BMC Surgery, 2007; 7: 1-1 (más artículos en esta revista)

Anterior reparación del esfínter anal pueden ser de beneficio a largo plazo: a 12 años de cohortes caso de un solo cirujano

BioMed Central
Benjamin R Grey (bengrey@doctors.org.uk) [1], Rowena R Sheldon (rowena@sheldon1972.freeserve.co.uk) [1], Karen J Telford (karen.telford @ CMMC.nhs.uk) [1 ], Edward S Kiff (Edward.Kiff @ smuht.nwest.nhs.uk) [1]
[1] Departamento de Cirugía General, South Manchester University Hospitals NHS Trust, Manchester, Reino Unido

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Resumen
Fondo

Los primeros resultados quirúrgicos de reparación del esfínter anterior para la incontinencia fecal puede ser bueno, pero a largo plazo son a menudo decepcionantes. El objetivo del estudio fue determinar a corto y largo plazo los resultados de la reparación anterior del esfínter e identificar los factores predictivos de éxito a largo plazo.

Métodos

Los pacientes que se sometieron anterior del esfínter de reparación entre 1989 y 2001 en una institución se identificaron. Postal se enviaron cuestionarios a los pacientes, que incluye los sistemas de puntuación validado por gravedad de los síntomas y la calidad de vida de cuotas para la incontinencia fecal. Datos demográficos del paciente y los factores de riesgo se registraron como han sido los resultados de estudios de fisiología anorrectal y la ecografía endoanal.

Resultados

Ochenta y cinco pacientes fueron sometidos a reparación de un consultor. La duración del seguimiento varió de 1 a 12 años. La mayoría de los pacientes (96%) tenían síntoma precoz mejora del postoperatorio. De los 47 pacientes evaluados a largo plazo (≥ 5 años), 28 (60%) mantuvo este éxito. Mejoras significativas en la calidad de vida se observaron (P <0,001). Ni el paciente, cirugía anorrectal, ni estudio de la fisiología parámetros fueron resultado de predictivo.

Conclusión

No hay factores predictivos de los resultados y el éxito no cambia a manometría anal identificados, sin embargo la reparación del esfínter anterior sigue siendo valido la pena. Cambios en el cumplimiento de la anorectum puede ser responsable de mejorar síntoma.

Fondo

La incontinencia fecal puede ser el resultado de la interrupción de los músculos del esfínter anal, lo que puede estar debido al traumático, quirúrgico o causas obstétricas [1]. Anterior reparación del esfínter (ASR), o sphincteroplasty, sigue siendo un procedimiento quirúrgico común para el tratamiento de la incontinencia fecal en presencia de un defecto en el esfínter anal externo (EAS) muscular. Los resultados de ASR a menudo son buenos en las primeras período post operatorio, pero en el largo plazo los resultados son más desalentadores [2].

La mayoría de los pacientes sometidos a ASR son mujeres, y han incurrido obstétrica perjuicio a los esfínteres en el momento del parto vaginal [3]. Tardía reparación se realiza con frecuencia a causa de lesiones no reconocidas en el momento del parto o el fracaso de la reparación primaria. Un número de estudios han examinado el resultado funcional tras la superposición de sphincteroplasty con la mayoría de estudios que informaron una tasa de éxito de principios de entre el 70 y el 90% [4, 5].

Es sabido que el daño neuropático al esfínter anal pueden ocurrir en asociación con trastornos obstétricos y que la incontinencia fecal en estos casos suele ser más insidioso en su aparición [6]. Pudendal neuropatía se ha reportado como un predictor de fracaso tras sphincteroplasty [7, 8]. Otros estudios no han logrado identificar cualquier tipo de relación y llegó a la conclusión de que la reparación de los defectos anatómicos del esfínter aún debe ser considerado en presencia de neuropatía pudendal [9, 10]. La mayoría de los estudios informó de un buen resultado a corto plazo de sphincteroplasty y que las tasas de éxito parecía baja en los estudios que había un período más largo de seguimiento. Recientemente Malouf et al [11] y Halverson y Hull [2] publicó los resultados de sphincteroplasty a los cinco años siguientes a la cirugía y se encontró que sólo la mitad de los pacientes fueron continente a las heces.

Estudios anteriores han buscado medidas de predicción de éxito después de ASR, pero no en consonancia factores han sido identificados [2, 12]. Comparación de los estudios previos es difícil, ya que no hay un método uniforme para la evaluación de los resultados postoperatorios o el éxito.

Los objetivos de este estudio fueron determinar a corto y largo plazo en pacientes que requieren ASR utilizando los sistemas de puntuación validado y determinar los factores predictivos de éxito a largo plazo resultado.

Métodos

Todos los pacientes que habían sufrido ASR en la Universidad de Manchester Sur Hospitals NHS Trust fueron identificados a partir de registros hospitalarios. La selección de los pacientes con incontinencia fecal de ASR se basa en la historia de un posible mecanismo de lesión y el examen de los resultados de un defecto en la EAS. Defectos del esfínter fueron identificados por el examen digital o ecografía endoanal, que fue presentado al departamento en 1996 como parte de la evaluación preoperatoria de rutina.

Procedimiento técnico

Los pacientes sometidos a plena preparación intestinal con Picosulphate de sodio y recibió profilaxis tromboembólica (tromboembólicos las medias de disuasión y heparina de bajo peso molecular) el día antes de la cirugía. Una dosis única de Metronidazol cefuroxima y se dio a la inducción de la anestesia. Los pacientes fueron colocados en la posición de litotomía. Una curvilínea incisión transversal fue realizado en el periné y la pared vaginal disecado a la recto-vaginal septum. Esta disección se continúa tras la frontera del recto lateral para identificar el levator ani músculos a cada lado. La mucosa anal fue disecada de los restos del canal anal musculatura al nivel del suelo pélvico. Intersphincteric El avión fue disecada que permitan la reparación del esfínter anal interno si es necesario. Levatoroplasty A continuación se realizó con el objetivo de alargar el canal anal de forma eficaz la realización de un posterior colporrhaphy. Interrupción de las suturas absorbibles se utilizaron para reunir la fascia pubovaginalis más de uno y otro lado a lo largo de unos 5 cm. La reparación continuó el esfínter anal externo, donde una superposición sphincteroplasty se realizó. La herida se cerró longitudinalmente dejando una pequeña brecha para drenaje. Un catéter urinario se colocó al final del procedimiento y eliminó el plazo de 48 horas.

Clínica resultado

Los resultados clínicos se determina a partir de registros hospitalarios y los servicios postales cuestionarios enviados a todos los pacientes en el momento del estudio. Hospital notas fueron revisados para obtener datos demográficos, co-morbilidad, los hallazgos clínicos, el procedimiento y el postoperatorio detalles. Manometría anal preoperatoria, ecografía endoanal, pudendal nervio motor terminal de latencia (PNTML) y sensibilidad rectal parámetros también se registraron. Manometría anal mide la presión máxima de descanso (MRP), la contracción voluntaria máxima (MVC) y exprimir al máximo la presión (MSP). MSP se calculará restando MRP de MVC. La postal cuestionario se dividió en dos secciones, una grabación gravedad de los síntomas y la calidad de vida resultados antes de la cirugía, la otra sección después de ASR. No respondedores se envió una nueva serie de cuestionarios a la dirección postal conocida al hospital. Los resultados a largo plazo se determinaron después de 5 años de seguimiento.

Cuestionarios

Cada sección (pre-y post-operatorio) del cuestionario era de color coordinado para facilitar la interpretación y cada sección tiene tres elementos.

1. El San Marcos sistema de puntuación [13] evaluaron el grado de incontinencia fecal en función del tipo de incontinencia (flatos, líquidos y sólidos) y el uso de agentes constipating y las pastillas. Se compone de siete preguntas y se les califica de cero a 24, cero en representación de continencia total y el 24 de la incontinencia total.

2. El Manchester Health Questionnaire [14] es un validados cuestionario de calidad de vida específico para la incontinencia fecal. Cubre los aspectos de estilo de vida incluyendo la salud general, la incontinencia impacto, limitaciones físicas, limitaciones sociales, las emociones y las relaciones personales. Se anotó más de 31 preguntas cada una con cinco opciones de respuesta que van desde nunca para siempre. Los valores se ha convertido en un porcentaje Resultado.

3. También se incluye un paciente lineal numérica evaluación Resultado de la incontinencia fecal en los que los pacientes se les pidió que marca en una escala de uno a 10 (un total incontinencia, el 10 de continencia total) perciben su nivel de continencia tanto antes como después de la cirugía.

Dos preguntas adicionales se pidió en el postoperatorio la sección del cuestionario. Los pacientes se pedirá que seleccione una de las cuatro categorías de síntomas relacionados con la mejora después de la cirugía - mejorado, luego mejoró inicialmente deteriorado, igual o peor. La segunda pregunta fue: "¿que recomiendan la operación a un amigo con incontinencia fecal?"

Resultado postoperatorio resultados se compararon con los parámetros fisiológicos preoperatorio. Ecografía endoanal se incluyó como parte de la evaluación preoperatoria de 1996, se compararon los resultados a partir de ese momento.

El análisis estadístico

Respuestas al cuestionario se analizaron utilizando la prueba de pares de T, los rangos con signos de Wilcoxon test, y de Mann-Whitney U test. Los datos categóricos se analizaron utilizando la prueba de Chi cuadrado. Se consideró significativo el resultado a la p ≤ 0,05.

Resultados

Durante un período de 12 años (1989-2001) 85 anterior del esfínter reparaciones se llevaron a cabo por un consultor cirujano. Ochenta y dos pacientes fueron del sexo femenino. La mediana de edad en el momento de la cirugía fue de 46 años (rango 22-80 años). La duración de los síntomas en el momento de la cirugía era una mediana de cuatro años (rango 1-40 años).

Cualquier posible mecanismo de lesión del esfínter se registró el hospital de notas. De las 82 mujeres en este grupo una causa obstétrica (desgarro o episiotomía) se registró en 59 (72%) casos. Otros posibles mecanismos registrados fueron; fístula o absceso; haemorrhoid o cirugía de la fisura; ano imperforado reconstrucción. Seis (7%) pacientes tenían más de un mecanismo registrados, y 18 (22%) pacientes había registrado ningún mecanismo en las notas. Treinta y dos (39%) pacientes había sufrido la reparación quirúrgica del conducto anal o del piso pélvico.

Estudios de fisiología anorrectal se registraron en 79 (91%) de los pacientes. A normal PNTML (≤ 2,2 ms) se midió en 48 pacientes (61%), 17 (22%) tenían una neuropatía unilateral y nueve (11%) tenían neuropatía bilateral. Cinco pacientes (6%) no ha registrado valores, ya sea debido a dolor o no suscitó la respuesta.

La duración de la estancia del postoperatorio fue una mediana de siete días (rango 2-33 días). No se informó de post-operatorio de mortalidad. La morbilidad se registró en el período postoperatorio temprano en 23 (27%) pacientes (tabla 1]. La complicación más común es una infección de la herida, lo que ocurrió en 11 (13%) pacientes, tres de los cuales fueron diagnosticados de infecciones de la herida después del alta hospitalaria.

Sólo dos (2%) pacientes tuvieron que abarca colostomías en el momento de la reparación del esfínter, que se invierte posteriormente con éxito. Quince pacientes (18%) han requerido cirugía adicional: una colostomía se formó en cinco pacientes (6%), cuatro (5%) fueron sometidos a cirugía correctiva para el tejido cicatrizal para el canal anal o vaginal, cuatro (5%) requirió cirugía de prolapso , O bien un procedimiento de Delorme o un rectopexy, y dos (2%) fueron puestos anal posterior reparación.

Seis pacientes (7%) fueron fallecido en el momento del estudio haber muerto de causas no relacionadas. Se enviaron cuestionarios a 79 pacientes en las direcciones conocidas por el hospital. En general, la tasa de respuesta fue del 59% (47/79). Este grupo respondió que no incluía ninguna pacientes del sexo masculino. El no respondedores fueron similares en edad (edad media 51 años) a la que respondieron (46 años) y el patrón de referencia fue también similar (las tasas de referencias terciario 66% vs 60%, respectivamente).

Los primeros resultados revelaron que 45 (96%) que respondieron indicaron que sus síntomas se mejoró inicialmente después de la cirugía. Cuando se evaluó el resultado a largo plazo (≥ 5 años, rango 5-12 años) de ASR, los pacientes anotó síntoma de mejora en una de las cuatro categorías (cuadro 2]. Veinte y ocho (60%) que respondieron al seguimiento a largo plazo todavía informaron mejoría de los síntomas. No respondieron consideraron que sus síntomas eran peores después de la cirugía.

Hubo una mejora significativa en la mediana lineal Resultado evaluación del paciente antes de comparar con el post-operatorio resultados (3,5 (rango 1-8) vs 7,0 (rango 1-10), respectivamente, P <0,001). La mediana de San Marcos continencia resultados mejoraron significativamente después de la cirugía (14,0 (rango 4-21) vs 11,0 (rango 0-24), respectivamente, p = 0,004). A pesar de que dos pacientes clasificados como totalmente continente (10/10) sobre la evaluación del paciente lineal Resultado, que aún marcó 8 y 12 en el St Mark's Resultado de continencia. Sólo anotó un paciente cero en el St Mark's continencia Resultado post cirugía, su lineal paciente obtuvo una puntuación 9 / 10.

Además, hubo una mejora significativa en la calidad de vida después de los resultados de la cirugía medida por el Cuestionario de Salud de Manchester (P <0,001). Mejora en la de San Marcos y la puntuación de la evaluación de correlación lineal con los pacientes informó de resultados Resultado (Spearman 0,427, p = 0,01). Tres pacientes que informaron de mejoría después de la cirugía había deterioro de la continencia resultados, y un paciente que consideraron que sus síntomas no ha cambiado después de la cirugía ha continencia mejora de resultados.

Los pacientes se les preguntó si recomendarían una ASR a un amigo. Veinticinco (54%) que respondieron lo recomendaría a un amigo, 16 (35%) tal vez lo recomiendo, y 5 (11%) no recomendar la cirugía. Todos los que respondieron que habían mejorado después de la cirugía ASR recomendaría a un amigo.

De los pacientes que regresaron cuestionarios cumplimentados 37 (79%) informaron obstétrica de las lesiones. Veintidós (61%) informó de estas mejoras a largo plazo después de ASR, en comparación con el 60% de todos los respondedores (p = 0,472). No hubo diferencias significativas entre obstétricos y no obstétricos de pacientes con respecto a la fisiología anorrectal investigaciones, la edad en el momento de la cirugía y la duración de los síntomas de la incontinencia fecal.

Factores predictivos de un éxito a largo plazo se analizaron. No se encontró asociación entre; edad en el momento de la cirugía (p = 0,42), longitud de presentar síntomas (p = 0,518), o el lapso de tiempo transcurrido desde la cirugía (p = 0,397). No predictivo, se encontró asociación con el preoperatorio continencia los sistemas de puntuación y el resultado clínico (p = 0,741).

Fisiología anorrectal no había pruebas de valor predictivo; presión de reposo (p = 0,734), apriete la presión (p = 0,659) y la sensibilidad rectal (p> 0.198). No hubo correlación de predicción en los resultados quirúrgicos entre los que respondieron que tenían una neuropatía pudendal (unilaterales o bilaterales) y los que habían PNTML mediciones normales (p = 0,784).

Trece mujeres no se someten a la ecografía endoanal, ya que sólo fue introducido a la unidad en 1996. De 34 mujeres en los cuales se hizo ecografía endoanal, 13 (38%) pacientes tenían defectos en el esfínter anal externo, 5 (15%) en el esfínter anal interno y 12 (35%) en ambos esfínteres. Cuatro (12%) pacientes tuvieron intacta, pero delgada esfínteres. No hubo diferencia en el resultado después de la cirugía desde la introducción de la ecografía endoanal (p = 0,76). Los pacientes sometidos a reparación del esfínter había un mejor resultado si hubiera un defecto en ambos esfínteres, frente a sólo un defecto del esfínter externo (p = 0,001), aunque los números son pequeños (n = 12 yn = 13 respectivamente).

Tres pacientes (6%) que regresaron los cuestionarios ha sido objeto de anteriores esfínter anterior a la reparación de otros hospitales. Dos pacientes de este grupo informó de la mejora continua de los síntomas y aunque inicialmente la mejora, su evolución clínica desde entonces ha empeorado.

Doce pacientes (14%) tenían repetir después de la manometría ASR y de estos el 80% había informado de mejora en los síntomas. No hubo diferencias entre MRP o MSP antes y después de la cirugía (50,6 ± 25 cm H 2 O vs 46,8 ± 26,2 cm H 2 O, p = 0,247 y 35,3 ± 23 cm H 2 O vs 35,8 ± 36 cm H 2 O, p = 0,960 respectivamente).

Discusión y conclusiones

Defectos del esfínter anal son una causa común de la incontinencia fecal, con lesiones obstétricas en pacientes de sexo femenino representa la mayoría [15]. Los resultados de estudios anteriores [4, 5] muestran que el postoperatorio temprano éxito se logra en 70-90% de los casos. A más largo plazo han mostrado resultados más bajos índices de éxito [2, 11]. No queda claro por qué vemos una vez relacionados con el deterioro en el resultado clínico después de un primer éxito sphincteroplasty. El verdadero alcance de la lesión, tal como se detectó por ecografía endoanal y, más recientemente, la resonancia magnetica, no puede ser apreciada en el momento de sphincteroplasty. Oculto co-existen defectos anatómicos del piso pélvico puede contribuir a un mal resultado a largo plazo [16, 17]. Envejecimiento, con la consiguiente atrofia del músculo estriado, también pueden desempeñar un papel [18]. Por otra parte excesivamente reparaciones pueden realmente denervate o devascularise la EAS, con la consiguiente mal resultado.

La tasa de respuesta al cuestionario para el estudio es decepcionante. Se presenta en un único cirujano del terciario de referencia la práctica de tres regiones. Debe reconocerse que en volver a contactar con los pacientes, tras la aprobación de la gestión de nuestro cuidado, su correspondencia direcciones pueden haber cambiado. Sólo podemos especular acerca de si la no respondedores habían resultados positivos o negativos de su cirugía.

En este estudio, el 96% de los pacientes informó de una excelente mejora inicial de los síntomas. De los 47 pacientes evaluados a largo plazo (≥ 5 años), 28 (60%) mantuvo un buen resultado. Todos los pacientes fueron sometidos a una reparación quirúrgica normalizado y no hay ninguna diferencia entre los subgrupos de pacientes, aún el 40% de los pacientes a largo plazo éxito no se logró.

No hay correlación entre los niveles preoperatorios de la fisiología anorrectal investigaciones y éxito. Sin embargo, en los cinco pacientes que iban a tener colostomías forma siguiente ASR no la cirugía, una tendencia a la baja de preoperatorio de descanso y la contracción voluntaria presiones se señaló.

Estudios anteriores en busca manometría anorrectal investigaciones han reportado resultados contradictorios [19, 20], a raíz anterior del esfínter reparaciones, sin embargo la mayoría de los estudios informe mejora en manometría con éxito en pacientes. Es interesante observar la fisiología anorrectal postoperatorio en nuestros pacientes no reveló ninguna mejora en reposo o contracción voluntaria presiones. Reparar los defectos del esfínter no parece alterar la función de la EAS estriado. La cirugía también puede tener un efecto estenosante y alterar el cumplimiento y la longitud del canal anal lo que contribuye a mejorar la continencia anal. Los pacientes sometidos a reparación del esfínter había resultado un mejor éxito si había un defecto en ambos esfínteres, interno y externo, frente a sólo un defecto del esfínter externo (p = 0,001), sin embargo los números son pequeños.

El San Marcos resultados sugirieron que la continencia completa, y, por tanto, la curación, no se están logrando, no obstante las importantes mejoras en la calidad de vida se demostró.

En este grupo de estudio 32% de los pacientes tenían unilaterales o bilaterales pudendal diagnosticado de neuropatía PNTML medición. Esta incidencia es similar a la de un grupo no seleccionado mayor de 2067 pacientes previamente publicado por nuestro grupo [21].

Nuestro estudio, al igual que otros [22] ha demostrado que el resultado a largo plazo de sphincteroplasty no parece verse afectada por pudendal neuropatía PNTML determinada por la medición. A la luz de este proponemos que sphincteroplasty deben realizarse para los defectos del esfínter, a pesar de la presencia de neuropatía pudendal.

Los cambios en la forma, longitud o distensibility del esfínter pueden estar ocurriendo. En nuestra unidad es un levatoroplasty realizada de forma rutinaria. Esfínter anal y la reparación levatoroplasty puede promover la formación de tejido cicatrizal la promoción de una más rígida y menos distensible canal anal. Estos cambios pueden ser responsables de la mejora en los síntomas.

Anterior reparación del esfínter con levatoroplasty tiene éxito en mejorar los síntomas de la incontinencia fecal. Incluso si todos los no respondedores había un pobre resultado después de un tercio de los pacientes de este procedimiento sigue siendo útil en el largo plazo.

Abreviaturas

ASR anterior del esfínter de reparación

EAS esfínter anal externo

PNTML Pudendal nervio motor terminal de latencia

MRP máxima presión de reposo

MVC máxima contracción voluntaria

MSP exprimir el máximo de presión

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

BG recogidos los datos retrospectivos y los pacientes identificados adecuado para la entrada en el estudio. Posteriormente BG compilado el manuscrito y el proyecto de revisiones posteriores. KT y RS fueron relacionadas con el seguimiento y pruebas periódicas de los pacientes (repetir la fisiología anorrectal), así como teniendo una función clave en la interpretación de datos y la elaboración del manuscrito y sus revisiones. EK clínica fue el plomo y el cirujano principal en todos los casos, mientras que también proporciona expertos de los guiones. Todos los autores son miembros del equipo quirúrgico en varios puntos a lo largo del período de estudio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Pre-publicación de la historia

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