Journal of Burns and Wounds, 2006; 5: (más artículos en esta revista)

Desquamating grave trastorno después de trasplante de hígado

Abrir las ciencias Company, LLC
John T. Schulz, Robert L. Sheridan

Se trata de un acceso abierto mediante el cual el artículo los autores conservan los derechos de autor de la obra. El artículo se distribuye bajo la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original esté debidamente citados.

Resumen

Objetivo: El objetivo de este artículo es presentar y discutir las características clínicas de DIEZ (necrólisis epidérmica tóxica) y GVHD (enfermedad injerto contra huésped) tras el trasplante hepático ortotópico. Métodos: La experiencia reciente con un paciente que sufrió un fatal desquamation síndrome en cuestión de semanas de trasplante hepático constituye la base para un debate de diagnóstico diferencial de estas dos condiciones. Resultados: RTE y GVHD demostrar presentaciones clínicas similares, así como etiología (linfocitos CD8 + ataque a las superficies epiteliales). Este caso demuestra la dificultad de distinguir entre estas dos condiciones en este paciente en particular. Conclusiones: Los avances en la comprensión y el tratamiento de una de estas enfermedades pueden proporcionar información terapéutica a los demás.

Recientemente hemos cuidado de un paciente que sufrió un síndrome fatal desquamation dentro de unas semanas de trasplante hepático ortotópico. A pesar de que el paciente trabajo del diagnóstico fue de necrólisis epidérmica tóxica (TEN), de su historia reciente trasplante de hígado sugirió la posibilidad de otro diagnóstico: la enfermedad injerto contra huésped (GVHD). Mientras que diez es bien conocida para quemar los proveedores de atención, GVHD es algo que muchos nunca han encontrado. Aquí presentamos el caso, seguida de un debate de las características clínicas de ambos RTE y GVHD siguientes a trasplante hepático ortotópico.

CASO CLÍNICO

A 55 años de edad, el hombre presentó a nuestro hospital quejándose de fiebre, erupción y dolor en la boca. Veinte y tres días antes de que el paciente había sufrido el trasplante ortotópico de hígado de la hepatitis activa crónica C con una T 1 N 0 M 0 carcinoma hepatocelular. Su trasplante fue inmediata, sin complicaciones, y fue liberado por los siguientes nuevos medicamentos: Bactrim ss diario, aspirina 325 mg al día, azothioprine 100 mg al día, tacrolimus 2 mg al día, y valgancyclovir HCl 900 mg al día. El paciente había sido tratado con globulina antithymocyte durante la inducción de la inmunosupresión.

El paciente ha hecho bien hasta 17 días después del trasplante cuando presentó con fiebre. Abdominopelvic tomografía computerizada mostró una hematoma subcapsular hepático, y él fue tratado con piperacilina / tazobactam por un presunto hematoma infectado. Fue liberado en posttransplant día 21 a ampicilina oral / sulbactam. Poco después de la aprobación de la gestión, desarrolló Eritrodermia difuso, fiebre y dolor en la boca y regresó al hospital. El servicio de grabación ha sido consultado.

El paciente estaba enfermo-que aparece con una exposición oral de temperatura de 104 ° F, una frecuencia cardiaca de 122, una presión arterial de 120/64 mm Hg, y una frecuencia respiratoria de 24; había generalizado y eritema macular unos bullas hemorrágicas, como así como la ulceración orofaríngea. El signo de Nikolsky es positivo en varios lugares. Fue admitido a quemar la unidad de cuidados intensivos y los antimicrobianos tópicos se aplican a sus heridas.

El paciente no tiene alergias conocidas de drogas. Su historia es notable sólo para la diabetes mellitus tipo 2 y la dependencia de etanol (la abstención de 1 año). Él no estaba tomando medicinas alternativas. El laboratorio del paciente los resultados fueron notables para un nivel de creatinina en suero de 1,4 mg / dL (aumento de más de una línea de base normal) y una de glóbulos blancos de 0,1 con un diferencial que no muestran los neutrófilos. Una biopsia de piel reveló espesor total necrosis epitelial, en consonancia con un diagnóstico de síndrome de Stevens-Johnson o RTE. Hubo un escaso infiltrado linfocitario en la dermis papilar.

A pesar de su vía aérea fue inicialmente estable, dentro de las 24 horas del ingreso fue intubados por vía aérea como la protección de su mucosa orofaríngea comenzó a desintegrarse. Mientras tanto, su bullosa Eritrodermia progresado hasta que la mayoría de su epidermis había sloughed off y desarrolló fibrilación auricular intermitente y un requisito de vasopresores. En consulta con las enfermedades infecciosas la medicina y la cirugía de trasplante de servicios, el paciente se inició en empírica vancomicina y aztreonam y todos los de su inmunosupresores se celebraron con excepción de tacrolimus (dosis ajustada hacia abajo).

En los próximos días, la condición del paciente continúa disminuyendo con anuric renal Infección y / Candidal shock séptico. Filgrastim no para evocar un aumento en su neutrófilos circulantes. Se convirtió progresivamente su hipotermia y shock séptico agravado. Una ecografía de la arteria hepática mostró que era patente. Continua la terapia de reemplazo renal se inició 4 días después de su ingreso. El paciente poco a poco se convirtió cada vez más acidotic y hipotensor y falleció 7 días después de su ingreso. El paciente fue dado humanos inmunoglobulina intravenosa (IgIV) durante su curso debido a una muy baja mide IgG en suero. A petición del servicio de cirugía de trasplante, también recibieron un curso corto de altas dosis de solumedrol. Entre los candidatos agentes etiológicos, Sulfa y antibióticos beta-lactámicos se destacan: ambos se habían iniciado dentro de las 3 semanas previas a la presentación del paciente con diez y ambos se conocen con frecuencia implicados en las RTE. 1, 2

DISCUSIÓN

Este paciente del diagnóstico puede muy bien haber sido RTE y, si es así, este constituye el primer caso clínico de grave RTE siguientes trasplante de hígado en los Estados Unidos. Hay 2 informes anteriores de RTE después de trasplante de hígado, uno en la literatura francesa 3 y la otra con un caso leve de desquamation sin la participación de las membranas mucosas. 4 Porque posttransplant GVHD tiene esa clínica fuerte semejanza con la RTE, GVHD es un diagnóstico que debe se mantenga en el diferencial de todos estos pacientes. A continuación, revisamos las características clínicas de ambos RTE y GVHD, lo que ilustra la ambigüedad de diagnóstico en nuestro caso del paciente.

Necrólisis epidérmica tóxica se reconoció por primera vez como una entidad clínica aproximadamente hace 50 años. 5 Se caracteriza por lo que parece ser un ataque autoinmune sobre la situación del paciente superficies epiteliales dentro de unas semanas de exposición a un nuevo medicamento. Por definición, al menos el 30% del total de superficie corporal de la piel se tratara. Otros comúnmente afectadas son las superficies conjunctivae y mucosa (las vías respiratorias, entéricas, genitourinarias). La pérdida de piel y mucosas barreras deja a los pacientes expuestos a la infección. Complicaciones de las vías respiratorias son comunes y la intubación para protección de la vía aérea es a menudo necesario. En su manifestación más grave, RTE parece causar depresión de la médula ósea, con la consiguiente leucopenia, anemia, y trombocitopenia. Muerte en las RTE paciente suele ser una consecuencia de shock séptico y fracaso multiorgánico. 6

La epidemiología de las RTE es bastante uniforme en todo el mundo, sorprendente alrededor de un 1 persona por millón por año. El síndrome es mortal, con la tasa de mortalidad oscila entre el 30% a 60% dependiendo de la población bajo estudio: la edad del paciente, los pacientes con más comorbilidades, y el paciente con una complicación séptica es más probable que mueran. 7 A pronóstico multiparamétricos sistema de puntuación llamado SCORTEN fue recientemente elaborado por Bastuji-Garin y compañeros de trabajo 8.

Necrólisis epidérmica tóxica es precedida por la toxina (medicamentos) de exposición, por lo general un nuevo medicamento que el paciente ha estado tomando durante menos de 1 mes. Común culpables son los antiinflamatorios no esteroideos, Sulfa y antibióticos beta-lactámicos, y los anticonvulsivantes, aunque hay informes de casos de cientos de exposiciones diferentes medicamentos (incluso los esteroides). La radioterapia externa dada la terapia con anticonvulsivantes parece aumentar el riesgo de RTE de 2 a 3 órdenes de magnitud 9 al igual que el uso de antivirales para pacientes infectados con el VIH 10.

En los últimos años, un vínculo entre el ligando de Fas y Fas ligando del receptor y la RTE se ha postulado. 11, 12 Esta hipótesis condujo a la introducción de IgIV (un inhibidor del ligando Fas vinculante) como tratamiento para la RTE, y varias series y los informes de casos de apoyo de la utilidad de IgIV tratamiento han sido publicados. 13, 14 Ninguno de ellos es convincente, y hay igualmente buenas pruebas de que IgIV no afectar sensiblemente la mortalidad de la enfermedad. 15, 16 Estudios recientes utilizando linfocitos derivados de la blister líquido de cada diez pacientes sugieren que la enfermedad está mediada por CD8 + citotóxicos T células que matan a sus objetivos de células epiteliales de la perforin / granzyme mecanismo de 17 y que los queratinocitos basales en peligro realmente la elaboración de Fas ligando con el fin de destruir el ataque a las células CD8 +. Si estos datos demuestran repetible, que puede explicar la insuficiencia de clínicas de tratamiento IgIV. Los corticosteroides, otro tratamiento utilizado en el pasado, probablemente no modifican la progresión de la RTE y aumentar el riesgo de infección. 18, 19 El actual estándar de atención para las RTE es de apoyo.

La falta de un buen modelo animal para la RTE 20 y la rareza de este síndrome han obstaculizado la investigación de su etiología a nivel celular, pero, como se señaló anteriormente, el síndrome parece estar mediada por citotóxicos (CD8 +) timocitos. En consecuencia, el caso denunciado aquí es sorprendente. El paciente ha tenido un trasplante de hígado y había recibido antithymocyte globulina como parte de su tratamiento inmunosupresor de inducción. Tras el trasplante, fue tomando medicamentos inmunosupresores 3. No obstante, dentro de 3 semanas de iniciar el Bactrim neumonía por profilaxis y el plazo de 1 semana a partir de antibióticos beta-lactámicos, desarrolló una enfermedad clínicamente indistinguible de la RTE.

Revisión del paciente los estudios de laboratorio después de su muerte reveló que su linfocitos comenzaron a aumentar alrededor de 3 semanas después de su trasplante y siguió aumentando como porcentaje de su total de leucocitos, incluso como su glóbulos blancos caído en picado. En el momento en que fue más neutropénicos, todos sus leucocitos circulantes son los linfocitos, en consonancia con la hipótesis de que su enfermedad era CD8 + thymocyte mediada. No tenemos ninguna evidencia que indique si el paciente que circulan timocitos CD8 + son donantes o receptores de linfocitos. Si los linfocitos fueron obtenidos de donantes, entonces el diagnóstico de la GVHD sería más probable que la RTE:

Aunque GVHD se asocia con médula (o células madre) los trasplantes, el 21 es una conocida complicación poco frecuente de trasplante hepático ortotópico con una incidencia de entre 0,1% y 1%. Un trasplante de hígado transferencias de hasta 1 mil millones de donantes de leucocitos (células T, monocyctes, células natural killer) para el receptor.

El riesgo es significativamente aumentado cuando el receptor y el donante comparten un antígeno mayor de histocompatibilidad haplotipo, 22 haciendo la incidencia de GVHD mayor en la vida relacionadas con los trasplantes de hígado de donantes. Factores de riesgo adicionales parecen ser beneficiario de edad mayores de 65 años y 40 años de diferencia de edad entre una joven donante y un receptor de mayor edad.

GVHD usualmente ocurre un par de semanas (rango 1-8 semanas) después del trasplante.

Los síntomas iniciales son generalmente fiebre, diarrea y una erupción eritematosa macular.

Los tratamientos han variado desde el aumento de la inmunosupresión (para incapacitar a los linfocitos de donantes: los esteroides y antithymocyte globulina) a la retirada de la inmunosupresión (para permitir receptor de linfocitos de donantes para matar los linfocitos). Ningún tratamiento ha demostrado su eficacia y la supervivencia es pobre (20% como máximo).

La mayoría, aunque no todos, los casos de post-trasplante hepático GVHD se acompañan de diarrea secundaria a citotóxica de células T atacan a la mucosa gastrointestinal. RTE es también suele ir acompañada de la destrucción inmunológica de epitelio intestinal. Nuestra paciente no presentó con diarrea. De hecho, uno de los aspectos notables de su curso era que él tolera tubo se alimenta bien y sigue teniendo evacuaciones hasta los 2 últimos días antes de su muerte. Demostración de macrochimerism (número significativo de los linfocitos de donantes) en los linfocitos circulantes es necesaria para un diagnóstico concluyente de GVHD. Estos datos no estaban disponibles para nuestros pacientes como postmortem de la familia disminuyó la autopsia. A falta de estos datos, es imposible diferenciar entre el diagnóstico de la RTE y GVHD en las semanas siguientes a trasplante hepático ortotópico. Por desgracia, distinguir correctamente entre estas 2 entidades clínicas que actualmente no ofrece ninguna ventaja para el paciente: no hay probado terapias específicas para cada síndrome, salvo la prestación de apoyo de cuidados críticos. El trabajo futuro puede, sin embargo, producir una terapia específica, ya sea para diez o GVHD. Habida cuenta de su similar presentación clínica y su origen en CD8 + ataque a las superficies epiteliales, los avances en el tratamiento de uno de estos terapéutica puede dar ideas a los demás.