, mielopatía causados por FLO en pacientes con fluorosis ósea ha sido reconocido recientemente [3, 13]. Por lo tanto, pensamos fluorosis debe formularse como un factor etiología de FLO, especialmente en pacientes de áreas endémicas.

La patogenia de la osificación de los ligamentos en esta condición sigue siendo especulativa. Alta expresión de la transformación del factor de crecimiento beta 1 (TGF-β1) de fibroblastos fue encontrado en la matriz osificada osificada en los ligamentos y en los condrocitos dentro cartilaginosos zonas adyacentes a la osificada ligamentos [24]. TGF-β1 podría haber desempeñado un papel en chondroid metaplasia y la osificación ectópica en FLO. Recientes evidencia experimental apunta a la participación de los proto-oncogenes c-fos y c-jun en fluorosis ósea. Zhang et al. [25] han demostrado que la exposición a un exceso de fluoruro puede estimular la activación y proliferación de osteoblástica, al igual que las células con mayor expresión de ácido ribonucleico mensajero y de proteínas c-fos y c-jun.

Clínica de la osificación torácica de ligamentum flavum

FLO torácica es rara y suele ser asintomática. La enfermedad suele tener un comienzo insidioso y muy lenta progresión. Análisis de los anteriormente publicados datos epidemiológicos revelan que torácica FLO más comúnmente involucra entre las vértebras T-9 y T-12 (como en nuestra seria en la figura 1], donde una mayor movilidad y la vulnerabilidad (debido a la columna vertebral de movimiento) puede dar lugar a frecuentes lesiones mecánicas .

En nuestra serie, adormecimiento en las extremidades inferiores y por debajo de la relativa segmentaria fue el más común síntoma inicial en 17 de los 23 pacientes (73,9%). Motor debilidad en las extremidades inferiores y dificultad para caminar como inicio de los síntomas se encontraron en 6 pacientes (26,1%). Esta conclusión está de acuerdo con las observaciones se indicó en los anteriores estudios [11 - 20]. Cuando una lesión extradural compresión se desarrolla en el nivel torácica, la presión a la spinothalamic tracto, fascículo fascículo gracilis y cuneiforme hace que el entumecimiento y pérdida de proprioceptive sensación en las extremidades inferiores y por debajo de la relativa segmento. Alta neurona lesión puede ocurrir y ser causada por la presión a las vías cerebroespinal. Esto se traduce en el aumento de la tensión muscular de las extremidades inferiores, en tanto el aumento de rótula y los reflejos de Aquiles. No obstante, si en un menor nivel de tórax, las lesiones existentes en los sitios vecinos de la Conus medullaris, la rótula o Aquiles reflejo de vez en cuando se desvinculen, disminución o ambos. Compresión lesiones coexistentes, como del cuello del útero y / o estenosis lumbar, también influyen en las características clínicas, como se muestra en la literatura [26] y en nuestra serie. Aunque los hallazgos neurológicos en nuestra serie son similares con otros autores por los expertos, FLO causadas por fluorosis tiene sus propias características. En primer lugar, todos los pacientes tenían el carácter características de la fluorosis. En segundo lugar, el segmento número de implicados LF es más que otros (figura 1].

Los procedimientos quirúrgicos

No el método no es eficaz para los pacientes sintomáticos. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y la operación de interferencia se recomienda para los pacientes sintomáticos. Como el comprimido FLO torácica de la médula espinal posteriormente, varios posterior descompresión métodos fueron desarrollados. Estas técnicas incluyen el de puertas abiertas laminectomía, en bloque laminectomía, fenestración, el total de descompresión et al. [14, 15, 18 - 20]. En nuestro caso, todos los pacientes realizan en bloque de descompresión. Los segmentos se muestran en el cuadro 3. La pérdida de sangre era mucho más si se compara con nuestra no fluorosis casos (datos no publicados). Esto fue en parte debido a la fluorosis hizo el tejido blando fácilmente propensa a sangrar y en parte debido a la descompresión segmentos son más que otros. Los resultados figuran en el cuadro 3 se indica que la descompresión es eficaz.

En 4 casos de nuestros pacientes, la osificación de duramadre producido. Algunos autores también informaron de la osificación de la duramadre, junto con la osificación de torácica ligamentum flavum [14]. En esos casos, las graves de adherencia entre osificada ligamentum flavum y duramadre podría ocurrir. Gran parte se debe prestar atención para evitar la ruptura de la duramadre. Sin embargo, algunas veces no nos quite el ligamento totalmente osificado. Acabamos de flotar y lastimada como poco como sea posible con un taladro de alta velocidad. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. A veces, la ruptura de la duramadre se produjeron. En esos casos, la duramadre necesita reparación.

Okada informó en bloque el método puede inducir a la inestabilidad espinal postoperatorio y prefirió una de puertas abiertas método [15]. Sin embargo, muchos autores informaron en bloque el método es seguro y eficaz, sin postoperatorio inestabilidad espinal [16, 26]. Todos los pacientes en el presente estudio se realizó laminectomía torácica posterior para eliminar los intrusos osificada lesión. Se hicieron esfuerzos para preservar el lateral de las dos terceras partes de la faceta articulaciones tanto como sea posible para mantener la estabilidad segmentaria. No postoperatorio inestabilidad se observó en nuestra serie. El punto clave es preservar el lateral de la mitad de la faceta. Sin embargo, la fluorosis hace más rígida la columna vertebral, disminuye la circulación y disminuye la posibilidad de inestabilidad postoperatoria.

El pronóstico predictores

Varios autores informaron de algunos factores influyó en el resultado quirúrgico que incluye la condición neurológica preoperatoria, la duración de los síntomas preoperatorios, el nivel y la progresión de la osificación, y el grado de cifosis torácica et al [27 - 30]. El resultado de nuestra investigación confirmó que el preoperatorio JOA resultado es el más importante predictor de la tasa de recuperación. Sin embargo, la duración de los síntomas preoperatorios no fue significativamente correlacionado con el resultado. Tal vez sea porque había seis pacientes que sufrieron graves de la aparición de síntomas, como aguda lesión de la médula espinal. Los resultados de estos pacientes no fueron todos buenos. Para este estudio más, nos dividimos todos los pacientes en tres grupos de acuerdo a la duración de los síntomas preoperatorios. Grupo aguda es un inicio, la duración inferior a tres días. En el grupo dos, la duración de los síntomas es de entre tres días y cinco años. En el grupo tres, la duración de los síntomas es superior a cinco años. ANOVA análisis de estos tres grupos mostraron p = 0,0003. Demostró que no había diferencia significativa entre los grupos. Además t test mostró que había importantes diferencias entre un grupo y de grupo dos (P = 0,0004). Hubo significativas entre diferentes grupos de dos y tres grupos (P = 0,003). Sin embargo, no hubo importantes diferencias entre grupo y un grupo de tres (P = 0,197) (tabla 3]. Los resultados mostraron que el grupo con inicio agudo o demasiado larga duración tuvo el peor resultado quirúrgico.

Conclusión

Fluorosis puede causar osificación de ligamentum flavum torácica, así como otros ligamentos. En bloque laminectomía de descompresión es un método eficaz. JOA puntuación preoperatoria fue el predictor más importante de estos enfermos. Los pacientes con inicio agudo o demasiado larga duración fue significativamente peor resultado quirúrgico.