Annals of General Psychiatry, 2007; 6: 4-4 (más artículos en esta revista)

Un laboratorio de simulación de conducción para la evaluación del comportamiento de conducción en los adultos con ADHD: un estudio controlado

BioMed Central
Joseph Biederman (jbiederman@partners.org) [1], Ronna Fried (rfried@partners.org) [1], Michael C Monuteaux (mmonuteaux@partners.org) [1], Bryan Reimer (reimer@mit.edu) [ 3], Joseph F Coughlin (Coughlin@mit.edu) [3], Craig B Surman (csurman@partners.org) [1], Megan Aleardi (maleardi@partners.org) [1], Meghan Dougherty (mdougherty2 socios @ . org) [1], Steven Schoenfeld (sschoenfeld@partners.org) [1], Thomas J Spencer (tspencer@partners.org) [1], Stephen V Faraone (faraones@upstate.edu) [4]
[1] psicofarmacología Departamento de Pediatría en Hospital General de Massachusetts en Boston, MA, EE.UU.
[2] Departamento de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE.UU.
[3] Centro MIT para Transporte y Logística, 77 Massachusetts Avenue, E40-276 Cambridge, MA 02139, EE.UU.
[4] Genética Médica, Centro de Investigación y Departamento de Psiquiatría, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, EE.UU.

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Resumen
Fondo

En la actualidad se calcula que el déficit de atención-hiperactividad (TDAH) afecta a menos del 4% de los adultos en los Estados Unidos y está asociada con altos niveles de morbilidad y deterioro funcional. Un área clave de la disfunción asociada con el TDAH se altera el funcionamiento del vehículo de motor. Nuestro objetivo fue examinar la asociación entre el TDAH y los resultados específicos de conducción en una muestra de adultos utilizando un simulador de conducción.

Métodos

Los sujetos fueron 20 adultos con pleno DSM-IV ADHD y 21 controles sin TDAH de la igualdad de género distribución. Sin embargo, la media de edad de los sujetos con TDAH era un poco más. Todos los análisis fueron ajustados por edad y sexo. Todos los sujetos participaron en una simulación de conducción que duró una hora y consistió en un corto período de formación, un alto estímulo y un segmento de bajo estímulo segmento con dos períodos distintos monótono.

Resultados

En el segundo período monótono en el medio ambiente bajo estímulo, el TDAH temas fueron significativamente más probabilidades que los controles que chocan con un obstáculo aparece de repente de la periferia, ajustando por edad y sexo.

Conclusión

Los adultos con ADHD eran más probabilidades que los controles que chocan con un obstáculo durante una simulación de conducción lo que sugiere que los déficit de atención pueden dirigirse subyacen a la conducción impedimentos en esta población.

Fondo

En la actualidad se calcula que el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) persiste en un número considerable de casos [1] y afecta al menos el 4% de los adultos en los Estados Unidos [2, 3]. Emergentes de datos clínicos y de la comunidad muestras documento que el TDAH en adultos se asocia con altos niveles de morbilidad y deterioro funcional [4, 5]. Un área clave de la disfunción asociada con el TDAH se altera el funcionamiento del vehículo de motor. Conducción accidentes son un importante problema de salud pública es una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos a partir de 2003 [6].

Una nueva literatura muestra que los conductores con TDAH tienen más probabilidades que los conductores sin TDAH para cometer tráfico violaciónes y han de conducir los resultados adversos. Un seguimiento de los adolescentes y adultos jóvenes con y sin TDAH encuentran las personas con TDAH tienen mayor probabilidad de ser involucrados en accidentes de tráfico, que se la culpa en los accidentes de automóvil y de haber recibido más tráfico que los controles citas [7]. Otro estudio de seguimiento informó de que el TDAH tenían más probabilidad de incurrir en más daños significativos a sus vehículos en accidentes de lo normal controles [8] que indica los accidentes más graves. Asimismo, dos estudios epidemiológicos longitudinales de los adolescentes neozelandés informó de que las personas con TDAH tienen un número significativamente mayor de las transgresiones de conducción que los controles [9] y fueron a un mayor riesgo de tener accidentes de tráfico caso de daños corporales y violaciónes de tráfico [10].

Por otra parte, la documentación a través de encuestas y cuestionarios RMV ha demostrado que las personas con TDAH tienen peores historiales de conducción que los sujetos con otros trastornos psiquiátricos [11] y mostrar significativamente peores hábitos de conducción segura a más controles pareados [7, 12]. Reimer et al. [13] comparó el comportamiento de conducción de los sujetos con y sin TDAH en el Manchester Conducción Comportamiento Questionnaire (DBQ) y un cuestionario de conducción historia. Resultados documentado que los adultos TDAH temas anotó significativamente peor que el TDAH no sujetos a la indexación de todos los aspectos de conducción problemas de comportamiento. Aunque muy informativo, estos cuestionario basado en estudios proporcionan comprensión limitada en cuanto a los componentes subyacentes de alteración de la conducción relacionados con el TDAH.

En los últimos años simulador de conducción paradigmas se han desarrollado para ayudar a cuantificar los componentes clave de los comportamientos de conducción entre las personas con ADHD [14, 15]. Estos estudios no establecer plenamente la validez de la simulación de conducción paradigma utilizado, [16] lo que hace difícil interpretar sus resultados.

Para hacer frente a las limitaciones de la literatura existente, nuestro grupo ha desarrollado y validado un nuevo paradigma de conducción simulador para el estudio de problemas de comportamiento de conducción en las personas con ADHD [17]. Validez convergente se evaluó mediante la comparación de auto-reporte de conductas como el tráfico de billetes y los accidentes con resultados simulados; discriminar validez se evaluó a través de un multi-rasgo, multi-método de la matriz y validez concurrente se estableció mediante el análisis de los índices de accidentes entre sujetos TDAH y controles en el simulador de conducción.

Este nuevo paradigma fue diseñado para evaluar los componentes básicos del cuadro clínico de TDAH que podría representar para la conducción de alteraciones en las personas con TDAH. Por lo tanto, apoderados de impulsividad, hiperactividad y falta de atención se incorporaron en el desarrollo del paradigma de conducción. Para evaluar la falta de atención, la simulación de conducción incluyó un período de conducción monótona salpicado de un repentino estímulo periférico (un perro corriendo en la carretera). Este establecimiento fue diseñado para imitar no estimular la sección de carretera situación en la que las personas con TDAH se aburren y se convierten en menos atentos. Para evaluar la impulsividad, el simulador incluyen un lento movimiento conducir vehículos y evaluaron si los conductores no puede tolerar que pasa el vehículo a través de la frecuencia de salida de carril de la indexación de los intentos de pasar. Hiperactividad se evaluó a través de la tala de velocidad de conducción en toda la simulación, así como la tasa de parada ante un semáforo o señal de "pare".

El objetivo principal de este estudio fue evaluar las alteraciones de la conducción en las personas con TDAH el uso de este nuevo bien desarrollada y ecológicamente paradigma válido. La hipótesis de que el TDAH se muestran los conductores de conducción impedimentos específicos relacionados con los proxies de indexación las principales características del TDAH: falta de atención, hiperactividad e impulsividad.

Métodos
Temas

Los sujetos fueron 20 adultos con DSM-IV ADHD y 21 controles sin TDAH de la igualdad de género distribución. Sin embargo, la media de edad de los sujetos con TDAH era un poco más. Todos los análisis fueron ajustados por edad y sexo similar edad y sexo. Todos los temas TDAH se reunió el pleno criterios DSM-IV y tuvo la aparición de los síntomas en la niñez y la persistencia de la sintomatología en la edad adulta. TDAH sujetos con y sin historia previa de tratamiento para la enfermedad fueron incluidos. Los controles se incluyeron si no cumplen los criterios para el TDAH y respaldó a menos de 3 síntomas de TDAH en cualquier nivel de gravedad. Los participantes están obligados a ser los oradores Inglés. Se excluyeron los sujetos con un coeficiente intelectual inferior a 80. Los sujetos fueron reclutados a través de clínicas referencias a un adulto ADHD programa en un centro médico importante y mediante anuncio en los medios de comunicación locales. El local junta de revisión institucional aprobado este estudio y todos los temas por escrito el consentimiento informado para la participación.

Evaluación clínica

Evaluación de diagnóstico se basó en la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV [18] completarse para los trastornos de la infancia de los módulos Kiddie Calendario de trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños en edad escolar Epidemiológica Version [19]. Calificadores realizar las evaluaciones y las entrevistas fueron ciegos a la comprobación del estado probands. Nivel socioeconómico (SES) se evaluó con la Hollingshead cuatro factor escala [20].

Que se ha dado un completo diagnóstico de TDAH de adultos, el tema debe tener (1) se reunió el pleno criterios DSM-IV (al menos 6, de 9 de síntomas) para inattentive o hiperactivo / impulsivo subtipos, con la aparición de múltiples síntomas de la edad de 7 años , (2) se describe un curso crónico los síntomas del TDAH desde la infancia hasta la edad adulta, y (3) hizo suya una moderada o grave nivel de deterioro del valor atribuido a los síntomas de ADHD.

A fin de obtener la sintomatología TDAH, hemos utilizado el TDAH módulo de la Kiddie SADS-E, redacción preguntas para investigar si los síntomas en la niñez se encuentran actualmente presentes y, a continuación, preguntarse si los síntomas están presentes actualmente a un grado clínicamente significativo. Al utilizar este método, aseguró que el síndrome observado en la edad adulta había cierta continuidad con el síndrome en la infancia.

Simulador de conducción

El simulador de conducción utilizados plenamente instrumentado una cabina Volkswagen Beetle 2001 con una pantalla de proyección frontal que siempre que el conductor con una cerca de 40 grados vista de la carretera virtual. La fabricación de equipos originales (OEM), acelerador, freno y volante de los insumos registrada el conductor. Conducción software de simulación utilizado STISEM Drive y STISIM Abrir Módulo para calcular las actualizaciones gráficas, basado en una simulación de conducción validados [17]. La simulación de conducción se prolongó durante una hora y consistió en tres segmentos que consiste en un período de formación, un alto estímulo período de prueba y un estímulo de bajo período de prueba. Hubo una ligera pausa entre cada segmento.

El segmento de formación proporciona los sujetos con un aproximadamente 10 minutos período de conducción para ser aclimatadas a la simulación de conducción de medio ambiente [17]. El protocolo fue diseñado de manera que un conductor de cerca la velocidad adecuada límite para conducir unos 45 minutos. El alto estímulo parte del protocolo incluyen características de la conducción urbana, como semáforos, señales de parada, jaywalkers, vehículos estacionados y tirando a cabo en el tráfico. Puesta a los límites de velocidad son entre 45 y 35 MPH. El coche-condición siguiente presenta bajo el estímulo de conducción con tráfico para restringir el conductor para seguir un vehículo plomo con una velocidad cambiante de acuerdo a una función sinusoidal con media de 35 mph. Los comportamientos medidos durante este periodo se han diseñado como un proxy de impulsividad. En la parte baja de estímulo del protocolo dos "monótona" segmentos, que se describen en mayor detalle más adelante, están separadas por una carretera rural, con colinas y curvas y una carretera de cuatro carriles. Los caminos rurales incluidos los casos en que un vehículo viene de repente invadió el carril del conductor y un vehículo lento apareció en frente del conductor. La carretera siempre los conductores con la oportunidad de seguir o de paso del tráfico circundante. El Nuevo límites de velocidad en las carreteras rurales y las secciones fueron 55 MPH y 65 MPH, respectivamente. Para más detalles sobre los componentes de la simulación se refieren a Reimer et al. [17].

Como se mencionó anteriormente, la primera y la última parte del estímulo de bajo período de prueba incluyó "monótona" segmentos en los que el conductor viaja por dos millas a lo largo de un período de dos carriles de carreteras con un límite de velocidad de 55 MPH sin tráfico. La baja de estímulo los sectores de la conducción monótona fueron puntuados con un repentino estímulo periférico en forma de un perro, que aparece 60 pies fuera de la parte derecha de la calzada y 350 pies por delante. El perro se trasladó hacia la carretera a 18 pies por segundo. Para evitar que impactan de conducir posterior desempeño de una colisión, no fue importante la acción necesaria para evitar la colisión en la primera presentación de los perros. Durante la segunda presentación del estímulo, sin embargo, el calendario de los perros era tal que los principales fue una acción evasiva necesaria para evitar una colisión.

Al entrar en el coche, los conductores recibieron instrucciones sobre los procedimientos para ajustar el asiento, la presentación visual del espejo retrovisor y OEM mediante el velocímetro. Los participantes se les dijo que recibirían una indemnización base de $ 40 para su participación. Por último, para alentar a los sujetos a obedecer las leyes de tránsito, mientras que equilibrar la necesidad de conducir a una velocidad adecuada, parte de dos estructura de incentivos financieros se presentó [17, 21]. Los participantes recibieron instrucciones de que habían 45 minutos para completar la parte experimental de la simulación y que $ 1 se deducirá de un bono de $ 20 por cada minuto que se tarde. Además, los participantes se les dijo que serían penalizados $ 5 por cada accidente y 1 dólar por cada billete de tráfico (exceso de velocidad, conducción temeraria, correr y dejar de signos semáforo) de una segunda prima de $ 20.

Driver rendimiento se clasifican a través de una serie de parámetros: la velocidad, carril de posición, tiempo de reacción y un binario medida de colisión con la repentina estímulo periférico. Velocidad se mide como la velocidad máxima alcanzada por el conductor, en relación con el límite de velocidad. Este aspecto del comportamiento de conducción se midió como un proxy de hiperactividad. Lane posición se midió como la variabilidad de la posición del conductor en el carril. Tiempo de reacción se midió el tiempo desde el inicio de cualquier movimiento repentino del volante o la depresión del pedal de freno y la tasa de parada ante un semáforo o señal de "pare" también fue diseñado para ser un proxy de hiperactividad.

Los análisis estadísticos

Las variables demográficas fueron analizadas utilizando dos-t-muestra las pruebas de Pearson y chi-squared test de continuo y los resultados binarios, respectivamente. Conducción resultados fueron evaluados con una serie de lineales y modelos de regresión logística para el continuo y los resultados binarios, respectivamente, con el resultado de conducción como la variable dependiente y el TDAH y cualquier factores de confusión como las variables independientes. Como un análisis exploratorio, que repitió estas regresiones, modelado de la conducción de los resultados en función del TDAH, el género, y el TDAH-de-la interacción entre los géneros. La interacción pruebas si la asociación entre el TDAH y la conducción resultado difiere por sexo. Si la interacción es significativo plazo, estimó que el TDAH efecto dentro del estrato de género. Esta interacción análisis se repitió utilizando la condición de TDAH, la edad (18-2 frente a 27-51) y el TDAH-de-edad interacción como variables independientes. Alpha se fijó en 0,01 a evitar errores de tipo I y todas las pruebas fueron dos colas.

Resultados
Características demográficas

La distribución por sexos no fue diferente entre el TDAH y los sujetos control (por ciento varones: 50% versus 52%, respectivamente; χ 2 (1) <0,0, p = 0,88). Sin embargo, la media de edad de los sujetos TDAH era algo mayor que los controles (32,0 ± 8,0 frente a 27,2 ± 7,5; t (39) = -2,0, p = 0,06).

Conducción Resultados

Las comparaciones entre el TDAH y el control de los sujetos se muestran en el cuadro 1. Como puede observarse, no hubo diferencias entre el TDAH y los sujetos control sobre las medidas de velocidad, carril de posición, tiempo de reacción o colisiones durante el período inicial monótono. Sin embargo, en el segundo período monótono TDAH temas fueron significativamente más probabilidades que los controles que chocan con un obstáculo, aparece de repente de la periferia, ajustando por edad y sexo.

Como un análisis exploratorio, también estima que la conducción de los resultados en función del TDAH, el género, y el TDAH estatuto de la interacción de género. Ninguno de los términos de interacción fueron significativos, no proporcionar pruebas de que la asociación entre el TDAH y conducción difiere de la de género del tema. Por último, estima que la conducción de los resultados en función del TDAH, la edad y el estado ADHD por la interacción de género. Una vez más, ninguno de los términos de interacción fueron significativos, no proporcionar pruebas de que la asociación entre el TDAH y conducción difiere de la edad del sujeto.

Discusión

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la informativeness de un nuevo paradigma de conducción validado en la comprensión de conducción impedimentos a las personas con TDAH. Nuestros resultados indican que el TDAH sujetos fueron selectivamente más perjudicado que los controles en el componente del paradigma de conducción diseñado para evaluar las deficiencias en la atención. Estos resultados apoyan la hipótesis de que la falta de atención es un elemento clave moderador de perjudicar la conducción comportamiento en el TDAH.

Los puntos fuertes de este informe incluyen el bien caracterizado muestra, la ceguera y la dependencia de un sofisticado y ecológicamente válido simulador. Esto es especialmente importante, ya que muy pocos otros estudios han sido capaces de documento coherente el resultado de una simulación de conducción.

Nuestros resultados muestran que los individuos con TDAH tienen pruebas de falta de atención selectiva que se produjeron durante un bajo estímulo entorno marcado por una repentina inesperado estímulo son coherentes con lo que ha sido la hipótesis de ser un factor clave en la conducción pobres resultados en las personas con TDAH, pero no probado en un simulador. El deterioro observado es consistente con nuestra hipótesis de que las personas con ADHD tienen dificultades para permanecer alerta durante la conducción sin estimulación. Tales resultados son consistentes con la actual conceptualización neuropsicológica del TDAH como un trastorno de la atención dirigida y no generalizado inespecífico falta de atención. Así, después de haber diseñado la simulación para incluir un período de conducción monótona con un evento imprevisto, confirma la hipótesis de estudio y apoya el valor heurístico del paradigma utilizado.

Anticipar y estar alerta a lo inesperado también ha sido documentado como un déficit en las personas con ADHD a través de continuas pruebas de rendimiento (CPT) [22, 23]. Por otra parte, estos resultados también son compatibles con un cuerpo de literatura que documentan que los individuos con TDAH tienen impedimentos a la CPT. Al igual que nuestro paradigma de conducción, esta prueba también está diseñada para crear una monótona situación en la que las personas con TDAH se aburren y se convierten en menos atentos [12] y menos atentos a lo inesperado [22, 23]. A pesar de que hay una serie de medidas dentro de CPT tareas que apuntan a falta de atención como un factor primordial en la alteración resultados en sujetos con TDAH, la literatura apunta a ambos el tiempo de reacción y errores de omisión como factores de este hallazgo. Barkley [12] se describen los resultados de los errores de omisión en la Conners CPT como un indicio de falta de atención. Es este tipo de falta de atención que se produce durante las tareas monótonas (como la Conners CPT) que trató de simular en nuestra monótona segmentos. Los resultados de las colisiones parecen ser el resultado de la falta de atención.

El "objeto", que en el caso de nuestro simulador fue un perro corriendo a través de la carretera podría haber sido un peatón, un niño corriendo detrás de una pelota o un ciclista. Este hecho indica el riesgo asociado con una alteración de la atención dirigida a los conductores con ADHD puede tener graves consecuencias.

En contraste, los resultados de las porciones del simulador diseñado para tease a cabo la impulsividad y la hiperactividad no se han traducido en resultados anómalos en comparación con los controles. La variabilidad de dirección, tipo de parada y la tasa de transmisión en condiciones adversas fueron similares en todos los niveles a los controles a través de la simulación de conducción. Estos resultados son consistentes con la literatura que pretende falta de atención que es el elemento dominante del cuadro clínico de los adultos con ADHD [24 - 26].

Nuestros resultados deben considerarse a la luz de varias limitaciones metodológicas. Dado que la mayoría de nuestros temas eran caucásicos, nuestros resultados no pueden generalizar a otros grupos étnicos. Dado que nuestros temas se refiere, nuestros resultados no pueden generalizar a la comunidad muestras. Además, desde nuestra muestra era relativamente pequeño, puede que no han tenido el poder suficiente para detectar un pequeño número de efectos sobre algunos resultados. Además, nuestro limitado tamaño de la muestra impidió el examen de las interacciones entre el TDAH y la edad o comorbilidad psiquiátrica en los resultados de conducción. Las futuras investigaciones con muestras más grandes deberían abordar estas cuestiones.

A pesar de las consideraciones, nuestros resultados mostraron que el TDAH sujetos fueron selectivamente más probabilidades que los controles que chocan con un obstáculo, aparece de repente de la periferia mientras se conduce bajo estímulo en el medio ambiente. Estos resultados sugieren que los déficit en la atención dirigida Mayo subyacen a la conducción impedimentos en adultos con TDAH y que esas deficiencias en la atención puede dar lugar a accidentes graves. Se necesita investigación adicional para evaluar si las estrategias de intervención puede ayudar a corregir el TDAH asociado a alteraciones de la conducción y ayudar a prevenir acontecimientos adversos. Teniendo en cuenta la alta prevalencia del TDAH, este tipo de investigación sería de gran clínica y la salud pública se benefician.

Conflicto de intereses

Doctor Joseph Biederman recibe / d de apoyo a la investigación de las siguientes fuentes: Shire, Eli Lilly, Pfizer, McNeil, Abbott, Bristol-Myers-Squibb, New River Pharmaceuticals, Cephalon, Janssen, Neurosearch, Instituto Médico Stanley, Novartis, Fundación Lilly, Prechter Fundación Astra-Zeneca, Forest Laboratories, Glaxo-SmithKline, NIMH, NICHD y el NIDA. Doctor Joseph Biederman es un altavoz para las siguientes oficinas del hablante: Shire, Lilly, McNeil, y Cephalon, UCB Pharma, Inc, Novartis. Doctor Joseph Biederman es en la junta consultiva para las siguientes compañías farmacéuticas: Eli Lilly, Shire, McNeil, Janssen, Novartis, y Cephalon

Dr Craig Surman ha recibido apoyo a la investigación de McNeil Pharmaceuticals, es el orador en la Oficina de Novartis Farmacéutica, y sirvió en calidad de asesor a Shire Pharmaceuticals y Takeda Pharmaceuticals.

Dr Thomas Spencer recibe apoyo a la investigación de las siguientes fuentes: Shire Laboratories, Inc y Eli Lilly & Company, Glaxo-Smith Kline, Pfizer Farmacéutica, McNeil Farmacéutica, Novartis Farmacéutica, y NIMH. Dr Thomas Spencer es un altavoz para las siguientes oficinas del hablante: Glaxo-Smith Kline, Eli Lilly & Company, Novartis Farmacéutica, Wyeth Ayerst, Shire Laboratories Inc, McNeil Farmacéutica. Dr Thomas Spencer está en la junta consultiva para las siguientes compañías farmacéuticas: Shire Laboratories, Inc y Eli Lilly & Company, Glaxo-Smith Kline, Pfizer Farmacéutica, McNeil farmacéuticos, y Novartis Farmacéutica

Dr Stephen V. Faraone investigación recibe apoyo de las siguientes fuentes: Eli Lilly y Compañía, McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals, farmacéutica Shire, el Instituto Nacional de Salud Mental, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo y el Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y el derrame. Dr Stephen V. Faraone es un altavoz para las siguientes oficinas del hablante: Eli Lilly y Compañía, McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals, Novartis, Cephalon, Inc y Shire Pharmaceuticals. Dr Stephen V. Faraone ha tenido un asesoramiento o consultoría relación con las siguientes compañías farmacéuticas: McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals, Shire Laboratories, Cephalon, Inc y Eli Lilly & Company

Autores de las contribuciones

JB: ¿Ha pleno acceso a todos los datos en el estudio y asumir la responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de los análisis de datos. También soy responsable de la edición de la versión final.

RF: Participa en la redacción del manuscrito incluyendo lectura de la literatura y la integración de la literatura con las conclusiones y el debate por escrito.

MCM: Siempre que el análisis estadístico, así como la integración de la información del laboratorio en el MIT con los datos en el laboratorio en el Hospital General de Massachusetts.

BR: trabajó en estrecha colaboración con todos los autores en el diseño y análisis de los datos de conducción.

JFC: trabajó en estrecha colaboración con todos los autores en el diseño y análisis de los datos de conducción.

CBS: Participa en la redacción del manuscrito incluyendo lectura de la literatura y la integración de la literatura con las conclusiones y el debate por escrito.

MA: participan en el reclutamiento de los sujetos, se crea el diseño del estudio y edición el proyecto inicial del manuscrito.

MD: participan en el reclutamiento de los sujetos, se crea el diseño del estudio y edición el proyecto inicial del manuscrito.

SS: Generados la búsqueda en la literatura, editado el documento para más detalles y se incluirán todas las referencias.

TJS: Participa en la redacción del manuscrito incluyendo lectura de la literatura y la integración de la literatura con las conclusiones y el debate por escrito.

FVE: Participa en la redacción del manuscrito incluyendo lectura de la literatura y la integración de la literatura con las conclusiones y el debate por escrito.

Agradecimientos

Esta obra fue financiada en parte por la financiación de Janssen Farmacéutica y McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals, y por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos y la Universidad de Nueva Inglaterra Transporte en el Centro Instituto de Tecnología de Massachusetts. El diseño del estudio y en todos los aspectos del estudio, incluida la recogida, gestión, análisis de datos y la preparación de este manuscrito se llevaron a cabo por los autores mencionados. Doctor Joseph Biederman tenido pleno acceso a todos los datos en el estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de los análisis de datos.