Journal of Burns and Wounds, 2006; 5: (más artículos en esta revista)

Modalidades para la evaluación de la herida Quemaduras Profundidad

Abrir las ciencias Company, LLC
Lara Devgan, Satyanarayan Bhat, S. Aylward, Robert J. Spence

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Resumen

Objetivo: Grabar la herida a fondo es un determinante importante del tratamiento del paciente y la morbilidad. Si bien superficial de espesor parcial en general, curar quemaduras de reepitelización con un mínimo de cicatrices, heridas más profundas pueden formar hipertrófica o contratados cicatrices, a menudo requieren extirpación quirúrgica de injerto y para prevenir un resultado subóptimo. Además, sin la intervención oportuna, más superficial quemar las heridas se puede convertir en las heridas más profundas. En este sentido, la rápida y exacta evaluación de quemar la herida a fondo es una prioridad en el tratamiento de quemaduras de los pacientes con lesión. El objeto de este artículo es revisar las investigaciones actuales sobre las modalidades de utilidad en la evaluación de quemar la herida de profundidad, con énfasis en los costos y beneficios relativos de cada técnica. Métodos: PubMed y Cochrane bases de datos se utilizaron para la recuperación de datos, utilizando los términos de búsqueda " quemaduras "," quemar las heridas "," quemar a fondo "," quema de medición de profundidad, "y" quemar la progresión de profundidad. "Además, las referencias bibliográficas de comentarios antes de grabar se examinaron a fondo. Todos revisados por otros especialistas, en idioma Inglés artículos relacionados con el tema de quemar a fondo medición fueron revisados, incluyendo las que se centran en los animales y las poblaciones humanas. En su caso, las conclusiones extraídas de artículos de revisión y análisis de expertos fueron incluidos. Resultados: Si bien la evaluación de cabecera sigue siendo la modalidad más común de diagnosticar la profundidad de quemar las heridas, los últimos avances tecnológicos han ampliado el alcance de la evaluación a fondo las modalidades disponibles para los clínicos. Otros profundidad las técnicas de evaluación incluyen la biopsia e histología, la perfusión y mediciones técnicas, como la termografía, colorantes vitales, indocianina verde vídeo angiografía, y las técnicas de láser Doppler. Conclusión: De la evaluación a fondo las modalidades que actualmente se utilizan en la práctica clínica, y LDI ICG video ofrecen la angiografía mejores datos de apoyo a las estimaciones de precisión. Hasta que el futuro de nuevas modalidades se despliega, una combinación de evaluación clínica y otra modalidad de termografía, biopsia o, idealmente, ICG vídeo angiografía o LDI-se aconseja a evaluar mejor la profundidad de las heridas graves quemaduras.

Grabar las heridas están estratificadas en 4 categorías de aumentar la profundidad: epidérmica, superficial de espesor parcial, en el fondo de espesor parcial, y espesor total. 1 epidérmico y superficial de espesor parcial quemaduras pueden ser tratadas nonoperatively y por lo general, curan sin cicatrices. Deep cutánea y espesor total quemaduras, por otro lado, requieren la intervención más agresiva. Estas son las heridas más morbosa forjado con cicatrices hipertróficas y contracturas, y que requieren extirpación quirúrgica temprana y los injertos para optimizar los resultados. 2

En la práctica clínica, la profundidad de la herida quema es, en última instancia definida por el tiempo de curación y el desarrollo de cicatrices. Si un espesor parcial de quemar cura antes del 2 semanas después de la lesión por quemaduras, cicatrices es poco probable. Curación entre el 2 y 3 semanas aumenta la probabilidad de cicatrización, y después de 3 semanas, la cicatrización es muy probable. Para aquellos que queman las heridas que no son extirpados y el injerto, el curso clínico se define el fondo original de grabar.

La estricta categorización de quemar a fondo es confundida por quemar la herida de conversión, un proceso mediante el cual el progreso quemaduras superficiales en las heridas más profundas a través de mecanismos que no son totalmente comprendidos. 3 Jackson primera alusión a la patogénesis de la herida quema de conversión a través de una elegante descripción de las zonas concéntricas 3 de lesión por quemaduras: irrevocablemente dañada una zona de coagulación, una amenaza, pero aún viable zona de estasis, edematous y una zona de hiperemia. 3 A través de una serie de mecanismos de participación comprometida de perfusión, el daño oxidativo, y de citocinas mediada por la respuesta, tejido en la zona Mayo de estasis desnaturalizan, lo que aumenta quemar la herida a fondo. La literatura reciente ha sugerido que la intervención oportuna puede retrasar el ritmo y la magnitud de la herida quema de conversión. 4 Como tal, rápido y fiable para evaluar los métodos de quemar la herida a fondo son de gran importancia.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación clínica de cabecera es el más empleado y la relación coste-efectivo método de evaluación de quemar la herida a fondo. 5 Este método se basa en la evaluación subjetiva de visuales y táctiles características de una herida quemadura, herida a saber apariencia, blanqueando capilar y recambio, coloración capilar, y quemar la herida sensibilidad a la luz el tacto y pinprick. 6, 7 Debido a que la mencionada características son fácilmente observados, sin preparación o instrumentación avanzada, profunda evaluación clínica puede llevarse a cabo de inmediato, fácil y sin costo.

Evaluación clínica también ha sido descrito utilizando imágenes fotográficas digitales en lugar de cabecera de examen. Sentencia sobre la base de fotografías digitales se ha informado a tener un buen acuerdo con la evaluación de cabecera. 8 Con la transmisión de imágenes de mapa de bits noncompressed un promedio de 1500 Kb o imágenes comprimidas medio de 30 Kb, quema de estimación de profundidad es de 90% en comparación exacta para que con diagnósticos clínicos. 9 A pesar de este es un complemento útil de consulta a distancia cuando se requiere o desea, incluso de alta resolución las imágenes digitales pueden limitar 3-dimensionalidad, y todas las imágenes digitales existen fuera del contexto de un examen táctil.

La imagen digital de lado, la evaluación clínica como un mecanismo de evaluación de quemar la herida a fondo tiene 2 limitaciones significativas. En primer lugar, la exactitud de la evaluación a fondo de cabecera es ampliamente considerado como óptimo. 10, 11 Aunque el juicio clínico puede diagnosticar muy profunda y muy poco con fuertes quemaduras validez, es notablemente menos precisas para las quemaduras de profundidad intermedia. 5 Las estimaciones generales de informe clínico que evaluación a fondo es exacta en alrededor de dos tercios de los casos, 12 con la causa más frecuente de error atribuido a fondo sobreestimación 13.

La segunda limitación de la evaluación clínica se centra en la validez del diagnóstico. La fiabilidad es cuestionable en la evaluación de cabecera de quemar profundidad, y existe una variación considerable entre las evaluaciones por diferentes médicos. 14 no sólo es el nivel básico de experiencia con la evaluación de grabación variable, el grado de daño tisular puede no ser claramente visibles inmediatamente y 1.

Biopsia e histología

Punch biopsia de tejido quemado, con la consiguiente evaluación histológica ha sido considerada por algunos como criterio el nivel de diagnóstico a fondo, que sirve de base para la comparación de otras modalidades de diagnóstico. 5, 10 Biopsia refleja la permeabilidad cutánea de los buques y la integridad estructural de intersticial y las proteínas celulares, con oclusión buques y desnaturalizados de proteínas indicativo devitalized tejido. 7 Se ha argumentado que el daño microvascular sugiere que es una quemadura de espesor parcial, mientras que el colágeno desnaturalización sugiere que se trata de espesor total 15.

Aunque la biopsia con el análisis histológico es un bien estudiado y ampliamente aceptado método de evaluación a fondo, no es sin inconvenientes. A pesar de la biopsia del lugar como el criterio estándar de diagnóstico a fondo, no es intrínsecamente fiable al 100%. Error de muestreo, lo que ocurre cuando una parte no representativo de la herida es la biopsia, el tejido y el encogimiento, lo que ocurre cuando un ejemplar es montado histológicamente, son motivo de preocupación 7. Estructurales daño tisular no necesariamente se correlaciona con la pérdida funcional en el marco de tiempo aguda, que implica que las primeras biopsias no son totalmente exactos, en particular a la luz de la naturaleza progresiva de quemar las heridas y quemaduras herida de conversión 16.

Más allá de las imprecisiones fundamentales para biopsia, la limitación más notable es el carácter invasivo del procedimiento. Debido a las quemaduras pueden tener marcada variación en la permeabilidad buque, múltiples biopsias de diferentes zonas de la herida puede ser necesario, causando cicatrices y añadió que aumenta el riesgo de infección. 7 La utilización de la biopsia como una evaluación a fondo la técnica también está limitado por la necesidad de contar con un patólogo con experiencia para interpretar los especímenes. Por otra parte, la biopsia es la propia interpretación subjetiva desde un punto de vista histológico 17.

Medición de la perfusión tisular
Termografía

Comportamiento térmico se basa en la medición de temperaturas quemar la herida como un indicador de sus profundidades. Al explotar la noción de que las heridas más profundas son más fríos que los más superficiales debido a la perfusión vascular menos cerca de la superficie de la herida, la termografía es capaz de correlacionar inversamente temperatura con la profundidad. 18 Still et al informe que la exactitud de termografía es tan alta como 90%, según 1 grado en las diferencias de temperatura registradas en diferentes aspectos de una herida 6.

Aunque los beneficios de termografía técnica relativa facilidad y validez, es limitada por la confusión de efectos ambientales y la pérdida de calor sensible calendario. La pérdida por evaporación del calor con el medio ambiente causa heridas a ser interpretada como falsamente profundo, la introducción sistemática de error para esta técnica. Además, la precisión se ve comprometida si las heridas comienzan a granulado, así que se produzcan resultados óptimos cuando termografía se realiza dentro de 3 dias de sostener la lesión por quemaduras. 19

Vital tintes

Fluorescentes y nonfluorescent vital tintes son baratos, pero rara vez se utilizan modalidades de evaluación de quemar la herida a fondo. Fluoresceína fluorescencia implica la inyección intravenosa de fluoresceína colorante, seguido por la iluminación con 360 a 400 nm de luz ultravioleta más de áreas quemadas. La luz ultravioleta en las ayudas a fondo la visualización, pero de forma incompleta porque penetra en los tejidos blandos, fluoresceína fluorescencia no puede ni diferenciar entre superficial y profunda de espesor parcial quemaduras ni viable detectar el tejido que ha sido enmascarado por escaras superpuestos. 2 Además de las limitaciones de diagnóstico, fluoresceína de dosificación se limita de aclaramiento renal y fuga capilar 6.

Nonfluorescent colorantes vitales, específicamente Evans azul, azul patente V, y Azul de bromofenol, también han sido estudiados para su uso en la evaluación a fondo de grabación. 2 A pesar de vital tintes puede identificar la superficie de necrosis, por lo general no son capaces de distinguir entre parciales y totales del espesor quemaduras. 6 Dada la limitada cantidad de información diagnóstica fundamental proporcionar los tintes, se considera que tiene baja utilidad clínica.

Indocianina verde vídeo angiografía

Indocianina verde (ICG) fue inicialmente investigado como un medio de medir la perfusión tisular mediante imágenes fijas producidos por la angiografía fluorescente. 20, 21 reciente modificación de esta técnica mediante videografía permite la captura dinámica de cambios en la perfusión tisular. 22 A raíz de una dosis intravenosa de ICG , Videografía fluorescencia láser se usa para crear una imagen de vídeo de la absorción del colorante y la limpieza como un indicador de la perfusión tisular. Normal sin quemar la piel se usa como un control para normalizar las mediciones. Dado que la microcirculación afectada está directamente asociada con la necrosis de tejidos, los datos de ICG vídeo angiografía puede determinar la viabilidad cutánea con alta sensibilidad. 22 En efecto, ICG vídeo angiografía ha informado también como un medio preciso para medir el flujo sanguíneo regional en nonburn pacientes 23.

Además de su utilidad diagnóstica, ICG vídeo angiografía tiene la ventaja de ser capaces de correlacionar estructura (es decir, coagulada por vía cutánea buques), con función (es decir, el deterioro de la perfusión local) 23. También tiene la ventaja de ser una afección benigna, bien estudiados sustancias que el hígado es limpiado 21.

Una limitación significativa de ICG vídeo angiografía es que los ungüentos tópicos, vendajes, y la sangre interfiere con las mediciones que produce. Según Haslik et al, superficial estas sustancias pueden disminuir las mediciones de absorción de 63% ± 36%, con lo que sobrestimar dramáticamente la profundidad de quemar las heridas. 24 La práctica actual de normas sugieren la eliminación total de sustancias tópicas de una herida de al menos 10 minutos antes de ICG angiografía de vídeo para evitar esta pérdida de precisión. 25 Al igual que con otras técnicas avanzadas para grabar una evaluación a fondo, el uso generalizado de ICG vídeo angiografía se ve limitada por el poco costosa y sofisticada infraestructura que necesita.

Técnicas de láser Doppler

Flujometría láser Doppler y Doppler láser de seguimiento de perfusión (LDPM) son las más antiguas Doppler basado en las técnicas utilizadas para grabar estimación de profundidad. Flujometría Doppler se basa en el principio Doppler, que establece que cuando los mono-frecuencia de las ondas de luz se reflejan fuera de objetos en movimiento, pasan por un cambio en la frecuencia. Por analogía, la luz del láser que está dirigido a impulsar la sangre a las células de tejidos incluidos en la muestra se exhiben un cambio de frecuencia que es proporcional a la cantidad de perfusión en el tejido. 25 Uso de una fibra óptica de la sonda en contacto directo con quemar la herida, esta técnica se evalúa microcirculación 1 mm por debajo del punto de la sonda-en contacto con el tejido. 26 La precisión de la flujometría en quemar a fondo diagnóstico oscila entre 90% a 97%, en comparación con el 66% con la evaluación clínica por sí sola. 10, 27, 28 Además, el predictivo positivo valor de la flujometría láser Doppler es tan alto como 98,4% 29.

A pesar de esta alta precisión, las limitaciones técnicas hacen una flujometría subóptima técnica. Debido a la flujometría exige que la sonda estará en contacto directo con la herida quema, aumenta el riesgo de infección de la herida y el trauma inflige a los tejidos ya vulnerables. 29 Además, debido a que las medidas de perfusión en un solo lugar en un momento, la evaluación de una gran herida quema puede ser un largo y difícil proceso. 30

Laser Doppler de imágenes (LDI) y láser Doppler de imágenes de perfusión (LDPI) superar las limitaciones de la flujometría de explotación de un escaneo noncontact técnica que permite la medición de la herida quema toda la superficie. Después de escanear un área quemada, LDI dispositivos de generar una codificación por colores de la perfusión de ruta que corresponde a diferentes profundidades de grabación. LDI es un acto válido, de quemar la herida profunda, y su exactitud se ha informado en hasta un 99% en caso de heridas infectadas están excluidos. 31 En efecto, los estudios más recientes abordar la interfaz entre la crítica superficial y profunda de espesor parcial quemaduras sugiere que LDI puede predecir con fiabilidad el nivel que distingue entre las quemaduras que serán o no sanar de reepitelización de 3 semanas. 10 Adjunto medidas como las exploraciones sucesivas, el calor de provocación scans, y la imagen digital puede aumentar la validez de prueba. 11 Además, al evitar contacto directo de tejidos, LDI y LDPI minimizar el malestar del paciente, riesgo de infección, y los tejidos microtrauma 11.

La principal limitación de LDI y LDPI es que su precisión depende de la óptica. Esto es, porque LDI y se LDPI óptica basada en técnicas, la heterogeneidad y la curvatura de los tejidos, sustancias de actualidad, la luz ambiental, y la infección de la herida puede afectar negativamente a las mediciones de profundidad. 32 Sin embargo, a pesar de su importante cargo, LDI y LDPI son los últimos, la mayoría precisa, y las modalidades más avanzadas para el diagnóstico de quemar la herida a fondo.

Nuevas técnicas y orientaciones para el futuro

Con el advenimiento de ICG vídeo noncontact angiografía y las técnicas de láser Doppler, la evaluación de quemar la herida a fondo se está convirtiendo en una cada vez más precisos y sofisticados esfuerzo. De hecho, varias nuevas técnicas han sido descritos como posibles orientaciones futuras en el ámbito de la evaluación a fondo de grabación. Aunque todavía no se ha demostrado clínicamente, medición óptica, de imagen nuclear, la ecografía y noncontact prometedores para el futuro de la estimación de la profundidad de quemar las heridas.

Medición de fibra óptica

Desnaturalización de las proteínas celulares, las quemaduras alterar la estructura del tejido y propiedades ópticas. Varios novela se han desarrollado técnicas para cuantificar quemar óptico inducido por las variaciones en los indicadores de la herida a fondo. Aunque ninguno se ha demostrado válida en un entorno clínico, cada técnica está siendo estudiado con ese fin en mente.

Reflexión-ópticos multiespectrales de imágenes lleva a cabo un análisis espectral de la luz reflejada de quemar las heridas, con la idea de que el tejido necrótico, cicatrices, y por vía cutánea buque saturación de oxígeno altera la absorción. 32-Reflexión óptica de imágenes multiespectrales prototipos industriales están siendo utilizadas en diversos centros de grabar en un esfuerzo para determinar la validez clínica.

Tomografía de coherencia óptica utiliza las mediciones de polaridad birrefringencia amplitud, orientación, y diattenuation para evaluar la estructura del tejido y la función 33. Polarización sensibles tomografía de coherencia óptica mide el grado en que la luz reflejada de las quemaduras ha cambiado de polaridad. Reducción de la birrefringencia colágeno se cree que está relacionado con quemar a fondo. Si bien la polarización sensibles tomografía de coherencia óptica se ha estudiado en animales, no se ha demostrado en los seres humanos 34.

Fibra óptica confocal de imágenes no invasiva implica la microscopía de tejidos vivos del subsuelo. Iluminación de tejido con luz azul frecuencias causas autofluorescence que es directamente proporcional a la profundidad de grabación 35. Se cree que el mecanismo de autofluorescence está relacionada con la presencia de colágeno desnaturalizado u otras proteínas celulares. Los datos de fibra óptica confocal de imágenes se basa en modelos animales y ensayos clínicos aún no se han realizado.

Ortogonal polarización espectral de imágenes de los tejidos se ilumina con luz polarizada en el espectro de hemoglobina. Se ha utilizado para la evaluación no invasiva la microcirculación de la piel a través de la superficie de la herida quema humanos. 36 Mediante esta técnica, el 2 de la microcirculación distintos patrones se observaron en los quemaron la piel: quemaduras superficiales había pequeños capilares dérmicos visible studded en todo el campo de visión, mientras que quemaduras profundas mostraron gran thrombosed buques coursing en un surcada de moda. Esta disparidad refleja la marcada diferencia entre la media densidades ópticas para las quemaduras superficiales y profundas quemaduras. Ortogonal polarización espectral de imágenes es limitado, ya que en una técnica que requiere contacto directo de tejidos y sólo cubre una pequeña zona de una lectura.

Aunque todavía en su infancia, estas técnicas ópticas ofrecen la promesa de no invasivo, noncontact, evaluación rápida de quemar las heridas. Como animal y humana estudios progreso, estas modalidades pueden llegar a ser la próxima innovación en quemar a fondo el diagnóstico.

Nuclear de imágenes

Radio-etiquetados marcadores se han utilizado para grabar el mapa a fondo en el contexto de modelos animales. Sayman et al describieron el uso de un methoxyisonitril Tc 99m (MIBI) trazador para delimitar las zonas de quemaduras muscular en un modelo de rata 37. Como era de esperar, la disminución de la perfusión en el tejido quemado se manifiesta como disminución de la presencia de radiotracer. Aunque muy sensibles para quemar a fondo en este modelo animal, el uso de trazadores radiactivos puede agregar un potencial morbilidad innecesarias a los pacientes ya comprometida. Como nuclear de imágenes se hace más asequible y generalizado, esta modalidad puede llegar a ser más importante como una vía rápida, no invasiva de diagnóstico a fondo la técnica.

Noncontact y alta frecuencia de ultrasonido

Mientras que la ecografía tradicional requiere contacto dérmico, noncontact ultrasonido funciones a través de una sonda que se celebra a partir de 1 de cada piel. 38 El uso de este nuevo dispositivo, el operador es capaz de distinguir con fiabilidad epidermis, dermis y grasa cutánea-interfaz en la piel quemada. En el supuesto de que la visualizan en grasa cutánea interfaz corresponde a la profundidad de un espesor total cutánea quemar, el operador es capaz de calcular la profundidad del daño tisular con razonable precisión. Aunque todavía no demostrado en los seres humanos, noncontact ultrasonido ha demostrado ser una vía rápida, precisa, herramienta de diagnóstico no invasivo en modelos animales.

De alta frecuencia ecografía también ha sido sugerido como una forma de quemar evaluación a fondo. Esta modalidad utiliza una sonda en contacto con las frecuencias en el rango de 20 a 200 Hz para evaluar cutánea y subdermal anatómicas. A pesar de que requiere contacto directo con la piel, alta frecuencia de ultrasonido es capaz de identificar las estructuras adnexal dérmica con la mejora de resolución, con lo que ofrece potencialmente una visualización más precisa de profunda microcirculación cutánea. 39 Sin embargo, la medida en que de alta frecuencia de ultrasonido puede distinguir entre profunda cutánea vasculatura y edema o inflamación no está clara. 39 Se ha sugerido que la combinación de alta frecuencia con ultrasonido Doppler del flujo de imágenes sería un método más exacto de color de mapas de flujo microcirculación 40. Aunque de alta frecuencia de ultrasonido representa una mejora teórica a noncontact ultrasonido y de frecuencias patrón técnicas de ultrasonido, es limitado no sólo por su exigencia para la obtención de tejidos en contacto, sino también en su aún no probada capacidad clínica.

CONCLUSIÓN

Evaluación de quemar la herida a fondo sigue siendo un objetivo importante clínica en la gestión de la muy paciente quemado. No sólo la profundidad dictar el pronóstico del paciente, se indica la más adecuada intervención clínica para una determinada herida también. Como tal, el entendimiento relativo efficacies de diversas modalidades de grabación para evaluar a fondo sigue siendo una prioridad.

Aunque la evaluación clínica de cabecera sigue siendo la más extendida y rentable método de diagnóstico a fondo, es precisa sólo alrededor de dos terceras partes del tiempo y está limitado por la falta de fiabilidad interrater. Comportamiento térmico, aunque con menor frecuencia empleada, es de aproximadamente el 90% exacto. Su amplia aceptación está limitada por la pérdida de calor por evaporación de confusión la fiabilidad de sus resultados. Punch biopsia se ha considerado el criterio estándar de diagnóstico a fondo, sin embargo, los errores en la toma de muestras histopatológicas y la interpretación implica que la biopsia, también tiene sus deficiencias.

Más reciente evolución de quemar evaluación a fondo se centran en mediciones de la perfusión tisular. Aunque fluorescentes nonfluorescent vital y tintes han caído de favor debido a su baja sensibilidad, ICG vídeo angiografía y LDI han suplantado totalmente. De evaluación a fondo las modalidades que actualmente se utilizan en la práctica clínica, LDI y vídeo ICG angiografía ofrecen los mejores datos de apoyo a las estimaciones de precisión. ICG angiografía de vídeo es único en el sentido de que ofrece un retrato dinámico permeabilidad de los vasos que fluctúa en tiempo real. LDI establece una dinámica en lugar de la perfusión de ruta, pero mantiene otras ventajas sobre la angiografía ICG vídeo. No sólo es menos invasivo y más rápido sino también más precisa, con validez tan alto como 99%. Lo que es más importante, parece ser la mejor técnica para evaluar la profundidad de la quemadura a la crítica y más difícil a nivel de diagnóstico, entre superficial y profunda de espesor parcial quemaduras.

El futuro de la evaluación a fondo a quemar las heridas depende de control de costes y un mayor estudio de ICG LDI y la angiografía de vídeo, así como en el desarrollo de nuevas técnicas aún no probada en seres humanos. Las mediciones ópticas y noncontact ultrasonido ofrecen la promesa de una rápida y estudios de diagnóstico no invasivo con un mínimo de morbilidad del paciente. Nuclear de imágenes, por otra parte, sacrifica un mínimo de morbilidad, pero permite la posibilidad de una mayor precisión de diagnóstico. Como futuros modelos animales mejor establecer la eficacia de estas técnicas, los ensayos clínicos en humanos poblaciones de pacientes serán necesarios para una mayor confirmación de hipótesis.

Hasta que el futuro de nuevas modalidades se despliega, una combinación de evaluación clínica y otra modalidad de termografía, la biopsia, o idealmente, ICG vídeo angiografía o LDI-se aconseja a evaluar mejor la profundidad de las heridas graves quemaduras.