Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2007; 2: 3-3 (más artículos en esta revista)

Resultados de descompresión lumbar estenosis del canal espinal sobre la base de gravedad radiológica preoperatoria

BioMed Central
Bradley K Weiner (bkweiner@tmh.tmc.edu) [1], Nilesh Patel M (npatel@summahealth.org) [2], Mateo A Walker (mwalker@summahealth.org) [2]
[1] División de Cirugía Espinal, Departamento de Ortopedia, The Methodist Hospital / Texas Medical Center, Houston, Texas, EE.UU.
[2] Departamento de Orthpaedics, Summa Sistemas de Salud, Akron, Ohio, EE.UU.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Resumen
Fondo

La relación entre la gravedad de preoperatorio radiográficas y quirúrgicas siguientes resultados para la descompresión lumbar degenerativa espinal estenosis del canal no está claro. Nuestro objetivo en este trabajo es conocer en esta relación. Se determinó pre-operatorio radiográfica gravedad en MRI utilizando estrictos controles metodológicos y correlacionado con la severidad tales post-operatorio utilizando los resultados de forma prospectiva los datos recopilados.

Métodos

Veintisiete pacientes consecutivos sometidos a descompresión aislada para degenerativas estenosis del canal espinal en L4-L5 fueron incluidos. Se midió la sección transversal en zona de resonancia magnetica, mediante la técnica de Hamanishi. Estamos clasifican la gravedad de la estenosis utilizando Laurencin y Lipson 'Estenosis relación ". Se determinó pre-operatorio estado (prospectiva) y post-operatorio resultados utilizando Weiner y Fraser's' claudicación neurógena Resultados Score '. Se determinó la satisfacción del paciente por medio de cuestionarios estandarizados. Cada una de estas es una medida validada. Formal evaluación estadística se llevó a cabo.

Resultados

Ningún paciente (0 de 14) con un superior al 50% de reducción en la sección transversal en zona de pre-operatorio RM ha resultado insatisfactorio. En contraste, los resultados para los pacientes con menos de o igual al 50% de reducción en sección transversal había unsatifactory resultados en 6 de 13 casos, pero todos con un resultado negativo con una sección transversal de reducción de entre un 32% y 47%.

Conclusión

Los resultados sugieren que parece haber una relación entre la severidad de la estenosis y los resultados de la cirugía descompresiva de tal manera que los pacientes con más del 50% de reducción en el área de la sección transversal son más propensos a tener un resultado exitoso.

Fondo

El pronóstico para un resultado satisfactorio después de la cirugía descompresiva lumbar degenerativa de estenosis del canal espinal depende de varios factores, como el comorbid diabetes, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiopulmonar y que se sabe que tienen un impacto negativo [1]. Otro factor, el grado de estancia preoperatoria, estenosis del canal espinal, puede ser también de importancia pronóstica. Sin embargo, la literatura actual no es clara en cuanto a su importancia. Separe los estudios de Herno [2], Airaksinen [3], KE. Johnson [4], y B. Johnson [5] todos encontraron una correlación entre la severidad de la estenosis y el resultado quirúrgico. En cambio, los estudios independientes de Surin [6] y Paine [7] mostró los pacientes con estenosis leves hizo mejor después de la cirugía. Por último, Amundsen [8] y Mariconda [9] no encontraron correlación entre la severidad de la estenosis y los resultados. Estas conclusiones variable puede tener varias posibles fuentes. Diferentes técnicas radiográficas para medir y clasificar la severidad de la estenosis se han utilizado. En la mayoría de los estudios, los resultados fueron evaluados a posteriori y, a menudo sin medidas de resultado validadas. Los pacientes habían variable co-morbilidad. Los pacientes evaluados presentaron con diferentes síntomas complejos (claudicación neurógena radiculopatía versus versus aislados bajo el dolor de espalda) y / o múltiples niveles de participación anatómica (+ / - degenerativas inestabilidad) que pueden haber tenido un efecto en los resultados quirúrgicos independiente del grado de estenosis.

La cuestión es importante que merece una re-evaluación. Frente a diario con los pacientes que tienen estenosis severa, no está claro si tal gravedad hace una diferencia en cómo van a responder a una intervención quirúrgica. Por un lado, el modelo animal de investigación ha demostrado que la prolongación de compresión de los resultados neurológicos en daños irreversibles incluyendo la fibrosis intraneural en el nivel de raíz y cambios plásticos en nociceptivo transmisión en el cable plano [10 - 13]. Esto sugiere que la prolongación, severa compresión Mayo se correlacionan con pobres resultados. Por otro lado, existe la lógica y anecdótica experiencia de la mayoría de los cirujanos --- cuanto mayor sea el pre-operatorio de compresión, la mayor diferencia anatómica de la descompresión quirúrgica hace, y los resultados es probable que siga.

En consecuencia, el objetivo de este estudio fue definir mejor la relación entre el pre-operatorio radiográfica gravedad y post-operatorio resultados mediante el pago de una estricta atención metodológica a los controles para limitar factores de confusión fuera del grado de compresión.

Métodos
Población de pacientes

Veintisiete pacientes consecutivos sometidos a cirugía entre enero de 1998 y enero de 2000 que cumplían los siguientes criterios se incluyen:

1. Se ha aislado estenosis del canal espinal en la L4-L5 y se sometió a un único nivel de descompresión. El estudio se limita a un solo nivel para evitar casos cuantificación problemas relacionados con la multi-nivel estenosis con distintos grados de severidad.

2. La estenosis degenerativa; define como aislados a un segmento (L-4-L5) y la compresión más significativa debido a disco bulto hipertrófica y / buckled ligamentum flavum (el clásico "anillo de servilleta" de configuración). Esto ofrece el uso de un control interno para determinar la "estenosis ratio '[14].

3. Tenían la claudicación neurógena sin componente radicular. Los síndromes clínicos y quirúrgicos resultados parecen diferir entre los pacientes con estenosis neurogénica claudicación frente a los agudos con monoradiculopathies. El síndrome de claudicación neurógena se caracteriza en la Tabla 1.

4. Tenían la RM con un mínimo de 1,5 Telsa y axial imágenes obtenidas perpendicular al segmento medido anatómica para facilitar una medición precisa de Secciones transversales,

5. Tenían la cirugía pre-llenado la claudicación neurógena Resultados Score (NCOS) y estaban disponibles para un mínimo de veinte meses post-op seguimiento. El NCOS [15], ha sido previamente validado como una medida de resultado en estenosis.

6. Ellos no tenían comordities como la diabetes, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiopulmonar, grave enfermedad de cadera, o una espondilolistesis degenerativa.

Medida de resultado

El NCOS cuestionario se muestra en la Figura 1. También evaluamos la satisfacción del paciente utilizando una forma normalizada, como se muestra en la Tabla 2.

Medida radiográfica

Se utilizó la técnica descrita por Hamanishi [16] (Figura 2] para determinar el área de sección transversal en el nivel que demuestra la estenosis más graves (utilizando el método) y en el pedículo ajenos nivel de estenosis. El 'ratio estenosis », tal y como se describe por Lurencin y Lipson (14), se utilizó para determinar la gravedad de la estenosis. Esta relación es la sección transversal del canal en la imagen de resonancia magnética axial con mayor compresión neurológica (en estos casos, L4-L5 disco de nivel) a lo largo de la sección transversal en el pedículo nivel superior (en estos casos, el nivel pedículo de L4). Dos cirujanos independiente realizado las mediciones y cálculos. Ellos fueron cegados a los demás mediciones, así como los resultados del paciente.

Estadísticas

Se utilizó la "t" de Student para medir la importancia de estenosis ratio versus cambio en NCOS. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado para medir la importancia de estenosis ratio versus la satisfacción del paciente. Para probar la correlación entre los dos lectores independientes de la resonancia magnética, hemos utilizado el coeficiente de correlación de Pearson.

Cirugía

Todos los pacientes fueron sometidos a una descompresión lumbar en L4-L5 utilizando una técnica descrita anteriormente [17] realizado por un único cirujano que no es directamente involucrados en el estudio. La técnica es uno de microdecompression hacer frente a la unilateral lado a través de laminotomy / parcial facetectomy médica y el lado contralateral de angulación del microscopio y de trabajo bajo la línea media de estructuras similares para llevar a cabo la descompresión. Se trata de una técnica mínimamente invasiva que ofrezcan resultados en consonancia con laminectomía abierto propspective en los estudios de resultados [17].

Resultados

Veintisiete pacientes fueron estudiados. Sus datos demográficos, área de las mediciones, estenosis ratios, y NCOS resultados se muestran en los cuadros 3 y 4. La edad media fue de 62 con un rango de 37-83. Hubo 18 mujeres y nueve hombres. El promedio de seguimiento fue de 29 meses con un rango de 20 a 48 meses. El promedio pre-operatorio fue de 4 NCOS, y la media post-operatorio fue de 67 NCOS. La duración de los síntomas claudicant antes de la cirugía varió entre 6 meses y 72 meses y un promedio de 20 meses. El coeficiente de correlación interobservador para la medición del área fue 0,91 con p <.001. Los tres casos donde las áreas se midieron con una diferencia significativa entre los observadores fue resuelta por el superior de autor.

Como puede verse a partir de los datos, ningún paciente con más del 50% de reducción en sección transversal tiene resultados poco satisfactorios, mientras que aquellos con menor o igual al 50% de reducción en sección transversal tiene resultados poco satisfactorios en 6 de 13 casos - -- sugiere un posible efecto umbral. Es decir, para los casos con menos de o igual al 50% de reducción en sección transversal, una mayor variabilidad en los resultados (mayor riesgo de resultados insatisfactorios) se pueden anticipar. Los casos con resultados insatisfactorios, sin embargo, se agruparon entre un 32% y 47% de reducción en sección transversal y, accordinlgy, la relación entre la severidad de la estenosis y el resultado no parece ser lineal. No hubo diferencia estadística entre los casos con resultados satisfactorios y con los resultados poco satisfactorios en cuanto a duración de los síntomas, pero el poder puede ser insuficiente.

A los catorce pacientes con más del 50% de reducción en sección transversal, NCOS mejorado un promedio de 75 puntos (rango 52 a 94 puntos) y el 100% se mostraron satisfechos con el resultado. De los trece con menos de o igual al 50% de reducción en sección transversal, la NCOS mejorado un promedio de 49 puntos (rango 16 a 85 puntos) y sólo el 50% se mostraron satisfechos con el resultado. Estos resultados fueron estadísticamente significativos a p <0,05. Es de señalar que el punto de partida de los dos grupos fue bastante similar, no parece ser un efecto techo.

Discusión

Varios modelos animales han demostrado que la rápida aplicación de severas, prolongadas por compresión de raíces nerviosas puede dar lugar a fibrosis intraneural que, a pesar de la intervención descompresiva, puede ser irreversible [10 - 13, 18]. Estos modelos imitan graves traumáticas disco herniations y las fracturas y sus síndromes asociados. En esos casos, la gravedad de neurolgic compresión y la duración probable de compresión se relacionan directamente con los resultados neurológicos inferior.

Degenerativas estenosis del canal espinal con claudicación neurógena, sin embargo, es fisiológicamente distintos de estos tipos más graves de compresión neurológica. La progresión lenta de compresión parece ofrecer las raíces fisiológicamente tiempo para adaptarse a la evolución de la situación de tal manera que muchos pacientes con un grave estrechamiento de la canal espinal permanecen asintomáticos. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes con grados leves de estenosis que claramente presente con la claudicación neurógena lo que sugiere que factores intrínsecos a las raíces pueden disminuir su capacidad para adaptarse fisiológicamente a la compresión. Sobre la base de las conclusiones del estudio actual, se podría hipótesis que el grupo de pacientes que se presentan con más severa estenosis del canal espinal tienen raíces que fisiológicamente son más capaces de resistir la compresión neurológica progresiva (de ahí que presente más adelante en el proceso) y, en consecuencia, estas raíces están en mejores condiciones para recuperar fisiológicamente después de la descompresión. De la misma manera, pacientes con claudicación neurógena con leves cantidades de estenosis pueden tener raíces que son fisiológicamente más susceptibles y esas raíces pueden ser menos probabilidades de recuperarse después de la descompresión --- el desarrollo de claudicación neurógena en estos pacientes puede referirse más a los pobres fisiológicos que se reserva la gravedad real de la compresión.

Este también parece ser el caso de pacientes con comorbilidades (que fueron excluidos del presente estudio), tales como la diabetes importantes (especialmente con neuropatía), enfermedad vascular y la insuficiencia cardiopulmonar. Los cambios fisiológicos de referencia en nutrición raíz del nervio puede inhibir la recuperación después de la descompresión.

En resumen, hemos encontrado que los pacientes con más del 50% de reducción en sección transversal mediante la técnica descrita de medición parecen tener un mejor (y más predecible positivos) resultados siguientes cirugía descompresiva. Accordinlgy, los pacientes con claudicación neurógena cierto, pero más leves grados de estenosis merecen una mayor atención. Comprobación de EMG / NCT 's para descartar la neuropatía, el control no invasivo arterial estudios para descartar la enfermedad vascular, re-examinar la cadera radiografías lateral y flexión lumbar películas para descartar enfermedades degenerativas conjunta o espondilolistesis es apropiado. También se podría considerar el logro de posición vertical / peso que devengan los estudios de RM (ya que estos son más fácilmente disponibles), que pueden proporcionar una mejor comprensión de los aspectos dinámicos de estenosis y pueden tener importancia pronóstica. Si estos son negativos, una imagen realista sobre posibles resultados de una intervención quirúrgica debe presentarse --- reconociendo que los resultados previstos en este subgrupo puede ser peor que las de los cuales más grave estenosis está presente.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores ha financieros o no financieros que compiten interés en este estudio.

Autores de las contribuciones

NP MW y recogidos y analizados estadísticamente los datos. BW concebido, diseñado, y escribió el documento. Cada autor leído y aprobado el manuscrito final.