Journal of Translational Medicine, 2007; 5: 4-4 (más artículos en esta revista)

Uso terapéutico de Aldara ™ en leucemia mieloide crónica

BioMed Central
Annette M Marleau (annette.marleau @ gmail.com) [1], Jeffrey Lipton H (jeff.lipton @ uhn.on.ca) [2], Neil H Riordan (nhriordan@gmail.com) [1], Thomas E Ichim (thomas.ichim @ gmail.com) [1]
[1] Medistem Laboratories Inc, Tempe Arizona, EE.UU.
[2] Departamento de Oncología Médica y Hematología de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Resumen

El potente visto respuestas clínicas en pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) después de la administración de donantes específicos de los linfocitos, así como la correlación entre la presencia de antígenos específicos de células T y prolongada remisión en estos pacientes, sugiere un papel para el control inmunológico de LMC. Aquí proponemos Aldara ™, un cuadro clínico utilizado formulación de imiquimod, como un agente para aumentar la respuesta inmune a antígenos LMC. Nuestra propuesta se basa en 3 principios: 1) endógenos células dendríticas (DC) de pacientes con LMC, que se saben que son derivados de los malignos clonar, expresar y presentar diversos antígenos leucemia; 2) LMC reacción antígeno-T clones de células existen en los paciente pero en muchas situaciones son ineficaz estimulado a causar importantes respuestas hematológicas, y 3) la presentación de antígeno maduro, activado DC, que endógena expresar antígenos CML-Mayo dotar a la pre-existentes ineficacia de las respuestas de células T con capacidad para controlar la progresión de CML. El uso práctico de Aldara ™ como un activador de localizado DC en el contexto actual de leucemia terapéutica, así como diversas propiedades de este único modulador inmune se discutirá.

Fondo

Leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad mieloproliferativa caracteriza por una fase crónica indolente durante el cual las células mieloides inmaduras aumento en la sangre periférica y de médula ósea, seguida de una fase acelerada, asociada con la resistencia a las terapias estándar, y termina en explosión crisis donde indiferenciada explosiones daño órganos vitales, dando lugar a la muerte. Tratamiento de la LMC ha sido objeto de varios de los principales avances: a) El desarrollo de intervenciones de quimioterapia como busulphan y 6-thioguanine en 1953, b) La introducción del interferón alfa en 1983, c) Trasplante de Médula Ósea en 1986, y d) BCR-ABL específicas de los inhibidores de la tirosina kinasa en 1998 [1]. Intervenciones terapéuticas para la LMC objetivo de lograr tres objetivos: para lograr una remisión hematológica (normalización de las cifras de leucocitos), para lograr la remisión citogenética (0% Ph-positivas en las células análisis cromosómico), y, para lograr la remisión molecular (PCR negativo para el resultado BCR-ABL fusión transcripción) [2]. El actual estándar de atención para los pacientes LMC es la administración de imatinib, un inhibidor selectivo de la BCR-ABL, alogénico o trasplante de células madre [3]. Aunque imatinib induce hematológica y citogenética a veces incluso la remisión en la fase acelerada [4] y en crisis mieloide explosión [5], estas remisiones son a menudo de corta duración, debido en parte a la capacidad de las células LMC para mutar. En un estudio donde imatinib los pacientes tratados fueron seguidos por 4,5 años, se informó de que la resistencia hematológicas se produjo en el 25%, 41% y 92% de los pacientes en CP, AP, y mieloide BC, respectivamente, y se asoció con BCR - ABL mutaciones en el 45% de los pacientes [6]. En general, la resistencia al imatinib se asocia con mutaciones en el ATP vinculante bolsillo de la BCR-ABL cinasa, y también con varios otros factores: 1) Ampliación de la BCR-ABL transcripción [7]; 2) Expresión de proteínas de eflujo de drogas tales como P-glicoproteína [8], y 3) Aumento de las concentraciones plasmáticas de imatinib la proteína de unión, -1 de ácido alfa glicoproteína [9]. A la luz de estas limitaciones, así como el hecho de que sólo un pequeño subgrupo de pacientes son elegibles para el trasplante de médula ósea, existe una fuerte incentivo para el desarrollo de nuevos enfoques para la terapia LMC.

La inmunogenicidad de LMC: la respuesta inmune adaptativa

El concepto de que células de leucemia son inmunogénicas se introdujo en la década de 1960 cuando el grupo de Mathe demostrado una ventaja en la supervivencia en leucemia linfocítica aguda (ALL) de los pacientes que fueron tratados con radiación explosión alogénico las células junto con la BCG y la quimioterapia, en comparación con los pacientes que recibieron quimioterapia sola [10 ]. Del mismo modo, en 1975 un estudio 50 de myelocytic leucemia aguda (LMA) inducida por los pacientes en remisión, los que reciben irradiados alogénico explosiones junto con BCG en combinación con la quimioterapia tenían un promedio de supervivencia de 510 días en comparación con los pacientes que recibieron quimioterapia sola que tenían un promedio de supervivencia 270 días [11]. A pesar de estos resultados positivos, la inmunoterapia se redujo a cabo en favor de un meta-análisis de 24 ensayos no llegó a la conclusión de beneficio clínicamente relevante en 1983 [12]. La inmunogenicidad de las células LMC fue apoyada por los informes de anticuerpos [13] y de proliferación de células T [14] respuestas en pacientes con LMC después de la administración de células alogénicas irradiados junto con adyuvantes inmunológicos. Por otra parte, la administración de anticuerpos IgG purificada procedente de cabras inmunizados con la LMC humanos línea celular K562 en dos pacientes con LMC dado lugar a una drástica disminución y la eventual erradicación de blastos de la sangre periférica y de médula ósea [15]. A pesar de que esta opción terapéutica no puede ser defendido debido al potencial para la inducción de la enfermedad del suero, sí sugieren la existencia de CML-antígenos específicos.

Molecular evidencia de la existencia de CML específicos de las respuestas de células T se adelantó por Cheever et al que demostró que las células T CD4 inmunidad puede generar hacia BCR-ABL que expresan las líneas celulares después de la vacunación de ratones con péptidos generados a partir de la junctional región del BCR - ABL proteína de fusión [16]. De hecho, la determinación de HLA clase I [17], y HLA de clase II-vinculante [18] BCR-ABL péptidos apoya la hipótesis de que la presentación de antígenos, y el posterior reconocimiento de células T específicas de este oncogénica puede servir como un mecanismo para el injerto versus leucemia (GVL) efecto comúnmente visto en el trasplante de médula ósea los pacientes. Estos estudios también demostraron que la presentación de BCR-ABL péptidos sólo está mediada por los haplotipos HLA específico. Dado que los pacientes que carecen de tales haplotipos también puede montar una respuesta GVL, es evidente que BCR-ABL péptidos no son los únicos antígenos implicados. Sin embargo, existe una correlación epidemiológica entre los pacientes que tengan el mismo haplotipos HLA-que se sabe de obligar a la BCR-ABL péptidos, como el HLA-A3, HLA-B8 y HLA-DR4, y la resistencia a LMC en desarrollo [19 - 21 ]. La identidad de otros péptidos que se presentan por estos alelos en el contexto de la LMC está aún bajo investigación.

La utilización de péptidos sintéticos correspondientes a la BCR-ABL junctional áreas como inmunógenos se ha llevado a cabo por numerosos grupos para activar ambos CD4 y las células T CD8 de donantes sanos [17, 18, 22]. Curiosamente, generados in vitro CD4 + células T específicas para BCR-ABL péptidos inmunogénicos, se mostró a proliferar y producir citoquinas Th1 en respuesta a HLA-LMC acompañado explosiones en ausencia de exógeno células presentadoras de antígenos [23]. Este hallazgo complementa otro informe que CML células progenitoras son CD34 + + MHC II y pueden presentar directamente a los antígenos de células T [24]. Una cuestión fundamental es si las células T de pacientes con LMC en condiciones naturales puede reconocer BCR-ABL antígenos, o ya sea a través de un mecanismo de tumor inducido por la tolerancia, estas células son anergized o suprimido, como ocurre en el melanoma [25]. De hecho, anergia de células T se ha informado de una serie de experimentos con la estimulación de los linfocitos con células autólogas LMC [26]. Funcional escapar de la apatía demostrada por la incubación de las culturas con IL-2. Cuando los precursores frecuencias fueron evaluados, se determinó que un número mucho menor de CML específicos de las células CD8 T (1:38000) se observó en comparación con las células CD4 (1:4000). Si esto es el resultado de la inducción preferencial de la apoptosis en las células CD8 o si las células CD4 son capaces de inducir eficaz CML-inhibitoria respuestas no se conoce. Sin embargo, en el contexto de trasplante de médula ósea (TMO), se sabe que CD8-agotado infusión de linfocitos donantes es tan efectivo como no agotados los linfocitos en la inducción de remisión en la recaída después BMT [27], por lo tanto, parece que al menos en algunos los sistemas de células CD4 + específicas para la leucemia antígenos pueden ser beneficiosas terapéuticamente.

Si bien el concepto de generación de CML específicos de células T es atractivo, la pregunta de por qué esas células T, naturalmente, no se plantea el control de CML. Como se mencionó anteriormente, parece que hay una incapacidad funcional de leucemia de células T específicas en los pacientes. Informes de anergia de células T en pacientes con LMC a la leucemia específica de antígenos asociados han incluido la manifestación de la incapacidad de aumentar la BCR-ABL-orientación de las células T derivadas de PBMCs LMC, pero no voluntarios sanos [28], así como la reducción en el número de células T específicas para el antígeno PR1 LMC en interferón que no respondieron los pacientes [29]. Estas observaciones plantean la cuestión si los linfocitos T existen en un estado de anergia a partir de la cual puede ser rescatado por la estimulación inmune, o si son ablated de la tolerancia central o periférico apoptosis. La evidencia parece apuntar a la antigua en lugar de este último. En concreto, la administración de IFN-alfa a los pacientes se ha demostrado para inducir / restablecer la capacidad de BCR-ABL péptido células T específicas para la producción de citoquinas Th1, así como a dotar con actividad citotóxica [30]. Al examinar el segundo conocido CML-antígeno específico PR-1, se demostró que los pacientes entran en remisión citogenética mediante la administración de IFN-alfa también tuvo un resurgimiento de alta afinidad antígeno-específicos de las células CD8 con potente actividad citolítica en vitro [31].

A partir de estos estudios se desprende que no sólo es la inmunidad de células T posible a las células LMC, pero este tipo de inmunidad que parece ser relevante para el resultado clínico. El hecho de que el antígeno específico de supresión de la lucha contra la LMC se produce respuestas [28, 31], pero puede ser revertido por estimulación inmunitaria adecuada proporciona un impulso para la investigación de estudios modulador inmune terapias para LMC.

La inmunogenicidad de LMC: la respuesta inmune innata

En los últimos años, la identificación molecular de los mecanismos relacionados con el reconocimiento innato de "peligro" señales ha dado lugar a un renacimiento del estudio de la inmunidad innata. En concreto, el descubrimiento de la peaje-como los receptores (TLRs), así como otros "sensores de peligro", como la de nucleótidos vinculante oligomerización de dominio (NOD) que contienen proteínas ha estimulado un gran número de estudios de evaluación de la función inmune innato de componentes en áreas no tradicionalmente asociados con la inmunología. Por ejemplo, TLRs Se ha demostrado que desempeñan un papel fundamental en situaciones que van desde la isquemia-reperfusión las lesiones [32], a la insuficiencia cardíaca [33], y de regresión del tumor [34]. En términos de LMC, se sabe que varias células inmunitarias innata como los macrófagos [35] y las células NK son capaces de espontáneamente lisis leucemia de células. Como cuestión de hecho, el clásico ensayo de citotoxicidad utilizados para la determinación de Nagorno-Karabaj actividad implica la utilización de la LMC explosión crisis derivadas de línea celular K562 como un objetivo [36].

Células NK lyse objetivos que poseen bajos niveles o ausencia de MHC de clase I moléculas [37]. Este concepto se denomina la "falta de autonomía" hipótesis y molecularmente fue demostrado por el hecho de que las células NK poseen receptores inhibitorios que transduce una señal negativa a la ligadura de alelos MHC [38]. Por lo tanto, las células NK se cree que actúan como un "back-up" mecanismo de vigilancia inmunológica contra la neoplasia: En concreto, los tumores que perder MHC expresión con el fin de eludir las células T mediada inmune ataque no puede escapar ya que la pérdida de MHC se sensibilice a muerte de las células NK. El problema con esta hipótesis es que determinados tipos de células como los eritrocitos no expresan MHC, pero no son objetivo de Nagorno-Karabaj lisis. Para hacer frente a esto, los receptores activatory posteriormente fueron descubiertas en células NK, como NKG2D cuyo ligando es MICA, un lejano homólogo del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I, cuya expresión se asocia a neoplasia, infección o sub-letales daño celular [39] . El importante papel de NKG2D en la vigilancia inmune se demostró en estudios en los que la neutralización de NKG2D dado lugar a una mayor incidencia de la formación espontánea de tumores en un modelo murino [40]. MICA expresión se asocia no sólo con el estrés celular, sino también con el daño del ADN y la activación del ADN de reparar las proteínas como ATR, ATM o Chk1 [41], las proteínas que están crónicamente activados durante el proceso de carcinogénesis [42]. En lo que respecta a LMC, las células CD34 + de pacientes, pero no a partir de voluntarios sanos se demostró que los altos niveles de expresión de MICA y MICB, que se asoció con la activación de NKG2D y la lisis de las células NK [43]. Apoyar el papel de MICA en LMC son los estudios que demostraban que transfección de células con diversas BCR-ABL en realidad aumenta la concentración de mica [44]. Este upregulation de MICA correlacionado con la capacidad de las células transfectadas para activar las células NK a proliferar, producir IFN-γ, así como lyse BCR-ABL que expresan las células.

El papel de las células NK en LMC es muy interesante. Una de las razones es que las células NK se encuentran de forma natural que residen en la médula ósea y afectar la hematopoyesis a través de estimulantes de la secreción de factores tales como GM-CSF [45], así como su capacidad de producción de TNF-α y IFN-γ [46], que inhiben la hematopoyesis. La actividad funcional de las células NK para modificar la hematopoyesis se demostró en un experimento donde la transferencia de células NK activadas con progenitores de médula ósea en lethally ratones irradiados syngeneic dado lugar a una mayor engraftment en los beneficiarios en comparación con los ratones que reciben médula ósea y células de control [47] . A la luz del hecho de que la IL-2 activa las células NK se ha demostrado que específicamente no sólo lyse LMC líneas celulares, sino también primaria explosiones [48], y la observación de que activa las células NK casa en la médula ósea [49], las posibilidades terapéuticas de esta población celular han atraído mucho la investigación en LMC.

Ex vivo de activación de las células NK de IL-2 se realizó en la médula ósea culturas como un método de "purga" contra el blanqueo de dinero de las células no malignas de médula para uso autólogo en trasplante de médula ósea resultante en la remisión clínica en un subgrupo de pacientes [50 ]. Además, la línea de células NK NK-92 fue generado en virtud de las buenas prácticas de fabricación con el fin de purgar ex vivo de células de LMC autoinjertos debido a su capacidad selectiva para lyse leucemia progenitores [51]. En términos de administración in vivo de activar las células NK, a nuestro conocimiento no se han realizado estudios en pacientes con LMC, sin embargo el uso de agente estimulador de Nagorno-Karabaj, como la IL-2 [52, 53], y roquinimex [54], se ha realizado con algún beneficio clínico, aunque en la actualidad, estas terapias no han sido optimizados. A pesar de ello, la relevancia clínica de las células NK en LMC no debe subestimarse. Los primeros estudios han demostrado que la sangre periférica CD56 +, CD16 + NK células derivadas de pacientes con LMC fueron inferiores a las células purificadas de un fenotipo similar de controles sanos en términos de actividad citotóxica hacia el K-562 células, así como IFN-γ e IL-1 producción en respuesta a PHA [55]. Estudios más recientes han demostrado que pacientes con LMC que responden al interferón [56] u otras terapias modulador inmune tales como proteínas de choque térmico de vacunación en general tienen una mayor CD56 +, CD16 + mediada por células NK la actividad citotóxica hacia K562 células en comparación con el tratamiento no respondedores [57] . Es interesante observar que, como un último esfuerzo por el sistema inmunológico para preservar la institución de acogida, la actividad de células NK explosión en fase de crisis de LMC se ha informado de que un aumento en comparación a controles sanos [58]. Una práctica explicación podría ser que las altas concentraciones de NK circulantes activatory compuestos pueden ser sistémicamente la activación de la células NK.

En conclusión, mientras que el efector del sistema inmune innato definitivamente está involucrado en el control de la LMC, poco trabajo se ha realizado en este ámbito. El papel esencial de la DC al igual que las células NK y en términos de la configuración de la respuesta de células T es sólo ahora comienza a ser dilucidado. Los estudios futuros integración de la activación de la innata y la respuesta inmune de adaptación dará lugar al desarrollo de nuevas terapias. Lo que sigue es una hipótesis de una forma novedosa de aprovechar la innata y la respuesta inmune adaptativa a través del uso de un agente clínicamente disponible, Aldara ™.

Aldara ™ como estimulantes de Inmunodeficiencia

El ingrediente activo en Aldara ™ es el imiquimod, una de bajo peso molecular estimulante inmune. Previo al desarrollo de Aldara ™ como una forma tópica de imiquimod, oral imiquimod se ha evaluado clínicamente para inmune efectos estimulantes tanto en el cáncer y el VIH los pacientes en el decenio de 1990. Estos estudios han demostrado una inaceptable beneficio / perfil de toxicidad y, en consecuencia, la administración tópica a través de la ruta fue elegida para el desarrollo. En concreto, Goldstein et al informaron de un estudio fase I que participan 12 pacientes con infección por el VIH que fueron escalado de dosis de 100 mg / semana hasta que se llegó a la toxicidad. Cuando se llegó a la toxicidad, el mantenimiento de dosificación de 100 mg / semana inferior a la dosis tóxica se realizó. Limitante de la dosis de toxicidad se produjo en 3 pacientes en 200 mg, 5 a 300 mg, y 3 a 400 mg niveles de dosis. Un paciente tolera la de 500 mg de dosis, sin limitación de la dosis de toxicidad. Mientras que el 7 de los 12 pacientes completaron las 12 semanas el esquema de dosificación, no un efecto consistente sobre la carga viral se observó. Es importante destacar que, suero de interferón alfa se observó un aumento, así como la neopterina y beta2-microglobulina, que son marcadores de activación inmune [59]. En el tratamiento contra el cáncer, Witt et al no observaron respuestas clínicas en 14 pacientes que recibieron 100-500 mg de imiquimod en una vez o dos veces por semana. De acuerdo con el estudio del VIH, la toxicidad limitante de dosis se observó entre 300-500 mg semana, y los marcadores séricos de activación inmune fueron elevados. Los autores concluyeron que, antes de la Fase II del inicio de los ensayos, el establecimiento de un dosis tolerada calendario y la administración es necesario [60]. Savage et al diario utilizan el tratamiento oral de 25-200 mg de imiquimod en pacientes con cáncer refractario. De 21 pacientes en el estudio, un paciente tuvo una respuesta parcial clínica en la enfermedad de estabilización. Sólo tres de los 21 pacientes completaron el tratamiento programado curso de 112 días. Estos pacientes recibieron los 50 mg / día dosis, todos los demás pacientes abandonaron debido a la toxicidad, la muerte, o razones personales. Los autores concluyeron que, si bien la elevación en el plasma de marcadores de activación inmune se observaron, el esquema de tratamiento utilizado necesarios para ser modificado debido a los altos niveles de toxicidad [61]. Dada la impracticality de utilizar sistémica terapia oral imiquimod, la forma tópica de imiquimod fue desarrollado para usos dermatológicos bajo el nombre de Aldara ™.

Aldara ™ es una formulación de imiquimod al 5% en un aceite en el agua desapareciendo crema base que está aprobado para su uso en los Estados Unidos para el tratamiento de la queratosis actínica, carcinoma basocelular superficial y las verrugas genitales externos [62]. Aldara ™ se suministra en un solo uso paquetes de 250 mg de crema, de los cuales se aplican 2-5 veces por semana dependiendo de la indicación. En concreto, para el tratamiento de la queratosis actínica (AK), una displasia premalignas de la epidermis asociado con exposición a la radiación UV, Aldara ™ se aplica en un dos veces por semana a una base de 25 cm2 tratamiento área que rodea la lesión en el rostro o cuero cabelludo para no más de hasta 16 semanas. En dos estudios fundamentales presentadas por la FDA el registro, de un total de 215 queratosis actínica los pacientes tratados, tal como se describe, 97 pacientes tuvieron resolución completa de las lesiones. Esto es en contraste con los 221 pacientes que recibieron placebo crema en el que sólo 7 pacientes informaron de liquidación de las lesiones [62]. De los 185 pacientes con carcinoma basocelular superficial tratada con Aldara ™ en la FDA ensayo pivotal completar las respuestas se observaron en 139 pacientes, mientras que de 179 pacientes tratados con el control de sólo tres pacientes respondieron. El régimen de tratamiento para este estudio, que se encuentra en uso clínico hoy en día, supone la administración tópica de 250 mg de crema durante 5 días a la semana durante el período de 6 semanas (62). La tercera indicación aceptada, las verrugas genitales externas, fue aprobado sobre la base de un ensayo de 109 pacientes tratados, de los cuales 54 habían completa, mientras que de los 100 pacientes tratados con el control del vehículo sólo 11 habían liquidación. El esquema de tratamiento aceptados supone 3 veces por semana el tratamiento tópico para un máximo de 16 semanas [62].

Además de lo anterior fecha, con posterioridad datos que apoyen la eficacia de Aldara ™ para las indicaciones anteriores se informó. Por ejemplo, Lee et al examinar AK 146 pacientes que fueron administrados Aldara ™ 2 o 3 veces por semana durante un período de 16 semanas. AK reaparición de lesiones se observó en sólo 24,7% (19 de 77) de los pacientes en las 3 veces por semana y en régimen de 42,6% (23 de 54) de los pacientes en las 2 veces por semana régimen. Con excepción a la irritación localizada, no se informaron efectos adversos en ninguno de los pacientes en este estudio 30 [63]. La importancia de la modulación inmune también se observó en los pacientes que recibieron Aldara ™ para esta indicación en que otro estudio demostró lesional infiltración de CD11c + células dendríticas, así como las CD4 y CD8 en las células T AK pacientes que respondieron a Aldara ™ en la 3 veces por semana régimen [64]. En un estudio de evaluación a largo plazo las respuestas de carcinoma basocelular superficial a los pacientes a Aldara ™ tratamiento, 169 pacientes fueron tratados con el actualmente aceptado 5 días a la semana, para el período de 6 semanas, la fecha prevista. En promedio, la tasa de liquidación a las 12 semanas posteriores finalización del tratamiento fue de 94,1%, y en los 2 años de seguimiento fue de 82,0% [65]. Resultados en el tratamiento de las verrugas genitales también han reproducir los primeros resultados en los estudios fundamentales. Por ejemplo, Arican et al informaron de un estudio doble ciego el tratamiento de 34 pacientes en la aceptó 3 veces al día durante 12 semanas régimen. De ellos, 23 pacientes logrado completar la liquidación de las verrugas tratadas, mientras que sólo 1 de los 11 pacientes que recibieron placebo tenían verruga crema de limpieza [66]. Colectivamente, estos estudios dan fe de la reproducibilidad de la relevancia clínica de este agente inmunomodulador tópico en una variedad de configuraciones dermatológicos.

Aunque la primera aprobación de la FDA para el uso de Aldara ™ se produjo en 1997, el mecanismo molecular de acción se identificaron sólo cinco años después en 2002 por Hemmi et al, que demostró que de ingrediente activo, imiquimod, es un estimulador del peaje-como los receptores de 7 (TLR7)-MyD88 que dependen de la vía de señalización en las células inmunitarias [67]. Otros estimuladores de TLR-7 se conocen como isatoribine [68] y resiquimod [69], aunque una discusión de estos compuestos se encuentra fuera del alcance de esta revisión. Original análisis de TLR-7 reveló expresión pulmonar, esplénico placentaria y tejidos de alta como expressers [70]. En un nivel celular, se observó que la principal producción de interferón alfa célula, la plasmacytoid DC, responde al tratamiento con imiquimod upregulating de la vivienda linfoide receptor CCR-7, el aumento de expresión de moléculas estimuladoras, así como la producción de grandes cantidades de interferón alfa [ 71]. En el ratón, plasmacytoid DC se encuentran en la piel son positivos para CD4, GR-1, B220, y MHC clase II. Estas células se encuentran en la piel de ratones sanos, por vía cutánea y respuesta a interferón imiquimod se correlaciona con la cantidad de estas células en la piel [72]. En los seres humanos tratados con Aldara ™, independientemente de si el tratamiento es para el carcinoma basocelular superficial, la enfermedad de Bowden, cutánea o linfoma de células T, todos los pacientes desarrollan un incremento en plasmacytoid DC local que tengan el fenotipo y CD123 + BDCA-2 + y relacionar con un la firma de citoquinas [73]. Los autores del estudio informaron de que estas células se encuentran en pequeñas cantidades en voluntarios sanos, apoyar los estudios anteriores también se describen plasmacytoid DC en la frontera entre la membrana basal y dermis [74].

La importancia de estos DC en el cebado de la respuesta inmune posterior a la administración imiquimod se demostró en experimentos aplicando una combinación de imiquimod y antígeno epicutaneously. Este tipo de "trans-inmunización" y fue capaz de obtener potente de células T citotóxicas respuestas a través de la activación de ambos plasmacytoid, y mieloide derivados de DC en un modelo murino [75]. A pesar de que algunos en el campo creen que el sistema murino posee ciertas peculiaridades que no permiten la comparación directa con los resultados de estudios en humanos, una interacción entre el plasmacytoid DC y la activación de DC mieloides inmaduras se demostró en los individuos administrados ™ Aldara crema. La DC mieloides inmaduras se administra a Aldara ™ temas tratados emigrado más rápida y eficiente a los ganglios linfáticos que drenan más maduro mieloide DC y el control de inmaduros mieloides tratados DC [76].

En lo que respecta a su uso clínico, un mecanismo inmunológico se cree el fondo, especialmente en los casos de Virally inducida desde las verrugas genitales imiquimod en sí misma no es activa contra los virus en ausencia de un funcional sistema inmunológico [77]. De hecho, los pacientes con verrugas genitales, que presentan alta respuesta a Aldara ™, a menudo muestran un mayor nivel de activación plasmacytoid DC, como juzgado de expresión de HLA-DR que los no respondedores [77]. En el lado de células T, un número cada vez mayor y el nivel de IFN-γ producción se asocia con la respuesta en pacientes con neoplasia intraepitelial [78]. En general, los antivirales y anti-neoplastic/preneoplastic actividades de imiquimod se creen para trabajar de acuerdo con los siguientes pasos: a) la activación inicial de bajo nivel en favor de la secreción de citoquinas inflamatorias por los macrófagos residentes y locales plasmacytoid DC, b) Chemoattraction adicional de plasmacytoid DC de la circulación, c) La migración de células de Langerhans, a los ganglios linfáticos que drenan / NK producción de IL-12, y d) Aumento de presentación de antígenos de DC, lo que resulta en la activación de las células T [79].

En resumen, Aldara ™ ha demostrado inducir a diversos celular y molecular los cambios que evocan respuestas clínicas contra diversos virus y preneoplásicas y neoplásicas. Para el resto del manuscrito vamos a discutir la posibilidad terapéutica de los medicamentos en cuanto a LMC.

Aldara ™ Estimulación del CML-respuestas concretas

LMC es una única enfermedad desde la perspectiva del tumor inmunologista. Desde la leucemia clon diferencia en todas las células del linaje mieloide, la mayoría de los DC aislados de pacientes con LMC descendencia directa de la leucemia de células madre. Se ha comprobado que en pacientes con LMC, DC puede no sólo presentar la leucemia específica BCR-ABL péptidos, sino también que dicha presentación puede dar lugar a la generación de antígenos específicos de células T capaces de inducir lisis de células CD34 de LMC, pero no el control de los pacientes en un MHC-I dependientes. De hecho, CML es diferente a casi cualquier otro cáncer en DC que la inmunoterapia no requieren la pulsación de DC con antígenos exógenos, desde CML DC endógena expresar BCR-ABL péptidos inmunogénicos en concentraciones suficientes para estimular una respuesta de células T [80]. Este concepto se ha demostrado clínicamente a través del uso de GM-CSF administración para ampliar el número endógeno DC seguido por infusión de linfocitos donantes, lo que resulta en un efecto positivo sobre la supervivencia de los pacientes que se asoció con una mayor lucha contra la leucemia respuesta [81], que se cree que deberse a una mejor presentación de los antígenos de leucemia DC. Sin embargo, el tratamiento propuesto es menos "invasivas" y más aplicables a una amplia aplicación.

La proposición de este trabajo es que la administración tópica de Aldara ™ induciría la diferenciación y la expansión de LMC en la DC cutáneo sitios de la administración. Esta diferenciación podría conducir a upregulated expresión de MHC I y II con leucemia péptidos, moléculas estimuladoras, así como la producción de interferón alfa, en un entorno que no sólo rescatar la LMC específicos de las células T de anergia, sino también inducir su proliferación, la expansión y la adquisición de citotóxica / leucemia función inhibitoria. Varias preguntas surgen ...

En primer lugar, la DC que se activan por Aldara ™ tratamiento realmente expresar BCR-ABL péptidos? Algunos creen que plasmacytoid DC son sólo derivados de linaje linfoide y, por tanto, se BCR-ABL negativos. Para esta pregunta podemos responder declarando el principal anti-CML efecto de la Aldara ™ tratamiento no será a través de la activación directa de la plasmacytoid DC, sino indirecta a través de la activación de la DC mieloide derivados que se produce como consecuencia de la estimulación inmunitaria. Por ejemplo se demostró que no sólo Aldara ™ tratamiento potently inducir la maduración de mieloide DC a través de efectos indirectos [82], pero también el tratamiento local que induce la migración de dichas células para el bazo, donde en conjunto con la activación de las células NKT resultados en la inducción de la sistémica modulación inmune capaz de promover el antígeno específico de inmunidad en un modelo de melanoma [83]. Por lo tanto podemos anticipar que la activación de mieloide DC induce un aumento de presentación de la lucha contra la leucemia de células T efectoras. Además, la efectos conocidos de Aldara ™ en la activación de células NK función se postula también para contribuir a la lucha contra la leucemia efecto [84].

En segundo lugar, la LMC específicos de las células T no se anergized en vivo, de tal modo que incluso si la presentación de BCR-ABL péptidos produce, la células T no será capaz de montar una contra-productivo leucemia respuesta? Aunque se había indicado que la anergia a CML-específica de células T se produce en pacientes con LMC, este anergia parece reversible, ya sea mediante la adición de citoquinas o antígeno específico de la vacunación. Los recientes informes de hematológica y citogenética remisiones inducidas por la inmunización con BCR-ABL péptidos apoyar esta noción. Curiosamente se observó que el aumento del antígeno específico de las respuestas se producen en los pacientes que están recibiendo simultáneamente con interferón alfa [85 - 87]. Estas observaciones sugieren que los clones de células T específicas para la LMC puede efectivamente por reactivado en vivo, de forma similar a cómo ex vivo IL-2 el tratamiento de células T induce a escapar de la anergia [88]. De hecho imiquimod se ha demostrado para aumentar la expresión de CD80 y CD86, que participan en escapar de la anergia [89, 90], así como upregulate producción de IL-12 [91], que inhibe IL-10 generación [92], sabe que ser responsable de mantener el estado anérgicos [93]. En este sentido, se informa de que upregulation de moléculas estimuladoras sobre las células tumorales circulantes en pacientes CLL tras la administración tópica de imiquimod se produce, por lo tanto, el apoyo a la posibilidad de que la administración local de este agente puede tener efectos sistémicos [94].

En tercer lugar, ¿qué pasa con LMC antígenos específicos que no se expresan DC endógena en los pacientes de LMC? Specifically, antigens such as telomerase [ 95 ], PR1 [ 29 ], PASD1 [ 96 ], CML28 and 66 [ 97 ] have not been identified in CML derived DC although immune responses to these have been observed in patients. To this we first answer that healthy, non-leukemic derived DC should theoretically engulf and present antigens derived from leukemic cells due to their "immunological sentinel" role. Therefore the activation of DC will allow, to some extent, presentation of leukemic antigens that are non-endogenous to the DC. Secondly, we argue that although numerous CML antigens exist that would not be present in leukemia-derived DC, BCR-ABL, which is present, is known to be clinically relevant based on responses observed in patients immunized with BCR-ABL-derived peptides [ 17 , 87 ]. Thirdly, we believe that the general immunostimulatory activity of imiquimod will assist the immune response in "de-anergizing" itself towards relevant antigens. For example it is known that CML patients have lower NK cell activity in comparison to healthy controls [ 55 ], and that clinical response to immunotherapy is associated with enhanced NK activity [ 56 , 57 ], therefore the NK stimulatory activity of Aldara™ therapy may in fact actually mediate enhanced anti-CML NK activity. An interesting but undeveloped area would be the effect of imiquimod on the immune suppressive CD4+ CD25+ T regulatory cell population. These cells mediate inhibition of T cell activation and effector function both locally and systemically [ 98 ], and are responsible for the blunted immune response to numerous malignancies [ 99 - 102 ]. Antileukemic immune therapies are enhanced by depletion of this cell population [ 103 , 104 ]. Recently it was demonstrated that TLR agonists function to render T cells unresponsive to the suppressive effects of T regulatory cells [ 105 ], as well as actually inhibiting the ability of T regulatory cells to suppress immune responses, and anti-tumor immunity [ 106 ]. Although it is unlikely that plasma levels of imiquimod are able to systemically derepress immunity by inhibiting CD4+ CD25+ T cell functions, the effects at the local site of administration may be interesting to examine.

The Clinical Implementation

How will Aldara™ administration be optimally used clinically? In the ideal situation, Aldara™ would be administered as maintenance therapy after induction of molecular remission using bone marrow transplant, IFN-alpha or imatinib. The low cost and tolerability of Aldara™ would make this an interesting immunostimulating adjuvant. Another situation where this therapy may be useful is patients whom are non-responsive to imatinib and cannot tolerate the effects of INF-alpha. Yet another embodiment of this therapy would be application to the skin area where CML-specific vaccines are administered, however, it has been demonstrated that the vaccine stimulating effects do not necessarily require local administration [ 83 ], although this is controversial since it has only been demonstrated in mice. Dosage could begin based on the standard protocol for superficial basal cell carcinoma of 5 times per week on a 25 cm 2 area of skin. Monitoring of therapy would most likely involve ex vivo analysis of cytokine production, as well as in more advanced clinical research settings tetramer analysis for BCR-ABL specific T cells.

A potential concern for clinical implementation of Aldara™ treatment for CML may be the possibility of activation of immunity that targets not only hematopoietic stem cells of leukemic origin, but also non-leukemic hematopoietic stem cells. Indeed the graft versus leukemia effect observed after donor lymphocyte infusions is correlated with a period of aplasia in which normal hematopoietic stem cells are also targeted [ 107 ]. This is in agreement with other studies of immune stimulation to cancer antigens in which autoimmunity arises as an unintended adverse event [ 108 ]. Given that Aldara™ treatment as used clinically today is not associated with induction autoimmunity towards hematological targets, the authors do not anticipate this to be a major concern, however the experimental use of Aldara™ in CML patients will need to be monitored by hematological assessment to ensure that CML-directed responses do not crossreact with non-malignant progenitor cells.

Conclusión

We present a novel hypothesis that administration of the topical TLR-7 agonist imiquimod in the form of Aldara™ may be a useful immunotherapy/adjuvant therapy for CML patients with minimal residual disease. Thus a scientific basis for utilization of this generally innocuous medication is proposed for a lethal disease. Although the current concept may require various modifications before clinical entry, we put forth this idea as a stepping stone for other investigators to expand upon. The lack of significant toxicity and widespread use of this medication makes this hypothesis attractive for testing. Present day therapies for imatinib-resistant, IFN-alpha non-eligible, CML patients are limited to maintenance therapy on hydroxyurea or busulfan. The administration of Aldara™ to this patient subgroup may provide a novel means of life extension without drawbacks of severe myeloablative protocols.