Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury, 2007; 2: 4-4 (más artículos en esta revista)

La rápida recuperación de serrato anterior la función muscular después de microneurolysis largo de lesión del nervio torácico

BioMed Central
Rahul Nath K (drnath@drnathmedical.com) [1], Sonya E Melcher (sonya@drnathmedical.com) [1]
[1] de Texas y la parálisis del nervio Instituto, Houston, Texas, EE.UU.

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Resumen
Fondo

Los daños causados a los largo del nervio torácico es una causa común de raudo escápula. Cuando el músculo serrato anterior no está en condiciones de funcionar, los pacientes suelen perder la capacidad de elevar su brazo generales en el lado afecto.

Métodos

Serrato anterior función fue restaurado a través de la descompresión, neurolisis, tetanic y la estimulación eléctrica del nervio torácico largo. Esto incluía la liberación parcial de medio restrictivo escalenos y fibras microneurolysis de epineurium y perineuro del nervio torácico largo bajo magnificación. Secuestro ángulo se midió el día antes y el día después de la cirugía.

Resultados

En este estudio retrospectivo de 13 procedimientos neurolisis del nervio torácico largo, el secuestro se mejora en un 10% o más el plazo de un día de la cirugía. El incremento medio fue de 59 ° (p <0,00005). Los pacientes habían sido de sufrimiento raudo escápula de 2 meses a 12 años. La mejora en el secuestro se mantiene en la última de seguimiento, raudo y también se reduce.

Conclusión

En un notable número de casos, la descompresión y la neurolisis del nervio torácico largo conduce a mejoras rápidas en raudo la escápula y limitaciones asociadas a movimiento del hombro. La duración de la lesión y la velocidad de mejora nos lleva a concluir que axonal canal defectos pueden existir que no conducen a la degeneración Wallerian y, sin embargo, causa una clara disminución de la función.

Fondo

Escapulario raudo debido a la lesión del nervio torácico largo (LTN) pueden tener importantes efectos debilitantes y en la movilidad del brazo. El músculo serrato anterior, inervadas por el LTN, es responsable de la estabilización de la escápula contra la pared torácica. Además, durante el secuestro del brazo, la escápula se mueve y se estabilizó por el serrato anterior para permitir el húmero para girar la cabeza. En los estudios de scapulothoracic moción, un aumento de húmero ángulo de elevación se correlaciona con el aumento de la contracción serrato anterior [1, 2]. Los pacientes con lesiones de la LTN puede ser incapaz de secuestrar y flexión del brazo en la rotación al alza por encima de 90 ° en el hombro, y esto se agrava cuando es importante el peso añadido. Este problema funcional no siempre se resuelven al tratamiento conservador con fisioterapia, y la literatura no es clara sobre el papel de la terapia por sí solo en la recuperación de esta importante lesión del nervio.

El LTN es físicamente delicado y fino y el medio Transverses escalenos muscular en el cuello que es susceptible al estiramiento y compresión [3, 4]. Una causa común de lesión es LTN repentino levantamiento de un peso que, generalmente, es pesado, pero puede ser como la luz, ya que un niño hijo a cargo de la madre. El mecanismo parece ser la compresión de la LTN dentro de los escalenos muscular exacerbada por un tramo vigor a lo largo del curso del nervio [3 - 6]. Direct trauma romo fuerza a la parte superior del torso y el cuello y levantar objetos pesados también puede lesionar los LTN y raudo causa de la escápula. Otras causas comunes son insuficientes intraoperatoria posicionamiento de un paciente quirúrgico y de larga data de compresión del cuello y hombro, mientras que las zonas obtunded durante más de varias horas. El inicio puede ser a veces su origen en un único evento traumático, raudo o también puede desarrollar más lentamente debido al repetitivo trabajo pesado o por encima de los movimientos. La vía común de lesión parece ser el físico de compresión del nervio por las fibras de los músculos escalenos medio, que ha sido implicado en la compresión similares neuropatía del nervio escapular dorsal [3, 4].

Microneurolysis y descompresión de los nervios torácico largo se ha demostrado ser un tratamiento eficaz solución para el problema de la escápula raudo causados por serrato anterior parálisis en los casos en que existe lesión del nervio [4]. Cuenta con buenos resultados funcionales, tanto en nuestros resultados no publicados y en otros de experiencia [3, 4]. Es más fisiológico y lleva mucho menos morbilidad que otras intervenciones quirúrgicas para raudo como pectoralis a escápula tendón o transferencias scapulothoracic fusión. Un interesante fenómeno visto con algunos de nuestros pacientes es la mejora casi inmediata en flexión de hombro y el secuestro después de la descompresión, microneurolysis y tetanic estimulación del nervio torácico largo. Se evaluaron todos los casos con vídeo de seguimiento para la pronta mejora en activo hombro secuestro, e informe sobre 13 casos en los que serrato anterior función se mejoró significativamente el plazo de 24 horas de cirugía para el largo neuropatía del nervio torácico.

Métodos
Los pacientes

Microneurolysis del nervio torácico largo se llevó a cabo 107 veces en los últimos 7 años en 98 pacientes con raudo escápula: 9 pacientes tenían bilaterales raudo y documentada a largo lesión del nervio torácico. Todos los casos documentados de seguimiento dentro de las 24 horas de cirugía fueron evaluados para el ángulo de secuestro activo del hombro. En este sentido, los datos del informe sobre el secuestro de 24 horas desde 13 de estas cirugías en las que un aumento en el secuestro ángulo de 10% o más en un día se registró.

5 pacientes eran hombres (1 bilaterales con raudo) y 7 eran mujeres, para un total de 13 operaciones. 1 operación fue en el lado izquierdo y 12 en el lado derecho. La edad media de lesión fue de 2,9 años en el momento de la cirugía, que van desde 2 meses a 12 años. El inicio es aproximada, ya que en algunos casos los síntomas no se notó inmediatamente después de una lesión traumática o de otro tipo que inciten caso específico. El promedio de edad fue 37 años, que van desde 15 a 62 años de edad.

Cirugía

Los pacientes fueron colocados en el césped-presidente posición con un hombro rollo. Una incisión de piel se creó superior y paralela a la clavícula. La disección se llevó a cabo de la Platisma al tiempo que se protegen los nervios supraclavicular. Retracción del omohioideo permitido el acceso a los escalenos almohadilla de grasa, y la elevación de la almohadilla de grasa puesto de manifiesto la parte superior del plexo braquial.

Exploración de la parte superior del tronco y su trifurcation en la parte anterior y posterior y las divisiones del nervio suprascapular típicamente reveló epineurial cicatrices. El epineurium fue puesto en libertad marcadamente con instrumentos de microcirugía y la técnica en virtud del alto aumento.

El nervio torácico largo, lateral y posterior a la parte superior del tronco, se identificó la sustancia dentro de la media escalenos muscular. Resección parcial de los escalenos medio se realizó a revelar el nervio torácico largo y la circunferencia eliminar las fibras musculares. Esta resección parcial de los escalenos medio para descomprimir la LTN liberados sólo la más superficial de fibras comprimir la parte superior del tronco, por lo general, 15% -20% del espesor del músculo.

Una zona demarcada de compresión se suelen aparente hacia el punto de salida del nervio torácico largo de los escalenos medio muscular, lo que refleja la experiencia de los demás [4]. El sitio de compresión exhibió la reducción de la neovascularización y de superficie de la epineurium. Externos e internos de la neurolisis de los nervios aislados fueron ejecutadas con instrumentos de microcirugía y el microscopio de funcionamiento a causa de los nervios de pequeño tamaño (2-3 mm de diámetro) y para reducir la formación de cicatriz quirúrgica. Cabe señalar que el nervio torácico largo multifascicular es a este nivel y neurolisis interna es necesaria para alcanzar los objetivos de la cirugía.

El platysma y dos capas de la piel fueron reconstruidos durante el cierre, sin desagües. Active la amplitud de movimiento del hombro y el cuello es parte de la gestión del postoperatorio inmediato, con un objetivo de gama completa de movimiento en o más allá de los niveles preoperatorios al tercer día después de la cirugía.

Intraoperatorio vigilancia

Conducción nerviosa se vigila antes y después de neurolisis. Después de la inducción de la anestesia, pero antes de comenzar la cirugía, los electrodos de aguja se coloca en el músculo serrato anterior y descanso muscular potenciales de acción fueron supervisados continuamente durante la operación. Antes y después de microneurolysis, potenciales de acción muscular se registraron en respuesta a la estimulación eléctrica directa del nervio torácico largo una vez que se habían identificado y expuesto. Tetanic estimulación a 47 Hz también se administró el intraoperatorio, después de realizar la descompresión y la neurolisis.

Intraoperatorio potencial de acción muscular pruebas de serrato anterior del músculo se realizó en todos los pacientes. El umbral de respuesta para la obtención de una señal se midió a intervalos de 2: (1) después de la exposición del nervio torácico largo y antes de la descompresión y microneurolysis (2) después de la descompresión, microneurolysis y tetanic la estimulación del nervio. Intensidades de estimulación oscilaron entre 0,6 y 16,5 mA (más comúnmente 2.0-2.6 mA) de 0,5 ms. En todos los casos hubo una disminución en el umbral actual de la estimulación necesaria para medir equivalente potencial de acción muscular amplitudes siguientes microneurolysis y descompresión.

La evaluación funcional

El ángulo de elevación del húmero en la víspera y el día después de cirugía neurolisis del nervio torácico largo fue capturado en video. Stills se tomaron de vídeo de los pacientes la realización de secuestro, y el ángulo entre una línea paralela a la línea media y el húmero se midió (0 ° que se flexibilicen a un lado y 180 ° está plenamente secuestrados por encima de la cabeza). En la mayoría de los casos el error en el ángulo de medición está decidido a ser de 4 °. En algunos casos el error fue mayor debido a que el paciente intentos de secuestro hasta el máximo grado que participan un cierto grado de flexión anterior, lo que provoca una pequeña sobreestimación del ángulo de secuestro. Sobreestimación fue más a menudo un problema en la medición preoperatoria ángulo y le da un mínimo de determinación de la mejora en esos casos.

Las mediciones fueron realizadas por el mismo investigador, independiente del cirujano y personal clínico en todos los casos. Preoperatorio y postoperatorio ángulos se compararon mediante de Student para datos apareados, 2 de cola t-test realizado en Microsoft Excel. Los promedios se dan con una desviación estándar.

Resultados

El efecto de la neurolisis del nervio torácico largo se estudió en 13 intervenciones quirúrgicas en 12 pacientes que sufren de escápula raudo y redujo significativamente la capacidad de secuestro. La capacidad de secuestrar el brazo en el lado afectado se informa en la Tabla 1. El ángulo preoperatorio promedio de secuestro fue de 105 ± 30 °, y el promedio postoperatorio ángulo de secuestro fue de 164 ± 13 °, lo que supone un incremento medio de 59 ± 35 ° en 24 horas (p <0,00005). Todos los pacientes fueron capaces de secuestrar su brazo a más de 145 ° después de neurolisis, mientras que antes no fueron capaces de secuestrar más de 140 °. No se encontró correlación de mejora con el número de años de escapulario raudo (r <.07). Mejora relativa osciló entre 10% a 250% por encima del punto de vista preoperatorio, con los mayores beneficios observados en pacientes con los más pobres preoperatorio secuestro. Dos representante de los pacientes con 71% y 11% de mejoría se muestra en la Figura 1. Scpular raudo también se redujo, como se ha observado clínicamente, con una mejor circulación de la escápula sobre el tórax jaula.

La mejora en el secuestro se asocia con una mejora intraoperatoria en la conducción nerviosa y la contracción muscular. Intraoperatorio vigilancia de potenciales de acción muscular mostró definitivamente una mejor respuesta del serrato anterior a la estimulación eléctrica después de la descompresión, microneurolysis y la estimulación eléctrica del nervio torácico largo. La respuesta muscular aumentó en amplitud y también podría ser provocado con una pequeña corriente eléctrica que antes neurolisis. Un representante de neuromonitorización traza se muestra en la Figura 2, mostrando pre-neurolisis respuesta a una estimulación de 3,0 mA, y el aumento de respuesta después de neurolisis tetanic y la estimulación. Este tipo de resultado ha sido previamente informado subjetivamente como un buen o mejora de la contracción del serrato anterior de Disa y compañeros de trabajo [4].

Estas 13 operaciones representa el 12% de 107 operaciones de liberación y neurolyse el nervio torácico largo realizado por uno de los autores (RKN). Esto constituye una notable proporción de pacientes que experimentan una mejora medirse fácilmente en el primer día. Un número adicional de pacientes también experimentó una rápida mejoría tras la cirugía que no fue cuantificado oficialmente de vídeo o el análisis dio lugar a menos del 10% de variación en el secuestro ángulo. Estos pacientes no fueron incluidos en este estudio. La mayoría de los pacientes mejora la experiencia dentro de 3 meses. La mejora en los gastos generales se mantiene el movimiento en todos los pacientes por fin el seguimiento de forma adjetivo (un promedio de 2,3 años, que van desde 8 meses a 7 años). Entre las mejoras se puede experimentar con el tiempo siguió con la terapia física y estimulación eléctrica.

Discusión

La rápida mejora en parámetros funcionales después de neurolisis se ha descrito en humanos y animales de experimentación [7, 8], incluyendo informes de casos anecdóticos que impliquen el nervio torácico largo [4], y del nervio ulnar [9]. Es difícil medir los resultados de los procedimientos quirúrgicos cuando se confía en los pacientes informes subjetivos o en el postoperatorio de pruebas eléctricas, lo que no siempre se correlaciona con la función [10, 11]. El campo sigue siendo escéptico de los informes, incluso de cirujanos con experiencia [4]. En muchos casos de larga lesión del nervio torácico, es posible medir cuantitativamente la mejora de los cambios siguientes en el ángulo en que el brazo puede ser secuestrados. Un pequeño cambio en la contracción muscular (25% de la máxima contracción voluntaria) puede llevar a una fácil medir los cambios en el secuestro ángulo (90 °) [2]. Hemos usado esta medición como un indicador temprano de recuperación 24 horas después de la microneurolysis. En este estudio retrospectivo de 12 pacientes sometidos a un total de 13 cirugías neurolisis del nervio torácico largo aumentado su ángulo de secuestro de un promedio de 59 ° en un solo día del procedimiento (Tabla 1].

En total axonal y desmielinizante lesiones, el tiempo de recuperación es de varias semanas a meses. En la serie actual, por lo tanto, el perjuicio no es axonal y desmielinizante parecer, aunque no electromyograms preoperatorio se interpretaron a sugerir algún grado de desmielinización en la mayoría de los casos. El nervio, por lo tanto, estar intacto, y el músculo debe ser capaz de recibir la señal, de lo contrario, la capacidad inmediata de secuestrar el brazo a un grado más elevado no sería posible. Es posible que un patrón mixto lesión está presente con un número suficiente de los axones intactos actual para producir una rápida recuperación después de la cirugía. Sin embargo, el rápido retorno de circulación siguientes microneurolysis es un interesante fenómeno real y que merece un examen más detenido y una explicación.

Cuando observaciones similares de principios de recuperación se hacen, pueden ser despedidos como una coincidencia, recuperación espontánea. Al medir directamente la conducción nerviosa antes y después de procedimientos quirúrgicos, se determinó que el nervio no fue capaz de funcionar adecuadamente hasta después de la descompresión, neurolisis tetanic y la estimulación. La persistencia de los síntomas en pacientes con escapulario raudo por más de 2 años también indica que la recuperación no fue probablemente debido a la finalización de la regeneración del nervio coincidiendo con una intervención quirúrgica.

Se ha observado en varias situaciones clínicas que anatómicamente intactos los nervios periféricos puede ser incapaz de activar los músculos objetivo. En el nervio ulnar, por ejemplo, la conducción nerviosa se informó de que se impidió a sólo un sitio de la compresión causada por la fibrosis [9, 12]. Dado que algunas lesiones en la continuidad son capaces de revertir, incluso después de un largo período de parálisis, el nervio-músculo conexión es, probablemente, mantenida por factores químicos. Control de la respuesta eléctrica de los músculos, McComas informes de pruebas de las variaciones en la excitabilidad en la unión neuromuscular que parecían ser los cambios en la inervación, pero no podría haber sido [13 - 15]. Él llegó a la conclusión de que la causa era más probable que sea un canal defecto en la axolemma, similar a la propuesta de la doble causa el síndrome de aplastamiento [16, 17].

Es conveniente para el diagnóstico y pronóstico efectos de clasificar las lesiones nerviosas. La categoría más leve de la lesión, neurapraxia, se compone de una serie continua de cada vez más graves lesiones a un nervio intacto que no den lugar a Wallerian degeneración del axón. La observó una rápida recuperación de la función muscular debe ser tomada en cuenta para más concretamente, desde la recuperación de común neurapraxic informó de lesiones implica remyelination, que toma semanas. Por lo tanto, es más útil para describir las categorías de lesión a la muy suave final de la neurapraxia espectro, sea cual sea la causa subyacente puede ser [15, 18].

McComas describe varios tipos posibles de la conducción nerviosa deterioro, que se resumen en la figura 3, que podría deberse a frenado el transporte axonal en el sitio de compresión [15]. No es necesario precisar que todos los axones innervating paralizado el músculo se ven afectados en la misma medida, y un espectro de lesiones de gravedad, con el correspondiente espectro de recuperación, se espera que existan dentro de un solo nervio. El sub-umbral (Figura 3b] y locales (Figura 3c] neurapraxic lesiones podría invertirse rápidamente-una vez que la compresión es relevado por neurolisis. Si este es el caso de una proporción significativa de los axones en el nervio afectado, la rápida recuperación de la función muscular se espera.

Un canal defecto podría fácilmente dar lugar a bajas concentraciones locales de factores de motor en la placa final ralentizado debido a la entrega de núcleo, como se ilustra en la Figura 3. Deterioro de transporte o flujo de placa final precursores moleculares puede dar lugar a una situación en la que la sinapsis es eficaz en silencio porque no es capaz de liberar la acetilcolina suficiente para estimular la contracción muscular. La localización de varias moléculas neuronales y las estructuras celulares que se ven afectados por la compresión del nervio se ha logrado. Proteínas de distribución, incluida la tubulina, se ve afectada por la lesión a la compresión del nervio [18 - 20]. Molecular transporte es inhibida por la presión, y conduce a una acumulación de proteínas tanto en el proximal y distal lados de la compresión, y se observa una hinchazón proximal a la constricción [21]. Tanto la magnitud de la presión y la duración de la compresión afecta a la gravedad de los síntomas y la velocidad de recuperación en modelos experimentales.

Hay un gran número de proteínas y componentes celulares que son necesarias para coordinar la liberación acetilcolina en la unión neuromuscular: proteínas de señalización, vesícula reciclado de proteínas, la producción de ATP y la entrega componentes (incluyendo las mitocondrias). Muchos, aunque no todos, de estos se sintetizan exclusivamente en el soma. La disminución de la concentración local de cualquiera de estos factores en la placa final podría crear un nervio que no es capaz de estimular la contracción muscular, pero por lo demás está intacto y saludable. La eliminación de la fuente de la constricción en estos casos podría permitir a los nervios a reanudar rápidamente la estimulación muscular. En el caso de esta serie de cirugías, una rápida recuperación del impulso nervioso a la entrega serrato anterior se observa una vez que la constricción del nervio torácico largo es quirúrgicamente aliviado.

Conclusión

Esta serie de pacientes demuestra que incluso varios años después del inicio de escapulario raudo, el nervio torácico largo y el músculo serrato anterior puede retener la capacidad de recuperar la función dentro de un breve período de tiempo. Aunque la exacta razones fisiológicas para este fenómeno son desconocidas, observó la rápida recuperación es real, y la buena investigación de base existe para describir los posibles mecanismos de este fenómeno. Más investigación en este campo de la neurofisiología se necesita.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

RKN concibe el estudio y se lleva a cabo todas las cirugías. SEM paciente analizaron los movimientos de vídeo y redactado el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.