Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2006; 1: 13-13 (más artículos en esta revista)

Médico de la ciencia, la cultura, y la verdad

BioMed Central
Grant Gillett (grant.gillett @ stonebow.otago.ac.nz) [1]
[1] Centro de Bioética de la Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda

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Resumen

Hay un círculo bastante cerrado entre la cultura, el idioma, lo que significa, y la verdad de tal manera que el mundo de una determinada cultura es un mundo entenderse en términos de los significados producidos en esa cultura. La medicina es, de hecho, una subcultura de un tipo poderoso y tiene su propio lenguaje y la comprensión de la gama de enfermedades que afectan a los seres humanos. Así pues, ¿está la medicina a obtener la verdad de las personas y sus males de tal manera que para escapar de sus propias construcciones limitada? Hay una manera de salir del círculo cerrado implícita en la idea de una praxis y el compromiso con la realidad que es fundamental para ella y la otra posibilidad introducida por Jacques Lacan significación que nunca es completa en relación con el tema del encuentro con lo real. Voy a explorar ambos a fin de desarrollar una concepción de la verdad que es apto para el conocimiento que surge en la clínica.

Fondo

"La medicina ha de largo poseía las cualidades necesarias para hacer una ciencia. Se trata de un punto de partida y un conocido método según el cual muchos y valiosos descubrimientos han sido realizados a lo largo de un largo período de tiempo [1]. "

El conocido método de la Hippocratics se basa en la práctica la curación, estimulado por la realidad del sufrimiento humano, y se basa en la medicina popular de una cuidadosa documentación de los casos, las intervenciones y los efectos de dichas intervenciones. Este método de cautela se acumula un punto de vista conceptual y teórico aparato influenciado por la cultura en la que ha crecido. De hecho, da lugar a su propia "cultura médica" y un régimen discursivo que se encuentra en una posición privilegiada para convertirse en como la medicina logra situación institucional y el poder político. El resultado puede ser bastante restrictiva de lo que cuenta como verdad de tal manera que la ciencia se vuelve cada vez más normalizado, como la producción cultural. El régimen de verdad que desarrolla define su propio nivel científico, las disciplinas, reglas y métodos de validación y pueden excluir de manera efectiva, aparte de todos los ortodoxos y un privilegio.

Verdad, por tanto, debe reservar para sí la posibilidad de subversión o escapar del círculo cerrado discursivo que potencialmente s restringir la mirada y la imaginación de los buscadores de la verdad, es necesario, en una palabra, un dinámico encuentro con la realidad del tipo que podemos tiene sentido después de la semántica filosófica de Jacques Lacan [1]. Voy a argumentar que si queremos ampliar el concepto de trauma de su origen psicoanalítico podemos comprender la "traumatizante" del mundo cerrado de la lengua y la verdad de la incursión del médico encuentro que se dan en las presencias y los silencios de la clínica. Esto, voy a reclamación da lugar a una forma de repetición que es la partera de la voluntad de verdad (o falsedad más adecuado). Pero este viaje sólo puede comenzar si reconocemos el potencial callejón sin salida que enfrenta cualquier actividad científica.

Verdad, ciencia y cultura

La ciencia médica ha seguido el ideal de la objetividad científica a fin de que hacemos observaciones, ofrecer teorías sobre las realidades que indicar y evaluar esas teorías a la luz de nuestro continuo acumulación de los exámenes clínicos y pruebas científicas. Pero, como Kuhn y otros han argumentado, el paradigma dentro del cual trabajamos licencias de evaluación determinados juicios acerca de las pruebas y los medios por los cuales se obtiene, que son a su anidado dentro de su propia estructura de creencias de tal manera que la formación de cualquier científico requiere de uno a ser encauzados hacia "una extenuante y dedicado intento de forzar la naturaleza en los cuadros suministrados conceptual" [2]. En la medicina (como en su padre a la objetividad científica) nos aferramos a las pruebas de que el dogma es, por naturaleza, mientras que la teoría verdadera es la inferencia y, por tanto, sujetos a defectos en el razonamiento, aunque tal vez, por los sucesivos refinamiento, la aproximación de verdad. Sin embargo, Feyerabend plantea una voz de disensión;

La experiencia surge junto con los supuestos teóricos no antes de ellas, y una experiencia sin teoría es tan incomprensible como es (supuestamente) una teoría sin experiencia: eliminar parte de los conocimientos teóricos de un tema de percepción y que haya una persona que está completamente desorientado e incapaz de llevar a cabo la más simple acción. Eliminar los nuevos conocimientos y de su mundo sensorial (su "lengua de observación ') comenzará a desintegrarse. [3]

Estos puntos se conocen hasta después de la kantiana, pero los filósofos van en contra de la creencia en el realismo científico según el cual el mundo es la manera de hacer ciencia dice que es porque hay un sistema transparente y verificable simplemente la correspondencia entre nuestras descripciones científicas y la realidad que describen. En este punto de vista, la ciencia revela la naturaleza del mundo y los procesos en curso dentro de ella y revela datos sobre la salud humana y las enfermedades. Viene como una sorpresa para muchos científicos médicos que hay importantes cambios en la teoría científica: "vistos sub specie eternitatis científicos (físicos, incluso los científicos) son una caprichosa mucho. La historia de la ciencia es una historia de múltiples shiftings de lealtad de la teoría a la teoría "[4].

Tales argumentos en la filosofía contemporánea de la ciencia, la crítica la idea de que la medicina es una interconexión "conjunto de verdades igualmente abierta a todos los solicitantes científicos que pueden compartir sus técnicas y experiencias" [5]. Las verdades se trate de comenzar a mirar más como un producto cultural de "la ciencia médica normal" que a menudo nos admitir.

Hacking identifica siete "estilos de razonamiento científico" que ilustran la diversidad y la interconexión de la red de creencias científicas: (a) postulados y axiomas, como la idea que sustenta la estructura discernible y explica la función. La estructura es investigado por métodos cada vez más sofisticados, como microscopía electrónica y la resonancia magnetica nuclear de escaneo pero no cuestionan la idea de que podemos identificar y hacer que lo que da lugar a la diversidad de fenómenos médicos. Estamos conjetura que las manifestaciones macroscópicas y microscópicas estructuras revelan las causas de la función y la disfunción en lugar de cualquier top-down o holístico determinación de la estructura de contexto (por ejemplo, en embriología o psico-neuro-inmunología [6].

Experimental exploración y medición están interrelacionadas con la investigación de la estructura y la función y el pensamiento de que los datos experimentales que constituyen el objetivo, se declara libre de bases de la biomedicina. Sin embargo, Feyerabend nos advierte que estos datos y su objetividad son coeval con las estructuras teóricas motivar a su captura.

Hipotéticos modelos está relacionada con y en "equilibrio reflexivo" con otras actitudes y técnicas de la definición de medicamento. Es axiomático matices en el pensamiento para generar modelos como el de "vigilancia inmune", transformación neoplásica, la génesis de la aterosclerosis, y los ejes de diagnóstico psiquiátrico. En cada caso (por ejemplo, en diagnóstico psiquiátrico) una tesis general (como la idea de que es un trastorno interno de Daño Articular una persona y comprensible en términos de salida individual de normas biológicas) las condiciones de los tipos de datos que se buscan y se buscó para explicar los fenómenos médicos.

Médico de la taxonomía se basa en la idea de tipo natural [7, 8], en virtud del cual términos generales se toman para designar los fenómenos naturales en el mundo real, como el oro, tigres, el agua, la oxidación, y los glóbulos blancos. Estos términos "esculpir la naturaleza en sus articulaciones" que sustentan la metafísica realista. Sin embargo, debemos notar que las categorías taxonómicas reflejan los mejores conocimientos científicos actuales en la zona correspondiente a fin de que la comunidad lingüística se remite a los expertos científicos y, por tanto, la categoría de facto se convierte en un producto de la teoría científica ortodoxa. Por lo tanto, una radical y grave desafío a la teoría científica aplicada a los fenómenos en cuestión tiene implicaciones metafísicas y puede afectar incluso preguntas básicas acerca de cuándo un determinado tipo científico o fenómeno (como el oxígeno) y fue descubierto por los cuales [9].

Hay un vivo debate acerca de si las enfermedades son naturales tipos (en el sentido definido) y representan objetivamente especificar, disfunciones del organismo que afectan [10] porque algunos dirían que clasificar una condición corporal como una enfermedad implica, por una parte describir y evaluar el estado de un organismo [11 - 13]. Si esto es así, nuestra reivindicación de la objetividad científica ha de reconocer que los términos en que lo hacemos la ciencia están infundidas con las evaluaciones y las posibles fuentes de sesgo selectivo.

El análisis estadístico, por lo tanto, aparece bajo una luz diferente, ya que, como un método de búsqueda de la no-coincidencia correlaciones entre fenómenos - vinculando las categorías taxonómicas - está sujeta a las incertidumbres y las calificaciones aplicables a las diferentes categorías. Estas asociaciones podrán recibir apoyo de, por ejemplo, mostrando que las drogas con efectos conocidos sobre determinados procesos bioquímicos tienen una influencia estadísticamente demostrable en el curso de la enfermedad. De hecho conjuntamente de que los métodos se usa a menudo para obtener un fisiopatológicas historia sobre la enfermedad, pero aviso que dependen de cómo es en lo que optar por medir, contar con tan significativo, y tienen las intervenciones para.

Históricos o genéticos explicación a la existencia de una anormalidad patológica en términos de estructura corporal y la función es nuestra forma de entender las enfermedades y su terapia. Las explicaciones están ligados a nuestras concepciones de tipo natural, y las leyes de la naturaleza y, por tanto, una vez más, a los modelos y taxonomías central a la web de la creencia de que es la biomedicina contemporánea.

Laboratorio de la ciencia es una parte cada vez mayor de la ciencia médica como los medios de aislar e investigar los procesos y eventos que están detrás (clínicos) y los fenómenos que da efecto operativo (tecnológico y, por ende, legitimidad o matemáticas) a nuestra taxonomías científicas.

Esta mezcla de teoría y metodología rinde una descripción preferido para (y los medios de documentar o medir) cada enfermedad, integrado de los recursos proporcionados por el paradigma (o red de teoría, tecnología y prácticas) de la biomedicina contemporánea clínica. La empresa es hipocrático en el sentido de que es pragmático, causal y naturalista, basada en la observación, y basarse en un modelo científico de la función, pero también es transformado y encultured reductora de la biomedicina que salen de situaciones de iluminación para las aspiraciones exhaustiva y completa acerca de la Verdad y el mundo todo en él incluida la salud humana y las enfermedades.

Considere un ejemplo importante - de una hemorragia subaracnoidea (HSA), debido a un aneurisma de bayas en una de las arterias cerebrales (una baya aneurisma es un fuera de bolsa de una arteria cerebral causada por una deficiencia en la pared arterial). Creemos que el aumento de la presión arterial durante la vida hace que el aneurisma para estirar y luego dividir. El aneurisma se rompe causando una hemorragia y, a veces en torno al cerebro que puede ser fatal. Se detecta la hemorragia y el aneurisma de imágenes del cerebro y sus vasos sanguíneos. Luego tratar de borrar el aneurisma para prevenir las hemorragias recurrentes.

Este problema y su resolución es un testimonio de la práctica de meticuloso examen post mortem de las personas que han muerto a causa de accidentes cerebrovasculares, el desarrollo de técnicas de imagen para revelar las estructuras dentro de la cabeza, la modelización teórica de un proceso patológico, y el desarrollo de técnicas de neurocirugía (y el apoyo a las terapias, como la analgesia, antisepsia, anestesia, y farmacología). A pesar de su complejidad técnica se trata de una comparativamente simple ejercicio conceptual encaminado a lograr una anomalía anatómica y los problemas que surgen cuando se intenta corregirlo. Pero los aspectos del problema nos escapan. ¿Por qué dividir un aneurisma y sangrar cuando lo hace? ¿Qué causa el vaso-espasmo que a veces sigue HSA y causa un accidente cerebrovascular discapacitante? ¿Por qué algunas personas se recuperan bien y otros mal? Estas preguntas, al igual que muchos se plantean en la clínica de la insuficiencia de nuestras respuestas al sufrimiento humano, no están bien dirigidas contemporáneos bio-ciencia médica, y, sin embargo, el enfoque científico positivista de la biomedicina sigue siendo dominante, tanto en el tratamiento y en la investigación financiada con fondos en las condiciones se presentan para la atención médica. Hacemos una búsqueda de fondos para los productos químicos en el cerebro-líquido cefalorraquídeo que pueda promover el vaso-espasmo. Hacemos fondo neuro-cognitivos las pruebas de memoria, función ejecutiva, el habla, y así sucesivamente. Nosotros hacemos ver a las drogas para mitigar el pensamiento tal o cual fuente de los daños en ese caso. Todas estas tecnologías se centran en un biomédica construcción de HSA y hay una poderosa coalición entre la ciencia médica y la industria de medicamentos investigados en la búsqueda de esas soluciones. ¿Qué otros métodos de curación - meditación, alimentos naturales, a base de plantas de tratamiento, o las disciplinas destinadas a la salud del alma? Estos no tienen cabida en nuestras concepciones de HSA, por lo que obtener ni una mención en nuestra ciencia, ni en nuestra metodología clínica. No somos de mente abierta acerca de HSA como un fenómeno humano, concebimos que en el modelo de la máquina humana y sus disfunciones y si la verdad sobre la susceptibilidad a la HSA (o enfermedades del corazón, o diabetes, o la esquizofrenia) se extiende más allá de tales concepciones, Somos ciegos a ella.

Médico de la cultura y de su régimen discursivo

Para entender por qué esa posición abierta es difícil de alcanzar que necesitamos para examinar la cultura que es la biomedicina. Podemos comenzar con la cuenta de Foucault de las relaciones entre los interlocutores sociales, políticos, y el poder económico y la Verdad (la capitalización es importante cuando se habla de realismo científico).

En sociedades como la nuestra, la "economía política" de verdad se caracteriza por cinco rasgos importantes. "La verdad" se centra en la forma de discurso científico y las instituciones que lo producen, sino que está sujeta a constantes económica y política de incitación (la demanda de verdad, tanto para la producción económica como para poder político): es el objeto, bajo diversas formas, de la inmensa difusión y consumo (que circulan a través de aparatos de educación e información cuyo alcance es relativamente amplio en el cuerpo social, a pesar de ciertas limitaciones estrictas); es producida y transmitida bajo el control, dominante, si no exclusiva, de unos una gran importancia política y económica aparatos (universidad, ejército, escritura, medios de comunicación); por último, es la cuestión de todo un debate político y social de confrontación ( "ideológica" luchas). [14]

Estas características definen la cultura de la ciencia médica, ya que se plantea desde y dentro de las instituciones médicas, los conocimientos y las alianzas políticas.

Medicina sitúa claramente su verdad en el discurso científico

La totalidad de avanzar hacia la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), loable como es, tiene una refundición de los conocimientos médicos de manera que los estudios experimentales destinados a aislar solo la eficacia de las intervenciones (por ejemplo, cuando actúan en combinación) que adopten en el estado más alto y, al hacerlo, en lugar de bloqueo un modelo de reducción de la salud y la enfermedad.

Se incitó a seguir los esfuerzos para ampliar el uso y la verdad que desde dentro y sin

El enfoque en EBM significa que el conocimiento de la salud y la enfermedad se construye en términos de lo que podría dar lugar a intervenciones eficaces que pueden ser fabricados, comercializados, y aplican al cuerpo humano. Este enfoque clínico influencias explicación y, por tanto, los extremos hacia los cuales se orienta el diagnóstico.

Es difundida y consumida en un gran número de diferentes maneras

Médico de pensamiento (y el bajo nivel médicamente influido en el asesoramiento y la "sabiduría pop") están en todas partes en la sociedad occidental - revistas, televisión, películas y publicidad. Ninguna de estas fuentes se comprometen inteligente deconstrucción o crítica - que demostrar la "mordida de sonido" mentalidad de los que cualquier mapa de la atención de la salud terreno es "dumbed abajo" en términos simplistas - condición X se trata con drogas Y (de la empresa Z) .

La práctica de la medicina está dominado por las metodologías patrocinado por los grandes actores

La alianza entre las principales preocupaciones farmacéutica, las instituciones la realización de la investigación médica, el gobierno los órganos reguladores se establecen normas para la atención de la salud, y organizó la profesión casos Foucault "política y económica aparato" y refuerza la visión científica aceptada de la salud y la enfermedad (que tiene, a ser justos, ha llevado a casi todos los grandes avances en la atención de la salud, sobre todo en el siglo XX). Estas alianzas identificar una atención de buena calidad con las últimas y más caro y de la tecnología médica, por lo que socavaría la perspicacia clínica (una síntesis clínica por un médico con experiencia) a favor de indicadores objetivos sobre la base de las características generales del caso y una receta de la terapia. Esta concepción de la buena práctica clínica los médicos hacen uso de la tecnología más avanzada, porque la dependencia por su propia cuenta, tal vez muy experimentado, la sentencia podría dejarlos expuestos al médico-legales en caso de riesgo, como se ve obligada a pasar por lo menos a veces, las cosas no resultan bien.

Es un importante centro de debate político y social

La medicina moderna es parte de un régimen discursivo en el que los que viven y mueren dentro de ella se miden y de inmensa importancia social. La medicina clínica, el brazo a brazo con la ciencia y el peso político de la profesión, domina el debate sobre la prestación de asistencia sanitaria de toda la sociedad, un debate con significado simbólico para cualquier sociedad, la pertinencia política a los controladores de la sociedad, y las enormes implicaciones económicas.

El contexto cultural esbozado es visto por excelencia en la estructura conceptual del DSM sistema de clasificación psiquiátrica. DSM es una taxonomía de las enfermedades mentales principalmente concebido como una serie de trastornos de la persona que puede ser diagnosticada sobre la base de un objetivo lista de características y, por tanto, estar instalado, lo mejor el trastorno mental de cualquier individuo puede ser, en una clasificación general susceptibles documentable a las intervenciones. En el contexto más amplio de los críticos afirman que la serie de males del alma debe ser lo más detallada de la gama de las almas que sufren [15], el DSM parece perpetuar una orientación cultural hacia el dador de sentido en el contexto de angustia mental que está condicionado por las aspiraciones a la libre constituyen la psiquiatría en el modelo de enfermedad encerrados en las ciencias naturales (en lugar de la mental o moral de las ciencias).

Es esta la cultura, la ciencia biomédica y como una de sus producciones, que es vulnerable a las críticas que he mencionado. Kuhn de la reclamación de que la ciencia no es simplemente la acumulación gradual de la verdad para ofrecer una estructura unificada de conocimientos que abarca los fenómenos naturales, sino más bien está marcada por las revoluciones en los viejos paradigmas que son atacados, devastado, y descartados o abandonados rampante a través de desafección a fin de que adopten nuevos paradigmas su lugar. Señaló que las razones de cambio de paradigma puede no reflejar los debates dentro de "la estructura lógica de scientificknowledge" [16] en sí, por supuesto, una producción cultural. Sostuvo que los paradigmas que compiten a menudo no compiten en el mismo campo de juego de acuerdo a las mismas reglas y pueden requerir una nueva evaluación científica de las normas.

Cuando los paradigmas entrar, ya que, en un debate sobre la elección de paradigma, su papel es necesariamente circular ... cada paradigma se mostrará a satisfacer más o menos los criterios que dicta para sí mismo y estar a la altura de las dictadas por su oponente [17].

Pero si aceptar nuevos paradigmas diferentes base de teorías y métodos de investigación y validación de sus datos de diferentes maneras [18], entonces es difícil ver que el impulso para el cambio se plantea. Un ejemplo bastante localizados de este proceso podría ser el médico a cambiar la teoría impulsada por el descubrimiento de que el linfoma de Burkitt como una neoplasia o cáncer) fue causado por la infección con un virus de estimular ciertas células inmunes a iniciar un ciclo de crecimiento desproporcionado y la reproducción. Antes de este descubrimiento, las enfermedades infectivas y neoplasia ocupado diferentes grupos en nuestra patológica clasificaciones y las nuevas teorías se desarrollaron para que podamos investigar la posibilidad de que la infección viral puede jugar un papel causal en el cáncer. De este modo, una respuesta equivocada marcado previamente en cualquier examen médico, a saber. que algunos tipos de cáncer son causados por infección, se convirtió en derecho; falso lo que se convirtió en verdad. Esto, sin embargo, es apenas un cambio de paradigma. En un nivel básico, el papel del ADN como parte de la explicación genética original de neoplasia y en la acción viral podría ser fácilmente ajustarse a la teoría médica.

Algo más radical es el desafío a la base de reducción de la biomedicina que plantea la terapia holística y la idea de que el organismo psicosomático considerada en su conjunto pueden influir incluso detallada molecular y fisiopatológicas procesos que contribuyen a la enfermedad de manera que no puede definirse por la tecnología impulsada por médicos ciencias de laboratorio. Si el efecto de "holístico pseudo-ciencia" se hace lo suficiente para discernir problemas para nosotros entonces podríamos empezar a poner en duda la idoneidad de reducción de la biomedicina que ahora aceptan como hecho incuestionable.

Similares puntos son realizados por Foucault en sus observaciones sobre las revoluciones científicas:

... [su] alcance y la rapidez son sólo el signo de otra cosa: una modificación en las reglas de formación de los estados que son aceptados como científicamente cierto. No se trata de un cambio de contenido (refutación de los viejos errores, la recuperación de las antiguas verdades), ni es un cambio de forma teórica (paradigma de la renovación, modificación sistemática de conjuntos). Se trata de una cuestión de lo que regula las declaraciones, y la forma en que gobiernan unos a otros a fin de constituir un conjunto de proposiciones que sean científicamente aceptables, y, por tanto, susceptible de ser verificada o falsedad de los procedimientos científicos. En resumen, hay un problema del régimen, la política de la comunidad científica [19].

Tenga en cuenta que Foucault no está hablando simplemente de la competencia o las descripciones de teorías, sino más bien "un régimen de conocimiento" que rigen las normas de constitución de los estados, las normas que, aunque no declarado, determinar qué cuenta como científicamente respetable legitimado en función de conceptos de observación, demostración, confirmación de la teoría, la validación de hipótesis, y así sucesivamente. No hay sencilla evaluación de las teorías aquí, "el régimen" es mucho más incluyente y el examen que plantea preguntas sobre "la gobernanza de las declaraciones" y las limitaciones en el corpus de conocimientos que son sensibles a las relaciones de poder, tanto económico y políticos. Estas limitaciones de los discursos de control de la configuración de nuestros pensamientos sobre los seres humanos, su bienestar, su actividad reproductiva, su "desviación", y su cordura. Por lo tanto, el socio-culturales y aspectos políticos de la medicina constituyen un régimen de verdad informar a la práctica clínica y la investigación "industria" fundamental para la biomedicina contemporánea.

El análisis de Foucault es lo suficientemente radical para poner en tela de juicio la propia naturaleza de la ciencia biomédica y su verdad a diferencia de los dogmas o la opinión enraizada en una cultura que se basa en intereses financieros, conveniencia, y las redes de poder profesional. Clínica ciencia filosófica necesita una respuesta a este reto lo bastante robusto como para afrontar los ideólogos del relativismo cultural. Hay una respuesta pragmática a esta preocupación que recuerda la vista hipocrático que la medicina es una ciencia paradigmática con un punto de partida - el sufrimiento humano, y un método - la intervención, la documentación y la reflexión, pero hay una aún más fundamental respuesta basada en la semántica filosófica después Lacan. En primer lugar la respuesta pragmática.

Una respuesta pragmática a un relativismo

Wittgenstein motivos sentido y la verdad de tal manera que el significado de algún término está dado por su uso dentro de algunos práctica humana [20] y la verdad los resultados de la utilización de un término de conformidad con las normas de funcionamiento que en la práctica. Por lo tanto mi declaración a un cirujano en prácticas, "Esa es la arteria carótida" cuando he expuesto quirúrgicamente la arteria carótida, es verdadera y falsa de su contradicción porque he utilizado el término de conformidad con las normas que rigen las declaraciones anatómica.

Wittgenstein asimila las palabras a los instrumentos y sus significados a las funciones de herramientas, lo que implica que el uso de palabras de diferentes discursos, como es el uso de herramientas de diferentes actividades. En esta analogía, las sentencias acerca de si un conjunto de palabras dado el conocimiento sería como preguntar si un martillo o una bata hizo su trabajo bien. Podríamos concluir que un martillo es una buena herramienta de trabajo en la nave, pero no para cocinar y viceversa para la bata. Por lo tanto, la idoneidad de un significado para transmitir la verdad sobre una situación es como la idoneidad de un instrumento para una tarea. Debido a nuestra estructura lingüística actividad clínica tiene efectos prácticos, un enfoque pragmático para el conocimiento y la verdad es plausible el más adecuado para la medicina [21]. Pero entonces el hecho de que los diferentes discursos tienen diferentes propósitos o actividades asociadas socava la afirmación de que una norma unitaria de la verdad se aplica a todas las declaraciones sobre la salud y la enfermedad [22].

El médico no es objeto determinado, se construye en el curso de la actividad de la medicina, y en este sentido es un objeto construido históricamente, el producto o artefacto de la historia de la medicina. Y así, también, es el médico de cabecera o médico especialista, que viene a ser concretas que cada uno de incurrir en esa práctica. (1997, p63-4)

No debemos, sin embargo, con demasiada facilidad diapositiva en la idea de que las funciones identificado e investigado por la ciencia biomédica no son más que construcciones de las prácticas médicas debido a una práctica que tiene por objeto hacer una diferencia en el mundo y la medicina es un arte dirigido a la mitigación de humanos sufrimiento.

Aquí podemos encontrar algunas orientaciones de examen de una disciplina hipocrático - psico-terapia - que ha tenido que enfrentar desde hace mucho tiempo y problemas espinosos acerca de su objeto adecuado. Lacan, destacando sobre el estatus científico de la psico-análisis, toma nota de que un mínimo básico para cualquier ciencia es que debe tener un objeto definido, aunque el objeto "cambios, y en una muy extraña manera, como se desarrolla la ciencia" [23 ]. Él los avisos semántica ontología de la física que hemos tenido a algo a pesar de que los electrones de principios de la física moderna que no es contemporáneo de la teoría cuántica. Pero hay un camino de investigación que a nuestro tema actual: la naturaleza de la verdad médica?

Enfermedades de los Estados se basan en el sufrimiento de modo que el sufrimiento del paciente nos da un punto de referencia básico para reflexionar sobre el objeto médica. Sin embargo, tal es el imperialismo científico de la patología y fisiopatología de la medicina que muchas cosas de que los pacientes se quejan, como dolores de cabeza derivados de la espondilosis cervical o síndrome de fatiga crónica, no son reconocidas como enfermedades porque no tenemos legitimado cuenta de su patogenia y fisiopatología. Otras cosas son consideradas como enfermedades en la medida en que representan las desviaciones de las normas biológicos (tales como anemia, obesidad, osteoporosis, o hamartomas), que son, como he señalado, en cierta medida, artefactos para el diagnóstico de las ciencias y las técnicas de bio-medición (por ejemplo, la obesidad depende de la identificación de una persona del Índice de Masa Corporal). Lacan analiza brevemente la capacidad de generar esas fórmulas y señala que "una falsa ciencia, al igual que una verdadera ciencia, puede expresarse en fórmulas" [24] como es evidente no sólo en la alquimia, que menciona Lacan, sino también a otros " falsas ciencias "como frenología, tarot, numerología, y palmistry. Si, por consiguiente, la medición, la precisión, y las fórmulas no distinguen verdad de la ciencia médica pseudo-ciencia, tenemos otros motivos para un sólido concepto de la verdad médica. Para encontrarlos, hay que decir sobre la cultura y el significado.

Idioma, cultura, y la verdad - el círculo semántico

La filosofía continental contemporánea sigue concepciones estructuralistas de significado en términos de las relaciones de contraste y la conexión entre los signos. La idea central (cerca pertinentes a la comprensión de Lacan) es que el lenguaje se basa en un sistema de distinciones que nos permitan grupo las cosas de acuerdo a nuestros intereses. Levi-Strauss sostiene que esto es lo más fundamental semántica hizo pasar por cualquiera de las lenguas utilizando grupo entretejido socio-cultural con el espacio "natural" del espacio [25] y que Wittgenstein recuerda las reclamaciones de los conceptos que están vinculadas a nuestros intereses y significados a la manera en que usar palabras [26]. Es evidente que las diferencias a un grupo que responde y decide marcar con signos incluyen en sus maneras de tratar con el mundo. Significados, en este punto de vista, comprender las diferencias entre la explotación de las características del medio ambiente que funcionan como parte de un sistema en que han sistemática las relaciones estructurales entre sí. De hecho este tipo de prácticas post-estructuralismo es una opinión muy plausible; imaginar, por ejemplo, un intento de dar cuenta de por qué es importante aprender la diferencia entre un cincel y un destornillador, o entre el perejil y el pimentón sin mencionar la física nuestro mundo y las interacciones corporales con él.

Por lo tanto, podemos mantener que el contenido de nuestro pensamiento se formulan en términos del discurso que nos da una manera de organizar nuestras respuestas al medio ambiente en el que el discurso que ha tomado forma. Por lo tanto los conceptos y las resoluciones adoptadas por un lingüísticos o culturales comunidad en la fijación de la importancia de diversas características de los sucesos y en ese entorno los marcos de sus conocimientos y las verdades que sean capaces de comprender. Por ejemplo, sería difícil argumentar que la idea romántica de la música podría tener graves celebrar en una sociedad que no tienen una historia que abarcó categorías contrastantes como el barroco, clásico, o expresionista. Saussure observaciones que el significado alimenta de la cognitiva (y culturales) las relaciones syntagmatically (o sistemáticamente) vinculados a tales significantes diferencias estructurales que marca el mundo en vías aptas para la estructuración de nuestra interacción con él. La estructura, en este punto de vista (como por Levi-Strauss), es inevitable la participación de todo el mundo (Wittgenstein indica este hecho utilizando el término "gramática" para examinar la primitiva lengua del constructor y trabajador y su elaboración).

Por lo tanto, cualquier teoría plausible de sentido deben prestar atención a la manera en que el sujeto clasifica las condiciones en que se encuentra como es evidente en el antiguo Fregean de la teoría, "la Estrella de la Mañana" y "la noche estrella" en las que se refieren al planeta Venus. Una persona puede saber lo que "la noche estrellas», sin conocer este hecho. Such a person knows the meaning of the term "the evening star" and that it is true that the evening star appears in the evening but not that the morning star and the planet Venus are also visible or that "the evening star' is not a star. All these terms – "morning", "evening", "star", and "planet" – mark things in the world according to our ways of thinking and not just according to the object being referred to by the terms involved. We can use them without realising that the object we are talking about or thinking in one way is also picked out by another way of thinking. These arguments add credibility to the strong thesis that culture determines language and through that productive relationship determines the truths available to a subject but the story should not end there.

Lacan offers us a way out of this circle of signification. He introduces a number of terms in order to articulate his theory about language and meaning.

The tuche is the actual lived encounter with the world, which Freud refers to as "the trauma" [ 27 ]. On this account the subject develops an understanding of what is around them in part by using signifiers made available by language to build or appropriate its structure into a representation of the world. For Lacan, the tuche – "the first encounter, the real, that lies behind the phantasy" – links us to what is around us.

Language (Langue) is a structured system forming the complex symbolic order "in which the world of things will come to be arranged" [ 28 ]. This structured system provides a human group with the categories used in thinking, categories predating any person's entry into the world. It is presided over by powerful figures who know how the world works, like the notional father who is identified with "the figure of the law" (whether an actual father or an icon) and represents the authority of the socio-cultural nexus which determines the significations that should be applied to things [ 29 ]. Lacan (following Levi-Strauss) notes that the symbols form a network underpinning the exchanges of a human group [ 30 ] and for any given human being this network transcends the individual to form the context shaping the individual psyche: "human psychology cannot be conceived in the absence of the function of the subject defined as the effect of the signifier" [ 31 ]. The thoughts and projects of human beings are framed in terms of this shared system.

Speech (Parole) is the medium of interpersonal exchange derived from language and in it I find myself mirrored by others and their descriptions of me. I have an important (and creative) role in this discursive project of speaking life into language because in use [ 32 ], including my use, words take on life or meaning.

The signifier and the signified therefore are intrinsic to the idea of truth as a relation between the subject and the world in which the subject lives. But notice that the semantic content associated with a given sign may evolve and change with changes in the language in which that sign has life. What is more, the discursive history of the subject, which is the shaping ground of the psyche, is part of an evolving project (by a human group) in which truth must be brought into being, both truth about the world and truth about themselves. Lacan, by accepting a structuralist view of meaning and also emphasising the tuche or encounter with the real, puts an interesting twist on the Freudian "thing", which Freud himself directly borrowed from the Kantian " ding an sich ". The structure of language delimits the encountered "thing"(moment, trauma, tuche) as thinkable but the thing in itself affects me apart from its thinkability.

This insight shows us where we might go beyond the circle of culture, signification and socially constructed truth. The tuche or encounter with the real which is close to Freud's trauma or disturbing event in itself is signified by the subject but no-thing ever can be fully captured by signification as there is always that aspect to an encounter which has a causal effect on one but does not find a home in one's system of signification. (I would explicitly link the inexpressibility of that elusive relation between the subject and the object to the causal properties of the encounter.) We can, in fact, generalize this observation and notice that there are aspects to any event which are part of the totality of the world as it appears in, but is not fully captured by, the totality of my current significations deployed in the situation concerned and their symbolic connections.

We might repeat this generalizing move and notice that the encounter with the real is also an encounter with the object as it is encountered by and signified by others whose subjectivity vis-à-vis the object is necessarily incompletely accessible to any given subject, through conversation and what is revealed there. That fact potentially leads one to feel that there is more to an encounter than one can currently (or indeed ever fully) comprehend and the resulting psychic incompleteness is potentially disturbing or worrying. Lacan argues that the attempt to get control of this elusive aspect of the encounter with the real is the basis of repetition whereby something that outstrips the ability of my signifiers to capture it causes psychic fascination or "sticking".

Repetition , (regarded by Lacan as one of the four basic concepts of psychoanalysis), is the tendency to be drawn back to an event or focus of mental disquiet that has not been satisfactorily integrated into conscious thought. It indicates a gap between the encounter and the signification: "repeating ... is related to ... remembering" but is not encompassed in narrative memories because the real adds an elusive quality to the repeated encounter "the real is that which always comes back to the same place – to the place where the subject in so far as he thinks, where the res cogitans , does not meet it" [ 33 ]. The Cartesian allusion is telling in that Lacan undermines the twin theses that the contents of the mind are transparent to conscious reflection and that those contents are solely in terms of existing significations. Lacan clams that they are not transparent and their content goes beyond what signifiers can (as it were) "swallow" or capture in intentional terms.

The next move picks up the point that repetition shows itself, par excellence, in a restless driven-ness to close the gap between encounter and signification. This gap means that whereas praxis adds an element of practical involvement in the real world to our significations of things, the tuche adds a similar subjective involvement.

Truth and the encounter with reality after Lacan

Any praxis occurs within and defines a field of activity in which its practitioners work and its concepts enable one to locate (cognitively), interact with, and exploit the objects constituting that field. But rather than finding that legitimation and power define experience (as in strong forms of socio-cultural constructionism) a further possibility is found in the encounter with the real that escapes signification and provokes repetition. The repetition is particularly likely if the practitioners are attuned to suffering and the tools provided by an epistemic regime do not adequately meet the actual sufferings of human beings (as in Hippocratic times).

Notice the structure of the argument:

1. Truth is a product of language and the encounter with the real.

2. Language is a product of culture.

3. The encounter with the real may demand more than language can provide.

4. It particularly does so where our praxis is motivated towards a certain kind of adequacy.

5. A Hippocratic praxis is motivated to provide an adequate response to suffering.

6. Theoretically doctrinaire medicine may not be such a response.

7. Hippocratic practice is driven to go beyond its tools of signification and find new truths to be engaged with and given articulate form.

We can add Foucault's acknowledgement that not all sciences are on an equal footing in their vulnerability to "social forces". He argues that sciences such as theoretical physics and organic chemistry are relatively immune to such influences. But what makes a science more likely to restlessly search for truth and less likely to be subject to power relations shaping its discourses of validation?

Medicine provides an interesting case study. On the one hand it is practical and has palpable results so that the cycle of conceptualization, intervention, monitoring of results, and refinement of theory can be kept in touch with real world events at the coalface that is the clinic. Toulmin (invoking Wittgenstein's concept "form of life") speaks of a medical Lebenswelt (life-world) comprising Lebensformen (forms of life) or "different substantive enterprises that have survived the pragmatic tests to which they were subjected in the evolution of those enterprises" [ 34 ]. Therefore the Hippocratic foundations of medicine provide a reality check on medical truth.

On the other hand, there is a discursive regime conditioning contemporary biomedical science the outlines of which I have already sketched. This regime exclusively fosters a relatively mechanistic conception of human function. It has invisible but palpable control of the medical research industry and over many facets of clinical life, including the legal constraints on best practice – which tend to track technology rather than clear evidence of efficacy. Given the interests converging at the point where medicine meets power, the political process, and economics, we might worry that medicine itself is more prone than other branches of science to ideological and axiomatic distortion. Even the focus on evidence might be a convenient and effective means by which orthodoxy cements its hold on the profession and thereby on the human population it serves.

If a naive, or modestly critical, realist view of scientific knowledge is unsustainable, wherever the regime of truth is shown to have significant political, economic, and cultural determinants, how can we justify the view that, in medicine, we are seeking a knowledge transcendent truth (of the type beloved by realists of all stripes)?

Orthodoxy, trauma, and repetition

Foucault's challenge to the conventional notion of truth and his focus on power in determining what is accepted as valid knowledge are disturbing to those wanting to escape cultural idealism. Can we, in the face of such doubts, erect any boundary (even if it is fuzzy, shifting, and difficult to define) between those aspects of medical knowledge which are vulnerable to post-Kuhnian and Foucauldian critiques and those which are not?

We can find some aspects of what we need (as Pellegrino claims) in the Aristotelian idea of a techne – an art informed by technical knowledge and reflection showing a dynamic interplay between praxis and conceptualization [ 35 ]. This approach (as Toulmin showed) has clear conceptual links to Wittgenstein's analysis of meaning and truth arising within language games and forms of life and evades, to some extent, the challenge directed at traditional epistemology.

Traditional epistemology posits a relation between two independent terms – the world and the thinker mediated by the ideas of the thinker. Thus the traditional epistemic problem: if the thinker only knows about the world through (theoretically informed) ideas (and observations), how does she know what things are really like objectively? Traditional idealists and many post-modern writers conclude from this problem that ideas, language, or discourses are internal and self-regulating such that different discourses result in hermetically sealed constructions of reality. Truth then becomes located within a particular discourse so that there can be apparently contradictory claims arising within different discourses. A lebenswelt and its lebensformen are, however, different particularly when focused on something as complex and multifaceted as human suffering. Reality constantly engages the healer so that medicine could be thought of as a kind of institutional neurosis in which the intractability of suffering demands repetitive attention to our inadequacies in dealing with it. Any less ethically driven response then becomes impure or immoral and compromises the truth of our proceedings (for Lacan, a feature of true science is the "purity of soul of the operator" [ 36 ]).

The pragmatists direct our attention toward the purposes and interests served by knowledge and the cultural critique of scientific realism bites at just this point. But this concession, as in general epistemology, need not undermine a substantial conception of truth (as related to purpose driven cognitive maps of a domain of praxis) particularly when, after Lacan, we examine the tuche.

Truth is a function of a given cognitive map (and therefore Lebenswelt ). Because it is advantageous not to have a series of isolated and impressionistic maps of any domain of activity, human thinkers tend to make connections between intersecting (and sometimes irreconcilable) concepts and constructions. Each true thought fits well into some cognitive map of the situation and, to some extent validates the use of that map at that time. One hopes that some at least of the true thoughts one has in such a clinical situation allow us to move with assurance and propriety in our actions toward the patient. On that basis, a thought – for instance about the meaning of an illness event in the whole context of a person's life among others might be a good thought with truth-bearing and adequately action-guiding qualities. It has, we could say, both epistemic and practical value which, for a pragmatist, largely coincide.

I have, following Lacan, claimed that a subject with the appropriate attitude towards medical truth is troubled by human suffering especially if medical science finds it neither understood or even signifiable in a way that allows us to work towards an answer. This ethical sensitivity potentiates a tuche – a residue that may escape scientific signification – and a properly attuned soul will return again and again to the "wound in his clinical psyche" that is his or her inability to respond to the suffering.

Therefore moral virtue and epistemic virtue are intertwined. It takes a certain kind of person (one with what Nussbaum calls a developed "sense of life") to achieve the relevant openness to experience [ 37 ], and it takes not only a certain kind of cognitive skill to conceptualize what experience reveals but also an ability to deconstruct and escape the validated links that are created and legitimated by an area of discourse. Clinical praxis involves subjective bodies and their intersecting trajectories, a reality that engages a clinician with patients, so that the suffering of the patient spurs them to try out ways of conceptualizing what is going on until they discover regularities that are worth pursuing. The result is Hippocratic knowledge, that multifaceted set of skills that can respond adequately to suffering despite a very imperfect framework of theory at any given point in that enterprise.

Truth, virtue, and discovery

These vague moves towards a post-Kuhnian and post-structuralist epistemology for medical science take us back towards the epistemic and practical values endorsed by Hippocrates. I have used the term "epistemic virtue" and linked epistemic and moral virtue, in a way that Plato and Aristotle both could be taken to suggest, as different facets of the same jewel. But is this position robust in the face of a post-modern critique of clinical practice and its scientific products?

Foucault argues that power and relations of power control the legitimation of statements within any given discourse. This applies a fortiori in medical discourse where a set of power relations confer an exalted status on the conceptualizations and validated judgments of doctors as distinct from others. Doctors decide "what is really going on", "the good of the patient," "good evidence for this or that", "a reasonable therapeutic option", and so on. The story of the patient may be left out of this set of discursive constructions and, even more radically, the privileged discourse excludes the patient's opinion whether the medical story actually fits his illness. If post-modernism teaches us any lessons they would include the idea that the thoughts or discursive constructions of situations that most deserve our endorsement are those that transcend and reveal power imbalances. This implies a moral constraint whereby true knowledge extends a discourse and liberates it from the regime put in place by a power group (such as the biomedical industry). Liberation, in the case of clinical knowledge should enable it to be owned equally by the sufferer and the healer.

It emerges that the proper evaluative aspects of clinical practice, the moral commitments of good doctors, and the sharing of information and power, are inseparable from the truths of the clinic. Lacan's remark about the purity of the soul of the operator is therefore vindicated (for medicine at least) in that clinical practice is best when the relation between the good and knowledge is clearly appreciated (but not quite as Plato envisaged it) in ways that are not always apparent in other areas of scientific endeavour.

Hippocrates thought that medicine is a great exemplar of science in general because it methodically and sensitively charts the accumulated wisdom that comes from engaging with the realities of the human condition. The inseparability of praxis from science that is underscored by that fact implies that real knowledge is more to do with acting well than with building theoretical structures dominated by an elite controlling a regime of truth. Truth cannot be separated from the encounter with the real and the care for human suffering with which the Hippocratic writers attempted to infuse it. Lacan reinforces this crucial point just where fuzzy relativism is often thought to loom large.

The intrusion of post-modern thinking into medical ethics introduces the thought "that illness is no longer a purely biological state – no longer a brute fact of nature – but rather something in part created or interpenetrated by culture" [ 38 ]. The idea that disease is a "biocultural" phenomenon (Morris' term) suggests that medical truth goes beyond the structure of signs, texts, and political functions that control biomedical scientific truth and seeks the story that has been appropriated by that framework. But then it goes beyond the medical story to look at the encounter with reality that occurs in a human life and inscribed itself on the body of the individual concerned. This body has fallen under the medical gaze and is not doing that which it normally does and we need to appreciate the alienation that has crept into the subjective body to understand the patient's dis-ease.

An openness to individual meaning and beyond that to the dynamic encounter between the patient, the doctor, and the real might, therefore, be expected to reveal a truth that goes beyond medicine.

There is, therefore a significant convergence between, on the one hand, the epistemic and moral virtues of the Hippocratic tradition (marked by compassion, empathy, and pragmatism) and, on the other, the conception of clinical science that emerges from the post-modern critique. This convergence allows us to move ahead in specifying some of the hallmarks of virtuous practice for the Hippocratic professional in a post-modern era.

Conclusion: medicine and truth

Orthodox medicine has followed the Hippocratic model gaining knowledge from cumulative experience of the cases arising in clinical practice. However the intrinsic power of academic and institutional medicine has made it theory bound and paradigm dominated reinforcing its tendency to occupy the epistemic high ground and to appeal to demonstrated efficacy within the healing ethos.

Medicine has adopted the scientific model of truth but that model is challenged when the tuche declares itself and alerts us to the fact that our categories are not the thing in itself but only a provisional and partial signification of it. Some stories serve to upset that paradigm in thought-provoking ways.

The powerful placebo

The patient had a long-standing and refractory clinical depression and had tried most of the available anti-depressants without effect until she was enrolled in a drug trial. The new treatment gave her dramatic and sustained improvement, much to the relief of her clinical caregivers. However she had, in fact, been in the placebo arm of the trial. As ethicist, I was asked what her treating clinicians should tell her.

The postponed craniotomy

I was about to do a craniotomy for a cerebral aneurysm which had caused a sub-arachnoid haemorrhage. It was Sunday afternoon and as I was about to scrub up and start, the anaesthetist mentioned that the patient had responded strangely during anaesthetic induction (as he had throughout the 48 hours since his haemorrhage.) The images of my discussions with him and his appearance and responses passed before my mind, I felt that he would suffer severe cerebral vasospasm and a stroke if I proceeded and that I should delay the operation. I said to the OR team that I did not feel right about doing the operation despite all their preparations. The senior operating theatre nurse said "If you don't feel right about it, you should not go ahead." I thought to myself that I was a good evidence based practitioner and that this kind of thing was not part of rational clinical conduct but I bowed to my misgivings and cancelled the operation. 24 hours later, the patient was a different man and had his surgery without complications (which, of course, might have happened anyway).

In each of these cases we enter a domain in which the patient as a subjective body encounters the real and is touched by it. We find that we are drawn beyond the comfort of the framework of theory and observation created by scientific biomedical culture and realize that there are more things in heaven and earth than are conceptualized in our philosophy. We are then led to try and understand what it is that our openness to life situations has brought us into contact with. The recognition that we are "in touch" with something real and a creative pursuit of what eludes us then become a path to truth in the face of the trauma that is human suffering.