Osteopathic Medicine and Primary Care, 2007; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

Osteopática investigación: elefantes, enigmas, y las pruebas

BioMed Central
John C Licciardone (licciar@hsc.unt.edu) [1]
[1] osteopática Research Center, University of North Texas Health Science Center de Texas Colegio de Medicina osteopática, Fort Worth, TX 76107, EE.UU.

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Resumen
Fondo

El crecimiento y la aceptación de osteopática médicos convencionales como los médicos en los Estados Unidos también ha planteado preguntas sobre el distintivo aspectos de la medicina osteopática. Aunque el uso de tratamiento de manipulación osteopática (OMT) y un enfoque en la atención primaria son la mayoría de los casos citados como razones para la singularidad de la medicina osteopática, un osteopática identidad profesional sigue siendo enigmática.

Discusión

El joven base osteopática los esfuerzos de investigación de los principios y mediados del siglo XX no se han mantenido y ampliado a lo largo del tiempo. Por lo tanto, hay actualmente una escasez de mecánica básica y la investigación "traslacional" que puede considerarse de forma inequívoca osteopática. Para estar seguros, se han producido avances en los ensayos clínicos osteopática, en particular las relacionadas con OMT para el dolor de espalda baja. Meta-análisis de estos dolor lumbar ensayos ha presentado pruebas de que: (1) OMT ofrece una mayor reducción del dolor que activa o placebo tratamientos de control, (2) los efectos de la OMT son comparables, independientemente de si el tratamiento está a cargo plenamente de los médicos con licencia osteopática en los Estados Unidos o por los osteópatas en el Reino Unido, y (3) los efectos de aumentar la OMT lo largo del tiempo. Sin embargo, mucho más de investigación clínica que queda por hacer. La planificación y la ejecución de un gran estudio longitudinal de la historia natural y epidemiología de la disfunción somática, que incluye un componente OMT, representa un muy necesario paso adelante. La medicina osteopática del uso de OMT y su enfoque en la atención primaria no se excluyen entre sí los aspectos de su singularidad. La intersección de estos aspectos fundamentales de la medicina osteopática sugiere que la profesión puede adoptar con éxito una estrategia genérica de "centrado diferenciación" para alcanzar una ventaja competitiva en el ámbito de atención de salud. Si bien hay dos exigencias necesarias y los riesgos para la profesión osteopática en la adopción de una estrategia de este tipo, estos son razonables en relación con los posibles beneficios que se deben alcanzar. Para ayudar a promover una identidad osteopática, "omtology & quot; y sus derivados términos se recomienda al referirse al estudio de la OMT.

Conclusión

La profesión osteopática debería adoptar una estrategia coherente para desarrollar y promover su identidad. Si no lo hace, es probable que asegurarse de que sigue siendo la medicina osteopática "atascado en el centro."

Fondo

Osteopatía experimentado sustanciales evolución y el crecimiento durante el siglo XX. El surgimiento y la aceptación de la medicina osteopática como una "corriente principal" o "convencionales" sistema médico parece ofrecer oportunidades sin paralelo para la próxima generación de médicos osteopática. Una vez más detalladamente, sin embargo, los triunfos de la medicina osteopática y su posición en el paisaje americano médico también puede anunciar un nuevo reto - para que su supervivencia a largo plazo. Cada vez más, los médicos osteopática (DoS) se pregunta qué hace distintivo (es decir, diferente a los médicos alopáticos, o MDS). Inevitablemente, las respuestas se centran en dos argumentos - el uso de tratamiento de manipulación osteopática (OMT) y un énfasis en la atención primaria. El objetivo de este comentario es revisar la historia y estado actual de la investigación osteopática, dentro del marco general de la práctica médica contemporánea, con su énfasis en la medicina basada en evidencias y el "negocio" de la medicina, y ofrecer algunas sugerencias sobre la futura orientación para la profesión osteopática.

Discusión
La necesidad actual de investigación sobre el tratamiento de manipulación osteopática

Aún así establecido en el osteopática filosofía basada en anatómicas y fisiológicas principios. Antes de la aparición de la industria farmacéutica, el crecimiento de la osteopatía se atribuye en gran medida a la OMT y sus presuntos beneficios terapéuticos. El otorgamiento de licencias de osteopática médicos en los Estados Unidos fue de hecho la justificación de la OMT en el lugar de su arsenal clínico antes de la aparición de ensayo clínico riguroso metodologías.

Sin embargo, existen varios factores que durante la segunda mitad del siglo XX modificó este paradigma. En primer lugar, el crecimiento de la industria farmacéutica y el marco regulador necesario para demostrar la seguridad y la eficacia de nuevos fármacos llevado al desarrollo de y la dependencia de los ensayos controlados aleatorios. En segundo lugar, epidemiológicos tradicionales métodos de investigación desarrollados en materia de salud pública comenzó a ser aplicado a poblaciones clínicas. Se apresuró por el creciente poder y la disponibilidad de computadoras, apoyo a las aplicaciones de software, y de la salud relacionados con bases de datos, el campo de la epidemiología clínica y floreció posteriormente perfeccionado las herramientas contemporáneas de la medicina basada en evidencias. En tercer lugar, con las metodologías necesarias y los recursos necesarios para recopilar y analizar los datos clínicos a disposición de todos, gobierno y otros de terceros contribuyentes exigen cada vez más pruebas no sólo de la seguridad y la eficacia de las intervenciones clínicas, sino también de su relación coste-eficacia. Por consiguiente, en respuesta a estos fenómenos, hay una necesidad actual para demostrar la seguridad, eficacia y coste-efectividad de la OMT.

Disfunción somática y su relación con el tratamiento de manipulación osteopática

Disfunción somática se define como afectada o alterada función de los componentes conexos de la somáticas (cuerpo marco) sistema esquelético, arthrodial, y myofascial estructuras, y las vasculares, linfáticos, nerviosos y los elementos [1]. Dada la presencia de disfunción somática y su potencial relación con la clínica o subclínica de la enfermedad, es razonable la hipótesis de que OMT puede ser un útil complemento primaria o modalidad en una variedad de entidades clínicas encontradas por los médicos osteopática.

El concepto de disfunción somática plantea algunas cuestiones fundamentales en cuanto a su relación causal con la enfermedad los estados y su capacidad de respuesta a la OMT [2]. Disfunción somática es suficiente para causar una enfermedad en particular? Disfunción somática es necesario para causar una enfermedad en particular? La razón más probable y complejo escenario se produce cuando la respuesta a cada una de las preguntas anteriores es negativa. Por ejemplo, al considerar el dolor de espalda baja como la "enfermedad", esta hipótesis conduce a las 2 × 2 cuadro que se presenta en la Figura 1. Las siguientes conclusiones pueden extraer algunas conclusiones: (1) OMT no puede ser indicado para todos los pacientes con dolor lumbar, y (2) OMT puede ser útil en algunos pacientes con disfunción somática, pero sin dolor lumbar. La primera conclusión tiene importantes implicaciones para el establecimiento de criterios de inclusión y exclusión en el diseño de ensayos clínicos de la OMT. La segunda conclusión sugiere que la OMT puede ser útil como medida de prevención secundaria.

La discusión anterior destaca la necesidad de que la investigación sobre la historia natural y epidemiología de la disfunción somática. Relativamente poca investigación se ha realizado sobre este aspecto integral de osteopática la teoría y la práctica. Un análisis retrospectivo de medicina de familia los pacientes que asisten a la universidad basado en las clínicas recientemente se realizó para empezar a solucionar esta cuestión [3]. En este estudio se midió la carga de la disfunción somática en diversas regiones anatómicas en función de la prevalencia y la gravedad. Como se muestra en la Figura 2, usando análisis de agrupamiento, tres grupos distintos surgido: (1) "alta prevalencia de disfunción somática", (2) "baja prevalencia de disfunción somática", y (3) "bajo la gravedad de la disfunción somática . "Cabe destacar que la prevalencia y severidad de la disfunción somática y, en consecuencia, la carga de la disfunción somática puede variar con el rigor metodológico y clínico población de un determinado estudio.

Una gran parte, a largo plazo estudio longitudinal es una necesidad urgente de ampliar nuestros conocimientos en este ámbito fundamental. Ese estudio podría abordar no sólo la historia natural y epidemiología de la disfunción somática, sino también su respuesta a la OMT. Tras un examen de referencia osteopática, el estudio se facilitaría mediante la inclusión de una cohorte de sujetos seguidos por los médicos osteopática y otra cohorte seguida por los médicos alopáticos. Porque estos últimos no diagnosticar o tratar la disfunción somática, la historia natural de la disfunción somática en ausencia de OMT podría ser éticamente válida y estudiado. Además, elegantes estudios de casos y controles anidado podría ser dentro de este diseño longitudinal. La importancia de este estudio a la profesión osteopática no sería exagerado al referirse a ella como la "osteopática Framingham Study."

Manipulación osteopática tratamiento: el elefante en la habitación?

Algunos observadores de la medicina osteopática criticar la continuación de su promoción de la OMT, debido a una supuesta falta de pruebas en cuanto a su eficacia. Un punto de vista es que la creencia en la eficacia de la OMT se basa más en la fe que en pruebas [4]. Sin duda, osteopática los médicos deben esforzarse para demostrar la eficacia de la OMT utilizando las normas contemporáneas de la medicina basada en evidencia siempre que sea posible. Por otro lado, ¿cuántas rutinariamente aceptadas intervenciones no farmacológicas, tales como procedimientos quirúrgicos específicos y las intervenciones psicoterapéuticas, pueden presumir todas las garantías de eficacia demostrada a través de grandes ensayos controlados aleatorios?

Importante osteopática los ensayos clínicos se están llevando a cabo y previstas. Patrocinadores de estos ensayos clínicos incluyen los Institutos Nacionales de Salud, la Fundación del Patrimonio osteopática, y otras organizaciones. Por ejemplo, el Centro de Investigación osteopática coordina dos ensayos principales: el Multi-Centro de Estudio de Neumonía osteopática a las Personas de Edad (MOPSE) (ClinicalTrials.gov identificador NCT00258661) y un ensayo clínico a gran escala de la OMT para el lumbago crónico (ClinicalTrials.gov identificador , NCT00315120). El Centro de Investigación osteopática espera pronto comenzar a matricularse en asignaturas de otros dos ensayos clínicos. Un ensayo consiste en el uso de la OMT para el dolor de espalda baja en el servicio activo del personal militar, mientras que la otra implica OMT para tratar el síndrome del túnel carpiano. El Multi-centro osteopática Otitis Media Study (MOMS), que evaluará la eficacia de la OMT para la otitis media en niños, se encuentra actualmente en una avanzada etapa de desarrollo.

Las pruebas de manipulación osteopática para el tratamiento del dolor lumbar

No es de extrañar que, a causa de la preponderancia histórica de dolor lumbar como una razón para visitar osteopática médicos, osteopática ensayos clínicos han abordado bajo el dolor de espalda con más frecuencia que cualquier otra condición [5]. Así, bajo el dolor de espalda puede ser visto como el prototipo condición para examinar el estado actual de la investigación clínica osteopática. En 1994, la Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación de Política publicó su gran alcance guía de práctica clínica aguda baja en problemas de espalda en adultos [6]. Las recomendaciones sobre la manipulación espinal se presentan en la Tabla 1. Es importante señalar que estas recomendaciones reflejan la manipulación espinal en general, tal como la practican de una variedad de profesionales tales como quiroprácticos y terapeutas físicos, y no son específicos de los médicos osteopática. La última evaluación de esta directriz en 2000 no informó de alguna nueva e importante evidencia sobre la manipulación espinal [7]. Similares directrices para la gestión del dolor lumbar en atención primaria se han desarrollado internacionalmente [8].

Los ensayos clínicos que impliquen OMT para el dolor lumbar han sido publicados en los de alto impacto en revistas como The New England Journal of Medicine [9], The Lancet [10], la Revista de la Asociación Médica Americana [11], y la columna vertebral [12 ]. Los tres principales osteopática pruebas clínicas que afecten a dolor lumbar realizado en los Estados Unidos han sido previamente revisados y que se resumen [13]. Los resultados globales de una reciente revisión sistemática y meta-análisis de la OMT para el dolor lumbar [5] se muestra en la Figura 3. La media del tamaño del efecto (ES) para la OMT fue -0,30 (95% intervalo de confianza [IC], -0,47 - -0,13, p = .001), lo que indica una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente importante reducción en el dolor de espalda baja con la OMT. Una amplia serie de subgrupos y análisis de sensibilidad se realizaron como parte de los meta-análisis. Estos demostraron que: (1) OMT siempre una mayor reducción del dolor que activa o placebo tratamientos de control (ES, -0,26, IC del 95%, -0,48 - -0,05, p = .02), (2) los efectos de la OMT son comparables con independencia de si el tratamiento fue proporcionada por completo bajo licencia osteopática médicos en los Estados Unidos (ES, -0,31, IC del 95%, -0,52 - -0,10, p = .004) o por los osteópatas en el Reino Unido (ES, -0,29; 95 % CI, -0,58 - -0,00, p = .05) y (3) los efectos de la OMT aumentado con el tiempo (ES, -0,28, IC del 95%, -0,51 - -0,06, p = .02 a corto plazo tratamiento [menos de un mes]; ES, -0,33, IC del 95%, -0,51 - -0,15, p <.001 para el mediano plazo el tratamiento [de un mes a menos de tres meses]; ES, -0,40; del 95% CI, -0,74 - -0,05, p = .03 para el tratamiento a largo plazo de [tres meses o más]).

Varios importantes implicaciones se derivan de estos hallazgos. El dolor de la reducción de los efectos de OMT son significativamente mayores que los de un placebo o el tratamiento simulado. De hecho, en comparación con los datos publicados, la reducción del dolor que ofrece la OMT es comparable a la de no esteroides anti-inflamatorios los medicamentos, incluidos los ciclo-oxigenasa-2 inhibidores [14], y es posible durar más de estos fármacos [15] . Con los eventos adversos que se sabe están asociados con antiinflamatorios no esteroideos fármacos, y más intenso escrutinio del perfil de seguridad de ciclo-oxigenasa-2 inhibidores, la OMT puede ofrecer una alternativa atractiva a esas drogas en muchos pacientes con dolor lumbar, en particular los pacientes que requieren tratamiento continuo del dolor crónico. Por último, para los efectos de la planificación, es importante reconocer que los anteriores osteopática los ensayos clínicos han sido, en general, insuficientemente alimentados para detectar los resultados en el umbral de relevancia clínica.

Osteopática enigmas

Webster's Report enumera los siguientes sinónimos de la expresión "enigma": rompecabezas, acertijo, la pregunta, perplejidad, enigma, misterio, secreto, oculto y significado. Un grupo de casos de adenocarcinoma vaginal entre las mujeres jóvenes en un hospital de Boston entre 1966 y 1969 representó un enigma, ya que este tipo de cáncer es poco frecuente y poco común en las mujeres jóvenes [16]. No obvia factores causales fueron inicialmente identificadas. La solución de este enigma se vio facilitada por la engañosamente simple examen del útero en la exposición entre los casos de cáncer. Un estudio de casos y controles entonces implicado materna dietilestilbestrol (DES) como el factor causal en el desarrollo posterior de adenocarcinoma vaginal en las hijas expuestas [16]. A veces la resolución de un enigma es mucho más compleja, como lo demuestra la "máquina Enigma" utilizada por el ejército alemán para codificar los secretos durante la Segunda Guerra Mundial. La base de este enigma es el gran número de posibles conexiones internas dentro de la máquina, lejos superando la capacidad de cualquier individuo o grupo pequeño para decodificar la información. Este enigma fue superada sólo por los esfuerzos concertados de muchos cryptanalysts trabajan sinérgicamente con las fuerzas aliadas durante la guerra.

La medicina osteopática tiene sus enigmas como así. Un enigma integral a principios osteopática incluye las complejas relaciones entre la médula espinal, sistema nervioso autónomo, y vísceras. Louisa Burns animal realiza la investigación en este ámbito en el año 1900 y fue el primer investigador osteopática a establecer y llevar a un compromiso a largo plazo programa de investigación [17]. J. Stedman Denslow trasladado el campo de la investigación osteopática adelante en la década de 1940 a las Kirksville Colegio de Osteopatía y Cirugía, donde también capaz de contratación muchos investigadores, entre ellos Irvin Korr [17]. Sin embargo, las aplicaciones clínicas de estas investigaciones se han materializado lentamente con el tiempo y aún queda mucho por explorar en la actualidad. Los resultados preliminares de estudios de casos y controles en el Centro de Investigación osteopática han mostrado asociaciones significativas entre osteopática palpatory conclusiones y las enfermedades crónicas, incluyendo diabetes mellitus tipo 2 [18] y la hipertensión [19]. Al igual que ocurre con la máquina Enigma, la resolución de esos enigmas osteopática requerirá los esfuerzos concertados de investigadores dedicados a la investigación básica mecanicista y su traducción en la práctica clínica. Inquietante, sin embargo, parece que hay una escasez de investigadores básicos dentro de los colegios de medicina osteopática para responder a este desafío de investigación.

La medicina osteopática se enfrenta a otro enigma a un nivel diferente - la creación de una identidad profesional que sea compatible con las exigencias y expectativas de la práctica médica contemporánea. En este sentido, la profesión osteopática puede hacer así a adoptar una estrategia genérica para lograr osteopática "ventaja competitiva." Tal y como se muestra en la Figura 4, las dos dimensiones matriz utiliza para seleccionar una estrategia adecuada implica un examen de medicina osteopática estratégico de la ventaja estratégica y su mercado objetivo [20].

Algunas consideraciones en la toma de decisiones empresariales convencionales que impliquen la dimensión de la ventaja estratégica puede no ser aplicable directamente a la atención de la salud del mercado en los Estados Unidos. Por ejemplo, el costo (es decir, el precio pagado) por un servicio de atención médica pueden ser en gran medida limitada por terceros contribuyentes que negociar cuotas fijas. En ese entorno, de bajo costo liderazgo no puede representar una estrategia viable. Incluso en la clásica situación del mercado, en el que los costes son libres de variar en función de factores como la demanda, el costo de liderazgo no representa una estrategia para ser aceptada por los médicos osteopática. Liderazgo en costos implica grandes economías de escala que generalmente no se observa en osteopática instalaciones médicas y una "línea de montaje" mentalidad de que es incompatible con el osteopática "práctico" enfoque a la atención del paciente. Por lo tanto, es evidente que la medicina osteopática debe adoptar percibe su singularidad como mecanismo de ventaja estratégica.

Sobre la base de osteopática principios y la práctica actuales patrones de la especialidad, son pocos los que argumentan en contra se centra en la atención primaria como el objetivo estratégico adecuado para el segmento de mercado osteopática médicos. El número relativamente pequeño de médicos en osteopática no especialidades de atención primaria [21] se opone de manera efectiva con éxito la orientación de un centro de asistencia sanitaria a toda la industria del mercado y la adopción de una pura estrategia de diferenciación. En consecuencia, la profesión osteopática debe adoptar una "diferenciación se centró" a la posición propia y la competencia dentro de la industria de la salud.

La elaboración de una estrategia de diferenciación centrada de la medicina osteopática

La elaboración de una estrategia de diferenciación centrada implicará algunos retos y riesgos potenciales para la medicina osteopática. Desde una perspectiva profesional osteopática, hay cuatro requisitos básicos para la elaboración de una estrategia de diferenciación se centró [20]: (1) una larga tradición dentro de la industria, (2) fuerte capacidad de comercialización; (3) fuerte capacidad en investigación básica, y (4 ) Capacidad de atraer a científicos altamente cualificados, estudiantes y personas creativas. La medicina osteopática tiene una posición establecida en el paisaje americano médica, sin embargo, ha fracasado de manera efectiva propio mercado. A pesar de su amplio recurso potencialmente a través de un enfoque de atención primaria y los altos niveles de satisfacción entre los pacientes establecido [22], sólo aproximadamente la mitad de la población de los Estados Unidos afirma ser consciente de la medicina osteopática [23]. Como se comentó anteriormente, existe una escasez de científicos básicos en los colegios de medicina osteopática que son capaces y están dispuestos a proporcionar la profesión que tanto necesita la capacidad de investigación. Los incentivos adecuados son necesarias para atraer esas científicos, para apoyar su desarrollo y la colaboración con investigadores clínicos, y para mantenerlas en el tiempo. Además, los colegios de medicina osteopática debe tratar de contratar a profesionales altamente cualificados estudiantes que verdaderamente creen y se adhieren a la filosofía osteopática. Hay dos tendencias que hacen de este tipo de contratación estudiante problemático, al menos actualmente, están acelerando el ritmo de creación de nuevas escuelas de medicina osteopática y el creciente número de médicos osteopática entrar en programas de residencia acreditados por el Consejo de Acreditación para Educación Médica Graduada (ACGME). Suponiendo un fijo, limitado número de expertos cualificados y deseable "osteopathically orientada a" los candidatos a nivel nacional, la ampliación de las facultades de medicina osteopática se suelen dar lugar a una dilución de estos solicitantes con menos óptimo de los solicitantes. La formación de un mayor número de osteopática médicos graduados de escuelas, en particular los de orientación marginal osteopática, en ACGME acreditado de atención primaria programas de residencia [24] también pueden tener una influencia inhibidora sobre la filosofía osteopática y prácticas, incluidas OMT.

Hay dos riesgos potenciales para la medicina osteopática en la aplicación de una estrategia de diferenciación se centró [20]: (1) diferencias entre los segmentos de mercado con respecto a los servicios de salud disminuya con el tiempo y la atención de la salud del mercado en su conjunto converge, y (2) otros proveedores de servicios de salud encuentran submercados dentro de la atención primaria y "outfocus" osteopática médicos. Con los avances de la biotecnología y los productos farmacéuticos y una proporción cada vez mayor de médicos alopáticos subspecialty entrar en programas de residencia [24], el riesgo de una convergencia de los servicios de salud de mercado parece muy bajo para el futuro previsible. El riesgo de que los médicos osteopática "outfocused" también es baja en la actualidad, sino que puede ser potencialmente mayor en el largo plazo. Por ejemplo, si los médicos osteopática seguir centrándose en la atención primaria, pero abandonar progresivamente el uso de OMT (un aspecto de la percepción de su singularidad), entonces la medicina complementaria y alternativa (CAM) los profesionales, tales como quiroprácticos, terapeutas de masajes, y acupunturistas, puede se vuelven más prominentes de primera línea para los proveedores comunes de atención primaria los problemas relacionados con el dolor o los trastornos musculoesqueléticos. Del mismo modo, integradora de la medicina médicos, profesionales de la CAM, y otros no-médico clínico puede comenzar a invadir tradicionales de atención primaria límites. En general, sin embargo, los riesgos para la medicina osteopática en la aplicación de una estrategia de diferenciación se centró son bajos y son aceptables en relación con las posibles ventajas que se derivan de dicha estrategia. El hecho de no adoptar una estrategia coherente para desarrollar y promover una identidad profesional es probable que asegurarse de que sigue siendo la medicina osteopática "atascados en el medio" - una mala situación estratégica [20]. En respuesta a este desafío de identidad, le recomiendo usar el término "omtology &amp; quot; para referirse a OMT relacionadas con la investigación y la actividad académica. Del mismo modo, derivado de términos como "omtoepidemiology", "omtogenetics", y "omtovigilance &amp; quot; puede ser utilizado para referirse a campos específicos de investigación dentro del ámbito de la OMT.

Conclusión

La cuestión de la OMT eficacia no es el elefante en la sala. Si bien gran parte osteopática investigación - mecanicista, traslacional y clínica - aún no se ha realizado, las pruebas clínicas que afecten a dolor lumbar, en su conjunto en un meta-análisis, han dado pruebas de eficacia OMT. Más importante aún, el papel de la OMT y el énfasis en la atención primaria no han sido adecuadamente conciliado en el desarrollo de una identidad profesional de la medicina osteopática. Una estrategia centrada diferenciación implica que ambos aspectos deben ser aprobados por la medicina osteopática para ayudar a desarrollar y promover su identidad profesional.

Conflicto de intereses

JCL es Editor en Jefe de la medicina osteopática y la Atención Primaria. Él no ha participado en la revisión de este manuscrito o en la decisión editorial con respecto a su idoneidad para su publicación.

Agradecimientos

Esta obra fue financiada en parte por una subvención (núm. K24AT002422) de los Institutos Nacionales de Salud. El autor expresa su agradecimiento a la Oficina de Investigación de la American Association for osteopática la oportunidad de presentar el Louisa Burns Memorial Lecture, en su 49 ª Conferencia Anual de Investigaciones en Orlando, Florida, EE.UU. el 25 de octubre de 2005. Este comentario es en parte derivados de los materiales y conceptos presentados en la conferencia.