Reproductive Health, 2006; 3: 10-10 (más artículos en esta revista)

Posición materna durante la primera fase del trabajo: una revisión sistemática

BioMed Central
P João Souza (souzajpd@unicamp.br) [1], A Maria Miquelutti (mamiquelutti@gmail.com) [1], Jose G Cecatti (cecatti@unicamp.br) [1], Maria Y Makuch (mmakuch @ cemicamp. org.br) [2]
[1] Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
[2] CEMICAMP - Centro de Estudios en Salud Reproductiva de Campinas, Campinas, SP, Brasil

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Resumen
Fondo

Los encargados de formular políticas y profesionales de la salud están utilizando progresivamente basadas en la evidencia lógica para orientar sus decisiones. Desde hace tiempo ha habido controversia acerca de que la maternidad es la posición más adecuada durante la primera fase del trabajo. Este problema ha sido examinado muchas veces y en varias ocasiones y la mejor recomendación sigue siendo poco clara.

Métodos

Se trata de una revisión sistemática del efecto de la posición materna durante la primera fase del trabajo. La principal cuestión que se aborda aquí es: ¿alentar a las mujeres a adoptar una posición vertical o al ambulate durante la primera fase del trabajo de reducir la duración de esta etapa? Todos los ensayos controlados aleatorios que llevan a cabo para evaluar este efecto se han tenido en cuenta en esta revisión. Las siguientes bases de datos electrónicas se accede a identificar estudios: MEDLINE, POPLINE, la Scientific Electronic Library on-line y los países de América Latina y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Cita de elegibilidad fue evaluada de forma independiente por dos revisores. La calidad metodológica de cada ensayo fue evaluada también forma independiente por dos revisores y un juicio que se examina se incluyó solamente cuando se ha alcanzado. El ocultamiento de la asignación y el cribado para la ocurrencia de desgaste, el rendimiento y la detección de sesgos cuando se consideraron los estudios fueron evaluados. La decisión de realizar la puesta en común de datos se basa en la similitud clínica de los estudios.

Resultados

La estrategia de búsqueda resultó en 260 citas, de los cuales 18 fueron evaluados en texto completo. Nueve elegibles los ensayos controlados aleatorios que se incluyeron en la revisión sistemática. Métodos de aleatorización no eran plenamente descritas en ocho estudios. El ocultamiento de la asignación fue considerado adecuado en cuatro estudios y poco claras en cinco. Los investigadores combinaron los datos de siete estudios en los que la duración de la primera fase del trabajo y los resultados se mostraron a favor de la intervención, pero el alto nivel de heterogeneidad (I 2 = 88,4%) perjudicado el significado de este hallazgo. La intervención no afecta a otros resultados estudiados (modo de entrega, el uso de analgesia, aumento de mano de obra y el estado del niño al nacer).

Conclusión

Aprobación de la posición vertical o la deambulación durante la primera etapa del trabajo de parto puede estar seguro, pero teniendo en cuenta la evidencia disponible y su coherencia, no puede ser recomendado como una intervención efectiva para reducir la duración de la primera fase del trabajo.

Fondo

Incluso antes del desarrollo de la obstetricia moderna, existe controversia con respecto a la posición materna durante el trabajo. La posición horizontal durante la primera fase del trabajo se cree que ha sido presentado por Mauriceau en el siglo 18 para facilitar la atención de la mujer y el desempeño de maniobras obstétricas y los procedimientos [1]. La posición horizontal de este modo se incorporaron en la cultura occidental como la norma de posición durante el trabajo. Sin embargo, la normalización de esta posición de mano de obra nunca fue plenamente aceptada, y más de dos siglos atrás había abogado por los que el valor de no limitar la mujer en el trabajo a la cama [2]. De hecho, en la mayoría de las culturas que no han sido influenciados por esta costumbre occidental, las mujeres en trabajo de seguir a optar por la posición vertical o para mantener ambulating [1].

A lo largo del desarrollo científico de la obstetricia, esta controversia ha sido examinado varias veces en diferentes perspectivas. Desde el punto de vista fisiológico, la posición supina se ha observado que se asocia con la compresión de los vasos sanguíneos del abdomen y el deterioro de la nutrición fetal y la oxigenación [3]. También se ha argumentado que esta posición podría interferir negativamente con las contracciones uterinas [4]. Sin embargo, la posición vertical durante la primera fase del trabajo de la madre puede mejorar el confort y reducir la necesidad de analgesia [5]. En este contexto, la mano de obra sin cama confinamiento pasó a formar parte de un conjunto de acciones relacionadas con la promoción de la autonomía de la mujer y la humanización del trabajo. De acuerdo con estos puntos de vista, un argumento fue construido en favor de la posición vertical durante el parto.

Por otra parte, durante los últimos veinte años, los encargados de formular políticas, profesionales de la salud e incluso la sociedad se establecen progresivamente mediante un basadas en la evidencia lógica para orientar sus decisiones. Una cantidad considerable de conocimientos ya se habían acumulado sobre el tema hace más de veinte años, y el resto de los datos disponibles hoy en día se han adquirido a lo largo de ese intervalo de tiempo. En resumen, el propósito de la adopción de una posición vertical ha sido el incremento de las contracciones uterinas y fetales condición, y la promoción de la maternidad comodidad [3 - 5]. No obstante, si bien la cuestión ha sido examinada con frecuencia, la mejor alternativa sigue siendo poco clara. Por esta razón, se decidió llevar a cabo una revisión sistemática con el objetivo de evaluar el efecto de la adopción de la posición vertical o ambulating durante la primera fase del trabajo sobre determinadas obstétrica y neonatal.

Métodos

Se trata de una revisión sistemática sobre el efecto de la posición materna durante la primera fase del trabajo. La principal cuestión que se aborda aquí es: ¿alentar a las mujeres a adoptar una posición vertical o al ambulate durante la primera fase del trabajo de reducir la duración de esta etapa? Todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban posición vertical con la deambulación o cualquier otra posición se han tenido en cuenta. Hemos definido posición vertical como la adopción de una posición no supina durante el trabajo, (es decir, caminando, sentado, de pie, de rodillas, y en cuclillas). Los siguientes parámetros fueron evaluados: la necesidad de aumento de mano de obra, el modo de entrega, el uso de analgesia, condición neonatal en el momento del nacimiento y la maternidad comodidad y satisfacción.

Los estudios se identificaron mediante la realización de una búsqueda de las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, POPLINE, la Scientific Electronic Library on-line (SciELO) y el de América Latina y el Caribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS). Estas se hicieron búsquedas en bases de datos usando las siguientes palabras clave y estrategia: ( "trabajo") Y ( "primera fase" O "posición" O "movilidad" O "de derecho" o "vertical" o "fase activa" ; O "fase latente" o "inclinación máxima" O "reclinada" O "lateral" o "sentado" o "permanente" o "deambulación" O "de rodillas" O "en cuclillas"). Esta búsqueda no estuvo limitada por idioma o fecha. Además, las actuaciones de varias reuniones científicas fueron controlados a mano y en las listas de referencias de publicaciones recuperados fue tamizada.

Posibles elegibilidad fue evaluada de forma independiente por dos revisores. Inicialmente, las citas identificadas fueron evaluadas sobre la base de sus títulos y / o resúmenes y texto completo fue recuperado en caso de ser elegible. Todas las citas que se consideran claramente irrelevantes fueron excluidos. Si la información proporcionada por los títulos o resúmenes se consideró insuficiente para decidir sobre la inclusión o exclusión de la publicación, el texto completo del artículo fue recuperado y evaluados. Los estudios se evaluaron de forma independiente por dos revisores y la decisión sobre la inclusión se basa en el consenso entre los dos. La calidad metodológica de evaluación tuvo en cuenta la adecuación de la asignación. El ocultamiento de la asignación fue considerado adecuado (y anotó como 'A') cuando el estudio se examina aprobó un proceso en el que la persona de decidir sobre la inclusión de un participante en un ensayo controlado aleatorio no conocía el grupo de comparación a la que la persona es están asignados. En caso de ocultamiento de la asignación no está clara, la puntuación fue «B» (cuadro 1]. La aparición de desgaste, el rendimiento y el sesgo de detección se proyectó y el método de muestreo y la forma de presentación de resultados también fueron evaluados.

La extracción de datos y análisis estadísticos se realizaron según las directrices recomendadas en el Manual Cochrane [6]. La decisión de realizar la puesta en común de datos se basa en la similitud clínica de los estudios. Cada vez que una medida alternativa de variabilidad se aplicó, una aproximación o una relación directa algebraicas se utilizó para obtener la desviación estándar. Después de la puesta en común de datos, heterogeneidad estadística se ha identificado y evaluado como moderado o alto (es decir, más del 40% utilizando la estadística de I 2) [7]. Si la heterogeneidad fue bajo, un modelo de efectos fijos se utilizó para el análisis estadístico, y si la heterogeneidad fue moderado o alto el modelo de efectos aleatorios se aplicó. Dependiendo del nivel de heterogeneidad, la diferencia de medias estandarizada (DME, baja heterogeneidad) o la diferencia de medias ponderada (DMP, de moderada a alta heterogeneidad) se utilizó. La odds ratio (OR) con un 95% intervalos de confianza (IC) se calcularon. Los análisis de subgrupos de acuerdo a la paridad y otras características del trabajo (inclinación máxima y prolongada etapa de trabajo) se han realizado. El análisis se llevó a cabo utilizando el paquete de software Revman, versión 4.2.8 (El Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet 2003).

Resultados

La estrategia de búsqueda arrojó 260 citas, de los cuales 18 fueron evaluados en texto completo. De ellos, 9 ensayos controlados aleatorios que se incluyeron en la revisión sistemática, con un total de 2220 mujeres [2, 8 - 15] (Figura 1]. Ninguno de los estudios excluidos de la revisión fueron ensayos controlados aleatorios [1, 16 - 22] y uno se refiere únicamente a la segunda fase del trabajo [23]. Características principales de los estudios incluidos en la revisión se presentan en la Tabla 1. Los primeros estudios fueron publicados en 1978 [2, 8] y sólo dos se realizaron en los últimos diez años [14, 15]. Todos los estudios fueron publicados en idioma Inglés y dos se llevaron a cabo en los países en desarrollo (India [13] y Brasil [15]]. Métodos de aleatorización no eran plenamente descritas en ocho estudios [2, 8 - 14]. El ocultamiento de la asignación fue considerado adecuado en cuatro estudios [8, 10, 11, 15] y poco clara en otros cinco [2, 9, 12 - 14]. Sólo un estudio se describe el tamaño de la muestra de cálculo [15]. No hemos de considerar el cegamiento sea factible y, de hecho, el cegamiento no se informó de ningún estudio incluidos en esta revisión. Después de la puesta en común de datos, la heterogeneidad fue alto en tres seleccionados comparaciones o los resultados. Los resultados se mencionan a continuación y la heterogeneidad de los niveles se resumen en la Tabla 2.

Duración de la primera fase del trabajo

Se agruparon los datos de siete estudios en los que la duración de la primera fase del trabajo ha sido registrada. Un total de 2166 pacientes estaban inscritos en los ensayos [2, 10 - 15]. Dos estudios representaron el 78,2% (1694 pacientes) de todos los pacientes [10, 14]. El rendimiento de los encuestados observó sesgo en uno de estos dos estudios (donde se informa al azar a 627 mujeres) [10] debido a la demora en la amniotomía en el grupo de estudio. Otro estudio incluido en esta sección sólo al azar pacientes con prolongadas de trabajo [11]. A pesar de estas observaciones, los resultados a favor de la intervención (DPP (al azar) -0,83 horas; IC del 95%: -1,60 a -0,06) (Figura 2].

Modo de entrega

Ocho estudios examinaron el modo de entrega [2, 8 - 11, 13 - 15]. La tasa de cesárea fue de 5,5% para el grupo de intervención y el 5,6% para el grupo control. (OR (fija) 0,98, IC 95% 0,67 a 1,43) (Figura 3].

El uso de analgesia

El uso de la analgesia fue evaluada en seis estudios [2, 8, 10, 11, 14, 15]. Un resultado estadísticamente significativo a favor del grupo de tratamiento se encontró sólo en un estudio [2]. El uso general de la analgesia fue alta (69,0%). (Los datos combinados: O (al azar) 0,69, IC 95% 0,37 a 1,30) (Figura 4].

Materno comodidad

Tres estudios examinaron la maternidad comodidad utilizando diferentes métodos [11, 12, 15]. Hemos juzgado que la puesta en común de datos sería apropiado en este caso, como la conversión a una escala común no era viable. En un estudio [12], un confort materna Resultado desarrollado por los propios autores se utilizó para evaluar las reacciones maternas a las contracciones uterinas, entre ellos algunos de comportamiento y las señales fisiológicas. La media de puntuación de comodidad durante la primera fase del trabajo no difirió significativamente entre los dos grupos. Otro estudio evaluó las experiencias de la mujer y los resultados sugieren un mayor número de mujeres calificación positiva de sus experiencias en el grupo de estudio en comparación con el grupo control [10]. El tercer estudio visual utilizado una escala analógica-para evaluar la satisfacción materna durante el trabajo [15], por lo que no diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.

Trabajo de aumento

Cuatro estudios examinaron la necesidad de mano de obra de ampliación [2, 8, 10, 14]. No hay resultados estadísticamente significativos se observaron, pero todos ellos informó de lo que podría ser un efecto protector. (Los datos combinados: O (fija) 0,81, IC 95% 0,65 a 1,01) (Figura 5].

Niño condición después de su nacimiento

Seis estudios informaron de 5 minutos de puntuaciones de Apgar [2, 8 - 11, 15]. Un estudio informó una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo de intervención [2]. (Los datos combinados: armas de destrucción masiva (al azar) 0,11, IC del 95%: -0,07 a 0,28) (Figura 6].

Discusión

El principal resultado de esta revisión sistemática sugiere que alentar a las mujeres a adoptar una posición vertical o al ambulate durante la primera fase del trabajo se reduce su duración. Sin embargo, la solidez de este hallazgo es limitada, ya que se asocia con un alto nivel de heterogeneidad (evaluada por el I 2). De hecho, la coherencia de un meta-análisis depende de la similitud de magnitud de los efectos de los estudios incluidos, y la evaluación de los efectos de la coherencia entre los estudios pueden llevarse a cabo por la medición de la heterogeneidad (es decir, el grado de verdadera diferencias entre los estudios y sus resultados). Teniendo en cuenta el intervalo de confianza 95%, este efecto positivo de la posición materna sobre la duración del trabajo de parto puede ser meramente marginal.

Para evaluar críticamente estos resultados, la presencia de cualquier subyacentes posibles fuentes de heterogeneidad tiene que ser examinado. Normalmente, la heterogeneidad es la presentación de informes relacionados con los prejuicios, las diferencias en: la intensidad de las intervenciones, los riesgos subyacentes, el tamaño del efecto según el estudio del tamaño de la muestra y las irregularidades de los datos.

Análisis de las figuras 2 a 6 puede sugerir la existencia de un "estudio pequeño efecto". El estudio pequeño efecto es la tendencia para los pequeños estudios en un meta-análisis más amplio para mostrar los efectos del tratamiento y es también la presentación de informes relacionados con los prejuicios [25]. En esta revisión sistemática, dos estudios representan aproximadamente el 76% del total de la muestra (grandes estudios) [10, 14], dos estudios que representaron casi el 14% de la muestra (estudios intermedios) [12, 15], mientras que cinco estudios , Cada una de ellas con menos de 100 participantes, representó aproximadamente el 10% del total de la muestra (estudios pequeños) [2, 8, 9, 11, 13]. Usando el estudio realizado por Flynn et al [2] como un ejemplo del estudio pequeño efecto, este estudio representa aproximadamente el 3% del total de meta-análisis de muestras, pero puede tener un peso mucho mayor en el análisis (Figura 2]. Existe cierta controversia acerca de cómo hacer frente a la estudio pequeño efecto. Simulación de la exclusión de la Flynn estudio cambiaría la conclusión de este meta-análisis (duración de la primera fase del trabajo, armas de destrucción masiva (al azar) = -0,65, IC 95% -1,43-0,13).

Otra posible fuente de heterogeneidad en el presente meta-análisis es la intensidad de la intervención en los estudios incluidos y la aparición de varios grados de contaminación (disposición de la intervención con el grupo control) y co-intervención (suministro de cuidados adicionales no deseados, ya sea a grupo de comparación), como se observa en la Tabla 1. Por otro lado, la aparición de una interpretación o ejecución sesgo en uno de los más grandes estudios se observó [10]. En este estudio, la amniotomía se realizó más tarde en el grupo de estudio. Teniendo en cuenta que la amniotomía temprana se asocia con una reducción en la duración de la primera fase del trabajo [24], es posible que la demora en el cumplimiento de la amniotomía contrarrestado cualquier posible efecto de la deambulación o de pie en posición vertical durante la primera fase del trabajo en ese estudio.

La adopción de una posición vertical o caminar durante el trabajo de posible interfiere en el desempeño de otras intervenciones como la amniotomía, la analgesia y la vigilancia durante el trabajo. La manera de revertir esta afirmación también es válida y este hecho hace que el aislamiento de los posibles efectos de la posición vertical o caminar durante el trabajo de una tarea difícil.

La evaluación de resultados secundarios indica que la posición vertical materna es una intervención segura. Al mismo tiempo, si bien no produce ningún beneficio aparente, tampoco parece hacer ningún daño. El efecto sobre el confort materno no es clara, pero la libertad de circulación puede beneficiar a los pacientes individualmente.

Conclusión

Aprobación de la posición vertical o la deambulación durante la primera etapa del trabajo de parto puede estar seguro, pero teniendo en cuenta la evidencia disponible y su coherencia, no puede ser recomendado como una intervención efectiva para reducir la duración de la primera fase del trabajo.

Adicionales bien diseñados estudios para aclarar aún más la eficacia de la posición materna sobre la duración del trabajo y de otros resultados.

Conflicto de intereses

JPS declara que no tiene intereses en competencia. MAM, JGC, MYM son los autores de uno de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática.

Autores de las contribuciones

JPS JGC y participó en todas las etapas del proyecto, incluyendo el desarrollo de proyectos, la extracción de datos, análisis de datos y escribir el informe final. JGC, MAM y MYM tomó la iniciativa de desarrollar el protocolo para esta revisión sistemática. JPS y MAM son responsables de la aplicación de la estrategia de búsqueda, la cita de evaluación de la elegibilidad y la extracción de datos. JPS JGC y fueron responsables de la evaluación crítica. Todos los autores siempre y sugerencias para el manuscrito, lee con cuidado, de acuerdo a su contenido y aprobó la versión final.