Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury, 2006; 1: 6-6 (más artículos en esta revista)

Aumento de los nervios regenerados parcialmente por fin-a-cara de lado a lado injerto neurotization: experiencia basada en ocho fines de plexo braquial obstétrica de casos

BioMed Central
Sheriff M Amr (sherifamrh@yahoo.co.uk) [1], Ashraf N Moharram (ashrafmoharram@hotmail.com) [1], MS Kamal Abdel-Meguid (kamalmeguid@yahoo.com) [2]
[1] Desde el Departamento de Ortopedia y Traumatología, Universidad de El Cairo, El Cairo, Egipto
[2] Desde el Departamento de Ortopedia y Traumatología, Universidad de Fayoum, Fayoum, Egipto

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Resumen
Objetivo

El efecto de extremo a lado de neurotization regenerados parcialmente receptor nervios en la mejora de potencia de motor a finales del plexo braquial obstétrica de lesiones, los llamados de aumento del nervio, se investigó.

Métodos

Ocho casos de 3 años - 7 años fueron operados y al seguimiento de 4 años (C5, 6 ruptura C7, 8T1 avulsión: 5; C5, 6,7,8 ruptura avulsión T1: 1; C5, 6,8 T1 ruptura C7 avulsión: 1; C5, 6,7 ruptureC8 T1 compresión: 3 años una presentación después de ex neurotization a 3 meses). Grado 1-3 músculos se neurotized. Grade0 músculos se neurotized, si el electromiograma mostró dispersos unidad de motor potenciales de acción en la contracción voluntaria, sin patrón de interferencia. Donante de nervios incluido: el frénico, accesorio, descendente y ascendente de los bucles ansa cervicalis, 3 ª y 4 ª intercostals contralateral y C7.

Resultados

Superior proximal a distal de regeneración se observó en primer lugar. Diferencial de regeneración de los músculos suministrados por el mismo nervio se observó en segundo lugar (superior a supraespinoso infraspinatus regeneración). Diferencial de regeneración de los músculos antagonistas se observó en tercer lugar (superior a bíceps y tríceps PRONADOR teres a supinator recuperación). Diferencial de regeneración de las fibras en el músculo mismo se observó en cuarto lugar (superior y medio anterior a la regeneración posterior deltoides). Diferencial de regeneración de los músculos con diferentes potencias de motor preoperatorio se observó en quinto lugar; mejora de Grado 3 o más se produjo en Grade2 más que en Grade0 o Grade1 músculos. Las mejoras de cocontractions y del hombro, antebrazo y la muñeca se observaron malformaciones en sexto lugar. El hombro, codo y las manos mejorado en 4 casos.

Limitaciones

El tamaño muestral es pequeño. Los controles son necesarios para descartar cualquier mejora natural de la lesión. Hay intra e interobservador variabilidad en las pruebas de fuerza muscular y cocontractions.

Conclusión

Nervio cocontractions aumento y mejora la fuerza muscular en el bíceps, los músculos pectorales, supraespinoso, la parte anterior y lateral deltoids, tríceps y en Grade2 o más músculos del antebrazo. Como es menos espera que mejore infraspinatus poder, debe estar asociado con una osteotomía derotation húmero y del tendón de transferencia. Función para no mejorar Grado 0 ó 1 músculos del antebrazo debe ser restaurada por el trasplante muscular.

Nivel de evidencia

Nivel IV, prospectivo de series de casos.

Fondo

A fines del plexo braquial obstétrica parálisis sirve como un buen ejemplo para estudiar los resultados de los nervios regenerados parcialmente. Tres tipos principales de lesión [1] han sido reconocidos. En un C5-6 lesión, el brazo se adducted internos y girar en el hombro y el codo extendido. El antebrazo está pronated y la muñeca (ya veces los dedos) flexionados. En un C5-7 lesión, además de lo anterior, el codo pueden estar ligeramente flexionados. En un C5-T1 lesión, el brazo está totalmente mangual con una garra mano. En un estudio prospectivo de 80 lactantes con lesiones del plexo braquial seguimiento durante más de 4 años [2], se produjo una recuperación completa en el 66% de los casos; leve debilidad persiste en el 11%, moderada brazo debilidad en el 9% y 14% tenían graves permanente debilidad. Este pronóstico desfavorable fue apoyada por otros [3]. Varios sistemas se sugirió establecer la historia natural de la lesión la selección de los casos no se espera que para principios de la recuperación de la cirugía [1]. Aunque la cirugía temprana fue defendido [4], en C5-7 lesiones del hombro y el codo no hizo, así como en el superior de tipo lesiones, los resultados a nivel de la mano son alentadores, sin embargo, muestran un 75% con función útil después de 8 años [5, 6]. En un nuevo estudio [7], buenos resultados se obtuvieron en un 33% de las reparaciones C5, en el 55% de C6, en el 24% de C7 y en el 57% de las operaciones en C8 y T1. Luxación posterior del hombro se observó en 30 casos. Todos ellos fueron trasladados con éxito después de la edad de un año. Un residual hombro rotación interna deformidad secundaria que requieren cirugía fue también señalado por otros [8]. De este modo, con o sin cirugía temprana, la discapacidad sigue siendo residual. Esta discapacidad se incrementa con la edad [9], lo que requiere corrección quirúrgica.

Para corregir residual hombro rotación interna adduction, húmero derotation osteotomías [10] o del tendón de transferencias [11] dio buenos resultados. Sin embargo, esto sólo puede ocurrir si hay alguna variedad de hombro secuestro. Por otra parte, los primeros resultados satisfactorios de liberación anterior y dorsal ancho para la transferencia del manguito de los rotadores no se mantienen. En un estudio [12], hubo pérdida de rotación externa activa, a causa de la degeneración progresiva de los músculos transferido, contractura de los tejidos blandos circundantes y cambios degenerativos en la articulación glenohumeral. En otro estudio [13], los niños con secuelas de C5-C6 parálisis obtenida en el secuestro y la rotación externa de más de los niños con C5-C6-C7 o parálisis completa. Los pacientes con leve disfunción preoperatoria hombro logrado los mejores resultados. Los resultados clínicos se relacionan con el tipo de parálisis y de preoperatorio hombro función, pero no a la edad de la cirugía. Deterioro progresivo de los secuestros empezó a los 6 años, a pesar de conservas de rotación externa activa. En un estudio prospectivo de la cirugía secundaria en 183 subluxations o dislocaciones de hombro obstétrica como consecuencia de la parálisis del plexo braquial [14], 20 fallos se informó. El resultado funcional se relaciona con la gravedad de la lesión neurológica, la duración de la luxación y aparición de deformidades.

Aparte de el hombro, cirugía correctiva no beneficiar a un antebrazo o la mano que ha recuperado poco podría funcionar y se han mantenido mangual.

La conclusión es, en muchos casos fuerza muscular tiene que ser mejorado antes de embarcarse en secundaria procedimientos reconstructivos.

La técnica de (receptor) end-to-(donante) neurorrhaphy lado [15] permite neurotization de los nervios lesionados sin que ello afecte a los donantes los nervios. Reverse end-to-side neurotization [16] permite neurotization parte de los nervios lesionados destinatario sin descalificación ya recuperó el receptor fuerza muscular, una técnica que hemos denominado nervio de aumento. Esto fue probado experimentalmente [17]. También se llevó a cabo a principios obstétrica completa parálisis del plexo braquial [18]. En un trabajo anterior [19], hemos introducido varias end-to-lateral de lado a lado neurorrhaphy técnicas, lo que hizo más fácil para hacer frente a este problema.

En este estudio y la utilización de técnicas de este último, tenemos como objetivo investigar el efecto de los nervios de aumento en la mejora de potencia de motor a finales del plexo braquial obstétrica de lesiones.

Materiales y métodos
Los pacientes

8 pacientes obstétricas que sufren de parálisis del plexo braquial se operaron a partir de 1996 hasta el año 2001 y un seguimiento durante 4 años.

Sus edades en el momento de la cirugía varió de 3 a 7 años con una mediana de 4 años, 1 fue de sexo masculino, y el resto mujeres.

5 pacientes se presentaron con retraso de un C5, 6 ruptura C7, 8T1 avulsión 1, fue tardía presentación de un C5, 6,7,8 ruptura T1 avulsión 1, fue tardía presentación de un C5, 6,8 T1 ruptura C7 avulsión; el octavo paciente que se nos ha presentado 3 años después de haber sido operado en la edad de 3 meses, cuando sural y el injerto del nervio radial se había llevado a cabo por un C5, 6,7 ruptura, C8 T1 neurolyzed.

Los datos demográficos, clínicos y los hallazgos y los procedimientos se presentan en la Tabla 1.

Evaluación del paciente

Todos los pacientes fueron evaluados pre y postoperatorios (cada 6 meses) para las deformidades de la función muscular, cocontractions y las extremidades superiores de crecimiento. Para limitar intraobservador y la variabilidad interobservador, las pruebas de deformidades, la función muscular y cocontractions fue grabado por la fotografía digital normal en ambos lados y saludable. El lado normal se registró para garantizar que el paciente había cumplido con las instrucciones del examinador. Estudio electromiográfico y mielografía cervical se realizaron preoperatoriamente. Raíz avulsions fueron evaluados por TC mielografía cervical [20] y confirmado intraoperatoriamente [21]. Hombro, codo y mano funciones se anotó pre y postoperatorio mediante la modificación de Gilbert escala de evaluación del hombro, codo Gilbert la escala de evaluación y la mano de evaluación escala de acuerdo a Raimondi, respectivamente [22].

Deformidades

En el hombro, 6 pacientes tenían una rotación interna adduction deformidad con un positivo Putti la elevación escapular signo. En el codo, 3 tenían un grado de flexión 20 deformidad, 2 a 10 grados de flexión deformidad, 1 a 30 grados de flexión deformidad. En el antebrazo, 5 tenían una deformidad supinación y pronación 1 a la deformidad. En la muñeca, 2 tenía un mangual muñeca, 2 flexible flexión deformidad con la preservación de algunos de extensión de muñeca, el 1 de un completo muñeca caída y 2 flexible extensión deformidad. Deformidades en los pacientes individuales se muestran en la Tabla 1.

La función muscular

La función muscular se evaluó utilizando el sistema descrito en el informe del Comité de los nervios del Consejo Médico Británico en 1954 y previamente utilizados por otros autores [23]. Músculo pruebas se vio complicada por la presencia de cocontractions y deformidades. El mayor valor de potencia muscular se tomó con independencia de cocontractions.

En las pruebas de los músculos del hombro, nos enfrentamos a los siguientes problemas. En primer lugar, la anterior, media y posterior deltoides tuvo que ser probados por separado [24]. El segundo problema es realizar pruebas para determinar la subscapularis, que suele ser probado por el período de puesta en marcha y la prueba el despegue desfase signo [25 - 27]. El uso de ambos por encima de los ensayos es difícil tanto por cocontractions entre la anterior y lateral del deltoides y el músculo bíceps codo en flexión y debido a la falta de extensión del hombro. El vientre de prensa (Napoleón) fue la prueba más aplicable a nuestro caso. La identificación de una prueba sensible para supraespinoso función era el tercer problema. Esto se hizo utilizando Jobe del vacío puede probar. La identificación de una prueba sensible para infraspinatus función fue el cuarto problema. Infraspinatus integridad suele ser a prueba de la rotación externa retraso (caída) firmar, por el signo de Hornblower y por la caída del brazo signo. Estas pruebas fueron modificados para la prueba de fuerza muscular. A pesar de todo lo anterior las pruebas son fiables, la prueba más sensible fue la caída del brazo de ensayo [25]. En algunos informes se cuestiona su sensibilidad, sin embargo [27]. En el estudio actual, cuando el paciente podría secuestrar activamente su hombro, brazo de la caída ha sido utilizado, ya que era la más sensible, de lo contrario, las otras dos pruebas se utilizaron.

En las pruebas dedo flexores y extensores, ambos codos y muñecas fueron inmovilizados en un tablero.

Evaluación para cocontractions

Cocontractions fueron evaluados por pedir al paciente que flexione el hombro sin activamente secuestro, interna o externamente la rotación que activamente y sin mover el codo, antebrazo, muñeca o los dedos. Él se observó si podía flexionar el hombro con independencia de otros movimientos. El mismo procedimiento se repitió para el secuestro del hombro, codo flexión y extensión, antebrazo pronación y supinación, la muñeca y los dedos de flexión y extensión. Cocontractions del bíceps y deltoides del hombro, tanto en el secuestro y el codo en flexión estaban presentes en 3 casos; en Case2 sin ningún otro cocontractions, junto con otras cocontractions clavicular del jefe de la pectoralis importante en Case1, y con adicionales cocontractions de la muñeca en extensores Case7 (Tabla 1]. Cocontractions del bíceps y deltoides del hombro en el secuestro sólo se observó en Case6. Cocontractions del bíceps y deltoides en la flexión del codo sólo se observó también en Case8.

Evaluación escalas

El hombro Gilbert escala compuesta por los siguientes grados: Grado 0: completamente paralizado hombro o deformidad fija; Grado 1: el secuestro = 45 grados, no activa la rotación externa; Grado 2: el secuestro <90 grados, bi-activa rotación externa; Grado 3: secuestro = 90 grados, rotación externa activa <30 grados; Grado 4: el secuestro <120 grados, rotación externa activa 10-30 grados; Grado 5: el secuestro> 120 grados, rotación externa activa 30-60 grados; Grado 6: secuestro> 150 grados, rotación externa activa> 60 grados).

El codo Gilbert escala incluyó los siguientes temas: flexión (1: no hay un mínimo o la contracción muscular, 2: flexión incompleta, 3: flexión completa); prórroga (0: no hay extensión 1;: la debilidad de extensión; 2: buena extensión); flexión deformidad (ampliación del déficit) (0: 0-30 grados, -1:30-50 grados, -2:> 50 grados). La evaluación fue el siguiente: 4-5 puntos: buena regeneración; 2-3 puntos: la regeneración moderada; 0-1 puntos: la mala regeneración

El Raimondi mano escala de evaluación integrada por los siguientes grados: Grado 0: parálisis completa o mínima inútil dedo de la mano de flexión; Grado 1: la función del pulgar inútil, no mínimo o sensación, la limitación de activos a largo dedo de la mano flexores; no activa la muñeca o dedo de la mano de extensión, clave de acceso del pulgar; Grado 2: activa la muñeca de extensión; pasivo a largo dedo de la mano flexores (efecto de tenodesis); Grado 3: pasiva clave de acceso del pulgar (pulgar activa a través de pronación), completa la muñeca y flexión de los dedos, con pulgar móvil parcial secuestro, la oposición , El equilibrio intrínseco, no supinación activa; Grado 4: completar la muñeca y los dedos de flexión, extensión activa de la muñeca, o no extensión mínima dedo de la mano, la buena pulgar con la oposición activa los músculos intrínsecos (nervio ulnar), parcial pronación y supinación; Grado 5: al igual que en Grado 4, además de activos a largo extensores dedo de la mano, el pulgar casi completa pronación y supinación.

La selección para la cirugía

Todos los nervios a los músculos de motor con potencia inferior a 4 fueron seleccionados para neurotization. El nervio axilar fue neurotized si el deltoides anterior tenía un motor de potencia 4, pero el lateral y posterior deltoids motor poderes había menos de 4. El nervio suprascapular se neurotized si el supraespinoso tenía un motor de potencia 4, pero el infraspinatus un motor de potencia inferior a 4. Los nervios a los músculos de motor con potencia 0 También se neurotized, si el electromiograma mostró dispersos unidad de motor potenciales de acción en la contracción voluntaria, sin patrón de interferencia. Esto fue tomado arbitrariamente como una señal de que la mayor parte del músculo no ha sido completamente sustituido por la fibrosis y, por tanto, la función podría ser restaurado a la misma.

Fallo procedimiento

En los primeros 7 casos, el plexo braquial se acercó a través de una incisión transversal supraclavicular deltopectoral con una extensión, aún sin clavicular osteotomía [27]. Después de cortar la cabeza clavicular del sternomastoid y la inserción de scalenus anterior del músculo medialmente, y la clavicular y parte de acromial de la inserción del músculo lateralmente trapezius [28, 29], la exploración del plexo braquial procedió como se describe en otro lugar [21, 30 -- 32].

En los asuntos 1,2, 5, 6, 7, el entrelazamiento intranervous técnica [19] fue utilizado para neurotize el nervio frénico (donantes) para el nervio suprascapular sin injertos de nervio. La larga duración en contacto con la técnica [19] fue utilizado para neurotize la parte ventral del contralateral C7 a la lateral y medial cordones dorsal y la parte contralateral de C7 a la parte posterior del cordón [21]. Nervio injertos se colocaron en un avión postoesophageal premuscular [33] para acortar la distancia entre contralateral C7 y el destinatario del plexo. Tanto los nervios sural y la superficial del nervio radial sirvió como injertos de nervio.

En el asunto 3, la parte inferior del nervio espinal accesorio se encuentra en la superficie anterior del músculo trapezius después de cortar su inserción a la clavícula y el acromion proceso y que refleja que posteriormente [28, 29]. El entrelazamiento intranervous técnica [19] se utilizó para este neurotize de donantes para el nervio del nervio suprascapular sin injertos de nervio. El nervio frénico (donante) se neurotized al nervio axilar a través de circuito cerrado de injerto [25]. La descendente y ascendente de los bucles ansa cervicalis (donante) están expuestos en la anterior superficie de la vena yugular interna, seguido a la superior e inferior de los vientres omohioideo y neurotized a la musculocutáneo y la mediana de los nervios a través de injertos neurrorhaphy lado.

Del mismo modo, en el asunto 4, el entrelazamiento intranervous técnica [19] fue utilizado para neurotize el nervio espinal accesorio (donante) a la axilar reforzada por lado, se trata de injertos y el nervio frénico a la ulnar sin injertos. El ansa cervicalis (donante) se neurotized del nervio radial a través de injertos neurrorhaphy lado.

Caso 8 había sido antes explorado con éxito a través de la vía supraclavicular. Para compensar la rotación interna residual adduction contractura del hombro y su débil rotación externa, una rotación externa osteotomía húmero y una transferencia Hoffer (dorsal ancho y teres grandes tendones a la infraspinatus tendón) se realizaron. Un axilar anterior axilar ruta fue elegida tanto para el procedimiento anterior y para su posterior neurotization. El entrelazamiento intranervous técnica [19] fue utilizado para neurotize el 3 º y 4 º nervios intercostales (los donantes) para el nervio musculocutáneo sin injertos de nervio. En una modificación de Oberlin transferencia [34] la parte dorsolateral del nervio ulnar se entrelazan a través del nervio radial. A continuación de lado a lado de la neurotization ulnar para el nervio mediano se llevó a cabo.

Resultados

Las mejoras en la potencia de motor se muestran en la Tabla 2 y puede resumirse como sigue.

Proximal distal frente a la regeneración

Regeneración del hombro y codo músculos fue superior a la del antebrazo, muñeca y dedos los músculos antes y después de la cirugía. La mediana del músculo poderes del deltoides, manguito de los rotadores, pectoralis importante, dorsal ancho, bíceps y tríceps osciló entre Grades0-4 antes de la cirugía y de Grades2-5 después de la cirugía. La mediana del músculo competencias de la PRONADOR teres, supinator, el largo muñeca, dedo pulgar y extensores y flexores y los músculos intrínsecos de la mano van desde Grades1-2 antes de la cirugía y de Grades1-3 después de la cirugía.

Diferencial de regeneración de los músculos suministrados por el mismo nervio

Ejemplar para ello eran la supra-infraspinatus y músculos, ambos suministrados por el nervio suprascapular. Regeneración del músculo supraespinoso fue superior a la infraspinatus, tanto antes como después de la cirugía. Antes de la cirugía, la mediana potencia de motor del supraespinoso se Grade3 (rango :3-4), que de la infraspinatus Grade1 (rango :0-3). Después de la cirugía, la mediana potencia de motor del supraespinoso a la mejora de Grade4 y de la que el infraspinatus a Grade2 (rango :0-4). La mejora se registró en los músculos supraespinoso 6 versus 4 infraspinatus músculos

Diferencial de regeneración de los músculos antagonistas

Ejemplar para este fuera el bíceps y tríceps y el PRONADOR teres y supinator. Antes de la cirugía, la mediana potencia de motor del bíceps se Grade3 (rango :3-5), que el tríceps de Grade2 (rango :2-4). Después de la cirugía, la mediana potencia de motor de la mejora de bíceps para Grade5 (rango :4-5), mientras que la de los tríceps se convirtió en Grade3 (rango :2-4).

Antes de la cirugía, la mediana potencia de motor de la PRONADOR teres se Grade0 (rango :0-4), que de la supinator Grade0 (rango :0-4). Después de la cirugía, la mediana potencia de motor de la mejora de PRONADOR teres a Grade2 (rango :2-4), mientras que la de la supinator mantuvo Grade0 (rango :0-4).

Diferencial de regeneración de las fibras dentro del mismo músculo

Ejemplo de ello es el músculo deltoides, su anterior y la regeneración de las fibras de media mejor que las fibras de su posterior tanto antes como después de la cirugía. Antes de la cirugía, la mediana potencia de motor de la anterior fibras se Grade3 (rango :2-5), que a mediados de fibras Grade2 (rango :2-4) y que la parte posterior de las fibras Grade0 (rango :0-2). Después de la cirugía, la mediana potencia de motor de la anterior a la mejora de las fibras Grade5 (rango :3-5), que la mitad de las fibras a Grade4 (rango :3-4) y que la parte posterior de las fibras a Grade2 (rango :0-4 ) (Véanse figuras 1a y 1b].

Diferencial de regeneración de los músculos con diferentes potencias de motor preoperatorio

Ejemplar para ello eran la larga muñeca, dedo pulgar y extensores y flexores y los músculos intrínsecos de la mano. De los 53 músculos Grade0, 47 (88,7%) se mantuvo Grade0, 3 (5,7%) mejoró a Grade1, 3 (5,7%) a Grade2, ninguno de Grades3 o 4. De los 15 Grade1 músculos, 1 (6,7%) se mantuvo Grade1, 6 (40%) para la mejora de Grade2, 8 (53%) a Grade3, ninguno de Grade4. De los 16 Grade2 músculos, 3 (18,8%) se mantuvo Grade2, 4 (25%) para la mejora de Grade3 y 9 (56,3%) mejoró a Grade4. De los 10 Grade3 músculos, 7 (70%) se mantuvo Grade3 y 3 (30%) para la mejora de Grade4. Ninguno de los 11 Grade4 músculos para mejorar la Grade5. Así Grade1 músculos tenían una mejor oportunidad de mejora para los grados 1 ó 3 y Grade2 músculos a los grados 3 o 4 que Grade0 músculos a los grados 1 o 2.

Mejora de cocontractions

Cocontractions mejoró en 3 de cada 5 casos (casos 1, 7 y 8). En Case8, que desapareció por completo. En Case1, desaparecieron completamente intencional en el secuestro y el hombro y flexión del codo en flexión, pero se mantuvo involuntariamente a utilizar la extremidad. En el asunto 7, la flexión del codo se redujo de 130 hasta el 90 degreees a 90 grados activo hombro el secuestro (ver Fig. 1c); hombro secuestro aumentó desde 60 hasta 90 grados a 90 grados de flexión activa del codo; cocontractions de extensores de la muñeca no mejoró , Sin embargo.

Mejora de las deformidades

En el hombro, la rotación interna adduction deformidad desaparecido en 4 de cada 6 pacientes (Cases1, 6, 7 y 8); Putti elevación del escapulario se convirtió en signo negativo. En el antebrazo, supinación la deformidad desaparecido en todos los 5 casos (Cases1, 3, 5, 6 y 7), la pronación en Case2 deformidad persiste, sin embargo. En la muñeca, debido a la mejora de extensión, el mangual muñeca asumido una extensión flexible deformidad en 1 de los 2 casos (Case6); en Case2, el flexor carpi ulnaris, después de haber mejorado a Grade4, fue trasladado a la muñeca extensores para corregir la muñeca caída deformidad.

Evaluación escalas

La mejora de hombro Resultado del 2 al 4 en 3 casos (Cases1, 3 y 6), del 4 al 6 en 2 casos (Cases7 y 8); permaneció 2 en 1 caso (Case2) y 5 en 2 casos (casos 4 y 5).

El codo de una mejor puntuación del 2 al 3 en 1 caso (Case2), del 3 al 4 en 2 casos (casos 1 y 7), del 4 al 5 en 1 caso (Case3); permaneció 4 en 2 casos (casos 4 y 6) y 5 en 2 casos (Cases5 y 8).

La mano de la mejora de puntuación del 1 al 2 en 3 casos (Cases1, 6 y 7) y de 1 a 3 en 1 caso (Case2); se mantuvo 1 en 1 caso (Case3), 4 en 1 caso (Case4) y 5 en 2 casos (Cases5 y 8).

La pre y postoperatorio resultados se presentan en la Tabla 1.

Discusión

Hemos presentado nuestra experiencia en aumentar los nervios regenerados parcialmente por fin-a-cara de lado a lado injerto neurotization a finales del plexo braquial obstétrica de los casos la parálisis.

Superior proximal a distal de regeneración fue la primera observación. Regeneración del hombro y codo músculos fue superior a la del antebrazo, muñeca y dedo músculos. Esto fue consistente con informes anteriores sobre la pronta reparación de lesiones del plexo braquial [21, 28, 30 - 32]. Estos informes también se aconseja la cirugía dentro de 5-6 meses después de la lesión. Explicaciones para esto se presenta en un estudio morfológico [35], en la que los cambios en las células musculares y el motor endplates fueron la principal causa de los pobres de motor de recuperación después de esa hora. En nuestra serie, sin embargo, todos menos el octavo caso fueron operados principalmente a 3 hasta 7 años después de la lesión. El octavo caso que se nos ha presentado 3 años de haber sido operado en la edad de 3 meses. Nuestro objetivo era mejorar ya recuperado y fuerza muscular para activar los músculos Grado 0. Por esta razón, todos los nervios a los músculos de motor con potencia inferior a 4 fueron seleccionados para neurotization. Los nervios a los músculos de motor con potencia 0 fueron neurotized, si el electromiograma mostró dispersos unidad de motor potenciales de acción en la contracción voluntaria, sin patrón de interferencia. Esto fue tomado arbitrariamente como una señal de que la mayor parte del músculo no ha sido completamente sustituido por la fibrosis y, por tanto, la función podría ser restaurado a la misma. Este preservar la masa muscular efecto fue reconocido por otros autores [36]. La mediana potencia muscular del deltoides, manguito de los rotadores, pectoralis importante, dorsal ancho, bíceps y tríceps mejorado de Grades0-4 antes de la cirugía a Grades2-5 después de la cirugía. Esto se asoció con la mejora de hombro y codo resultados en 4 de cada 8 casos. La mediana de fuerza muscular de la PRONADOR teres, supinator, el largo muñeca, dedo pulgar y extensores y flexores y los músculos intrínsecos de la mano de la mejora de Grades1-2 antes de la cirugía a Grades1-3 después de la cirugía. Esto se asoció con un mejor puntaje en mano 4 de 8 casos. De este modo, el aumento del nervio puede mejorar ya recuperado fuerza muscular.

Diferencial de regeneración de los músculos suministrados por el mismo nervio era la segunda observación. Ejemplar para ello eran la supra-infraspinatus y músculos, ambos suministrados por el nervio suprascapular. Regeneración del músculo supraespinoso fue superior a la infraspinatus. Superior a supraespinoso infraspinatus regeneración fue también observado por otros autores después de injerto del nervio suprascapular o neurotization en el tratamiento precoz de las lesiones del plexo braquial [37, 38]. En un tercer estudio sobre la primera reparación de plexo braquial obstétrica de las lesiones [39], se concluyó que el restablecimiento de una buena gama de cierto glenohumeral rotación externa después de la neurotization nervio suprascapular, ya sea por C5 injerto de nervio o de transferencia de los accesorios nervio, fue decepcionantemente baja.

Diferencial de regeneración de los músculos antagónicos fue la tercera observación. Ejemplar para este fuera el bíceps y tríceps y el PRONADOR teres y supinator. Superior a bíceps tríceps recuperación fue observado por otros autores [21, 40, 41]. Para tener en cuenta esto, se señaló [42] que la fatiga que tengan en cuenta afferents inhibido, pero no extensor flexor motoneuronas en los seres humanos. En un estudio sobre end-to-side neurorrhaphy [43], se demostró que los nervios antagónicos tenido la capacidad de inducir la regeneración axonal, incoordinación muscular, pero impidió cualquier función útil. Con respecto a PRONADOR teres y supinator recuperación, en una cohorte histórica de plexo braquial obstétrica de lesiones, se observó que la rotación externa y supinación fueron los últimos en recuperarse y recuperar los menos [44].

Diferencial de regeneración de las fibras dentro del mismo músculo fue el cuarto de observación. Ejemplo de ello es el músculo deltoides, su anterior y la regeneración de las fibras de media mejor que las fibras de su posterior tanto antes como después de la cirugía. En un estudio retrospectivo de 33 lesiones traumáticas del nervio axilar [45], deltoides se observó resistencia a ser bueno o justo en 18 pacientes y los pobres en 15. El resultado parece ser mejor en lesiones aisladas que en las complejas lesiones nerviosas, en pacientes menores de 25 años en comparación con los pacientes de edad avanzada, en pacientes tratados con neurolisis en comparación con el injerto, y cuando la longitud del injerto fue. El resultado fue menos favorable cuando se asocia lesiones osteoarticulares y estuvieron presentes cuando la cirugía se demoró más allá de seis meses. En otro estudio [46], buena o muy buena función deltoides se obtuvo en 23 de 25 reparaciones directas de lesiones aisladas axilar, y en todos los 4 pacientes con lesiones asociadas al nervio musculocutáneo. Sólo el 4 buenos resultados se obtuvieron en los 8 pacientes que también tenían lesiones a los nervios suprascapular. En ambos de estos estudios no se hace mención alguna en cuanto a la regeneración de las partes individuales del músculo deltoides. En un estudio anatómico de los internos características topográficas del nervio axilar [47] Sin embargo, el nervio axilar se dividió en tres segmentos. Proximal a la subscapularis músculo, el nervio axilar formaron un solo tronco del nervio. Los nervios a los fascículos del músculo deltoides se identificaron en su parte lateral. En frente de la subscapularis músculo, el nervio axilar formado en el lateral y medial fasciculi grupos. Distal a la subscapularis músculo, el nervio divide en anterior y posterior ramas, que eran una prolongación de la lateral y medial fasciculi grupos, respectivamente. La rama anterior contenía todas las fibras inervadas que el anterior y medio del músculo deltoides. En el 90% de los casos, la rama posterior containsed una parte o la totalidad fibras nerviosas a la parte posterior del músculo deltoides. Las fibras nerviosas a las teres menor y sensorial cutánea fibras se encuentran en la rama posterior. Se llegó a la conclusión, que en neurotization del músculo deltoides, el mejor enfoque es para que coincida con el de donantes para el nervio lateral fasciculi grupo, que daría el porcentaje más alto de reinervación del músculo deltoides. En un cuarto estudio [48], se concluyó que secundario de la compresión del nervio axilar en el espacio cuadrangular fue una razón común y por el deterioro en los niños con nacimiento del plexo braquial y parálisis persistente debilidad del músculo deltoides y podría constituir una razón importante para la intervención temprana.

Diferencial de regeneración de los músculos con diferentes potencias de motor preoperatorio fue la quinta observación. Ejemplar para ello eran la larga muñeca, dedo pulgar y extensores y flexores y los músculos intrínsecos de la mano. Grade1 músculos tenían una mejor oportunidad de mejora para los grados 1 ó 3 y Grade2 músculos a los grados 3 o 4 que Grade0 músculos a los grados 1 o 2. Así mejoría funcional se prevé principalmente en los músculos Grade2. Esto se sustenta en la observación experimental [35] que, de larga duración antes de la sutura denervación intervalos, los cambios en las células musculares y el motor endplates llevará a cabo y son de extraordinaria importancia para los pobres de motor de recuperación. Especialmente después de las suturas nerviosas tarde la llegada de los axones en el músculo no es necesariamente seguida de una repetición suficiente de su función. Una especulación interesante es la función del músculo órgano diana como un factor para la promoción de las fibras nerviosas en la regeneración del nervio injertos, ya sean de grado superior músculos se espera que promover el crecimiento axonal más de grado inferior músculos. Esto fue estudiado en conejos, ovejas y los seres humanos [49]. Excelente la regeneración de fibras nerviosas mielinizadas se observó sin órgano diana influencia a través de toda la longitud del injerto de nervio, con un aumento en el número de fibras nerviosas hasta cuatro veces en el extremo distal. En las ovejas la serie de contacto adicional con un músculo de órgano diana de 6 meses tuvo un efecto variable sobre la población de fibras en el extremo distal del injerto de nervio. En los seres humanos, sin embargo, una disminución de la regeneración de fibras nerviosas que llegan al extremo distal de los nervios injertos se señaló. Es interesante señalar que un posible papel del músculo órgano diana como un factor para la promoción de las fibras nerviosas en la regeneración del nervio injertos procedían de biomaterial de investigación, donde el músculo de proteínas derivadas con masa molecular de 77 kDa (MDP77) en los injertos de nervio artificial se mostró a promover nervio motor regeneración [50, 51].

Mejora de cocontractions fue el sexto de observación. Cocontractions improved in 3 out of 5 cases. In a clinical study [ 52 ], cocontractions were classified into the following types: TypeI involving the deltoid and biceps muscles, TypeII involving the deltoid, biceps and triceps muscles, TypeIII involving the biceps and triceps muscles, TypeIV involving the deltoid, biceps, triceps and forearm muscles, TypeV involving the deltoid, biceps and forearm muscles, TypeVI involving the biceps, triceps and forearm muscles and TypeVII involving the triceps and forearm muscles. Cocontractions did not improve, but physical therapy or operative treatment brought improvement in daily activities. Clinical severity of cross-reinnervation was correlated to the severity of paralysis and in proportion to the ratio of normally recovered nerve fibers and cross-reinnervated nerve fibers. In our study, cocontractions were TypeI in 4 cases, TypeV in 1 case. Both this study and the improvement of cocontractions in our study lend support to the hypothesis that cocontractions are due to lack of collateral rather than axial axonal sprouting.

Improvement of deformities was the seventh observation. At the shoulder, in 4 out of 6 patients the internal rotation adduction deformity disappeared; Putti's scapular elevation sign became negative. This observation is consistent with other reports [ 53 ]. At the forearm, the supination deformity disappeared; the pronation deformity persisted, however. At the wrist, due to improvement in extension, the flail wrist assumed a flexible extension deformity in 1 of the 2 cases; in a further case, the flexor carpi ulnaris, having improved to Grade4, was transferred to the wrist extensors to correct the wrist drop deformity.

In conclusion, nerve augmentation of late brachial plexus injuries is expected to improve muscle power in the biceps, pectoral muscles, supraspinatus, anterior and lateral deltoids, triceps and in forearm muscles with motor power Grade2 or more. It is also expected to improve cocontractions. It is less expected to improve infraspinatus power. Therefore, after recovery of deltoid function, patients should undergo a humeral derotation osteotomy and a tendon transfer (see Figs 1a,1b and 1c ). As it is less expected to improve Grade0 or 1 forearm muscles, these should be powered with a free muscle transfer [ 54 ]. But the surgeon needn't use nerve grafts. The median, ulnar and radial nerves may act as bridges for neurotization. This was tried out experimentally [ 55 ] and confirmed clinically [ 56 ]. For the same reason and contrary to other reports [ 54 , 57 ], the transplanted muscle can be placed at the forearm. Inspite of all of the above, the results obtained are still inferior to those expected clinically. First, we need to revise our end-to-side techniques. The channel carrying capacity of the donor nerve, donor-recipient neurorrhaphy and the augmented recipient has to be increased by cotrophism [ 58 ], cotropism [ 59 - 62 ] and cotransplantation [ 63 - 68 ]. Second, restoration of recipient muscle mass or regenerative potential should be aimed at [ 69 - 71 ].

Finally, this study has several limitations. First, the sample size is small, consisting only of 8 cases. Second, there are no controls. These are necessary to rule out any natural improvement of the lesion. Third, although we have tried to increase muscle testing reliability through documenting it on both limbs by digital photographs, there is still marked intra- and interobserver variability in testing muscle power and cocontractions.