Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury, 2007; 2: 1-1 (más artículos en esta revista)

Técnica microquirúrgica en plexo braquial obstétrica de reparación: una experiencia personal en 200 casos más de 10 años

BioMed Central
Jörg Bahm (jorg.bahm @ belgacom.net) [1], Claudia Ocampo-Pavez (jorg.bahm @ belgacom.net) [1], Hassan Noaman (jorg.bahm @ belgacom.net) [1]
[1] Euregio Unidad de Microcirugía Reconstructiva, Franziskushospital Aachen, Alemania

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Resumen

Presentamos nuestro personal en la técnica quirúrgica y reparación de exponer plexo braquial obstétrica (OBP) lesiones. Esta descripción técnica del fallo y el procedimiento de elección estratégica para la neurotisations se analizan con especial en relación con el seguimiento de estos pacientes (siempre realizada por el cirujano), la calidad histológica de la raíz proximal tocones de cable utilizado para el injerto, y la reconstrucción principios generales establecidos en talleres internacionales.

Nos gustaría fomentar el debate sobre estas consideraciones detalladas de lo que podría afectar el resultado funcional.

Fondo

Hay un montón de contribuciones científicas relacionadas con la OBP lesiones, ya sea general o centrada en aspectos específicos de diagnóstico y tratamiento [1].

Pocos de ellos tratan con cirugía detalles sobre la exposición del nervio y la reconstrucción y su posible influencia sobre los resultados [2 - 5].

Después de 10 años de regular la práctica quirúrgica en las lesiones del plexo braquial en niños y adultos, me parece que los aspectos técnicos y los detalles deben ser descritos y discutidos con mayor frecuencia, aunque esta experiencia wount cumplir con los criterios de MBE (medicina basada en la evidencia), sino más bien reflejar práctica quirúrgica y su intento de mejorar los resultados funcionales de la extremidad paralizada [1].

La indicación para la cirugía, la edad del paciente

Según un acuerdo entre la mayoría de los expertos internacionales, que funcionan mal o no la recuperación de las lesiones del plexo principios - el total de la lesión con un mangual mano y un signo de Horner a los 3 meses, la lesión superior entre los 6 y los 9 meses - este retraso sólo para apreciar la calidad de reinervación en el proximal nervios y los músculos objetivos (los hombros y los músculos bíceps): cuando la recuperación de una lesión superior es muy pobre, que operan antes (entre 3 y 6 meses), cuando la recuperación parece prometedor y continua, añadimos tiempo hasta el 9 º mes.

Nuestra decisión de la exposición quirúrgica y la reconstrucción sólo se basa en argumentos clínicos - aunque somos conscientes de que electrofisiológico en criterios como el grupo de Birch [6], cuando una continua cooperación entre el cirujano y el neurólogo existe, se extremily worthfull en la toma de decisiones superior de toma de lesiones con varios de recuperación.

Preoperatoria de imágenes

Los niños que nacen con una presentación podálica y mostrando una grave lesión OBP superior a menudo presente avulsions de la parte superior del C5 y C6 raíces. A pesar de que la indicación para la cirugía es evidente, RM preoperatoria podría dar lugar a nuevas pruebas de raíz avulsión (unvisible radicellae en delgadas secciones transversales, la presencia de meningoceles).

Como nuestros pacientes vienen de toda Alemania con la evaluación preoperatoria individual, tenemos que compartir diferentes calidades de ambos técnica y experiencia en la interpretación. El riesgo de resultados falsos negativos es alto - en caso de que la myelon parece intacta y la avulsión se encuentra el intraoperatorio.

Centros interdisciplinario con equipos de plexo braquial (como nuestros vecinos en Heerlen y Leiden, Países Bajos) sin duda sería mejor integrar las imágenes preoperatorias (neurocirujanos suelen realizar ellos mismos mielografía justo antes de comenzar la exploración del plexo), aunque estas informaciones no son determinantes para establecer la indicación quirúrgica.

El calendario propuesto para la exploración del plexo podría no ser respetada si el niño está enfermo justo antes de la fecha prevista para día de la cirugía (infección de vías respiratorias superiores) o si presenta a finales de la primera consulta. De vez en cuando, exploramos los niños con graves lesiones, incluso superior 18 y 21 meses de edad, cuando la recuperación proximal en el hombro era muy malo y bíceps actividad ausentes.

La exposición

El niño está en posición supina, la cabeza se dirigió al lado contralateral, no almohada. Siempre uso una sola incisión transversal supraclavicular, unos 4 cm de largo, 1 cm por encima de la clavícula en el total de lesiones y alrededor de 2 cm por encima de lesiones en parte superior.

Una vez tejido subcutáneo y platysma ha sido seccionadas, diseccionar un gran espacio cuadrangular limitada por debajo de la clavícula, la vena yugular interna mediáticamente, la aparición del nervio frénico de C5 al alza, y la parte superior del tronco lateralmente. La grasa de tejido linfático mayor parte se refleja lateral y la parte superior del tronco de salir identificados en el marco del scalenus anterior del músculo.

Disección y neurolisis

El nervio frénico se identifica en el anterior scalenus músculo, estimulado, y seguido más proximal para determinar la contribución del C5 y el delicado ramas del plexo cervical.

Than, los troncos y las raíces hacia abajo a su agujero se identifican progresivamente y poner en bucles de goma.

En nuestro país, la mayoría de la parte superior y el total de lesiones se encuentran en el espacio supraclavicular y pueden estar expuestos por completo por el único supraclavicular incisión transversal, como el tejido blando es elástica y se puede propagar fácilmente de un sistema de autogestión de mantener distractor. Cuando un largo infraclavicular enfoque es necesario, una vertical delto-pectorales incisión puede añadirse la clavícula y podría ser aislados en un bucle, para identificar a una lesión retroclavicular o adherencias.

Pasamos bastante tiempo para seguir todas las raíces en el foramen, analizar la forma scalenus muscular (que buscar activamente la presencia de variantes anatómicas como un scalenus minimus suprapleural muscular o bandas) y las prominencias óseas (hipertrofiados proceso transversal de 7 º vértebra, entre las raíces C7 y C8, o de una costilla cervical).

La aparición del nervio torácico largo de salir de C5 y C6 muy proximal debe ser identificado y librado; como el nervio que entra en el centro scalenus músculo, es más protegidos.

Distalmente, normalmente a nivel de la parte superior del borde clavicular, identificamos las ramas de la parte superior (ya veces medio tronco) y, sobre todo, el nervio suprascapular (CDC). Agradecemos si este nervio se ha deslocalizado de su topografía inicial; a veces aparece bajo la clavícula - que es un estigma de una grave lesión de tracción.

Si hay una necesidad de una adecuada exposición o el injerto, la clavícula se osteotomized en torno al 10%; nos preparamos 4 conjuntos de perforación a synthetize por un 3 / 0 Maxon sutura inmediatamente después del injerto.

Una vez que la lesión parece clara y es delimitated, realizamos una electroestimulación intraoperatoria.

La estimulación eléctrica de raíces y ramas distales

En realidad, sólo utilizar un dispositivo de estimulación (DIG Stimuplex ®, Braun Melsungen AG, Alemania), la entrega de corriente continua (monofásica, rectangular, 0,1 mseg duración, frecuencia 1 o 2 Hz) entre 0-5 mA (por pasos de 0 , 01 mA - sino que se utiliza a 0,1 mA para nuestros propósitos) a través de una aguja Contiplex ® (1,2 × 45 mm de longitud), normalmente utilizado por nuestros anestesiólogos para realizar bloqueos nerviosos periféricos, para identificar los músculos y los objetivos conductiveness de neuromas. No tenemos experiencia con PESS NCV o mediciones.

Recientemente, hemos añadido en casos aislados una vigilancia neurológica multicanal (Eclipse de ANT software bv, Jodoigne Bélgica), sobre todo para estudiar PESS.

A continuación, realizar un dibujo de la lesión y tener una charla a los padres fuera de la O, explicando el importe exacto de la lesión, el plan de reconstrucción y los posibles resultados.

Mientras tanto, el sural injertos pueden ser adoptadas y de las sondas proximales y distales coaptation sitios son enviados para estudio neuropatológico especializados.

Injerto cosecha

El nervio sural (s) se cosechan a través de 4 o 5 oblicuo corto incisiones cutáneas. No tire es ejercida sobre el nervio. El nervio se mantiene dentro de un hisopo húmedo, hasta el acondicionamiento se produce justo antes de los injertos. La piel está cerrado por un solo puntos de sutura cutánea invertida y elástica Steristrips se aplican.

Neuropatología

Cuando la decisión de resección neuroma se ha hecho, continuamos la disección de las raicillas en el foramen y resecar a un nivel macroscópico de tejido sano. Para preparar el injerto, queremos asegurar la buena proximal y distal del nervio muñón calidad.

Cada raíz muestra está marcada por la tinta en la parte proximal y enviada en un suelo húmedo hisopo de inmediato el examen neuropatológico. El distal del nervio (tronco o cable) podría ser examinado con mayor facilidad en virtud del aumento; aquí histológico de muestras no se toman de forma rutinaria todos los objetivos, pero sólo de grandes troncos o las conexiones con dudosa calidad.

El examen dura unos 30 minutos, después de un automóvil de transferencia al Instituto de Neuropatología (Profesor Dr J. Weis) en la Universidad de Aquisgrán, que dura otros 15 minutos.

Recibimos los resultados cuando los injertos se han cosechado, por lo general alrededor del mediodía.

La calidad de las muestras es descrita por el patrón fascicular (número y orientación de los fascículos del nervio, la presencia de peri-o fibrosis endoneural), restos de la degeneración del nervio (agrupaciones de células de Schwann llamado "Büngner" bandas), signos indirectos de reinervación (presencia de minifascicles, el nivel de myelinisation), y la ausencia de células ganglionares.

El uso de este tipo de macro-(a través de la ampliación del cirujano bucle mientras disecante) y microempresas (a través de la neuropathologist de vista microscópico) el enfrentamiento, tratamos de mejorar nuestra calidad de la raíz microdissection.

Preparamos un buen fascicular superficie para recibir sural injerto tocones y esperamos activamente para cualquier argumento relacionado con más proximal raíz daño (intraforaminal ruptura parcial o total raíz avulsión) para impedir un injerto y no en valor los tocones.

A raíz muestra demasiado distal en una avulsión raíz se muestran las fibras nerviosas normales, sin células ganglionares, y por ende la neuropathologist se califica esta una buena raíz - por lo que el nivel, la habilidad y la experiencia de raíz la disección es obligatoria.

El tratamiento quirúrgico de este beneficio los resultados de los exámenes histopatológicos en la mayor atención a los socios coaptation; un riesgo podría surgir si la anatomía de calidad se cita sin analizar otros argumentos como la falta de formación de neuroma local (esto podría indicar una avulsión parcial), rápida y completa denervación de las metas (sin ningún tipo de reactividad eléctrica), o una lesión muy proximal (con alto riesgo de muerte centripedal neurona y la falta de regeneración de todos modos).

Hemos tratado de correlacionar raíz de calidad y resultados clínicos en todos los pacientes de seguimiento, y parece que hay una fuerte concordancia, pero todavía duda sobre cuestiones en las que una buena muñón por ejemplo, poner en el tronco inferior dio una insuficiente recuperación de motor de dedo flexores.

Reconocemos también que hasta el momento, no tenemos una valiosa herramienta para la tinción de distinguir motor de fascículos sensibles o zonas, y que topográficas dentro de un acuerdo de raíz puede ser al azar en las pequeñas raíces, con resultados menos previsibles (aunque la descripción topográfica de Millesi et al. [7] es un magnífico trabajo, que requieren un examen más detenido y perfeccionamiento).

Reconstrucción, coaptation

En principio, distinguimos en la estrategia total de las lesiones (ampliado) superior lesiones.

Total lesión

Según Gilbert [4], consideramos que la parte a ser la prioridad en (sub) total de lesiones. La raíz parece Th1 para entregar el motor principal contribución a la mano -, por lo tanto, en un total de la lesión con un signo de Horner siempre injerto sobre la contribución de Th1 a la inferior del tronco.

También se injerto en una distal C8 contribución para mejorar la función de la mano en un entorno sin firmar Horner cuando un agarre de base se alimenta de una buena raíz Th1 y C8 parece dañado.

Las demás funciones son ofrecidos en función de raíces disponibles. Las prioridades son el bíceps y el hombro función, que el nervio radial. El largo del nervio torácico suele ser salvado.

En general, favor intraplexic neurotisation en los restantes 2 o 3 proximal raíces. C6, parece que el mejor motor de donantes, por lo que se reserva para la parte superior del tronco; C7 es adecuado para la función de la mano. C5 es a menudo muy pequeña, tal vez neurotise el centro del tronco -, pero esta última estructura podría incluso ser ignorado en casos muy severos proximal donde se carece de los donantes.

Indicación de primaria del nervio intercostal neurotisation es muy poco frecuente (3 casos, poner el motor en musculocutaneus nervio) y una transferencia contralateral C7 (en el nervio mediano), sólo se ha realizado una vez.

Puede haber debate si el nervio suprascapular total en estas lesiones (donde la rotación medial del hombro será débil) debe neurotised distal de la rama del nervio accesorio, ya que este nervio puede ser librado a mantener los músculos intactos trapezius y proporcionar un buen motor de donantes para secundaria libre músculo gracilis transferencias.

Alta lesión

Bíceps y tríceps actividad fácilmente podría convertirse en co-activado, por lo que siempre separados los injertos y las raíces de la parte superior y media del tronco (resp. musculocutáneo y el nervio radial).

El hombro (el nervio axilar y el músculo pectoral reinervación) necesita un gran motor de entrada y regularmente atribuir esta función a la mejor motor raíz, cree que se C6.

Por el nervio suprascapular OBP superior a lesiones, defendemos firmemente extraplexic neurotisation distal de la rama del nervio espinal accesorio, así que necesitamos un contrapeso frente a la media de rotadores, como rotación dysbalance en el hombro con el aumento de nivel glenohumeral displasia es un problema frecuente [ 8].

Un injerto de C5 a la cooperación Sur-Sur nervio no es fiable para proporcionar suficiente potencia de motor para el músculo infraspinatus, como los topográficos acuerdo podría no ser igualado con fiabilidad.

Algunos neurotisations de la cooperación Sur-Sur nervio dar malos resultados, lo que podría reflejar una muy distal a la lesión de este nervio cerca de la escápula, en el estrecho supraespinales muesca. Este es un lugar bastante difícil de explorar quirúrgicamente, ya que el músculo spinati deben ser removidos de su fosa para ver el motor que entran los nervios de los músculos detrás - este es un demasiado agresivo procedimiento, pero en los casos con concomittant connatal subluxación glenohumeral, donde trauma directo a la faja del hombro es evidente, la hipótesis de una lesión distal de los nervios la cooperación Sur-Sur debería ser objeto de debate.

Gastamos tiempo suficiente para preparar los injertos (2 a 4 cm de largo), resecándose los extremos, orientar en un camino antidromic y dar suficiente longitud para intercalate como un paquete sin preformados tensión entre buena calidad proximal y distal objetivos, prueba de neuropatológicos examen.

El coaptation se realiza fascículo por fascículo en virtud del aumento o 5 veces el microscopio.

Preferimos cola de fibrina (Tissucol) cuando no hay tensión y, a veces, puntos de adaptación son obligatorios antes de la cola. Al igual que en las lesiones proximales severas, la raíz del tejido puede ser reducido a / en el agujero, sólo la cola de fijación se puede aplicar en estos sitios.

Después de todas las conexiones se han completado, y la clavícula synthetized, la paleta de tejidos blandos es poner sobre el injerto de plexo braquial. Cuidado de la Piel cierre se realiza por intracutaneous funcionamiento de sutura.

Inmovilización

De hecho, inmovilizar al niño en una costumbre - hecha de yeso casco (figura 1] de 3, en la extrema ampliado lesiones 4 semanas. El apósito se actualiza semanalmente, mientras que la explotación infantil a inmovilizar el brazo afectado y el cuello.

Después de la retirada del yeso, el brazo se fija para una semana adicional a lo largo del pecho, la mano sobre el vientre, para evitar cualquier distracción en la retroclavicular coaptation.

Seguimiento

El yeso se extrae en nuestra Unidad y los niños se ven cada 6 meses después de la cirugía. Activa los movimientos se ponen a prueba y sobre todo contracturas en la articulación del hombro activamente buscado.

Recuperar las actividades del músculo se registran utilizando BRMC ROM y resultados.

Posibles errores

Algunos de ellos cuando real, algunos son hipotético - como nadie puede ver de nuevo lo que ocurre con los reconstruido los nervios periféricos.

Los errores pueden ser clasificados en diferentes maneras: