BMC Infectious Diseases, 2007; 7: 10-10 (más artículos en esta revista)

Diagnóstico y pronóstico exactitud de los exámenes clínicos y de laboratorio en los parámetros de neumonía adquirida en la comunidad

BioMed Central
Beat Müller (happy.mueller @ unibas.ch) [1], Stephan Harbarth (Stephan.Harbarth @ hcuge.ch) [2], Daiana Stolz (dstolz@uhbs.ch) [3], Roland Bingisser (RBingisser @ uhbs. ch) [4], Christian Mueller (chmueller@uhbs.ch) [1], Jörg Leuppi (jleuppi@uhbs.ch) [3], Charly Nusbaumer (cnusbaumer@uhbs.ch) [5], Michael Tamm (mtamm @ uhbs.ch) [3], Mirjam Cristo-Crain (christmj@bluewin.ch) [1]
[1] De los Departamentos de Medicina Interna, Hospital Universitario, Petersgraben 4, CH-4031, Basilea, Suiza
[2] División de Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario, CH-1211, Ginebra, Suiza
[3] Departamento de Neumología, Hospital Universitario, Petersgraben 4, CH-4031, Basilea, Suiza
[4] Servicio de Urgencias, Hospital Universitario, Petersgraben 4, CH-4031, Basilea, Suiza
[5] Departamento de Química Cinical, Hospital Universitario, Petersgraben 4, CH-4031, Basilea, Suiza

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Resumen
Fondo

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección más frecuente relacionada con la causa de muerte. La norma de referencia para el diagnóstico de la PAC es un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax en presencia del recientemente adquirido signos y síntomas respiratorios. Este estudio tiene como objetivo evaluar el diagnóstico y pronóstico exactitud de signos y síntomas clínicos y de laboratorio de biomarcadores para la PAC.

Métodos

545 pacientes con sospecha de infección de las vías respiratorias infección, admitidos en el servicio de urgencias de un hospital universitario fueron incluidos en una planificación ordenada previamente post-hoc de análisis de dos ensayos controlados de intervención. Base de evaluación incluyen la historia, examen clínico, radiografía y la medición de procalcitonina (PCT), altamente sensible proteína C-reactiva (hsCRP) y leucocitos.

Resultados

De los 545 pacientes, 373 habían PAC, 132 otras infecciones de las vías respiratorias, y otros 40 los diagnósticos finales. El AUC de un modelo clínico estándar incluyendo signos y síntomas clínicos (es decir, fiebre, tos, producción de esputo, auscultación anormal pecho y disnea) para diagnosticar la PAC fue 0,79 [IC del 95%, 0.75-0.83]. Este AUC fue significativamente mejorado con la inclusión del PCT y hsCRP (0,92 [0.89-0.94], p <0,001). PCT había una mayor precisión diagnóstica (AUC, 0,88 [0.84-0.93]) en la diferenciación de la PAC de otros diagnósticos, en comparación con hsCRP (AUC, 0,76 [0.69-0.83], p <0,001) y total de leucocitos (AUC, 0,69 [0.62-0.77], p <0,001). Para predecir la bacteriemia, PCT había un mayor AUC (0,85 [0.80-0.91]) en comparación con hsCRP (p = 0,01), leucocitos (p = 0,002) y elevada temperatura corporal (p <0,001). PCT, en contraste con hsCRP y leucocitos, el aumento cada vez con mayor gravedad de la PAC, según lo evaluado por el índice de gravedad de neumonía (p <0,001).

Conclusión

PCT, y en menor grado hsCRP, mejorar la precisión de enfoques se recomienda actualmente para el diagnóstico de la PAC, complementando así los signos clínicos y síntomas. PCT es útil en la evaluación de severidad de la PAC.

Fondo

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la principal infección relacionada con la causa de muerte en los países desarrollados [1, 2]. La norma de referencia para el diagnóstico de la PAC es un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax en presencia del recientemente adquirido signos y síntomas respiratorios [2 - 4]. Estos incluyen la tos, el aumento de la producción de esputo, disnea, fiebre y hallazgos anormales auscultatorio [5]. Por desgracia, los hallazgos clínicos no prever de manera fiable neumonía confirmada radiológicamente [6]. Especialmente las personas de edad avanzada a menudo se presentan con síntomas atípicos y sin fiebre [7]. Los médicos, especialmente en atención primaria, no puede realizar la radiografía y se basan en la historia del paciente y examen físico [8].

El diagnóstico diferencial de la PAC incluye varios procesos no infecciosos, incluida la embolia pulmonar, enfermedad maligna y la insuficiencia cardiaca congestiva, entre otros [9]. La presencia de una no infecciosa el diagnóstico diferencial es por lo general se sospecha sólo después del fracaso de la terapia con antibióticos, con los consiguientes riesgos relacionados con la no tratada, lo que potencialmente ponen en peligro la vida no-enfermedad bacteriana [10]. Por el contrario, una demora de tratamiento antibiótico de más de 4 horas después de su ingreso se asocia con mayor mortalidad [11]. Por lo tanto, un diagnóstico rápido de la PAC y una diferenciación exacta de las enfermedades respiratorias virales y no infecciosos terapéuticos tiene importantes implicaciones pronósticas y [12].

Recientemente hemos informado de los resultados de 2 ensayos de intervención que evaluó el valor de procalcitonina (PCT) para orientar las decisiones de tratamiento antibiótico en pacientes consecutivos con sospecha de infección de las vías respiratorias infecciones [13, 14]. En el presente pre-planificado, post-hoc de análisis de los 2 conjuntos de datos que contiene datos detallados de 545 pacientes, evaluó tres preguntas clínicamente relevantes. Para reflejar un enfoque a menudo realizado en atención primaria, fueron evaluados por primera vez la precisión diagnóstica de diferentes parámetros para el diagnóstico de la PAC únicamente sobre la base de la historia, examen clínico y de laboratorio sin parámetros de la radiografía. Para reflejar un enfoque en un servicio de urgencias, en segundo lugar compararon diferentes parámetros para diferenciar bacteriana PAC de otros diagnósticos diferenciales en pacientes con sospecha de la PAC basada en el recientemente adquirido signos respiratorios y un infiltrado en la radiografía de tórax. En tercer lugar, estima que la precisión de diferentes parámetros para predecir la bacteriemia y la gravedad de la PAC.

Métodos
Configuración y población de estudio

Los datos de dos estudios prospectivos randomizados con un total de 545 pacientes con sospecha de infección de las vías respiratorias infecciones, que presentó a la emergencia de un departamento de 950 camas, centro de atención terciaria en Basilea (Suiza), se combinaron en un preplanned post-hoc de análisis. El diseño de los dos estudios fue similar. Una descripción completa se ha informado en otra parte [13, 14]. En resumen, una serie consecutiva de pacientes con sospecha clínica de infección de las vías respiratorias infecciones [13] y radiológicamente confirmada la PAC [14], respectivamente, admitido a partir de diciembre de 2002 hasta abril de 2003 (n = 243) y desde noviembre de 2003 a febrero de 2005 (n = 302) a el Hospital Universitario fueron analizados. La variable principal de evaluación de los dos estudios fue evaluar la prescripción y la duración del uso de antibióticos en los pacientes asignados aleatoriamente a PCT-orientación (275 pacientes) si se comparan con las directrices recomendadas (270 pacientes). Los pacientes tuvieron que ser> 18 años con un menor sospecha de infección de las vías respiratorias (es decir, la PAC, las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [AECOPD], bronquitis aguda, exacerbación del asma) como principales diagnósticos de ingreso. PAC se definió por la presencia de uno o varios de los siguientes adquirido recientemente signos y síntomas respiratorios: tos, producción de esputo, disnea, temperatura corporal ≥ 38,0 ° C, auscultatorio resultados anormales de la respiración y los sonidos rales, leucocitos> 10 o <4 × 10 9 células L -1 y un infiltrado en la radiografía de tórax [2]. AECOPD se definió como un FEV1/FVC ratio por debajo del 70% y la severidad de AECOPD se definió como propuesta [15] La bronquitis aguda se define como la tos aguda aparición de 2 a 14 días, con o sin producción de esputo en la ausencia de una enfermedad pulmonar subyacente o centros de pecho y signos infiltrados en la radiografía de tórax, respectivamente [16]. El asma se define como síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo, por lo menos parcialmente reversibles según la evaluación de las pruebas de función pulmonar [17]. Se excluyeron los pacientes con fibrosis quística o tuberculosis pulmonar activa; hospital-y la neumonía adquirida en pacientes gravemente inmunocomprometidos (por ejemplo, SIDA, neutropenia febril después de la quimioterapia).

Todos los pacientes fueron examinados por la admisión para el servicio de urgencias por un residente supervisado por un certificados por la Junta especialista en medicina interna. Base de evaluación incluyen datos clínicos y los signos vitales, patología, y pruebas de sangre de rutina. Radiografía de tórax fueron examinados por el médico a cargo. Un radiólogo de alto nivel, desconocen de hallazgos clínicos y de laboratorio, se examinaron todas las radiografías de tórax. El índice de gravedad de neumonía (PSI) y la CURB65 puntuación se calculará según el método descrito [18, 19].

Los pacientes' estado funcional se evaluó mediante una escala analógica visual, que van desde 0 (sentimiento muy malos) a 100 (sentirse completamente saludable), y de una calidad de vida (QoL) cuestionario para los pacientes con enfermedades respiratorias [12].

Ambos estudios fueron aprobados por el Comité de Ética local (Ethikkommission beider Basel, "EKBB") y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito a participar en el estudio. Tras la publicación de la novela normas [20], el segundo ensayo se registró en la actual Base de Datos de Ensayos Controlados [ISRCTN04176397] [21].

Definición de la presencia y la ausencia de una causa bacteriana en casos de sospecha de la PAC

Un microorganismo se definió como agente causante, si se detecta en las muestras respiratorias (esputo o lavado broncoalveolar [BAL]), la sangre, o ambos, con exclusión de la piel normal flora o la mucosa. Sólo los microorganismos en cultivo de esputo muestras representativas de acuerdo a los criterios de Murray fueron considerados, es decir,> 25 leucocitos y <10 células epiteliales por campo de alto poder. Idénticas de microorganismos cultivados en un paciente de ambos esputo y lavado broncoalveolar se consideraron sólo una vez. Se realizaron búsquedas de Legionella pneumophila antígeno en orina (Binax Legionella ahora, Portland, ME, EE.UU.), por cultura o por reacción en cadena de polimerasa (PCR) de lavado broncoalveolar. Mycoplasma pneumoniae fue detectado por la cultura o la PCR en líquido de BAL. Chlamydia pneumoniae identificado por PCR en líquido de BAL. Tal como se utilizan bacterias para definir la PAC en un estudio anterior [22] clínicamente relevantes bacteriana PAC se consideró ausente si causa una alternativa para infiltrarse pulmonar se estableció sin crecimiento bacteriano en los resultados de la cultura o si el paciente se recuperó totalmente de la fiebre, infiltrados, y leucocitosis sin terapia antimicrobiana apropiada.

Medición de Biomarcadores

PCT fue medida dentro de una hora después de la toma de muestras de sangre de 20 a 50 μ l de plasma o suero por un tiempo de resolverse amplificado cryptate de emisión (TRACE) ensayo de la tecnología (KRYPTOR ® PCT, Brahms AG, Hennigsdorf, Alemania), tal como se describe [13]. El ensayo tiene una sensibilidad funcional de ensayo de 0,06 μ g / L, que es aproximadamente cuatro veces por encima de los niveles normales significa [23]. Altamente sensible proteína C-reactiva (hsCRP) se midió la heparina en plasma en un instrumento Hitachi 917 (Roche Diagnostics, Rotkreuz, Suiza; el uso de reactivos incluidos en Wako productos químicos GmbH, Neuss, Alemania). Los niveles que no son detectables se les asignó un valor igual al límite inferior de detección del ensayo.

En 74 y 80 pacientes, PCT y PCR, respectivamente, fueron medidos no sólo por la admisión, sino también después de 6 a 24 horas. Este seguimiento fue de medición previstos en el estudio de protocolos para todos los casos con la incertidumbre inicial. En estos pacientes, los valores máximos se utilizaron para los análisis.

Análisis Estadístico

Variables discretas se expresan en cuenta (en porcentaje) y las variables continuas como medio ± desviación estándar (SD), a menos que se indique lo contrario. Frecuencia de comparación fue realizada por la prueba de ji al cuadrado. Dos grupo de comparación de los datos distribuidos normalmente se realizó por la t de Student prueba. Por multigroup comparaciones, en un solo sentido el análisis de varianza (ANOVA) con menos diferencia de cuadrados posthoc comparación se aplicó. Por los datos que normalmente no se distribuyen, la de Mann-Whitney U-test fue utilizado sólo si dos grupos fueron comparados y la prueba de Kruskal-Wallis se utilizó, si más de dos grupos fueron comparados. Correlación análisis se realizaron utilizando rango de correlación de Spearman. Norma definiciones de sensibilidad, especificidad, y la probabilidad ratio (LR) fueron utilizados [24, 25]. Hemos construido característica de funcionamiento del receptor (ROC) y determina las curvas de las zonas que están bajo el receptor de funcionamiento característica curva (AUC), tal como está descrita anteriormente [26 - 28]. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 de cola. P <0,05 fue considerado significativo. Paquetes estadísticos utilizados fueron MedCalc para Windows, (versión 7.2.1.0., Mariakerke, Bélgica) y STATA, versión 8.0 (Stata, College Station, EE.UU.).

Resultados
Las características basales de los pacientes

Las características basales de los 545 pacientes al ingreso se muestran en la Tabla 1.

Temperatura> 37,9 ° C, estuvo presente en 290 (53,2%) pacientes. La tríada típica de la tos, fiebre y disnea, según lo informado por el paciente, estuvo presente en 230 (42,2%) de los casos. Pecho anormal auscultación estaba presente en 469 (86,1%) pacientes, rales en 394 (72,3%) pacientes.

396 (72,7%) pacientes había infiltrado en la radiografía de tórax y en la admisión fueron clasificados como PAC. En 373 (68,4%) se confirmó la PAC como diagnóstico definitivo durante el seguimiento. Por el contrario, 23 (4,2%) pacientes con infiltrado en la radiografía de tórax había un diagnóstico definitivo que no sea inferior de las vías respiratorias inferiores. Esto incluyó 20 (3,7%) pacientes con una no infecciosa el diagnóstico definitivo, es decir, insuficiencia cardíaca congestiva (4), embolismo pulmonar (4), neumonía en organización criptogénica (2), neoplasias malignas (5), desconocido neumopatía intersticial (2), pleural derrame de etiología desconocida (1), polyserositis (1), granulomatosis Wegener (1). Además, 3 pacientes con infiltrado en la radiografía de tórax había infecciosas otros diagnósticos, a saber, urosepsis (1), endocarditis (1), profunda infección del sitio quirúrgico del esternón (1). 17 (3,1%) pacientes sin infiltrado en la radiografía de tórax tenía un diagnóstico que no sea inferior infecciones de las vías respiratorias.

Microbiología

En general, en los 373 pacientes con el diagnóstico definitivo de la PAC, el 11,3% de los hemocultivos y el 21,5% de las culturas de las secreciones respiratorias fueron positivos. En general, los responsables de patógenos en pacientes con NAC pueden ser cultivadas en 98 (26,3%) de los pacientes. Los microorganismos causales se enumeran en el cuadro 2. El microorganismo más frecuentemente aislado fue Streptococcus pneumoniae.

Exactitud diagnóstica para discriminar PAC de otras infecciones de las vías respiratorias infección sin radiografía

Para reflejar un enfoque de vez en cuando hacer en la atención primaria, se evalúa la precisión diagnóstica para el diagnóstico de la PAC (n = 373) basándose exclusivamente en la historia, examen clínico y parámetros de laboratorio sin comprobación de la radiografía.

Como se muestra en la Figura 1a, PCT y hsCRP dado el mayor valor discriminativo para el diagnóstico de la PAC. En este contexto, la diferencia entre hsCRP y PCT no fue significativa (p = 0,36). En comparación, comúnmente utilizado signos clínicos como fiebre (temperatura> 37,9 ° C), leucocitos, un tórax anormal auscultación, la producción de esputo, disnea y tos habían discriminativo valores más bajos (p para todas las comparaciones del PCT y hsCRP, respectivamente, con otros parámetros <0,001).

Un modelo clínico como fiebre, tos, producción de esputo, auscultación anormal pecho y la disnea [5] tuvo un AUC de 0,79 (95% CI, 0.75-0.83). La inclusión de hsCRP en este modelo clínico aumento de este valor a las AUC 0,90 (95% CI, 0.87-0.93, p <0,001). La inclusión del PCT aumentó el AUC de la clínica modelo a 0,88 (0.85-0.91, p <0,001). El modelo clínico con hsCRP no fue significativamente diferente en comparación con los que, con PCT (p = 0.18). Un modelo clínico incluidos los hsCRP y PCT tenía un AUC de 0,92 (95% CI, 0.89-0.94), que fue significativamente mejor en comparación con un modelo utilizando el PCT o hsCRP sola (p <0,001 para ambas comparaciones), respectivamente.

La probabilidad de múltiples ratios de hsCRP y los niveles de PCT en el diagnóstico de la PAC se muestran en la Tabla 3.

Todos los resultados fueron similares después de la edad de estratificación de los pacientes> 75 años.

Exactitud diagnóstica de la PAC se define radiográficamente

Aquí, evaluamos la precisión diagnóstica para diferenciar radiográficamente y diagnosticados clínicamente de otras PAC diagnóstico diferencial de la PAC.

En primer lugar, para separar los 20 (3,7%) pacientes con un infiltrado en la radiografía de tórax y una no infecciosa el diagnóstico definitivo de la PAC confirmado 373 pacientes, la precisión diagnóstica de PCT fue mayor en comparación con hsCRP (p = 0,04), leucocitos (p = 0,01), temperatura corporal (p = 0,001), auscultación de pecho (p <0,001) y la producción de esputo (p <0,001) (Figura 1b].

En segundo lugar, 24 (6,4%) de los 373 pacientes con el diagnóstico definitivo de la PAC cumplía el criterio de la plena recuperación de fiebre, infiltrados, leucocitosis y sin ningún tipo de terapia antimicrobiana. Como se sugiere como definición de bacterias para la PAC en un estudio anterior [22] estos 24 pacientes fueron clasificados como no neumonía clínicamente relevante de origen bacteriano. Tras añadir estos 24 pacientes a los 20 pacientes con un resultado no infecciosas de origen pecho infiltrados, la precisión diagnóstica para el PCT fue también superior en comparación con hsCRP (p <0,001), leucocitos (p <0,001) y la temperatura corporal (p <0,001, Figura 1c].

La probabilidad de múltiples ratios de hsCRP y PCT en los niveles de este ajuste se muestran en la Tabla 4.

Exactitud diagnóstica para predecir la bacteriemia

De los 373 pacientes con el diagnóstico definitivo de la PAC, 42 (11,3%) tuvieron hemocultivos positivos. De este modo, una cultura positiva de sangre presentó una sensibilidad del 11,3 por ciento para predecir la PAC. Para predecir la bacteriemia en pacientes con NAC, PCT había un mayor AUC en comparación con hsCRP (p = 0,01), leucocitos (p = 0,002) y elevada temperatura corporal (p <0,001) (Figura 1d]. La probabilidad de múltiples ratios de hsCRP y los niveles de PCT en el diagnóstico de bacteriemia en pacientes con NAC en este ajuste se muestran en la Tabla 5.

Precisión para predecir la gravedad de la PAC

PCT aumento de los niveles cada vez con mayor gravedad de la PAC, clasificados de acuerdo a la puntuación de la ISP (p <0,001). Este incremento fue más pronunciado en comparación con el total de leucocitos (p = 0,08), proteína C reactiva (p = 0,90), temperatura corporal (p = 0,42), y la escala analógica visual (p = 0,21) (Figura 2]. Resultados de la CURB65 Resultado fueron similares (datos no presentados). PCT niveles en los pacientes con insuficiencia leve PAC (PSI define como clase I de III) fueron significativamente inferiores en comparación con los pacientes con NAC grave (definida como ISP clase IV y V, p <0,001). Esta diferencia no fue significativa para la proteína C-reactiva (p = 0,96), leucocitos totales (p = 0,25), temperatura corporal (p = 0.48) y la escala analógica visual (p = 0,06).

Discusión

Nuestros datos muestran que los signos clínicos y síntomas habitualmente utilizado y recomendó a la pantalla y para establecer el diagnóstico de la PAC son de valor limitado. Ambos, PCT y hsCRP mejorar el valor diagnóstico de la evaluación clínica. Al ingresar, el PCT tiene el mayor precisión diagnóstica para diferenciar radiológicamente confirmada la PAC de otros diagnósticos diferenciales, para predecir el posterior hallazgo de bacteriemia y para evaluar la gravedad de la PAC.

Según la mayoría de las directrices, infiltrado en la radiografía de tórax es obligatoria para el diagnóstico de la PAC. Sin embargo, en la fijación de la atención primaria, la radiografía a menudo no se realiza [8]. En lugar de ello, sobre la base de la sospecha clínica y en vista de las graves consecuencias del retraso en la terapia con antibióticos, los médicos tienen un bajo umbral para iniciar terapia antibiótica en presume PAC [29, 30]. Obviamente, la oportuna evaluación clínica de pacientes con síntomas sugestivos de la PAC es importante para estimar la probabilidad pretest de la enfermedad, para evaluar la gravedad de la enfermedad, y para que inicie una terapia antimicrobiana. Sin embargo, según lo confirmado por nuestros datos, la mayoría utilizan habitualmente los parámetros clínicos, solos o en combinación, tienen mala precisión de diagnóstico para predecir la PAC. Similares signos clínicos y síntomas son causados por la bronquitis aguda, AECOPD, exacerbaciones de asma y no infecciosas, tales como diagnósticos de insuficiencia cardíaca congestiva o atelectasia. Además, la interpretación de la evaluación clínica carece de normalización y validación y, por lo tanto, propensos a la variabilidad interobservador [31, 32]. Somos conscientes de que la falta de precisión diagnóstica de la historia y examen clínico se ha informado de [5, 31]. Sin embargo, a pesar de sus conocidas limitaciones, los signos clínicos son utilizadas diariamente para la toma de decisiones en la rutina clínica. En ello, proponemos el uso de biomarcadores para complementar y mejorar la evaluación clínica.

Como se muestra de nuestros datos, junto con una cuidadosa evaluación clínica y la radiología, como biomarcadores PCT y hsCRP puede aumentar considerablemente la precisión diagnóstica para el diagnóstico de la PAC. Uno podría argumentar que el diagnóstico de bronquitis, y AECOPD PAC debe ser clínicamente evidente al igual que la indicación para la terapia antibiótica. Sin embargo, a pesar de la presencia de excelentes y las recientes directrices, la aplicación clínica de rutina en saber de estas "enfermedades evidente" es insuficiente. Así, en nuestra opinión, como un biomarcador del PCT se hace especialmente valioso como una herramienta poderosa para mejorar y complementar la aplicación de estas directrices, tal y como se muestra en nuestro estudios de intervención.

En el establecimiento de un servicio de urgencias de un hospital, la mayoría de los pacientes que presenten síntomas de infección de las vías respiratorias recibirá una radiografía de tórax. En presencia de un infiltrado nuevo, una etiología bacteriana se suele suponer. Sin embargo, las causas bacterianas deben ser diferenciadas de otras, no infecciosas o la etiología viral, que puede ser un reto. Demostramos que la utilizan habitualmente en los parámetros clínicos se define radiográficamente la PAC se pierda la precisión diagnóstica de diferenciar entre bacteriana y no bacteriana PAC. PCT, mejor que hsCRP, mejora la precisión diagnóstica para distinguir bacteriana de la PAC no infecciosas o no causas bacterianas, respectivamente. Así, si un paciente muestra un infiltrado en la radiografía de tórax en presencia de síntomas respiratorios agudos y muy bajos niveles de PCT (<0,1 μ g / L), los médicos deben buscar activamente una alternativa para el diagnóstico de neumonía bacteriana.

Hemocultivos positivos en pacientes PAC se correlacionan con resultado adverso y, por tanto, un rápido inicio del tratamiento antimicrobiano es fundamental [33 - 35]. Sin embargo, los resultados microbiológicos de las culturas de los fluidos corporales sólo están disponibles después de 24 a 48 horas, lo cual puede plantear problemas para la práctica clínica. Un PCT de corte de 0,25 μ g / L tuvo una sensibilidad del 98% para la detección de bacteriemia. PCT puede proporcionar, así, más rápido y valiosa información sobre la gravedad de la enfermedad mucho antes de la sangre cultura resultados estén disponibles. En consecuencia, el PCT mejor refleja la gravedad de la PAC, clasificada por el ISP, en comparación con los niveles de hsCRP, cuenta de leucocitos o la escala analógica visual, que eran incapaces de distinguir más leves de neumonía grave.

Varias limitaciones de nuestro estudio merecen consideración. En primer lugar, los resultados de dos estudios se combinaron la introducción de la posibilidad de un sesgo de selección, aunque en ambos estudios la variable principal de evaluación fue similar. En segundo lugar, ya que los antibióticos fueron retenidos sobre la base de los niveles del PCT, esto puede haber introducido un sesgo a favor de la PCT. Por el contrario, la curación de la PAC en virtud de antibióticos puede falsamente se han considerado como prueba de etiología bacteriana en una proporción considerable de pacientes que había hecho, no etiología bacteriana. En tercer lugar, nuestros resultados pueden no ser aplicables para los pacientes inmunodeprimidos y otros entornos clínicos o sitios de infección, localizados sobre todo por hongos o infecciones pulmonares tales como empiema y la aspergilosis. Sin embargo, a diferencia de estas condiciones son en pacientes ambulatorios con menores que presentan infecciones de las vías respiratorias. La precisión diagnóstica de PCT en pacientes con inmunosupresión o en el hospital Neumonía adquirida tiene que ser evaluada en futuros estudios. Estos pacientes fueron excluidos por razones de seguridad. Forth, variación interobservador en la evaluación clínica de los pacientes con NAC no ha sido examinado. Otros estudios han revelado una considerable variabilidad interobservador en el registro y evaluación de los síntomas. En quinto lugar, sólo se evaluaron un total de leucocitos y la banda no las formas. Sin embargo, en los últimos estudios, la superioridad de hsCRP y PCT en comparación con los leucocitos y cuenta con banda ha demostrado [25, 36, 37]. Por último, la tasa de microbiológicamente documentadas PAC en nuestra población de estudio fue bastante bajo, lo que limita la información sobre la precisión diagnóstica de PCT para el diagnóstico etiológico. No hemos habitualmente realizan las pruebas serológicas o PCR o la cultura en la sangre y las secreciones respiratorias por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Por otra parte, la búsqueda de Streptococcus pneumoniae antígeno en orina no es habitual hacer. Sin embargo, el uso representante de las secreciones respiratorias y cultivos de sangre la tasa de CAP documentado bacteriana en nuestro estudio fue muy similar a la que en diferentes estudios recientes [38] o [39].

Puntos fuertes de nuestro estudio son en primer lugar, que la población de estudio incluyó una relativamente grupo diverso de pacientes con infección de las vías respiratorias infecciones. En segundo lugar, no incluía el control clínicamente irrealistas pacientes sin sospecha de infección, pero sólo los pacientes con una alta probabilidad pretest de la PAC, que abarca el espectro que es probable que se produzcan en el futuro uso de estas pruebas [40]. Nuestro estudio es, pues, sobre la base de una vida real muestra del paciente se asemejan a la práctica clínica en una sala de emergencia. En comparación con el establecimiento de atención primaria, nuestro estudio de cohorte podrían tener una mayor probabilidad pretest de la neumonía que podría sesgo nuestra pregunta sobre la precisión diagnóstica de PCT para el diagnóstico de la PAC únicamente sobre la base de la historia, examen clínico y de laboratorio sin parámetros radiografía, un planteamiento hecho en ocasiones la atención primaria.

Por último, la racional en nuestros ensayos fue el concepto de que el diagnóstico no es el principio de medida de resultado en el sentido tradicional de prueba de diagnóstico de evaluación. En lugar de ello, estos estudios de intervención miró directamente a los resultados de los pacientes, suponiendo que si el paciente se recuperó sin antibióticos no hay enfermedad bacteriana grave. A pesar de no ser un nuevo "patrón oro", esta eludiendo el problema de la inexistente diagnóstico "patrón oro" para decidir sobre la presencia o ausencia de un cuadro clínico relevante infección bacteriana basada en criterios tradicionales.

Conclusión

En conclusión, los signos y síntomas habitualmente atribuidos a la PAC son de valor limitado para el diagnóstico de la PAC. PCT y hsCRP puede mejorar el valor diagnóstico de la evaluación clínica. Si se confirma, ambos parámetros pueden, por tanto, ser considerado para sustituir leucocitos en el futuro directrices de la PAC. PCT tiene el mayor precisión diagnóstica para diferenciar confirmada radiográficamente la PAC de otros diagnósticos diferenciales, para predecir la bacteriemia y para evaluar la gravedad de la PAC.

Abreviaturas

PAC: Neumonía adquirida en la comunidad

PCT: procalcitonina

AECOPD: exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ISP: índice de gravedad de neumonía

QoL: Calidad de vida

BAL: lavado broncoalveolar

hsCRP: altamente sensible proteína C-reactiva

PCR: reacción en cadena de la polimerasa

ROC: Receptor curva característica de funcionamiento

AUC: Ámbitos regulados por el receptor curva característica de funcionamiento

Conflicto de intereses

B Müller se ha desempeñado como consultor y ha recibido pagos de Brahms (el fabricante de procalcitonina ensayos) para asistir a reuniones relacionadas con el juicio y para los gastos de viaje, hablar en público, y la investigación. Harbarth S orador ha recibido los honorarios y la financiación de la investigación de Brahms. Todos los demás co-autores no declarar los conflictos de interés.

Autores de las contribuciones

MCC tuvo la idea del estudio, elaborado el protocolo, recogidos y analizados los datos, y escribió el informe. BM había una parte sustancial en la interpretación de los datos, recopilación de datos y redacción del informe. SH hizo el análisis estadístico y había una parte sustancial en la interpretación de los datos y redacción del manuscrito. DS, RB, JL, CM, MT y ha contribuciones sustanciales en la planificación del estudio, la recogida de datos, la interpretación de los datos y / o escritura del manuscrito. NC supervisó el análisis de laboratorio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Pre-publicación de la historia

La pre-publicación de la historia de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Estamos muy en deuda con Werner Zimmerli por su continuo apoyo y las críticas más útil durante todo el "ProResp" estudios. Damos las gracias al personal de las clínicas de medicina de emergencia, medicina interna y endocrinología y el departamento de química clínica, en particular FAUSTA Chiaverio, Martina-Barbara Bingisser, Maya Kunz, Vreni y Ursula Wyss Schild, por más útiles de apoyo durante el estudio; David Miedinger , Andres Cristo, Daniel Staub, Philipp Schütz y por su valiosa ayuda en el reclutamiento de pacientes. Damos las gracias a Brahms (Hennigsdorf, Alemania), Pfizer (Schweiz AG), y Mepha (Schweiz AG) para apoyo parcial de este proyecto iniciado por el investigador. Los fondos de estas fuentes se utilizaron para el ensayo de materiales y salarios del personal técnico que participan en trabajos de laboratorio y de transporte y manipulación de datos y muestras y la presentación de los datos en reuniones científicas. Los patrocinadores del estudio no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis de datos, interpretación de datos, o por escrito del informe. El apoyo adicional, siempre más que dos tercios del total de gastos de estudio, fue concedida por los fondos de los Departamentos de Medicina Interna y Medicina de Emergencia, la "Stiftung Forschung Infektionskrankheiten" (SFI), y, principalmente, de los departamentos de Endocrinología y pulmonar Medicina, Hospital Universitario de Basilea, Suiza.