Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury, 2006; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

Intraoperatorio lesión del nervio radial durante la cirugía coronaria - a propósito de dos casos

BioMed Central
Marianna Papadopoulou (marpapgr@yahoo.co.uk) [1], Konstantinos Spengos (spengos@hol.gr) [1], San Papapostolou (apapas55@yahoo.gr) [1], Georgios Tsivgoulis (tsivgoulisgiorg@yahoo.gr) [1], Nikolaos Karandreas (nekaran@hotmail.com) [1]
[1] Universidad de Atenas Escuela de Medicina, Departamento de Neurología, Hospital Eginition, Atenas, Grecia

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Resumen
Fondo

Lesión de nervio periférico y braquial plexopathy son conocidos, aunque poco frecuentes las complicaciones de la cirugía coronaria. El nervio ulnar es más frecuentemente afectada, mientras que las lesiones del nervio radial son mucho menos comunes son responsables de sólo el 3% de tales lesiones intraoperatorias.

Presentaciones de casos

Dos 52 - y 50 años de edad, los hombres sometidos a cirugía arterial coronaria. En el primer día postoperatorio que ambos se quejaron de la muñeca caída de la izquierda. Examen neurológico reveló una paresia de la muñeca y los dedos los músculos extensores (0 / 5), y la brachioradialis (4 / 5), con hipoestesia en el aspecto radial del dorso de la mano izquierda. Ambos bíceps y tríceps se normoactive reflejos, mientras que el reflejo brachioradialis se redujo a la izquierda. Músculos inervadas de la mediana y el nervio ulnar, así como todos los músculos por encima del codo no se vieron afectados. Estudios electrofisiológicos se realizaron 3 semanas más tarde, cuando el poder de los músculos afectados los músculos ya había comenzado a mejorar. Estudios de conducción nerviosa y la electromiografía de agujas reveló un bloqueo parcial de conducción del nervio radial a lo largo de la ranura espiral, motor pérdida axonal distal al sitio de la lesión y moderado deterioro en la contratación con los potenciales de fibrilación en los músculos radial inervadas por debajo del codo y resultados normales en los triceps y deltoides. Electrofisiología datos apuntaban a una lesión del nervio radial en la ranura espiral. Asumimos la compresión externa como el factor causal. El aparato sólo se adjunta a los pacientes' parte superior del brazo izquierdo fue el retractor esternal, utilizada para la disección de la arteria mamaria interna. Ambos pacientes tenían sobrepeso y acostado en la mesa de operaciones durante un tiempo considerable podría haber causado la compresión de su parte superior del brazo izquierdo a la libre retractor del apoyo a la columna que se fijó para el cuadro ferroviario 5 cm por encima del codo izquierdo conjunta, en el lugar donde el nervio radial está directamente apposed para el húmero.

Conclusión

Aunque no es muy frecuente, compresión externa, debido a la utilización de un retractor libre durante la cirugía coronaria puede afectar - sobre todo en obesos temas - el nervio radial dentro de la ranura espiral conduce a paresia y por lo que debe incluirse en la lista de posibles mecanismos de nervio radial lesión.

Fondo

Lesión de nervio periférico y braquial plexopathy son conocidos, aunque poco frecuentes las complicaciones de la cirugía coronaria. La verdadera incidencia de lesiones nerviosas durante la anestesia general sigue siendo poco claro y probablemente se subestima [1]. El nervio ulnar se afecta con mayor frecuencia que representan una tercera parte de todos los daños nerviosos, mientras que las lesiones del nervio radial son mucho menos comunes son responsables de sólo el 3% de tales lesiones intraoperatorias [2]. Presentamos dos casos de la izquierda lesión del nervio radial durante la cirugía coronaria, presumiblemente debido a una compresión externa por causa de un retractor esternal que se utiliza para la disección de la arteria mamaria interna.

Presentaciones de casos
Caso 1

A 52 años de edad, obeso hombre conocido con enfermedad isquémica del corazón, pero sin antecedentes de cualquier enfermedad neurológica se sometió a cirugía de revascularización coronaria quirúrgica. Preoperatoria realizada de forma rutinaria de diagnóstico workup no revelaron hallazgos significativos. Durante la cirugía fue establecido en posición supina sobre la mesa de operaciones con ambos brazos completamente adducted a su lado, fija en la posición neutral. Vigilancia intraoperatoria incluyó electrocardiograma, Pulsioximetría y automático de control de presión de la sangre usando un estándar de tamaño adulto brazalete colocado al paciente el derecho de la parte superior del brazo. No hay eventos ocurridos durante la cirugía o la anestesia y la recuperación fue buena por lo que el paciente fue trasladado en un día de la unidad de cuidados intensivos a la sala normal.

Sin embargo, el primer día postoperatorio se quejó de la muñeca caída de la izquierda. Examen neurológico reveló una severa disminución de fuerza muscular de la muñeca y los dedos los músculos extensores (0 / 5 MRC) y un ligero brachioradialis paresia (4 / 5 MRC) acompañado de hipoestesia en el aspecto radial dorso de la mani. Bíceps y tríceps reflejos en el brazo izquierdo afectados fueron normoactive mientras que el reflejo brachioradialis fue disminuido. Todos los músculos inervadas de la mediana y el nervio ulnar, así como todos los músculos por encima del codo se mantuvo sin cambios. El diagnóstico clínico de lesión del nervio radial se estableció la terapia de rehabilitación y lo ha recomendado.

Después del alta hospitalaria y cerca de tres semanas después de la cirugía el paciente fue referido para evaluación neurofisiológica. En el mientras tanto los músculos extensores ya había comenzado a mejorar. Estudios de conducción nerviosa de los dos nervios radiales se realizaron con electrodos de superficie. Compuesto potenciales de acción muscular (CMAP) se registraron desde el extensor digitorum communis muscular. Lo contrario del nervio radial fue examinado para la comparación. La estimulación supramáxima del nervio se logró aumentar gradualmente el estímulo el poder hasta el punto en que la amplitud de la onda de hecho ya no se llegó a un aumento. La estimulación eléctrica en el codo, por debajo y por encima de la ranura espiral, reveló una disminución de la amplitud de la CMAP que era indicativo de un bloqueo parcial de conducción de la izquierda del nervio radial a lo largo de la ranura espiral, mientras que la CMAP grabaciones del derecho del nervio radial fueron normales (Tabla 1]. Por otra parte, la pérdida axonal motor debido a la degeneración wallerian distal al sitio de la lesión fue sugerido por el bajo distal CMAP. Aguja electromiografía mayor de este hallazgo revelador moderado deterioro en la contratación con los potenciales de fibrilación en los músculos radial inervadas por debajo del codo y resultados normales en ambas tríceps y músculos deltoides. La unidad de motor potenciales fueron normales, un hallazgo que es coherente con una reciente lesión del nervio. En conclusión, todos los hallazgos electrofisiológicos fueron indicativos de una lesión del nervio radial en la ranura espiral. La participación de la brachioradialis muscular y el hecho de que ambos deltoides, tríceps y músculos se mantuvo prácticamente no afecta a los excluidos de diagnóstico diferencial de una alternativa posterior interosseus neuropatía y una posterior lesión del plexo braquial, respectivamente.

Caso 2

Otro de 50 años obesos hombre fue remitido para neurológica y neurofisiológica evaluación un mes después de que hayan sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria quirúrgica. También informó de que padezcan una muñeca izquierda caída desde el primer día postoperatorio. Al igual que en el caso anterior no se produjeron incidentes durante anaetshesia y la cirugía, durante el cual exactamente los mismos procedimientos fueron seguidos. Electromiografía y conducción nerviosa se realizaron estudios y se puso de manifiesto idénticas conclusiones que sugieran la presencia de una lesión del nervio radial izquierda en la ranura espiral.

Discusión

La similitud de estos dos casos es impresionante. En ambos casos, no hubo daño directo del nervio durante la cirugía; no neurotóxicos material se inyectó; ningún caso de predisposición a la parálisis del nervio (hipotensión, hipoxia, alteraciones electrolíticas) se produjeron durante o después de anestesia [3]; no malposition del brazo izquierdo en la mesa de operaciones o más tarde en la unidad de cuidados intensivos cama que puede causar lesión isquémica del nervio fue documentado [4] y no se extienden del plexo braquial podrían haber ocurrido [5], ya que el brazo izquierdo se adjunta cómodamente a los pacientes cuerpo. Condiciones predisponentes, como la artritis o el codo inestabilidad también se excluyeron [6]. Por lo tanto, asumir la compresión externa como el factor causal.

El nervio radial es el mayor nervio de la extremidad superior, derivadas como una extensión del cordón posterior del plexo braquial. En la parte superior del brazo está situado medialmente al húmero, pasa oblicuamente detrás del húmero entre el lateral y medial jefes de los tríceps y luego entra en la ranura espiral para salir en el compartimiento anterior del brazo piercing el septo intermuscular lateral por debajo de la inserción deltoidea. Luego pasa el nervio radial a través del túnel y se divide en sus ramas terminales, la radial superficial, una rama sensorial pura y posterior interosseus nervio, pura rama de motor. La causa más común de lesión del nervio radial es la compresión en la ranura espiral que es una ranura someras a profundas formado el lateral de la cabeza tríceps, donde el nervio se encuentra en estrecho contacto con el húmero. El nervio radial se comprime con mayor frecuencia después de la perforación del ligamento lateral intermuscular, donde se encuentra desprotegido por el tríceps contra el húmero. Los pacientes con lesiones del nervio radial en la ranura espiral necesidad de diferenciarse de las lesiones del nervio posterior interosseus y del cordón posterior del plexo braquial. En el primer caso de déficit sensorial no está presente y se escapa brachioradialis daño muscular. En el segundo caso, tríceps y deltoides, los músculos se ven afectados. Otra alternativa de diagnóstico diferencial que debe excluirse es grave C7 y C8 radiculopatía que se caracteriza por un déficit sensorial (índice, medio, anillo y dedo meñique) y un déficit motor en flexión de la muñeca y el antebrazo en pronación. En ambos casos clínicos y las pruebas electrofisiológicas establece una lesión del nervio radial dentro de la ranura espiral. Por último, la alternativa de diagnóstico diferencial de la lesión cerebral que imita las características clínicas de parálisis del nervio radial tiene que ser excluidos. Sin embargo, en tal caso, la debilidad nunca es limitada únicamente a radiales-inervadas músculos y, en general, alteraciones del tono muscular y en los reflejos tendinosos profundos de la extremidad están a la vista. Por otra parte, cuando un paciente con la muñeca caída causada por una neurona motora superior lesión agarra un objeto, involuntario synkinesis produce la muñeca y extensión. Dado que ninguna de estas características estaban presentes, sistema nervioso central afecto como causa de los dos casos de caída de la muñeca puede ser clínicamente excluidos.

Suponiendo una compresión externa como causa de dicha lesión, hemos de considerar que el único aparato adjunta a los pacientes' parte superior del brazo izquierdo fue el retractor esternal, que se utiliza para la disección de la arteria mamaria interna. Ambos pacientes tenían sobrepeso y acostado en la mesa de operaciones durante un tiempo considerable podría haber causado la compresión de su parte superior del brazo izquierdo a la libre retractor del apoyo a la columna que normalmente se fija a la mesa de ferrocarril 5 cm por encima del codo izquierdo conjunta, en el lugar donde el nervio radial sin protección es directamente apposed para el húmero.

Similar compresión del nervio radial se ha atribuido a un dispositivo automático de control de presión de la sangre del manguito [7] y un retractor Kent utilizados para la cirugía abdominal superior [8]. Se han registrado sólo tres nuevos informes de parálisis del nervio radial, debido a la utilización de un retractor libre para la disección de la izquierda la arteria mamaria interna para la cirugía coronaria [9 - 11]. Al igual que en nuestro caso de que los síntomas dejado un plazo de dos meses, en todos los casos la lesión es reversible.

Síntomas neurológicos transitorios resultado de la propagación potencial de acción el fracaso causado por la isquemia. El más utilizado clasificación de las lesiones del nervio periférico es el presentado por Seddon y Sunderland [12, 13]. Coordinadora de presión, cuando breve y modesto, distorsiona la producción de mielina segmentaria bloquear la conducción sin wallerian degeneración. Esto se denomina neurapraxia. Con una presión creciente, el axón se interrumpe, lo que resulta en la degeneración secundaria wallerian distalmente. Si las estructuras de apoyo, por ejemplo, lámina basal y células de Schwann, permanecen intactos esta lesión se denomina axonotmesis. Grave lesión que se traduce en la interrupción completa del nervio y todas las estructuras de apoyo que se denomina neurotmesis. Conducción de bloque es reversible mientras que wallerian degeneración axonal y la pérdida puede tener un mal pronóstico con lenta e incompleta recuperación [14]. Wallerian degeneración se complete dentro de 7-10 días. Actividad espontánea, generada por los músculos denervado, aparece aproximadamente durante la segunda semana, en primer lugar proximal y distal más entonces. Se convierte en generalizada después de la tercera semana y es el más destacado después de la cuarta semana. De este modo repetido neurofisiológica se necesitan estudios para confirmar el diagnóstico y seguimiento del proceso de reinervación.

Aunque no es muy frecuente, compresión externa, debido a la utilización de un retractor libre durante la cirugía coronaria puede causar - especialmente en temas obesos - parálisis del nervio radial y probablemente deba ser incluido en la lista de posibles mecanismos de lesión del nervio radial. Teniendo en cuenta el pequeño número de casos similares y el hecho de que los síntomas son reversibles, cabe suponer que la frecuencia de tales complicaciones intraoperatorias es probablemente subestimados. Los estudios prospectivos o incluso la evaluación retrospectiva podría ser útil a fin de estimar la verdadera incidencia de lesiones del nervio intaoperative, comprender el mecanismo causal y, finalmente, encontrar estrategias de prevención eficaces.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

MP realiza en ambos casos el estudio electromiográfico en ambos casos y redactó el manuscrito junto con KS, que también hizo la correspondiente revisión de la literatura. AP realizó la conducción GT estudios que examinaron clínicamente los pacientes. NK coordinó la labor de este documento y también ayudó a redactar el manuscrito con sus observaciones críticas. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.