Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury, 2006; 1: 9-9 (más artículos en esta revista)

La corrección quirúrgica de que pierda derotational húmero osteotomía en plexo braquial obstétrica de parálisis: Prueba de la importancia del escapulario deformidad en la fisiopatología de la rotación medial contractura

BioMed Central
Rahul Nath K (drnath@drnathmedical.com) [1], Sonya E Melcher (sonya@drnathmedical.com) [1], Melia Paizi (melia@drnathmedical.com) [1]
[1] de Texas y la parálisis del nervio Institute, 2201 W. Holcombe Blvd., Houston, TX, EE.UU.

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Resumen
Fondo

El actual método de tratamiento para la persistencia de la rotación interna debido a la rotación medial contractura en pacientes obstétricas con lesión del plexo braquial es húmero derotational osteotomía. Si bien este procedimiento pone el brazo en una posición más funcional, no asistir a la articulación glenohumeral anormal. La mala posición del húmero cabeza secundario a la elevación y la rotación de la escápula y alargada acromion impingement causas de las limitaciones funcionales que no se abordan de derotation del húmero. Dislocación progresiva, causada por la anormal posición y la forma de la escápula y la clavícula, tiene que ser tratada más directamente.

Métodos

Cuatro pacientes con hipoplasia Escapulario, Elevación y rotación (SHEAR) deformidad que ha sido objeto de infructuosos húmero osteotomías para tratar la rotación interna experimentó acromion clavicular y la osteotomía, ostectomy de la frontera superomedial de la escápula y posterior capsulorrhaphy con el fin de aliviar la torsión desarrollado en el acromio - clavicular triángulo de la persistencia de la acción muscular asimétrica y la rotación medial contractura.

Resultados

El examen clínico muestra una mejora significativa en el movimiento funcional posible para estos cuatro niños evaluados mediante la puntuación modificado Mallet, sin duda la mejora en lo que se logró la osteotomía de húmero.

Conclusión

Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de reconocer la presencia de hipoplasia escapular, la elevación y la rotación deformidad antes de decidir sobre un plan de tratamiento. El Triángulo de inclinación procedimiento tiene por objeto aliviar las fuerzas que actúan sobre la articulación del hombro y mejorar la situación del húmero en la cabeza glenoid. Mejora de la glenohumeral posicionamiento debería permitir una mejor funcionales movimientos del hombro, que fue visto en los cuatro pacientes. Estas mejoras espectaculares fueron sólo posible una vez que la deformidad glenohumeral se dirigió directamente quirúrgicamente.

Fondo

Obstétrica de lesión del plexo braquial (OBPI) ha sido descrita como una entidad discreta desde 1754 [1]. La fisiopatología de la secundaria deformidades encontradas en esta población se ha descrito sucintamente en 1905 por el que Whitman escribió que la gran mayoría de rotación interna y deformidades de la subluxación del hombro a los niños con plexo braquial obstétrica de las lesiones fueron causadas por la fibrosis y contracturas desarrollado como consecuencia de la lesión neurológica [2]. La rotación medial contractura (MRC) es el más importante del hombro deformidad secundaria a niños con graves OBPI, que requiere cirugía en más de un tercio de los pacientes cuyas lesiones no se resuelven espontáneamente [3].

El actual abordaje quirúrgico para el tratamiento de la persistencia de MRC en OBPI pacientes es derotational húmero osteotomía [4 - 12] o cápsula de liberación anterior [13]. Osteotomía húmero intentos de mejorar la situación del paciente pasivo rango de rotación externa, pero hace caso omiso de la deformidad ósea en la raíz de la persistencia de MRC, y no hace nada para abordar la consiguiente subluxación de la cabeza de húmero dentro de la fosa glenoid. Anterior cápsula de liberación puede resultar excesivo en la rotación externa de posicionamiento del húmero con pérdida de rotación interna y funcionamiento la línea media [13].

Escapulario hipoplasia, la elevación y la rotación (SHEAR) deformidad [14] es la última manifestación ósea de la fibrosis muscular descrita por Whitman, y está presente en la mayoría de los pacientes que presentan OBPI MRC. La deformidad SHEAR deben tenerse en cuenta en cualquier corrección quirúrgica de la MRC, húmero y osteotomía como una estrategia para la corrección ósea no lo hace (Figura 1].

La presentación de debilidad del deltoides y rotadores externos del hombro causada por la lesión común C5 visto en OBPI inmediatamente afecta el crecimiento de los músculos y los huesos. La formación de contracturas y la consiguiente acción muscular asimétrica en el desarrollo de elementos óseos del hombro resultados en la deformación del hueso del húmero y escápula. La escápula no sólo eleva y gira lateralmente, pero también se convierte en hipoplasia con aplanamiento de la fosa glenoid de enganche y el acromion proceso. La clavícula y el acromion proceso afectan a la cabeza de húmero, debido a la posición anormal de la escápula y asociados acromio-clavicular triángulo (ACT), con sus partes definidas por la clavicular del eje y el acromion y el proceso de su base por una línea imaginaria que conecta su medial termina. Funcionalmente debilitantes efectos incluyen la rotación medial y posterior e inferior de la subluxación húmero dentro de la fosa glenoid.

La migración anormal de la escápula perturba el normal las relaciones anatómicas de la cabeza de húmero, glenoid la fosa y el acromio-clavicular triángulo. Impingement distal de la acromio-clavicular triángulo contra la cabeza de húmero límites rotación externa del brazo y hombro. Sin abordar el conjunto Daño Articular, procedimientos como la osteotomía húmero es probable que o no tiene peso significativo en las tasas de recurrencia. Por lo que sabemos, no hay método publicado para corregir la repetición de la rotación medial contractura que no sean repetidas húmero osteotomía.

Una novela ósea procedimiento, llamado el "Triángulo de inclinación," las emisiones y se inclina hacia el acromio-clavicular avión de vuelta a la posición neutral de este modo aliviar el impingement de la acromio-clavicular triángulo en el húmero cabeza. El húmero cabeza ahora pueden reposicionar pasivamente en una posición neutra dentro de la fosa glenoid. Aquí nos informe el uso de esta técnica para el tratamiento de 4 niños que habían sufrido pierda húmero osteotomías.

Métodos

Durante un período de 10 meses entre octubre de 2005 y agosto de 2006, 73 del plexo braquial obstétrica de pacientes con persistencia de la rotación interna se sometió a cirugía Triángulo de inclinación. Cuatro de estos pacientes ha sido objeto de anteriores húmero osteotomía (realizados por certificados por la Junta cirujanos ortopédicos pediátricos), con fracaso total del procedimiento. Todas 4 ha residual MRC con SHEAR deformidad, y se sometió a cirugía Triángulo de inclinación como un procedimiento de salvamento que pierda húmero osteotomía.

La presencia de SHEAR deformidad se determinó mediante el examen físico y confirmadas por 3D-CT (tomografía computarizada), si es posible [14]. Elevación de la escápula se estimó clínicamente. Escapulario de elevación, que se define como el porcentaje de escápula visible por encima de la clavícula y la causada por la baja rotación y la anterior, fue su cuantificación en una reconstrucción 3D de la CT y confirmó la gravedad de las SHEAR deformidad.

Versión subluxación y se midieron en axial CT o MRI imágenes. Un escapulario línea se señaló que conecta el margen medial de la escápula a la mitad del glenoid fosa transversal en CT o MRI (imágenes por resonancia magnética) las imágenes a mediados de los glenoid. Glenoscapular El ángulo entre la línea escapular y una línea que une la base del labrum anterior y posterior labrum se midió de acuerdo a Friedman et al. [15]. 90 ° se restará de la posteromedial cuadrante angular para determinar la versión. El grado de subluxación húmero cabeza se determinó utilizando la misma línea escapular y una línea perpendicular que atraviesa el húmero cabeza en su diámetro mayor. La distancia de la línea escapular a la porción anterior de la cabeza y el mayor diámetro del húmero cabeza se midieron. La relación de estas distancias multiplicado por 100 determina por ciento subluxación.

Dos de los pacientes eran mujeres, 7,9 años y 10,4 años, y 2 eran varones, 10,4 años y 11,9 años en el momento de la cirugía. Dos pacientes han experimentado los nervios cirugía en la infancia. Antes de húmero osteotomía, las 4 había sufrido liberación contractura muscular, tendón transferencias, y la descompresión del nervio axilar en el espacio quandrangular [16 - 19]. Las mejoras en el secuestro de la cirugía músculo se mantuvieron en el momento de la cirugía. La rotación medial postura en reposo era no tratadas por osteotomía húmero y no se responda a la terapia adicional y entablillado.

Hombro movimientos fueron evaluados pre y postoperatorio, mediante la evaluación de grabaciones de vídeo de normalización de los movimientos de acuerdo a la clasificación modificada Mallet [20]. Adicional se hicieron mediciones del ángulo del húmero al tronco en la mano-a-boca circulación (trompetista signo) y el ángulo de la supinación del antebrazo como una determinación más sensible de la capacidad funcional. Todas las evaluaciones se realizaron independientemente del cirujano y autor principal.

Procedimiento quirúrgico

El Triángulo de inclinación a cirugía lo más importante de los cuatro componentes. En primer lugar, la osteotomía separados clavícula en el cruce de la media y distal tercios. En segundo lugar, la osteotomía del acromion proceso en su cruce con la columna vertebral de la escápula se realizó. Luego, en tercer lugar, ostectomy de la superomedial ángulo de la escápula se promulgó. Por último, el extremo se splinted en adduction, 5 ° de rotación externa y el pleno supinación del antebrazo (90 °). Entablillado se mantuvo por 6 semanas después de que el tiempo férula fue desgastado por la noche sólo por un período adicional de 3 meses.

Menores de elementos del procedimiento de injerto de hueso acromion el proceso de osteotomía sitio, y semi-rígido de fijación de la osteotomía clavicular segmentos para evitar nonunion. Desde las cuatro de estos niños ha demostrado la inestabilidad del hombro, sobre todo la subluxación, diagnosticada por TAC o resonancia magnetica posicional de imágenes, posterior glenohumeral capsulorrhaphy se realizó.

El mismo cirujano realiza todos los procedimientos quirúrgicos (RKN).

Resultados

El preoperatorio y postoperatorio Mallet resultados para estos pacientes se presentan en la Tabla 1, con fotografías representativas en la Figura 2. Los períodos de seguimiento fue de 4 a 14 meses con dos de los cuatro pacientes siguen experimentando la noche entablillado. Hubo, sin embargo, mejoras claras en los hombros función que anteriormente no estaban alcanzados con la osteotomía húmero. Mallet Resultado antes de la cirugía Triángulo de inclinación fue de 10, 16, 12 y 13. Después de la cirugía, estos pacientes mejoró a 17, 19, 18 y 19, respectivamente. Los cuatro niños fueron capaces de supinate a 60 ° o más y fueron capaces de llevar sus manos a la boca con un trompetista signo de menos de 45 ° postoperatorios. Antes de la cirugía, ningún niño fue capaz de supinate superior a 30 ° y el más pequeño signo trompetista ángulo era de 70 °. Supinación del antebrazo aumentado en segundo lugar a una mejora en la rotación externa del hombro, y proporcionó un cómodo indicador de los cambios en la rotación externa. Las mejoras fueron también notables en la forma en que el brazo se celebró en reposo (Figura 2C y 2F].

Discusión

Las consecuencias del desarrollo de un plexo braquial obstétrica de lesiones, la rotación medial contractura progresiva y luxación posterior del hombro, tienen graves consecuencias para la función del hombro. Por lo general, el método de tratamiento es la osteotomía húmero, lo que coloca el brazo de una forma más funcional, externamente rotado posición. Aunque este procedimiento puede producir mejoría funcional, una proporción significativa de niños no se ayudó a salvar de este procedimiento debido al hecho de que no se ocupa de las deformidades óseas en la raíz de la progresiva luxación posterior del hombro y la mala circulación. La presencia de deformidad sin resolverse SHEAR garantiza la continuación de impingement el acromion a la cabeza de húmero que puede conducir a la reaparición de la debilitante rotación interna. Sólo en ausencia de importantes SHEAR húmero osteotomía es una opción de tratamiento viable.

Las mejoras posibles con el Triángulo de inclinación cirugía se desprende del preoperatorio y postoperatorio fotografías se muestra en la Figura 2. Mallet funcional resultados muestran cuantitativamente las mejoras de los cuatro pacientes que habían húmero osteotomías anterior (Cuadro 1]. Un paciente mejoró Mallet Resultado de 3, otro de 7 y los dos restantes por 6 puntos. Satisfactorio en función de los cambios se reflejan en las mediciones de los ángulos de supinación del antebrazo (mejora de 150, 50, 165 y 90 grados respectivamente) y la quema del codo durante la mano a la boca circulación (80, 60, 35 y 45 grados). Debido a la aparente deformidad pronación debido a MRC pre-quirúrgicamente la posición neutra es inaccesible y por lo supinación se incrementó en más de 90 ° a tres de cada cuatro pacientes.

El grado de torsión causados por contracturas en todo el hombro se pone de manifiesto durante la cirugía, y la observación de cómo los huesos responder durante la cirugía revela las fuerzas que siguen actuando en la articulación glenohumeral húmero después de la osteotomía. Cuando se elimina de Triángulo de inclinación, el muy anormal marco óseo alrededor de la herida del hombro y el importante intraóseo par resultados inmediatos en acromial clavicular y movimientos. La separación de la parte distal acromio-clavicular triángulo de las estructuras anormales medial alivia la torsión desarrollado a lo largo del tiempo.

La clavícula es anormalmente retorcido escapular debido a la migración, y el proximal y distal de la clavícula segmentos intraoperatorio se observó rápidamente a relajarse después de la osteotomía. Un movimiento significativo también sigue osteotomía del acromion proceso, con el cuerpo del acromion y el proceso de margen medial del acromion que separa rápidamente, y el segmento distal se desplazan tanto inferior y posteriormente. El distal acromio-clavicular triángulo se convierte en normalizado, y lo mismo ocurre con el húmero cabeza a través de su relación con las estructuras laterales. Con el lanzamiento de la torsión anormal y la nivelación de la acromio-clavicular triángulo, la glenohumeral eje vuelve a neutral. Esto mejora clínica brazo de posicionamiento y posibilidades de movimiento.

Conclusión

Los cuatro pacientes presentados aquí demuestran lo importante que es reconocer y tratar la deformidad ósea. SHEAR Si está presente, debe tenerse en cuenta en el plan quirúrgico. El diseño del Triángulo de inclinación procedimiento tiene por objeto mejorar la posición de la cabeza de húmero en la fosa glenoid mediante la eliminación de la impingement se producen en la SHEAR deformidad. A largo plazo mejorar la función del hombro es la esperada consecuencia de la mejora de la anatomía glenohumeral. Sólo meses después de la cirugía, estos cuatro pacientes que habían Triángulo Tilt cirugía para tratar la SHEAR, así como la rotación medial contractura muestran de manera espectacular la mejora de la función.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Autores de las contribuciones

RKN concebido del estudio, realizado todas las cirugías, y editado el manuscrito. MP recogido y analizado los datos, cifras creado y editado el manuscrito. SEM recogido y analizado datos, y redactó el manuscrito.