Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007; 2: 13-13 (más artículos en esta revista)

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), síndrome de

BioMed Central
Karine Morcel (karine.morcel @ Chu-rennes.fr) [1], Laure Camborieux (lcambori@club-internet.fr) [3], (cochecito-network.coordination @ univ-rennes1.fr) [4], Daniel Guerrier (daniel.guerrier @ univ-rennes1.fr) [1]
[1] CNRS UMR 6061, Institut de Génétique et Développement de Rennes (IGDR), Université de Rennes 1, IFR140 GFAS, Faculté de Médecine, Rennes, Francia
[2] Département d'Obstétrique, Gynécologie Médecine et de la Reproducción Hôpital Anne de Bretagne, Rennes, Francia
[3] Asociación MAIA, Toulouse, Francia
[4] Programa de Recherches sur les Aplasies Müllériennes (PRAM) - la Coordinación en: CNRS UMR 6061, Institut de Génétique et Développement de Rennes (IGDR), Université de Rennes 1, IFR140 GFAS, Faculté de Médecine, Rennes, Francia

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Resumen

El Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), síndrome se caracteriza por aplasia congénita del útero y la parte superior (2 / 3) de la vagina en las mujeres que muestran el desarrollo normal de las características sexuales secundarias y una normal de 46, XX cariotipo. Afecta al menos 1 de cada 4500 mujeres. MRKH pueden ser aislados (tipo I), pero es más frecuentemente asociados con insuficiencia renal, vertebral, y, en menor medida, auditiva y defectos cardíacos (MRKH tipo II o asociación MURCS). La primera señal de MRKH es un síndrome de amenorrea primaria en mujeres jóvenes con la presentación de otro modo el desarrollo normal de las características sexuales secundarias y normales de los genitales externos, con normal y funcional ovarios, y cariotipo 46, XX, sin que sea visible anomalía cromosómica. Las manifestaciones fenotípicas de MRKH síndrome de superposición con otros síndromes o asociaciones y por lo tanto exigen delimitación precisa. Durante mucho tiempo el síndrome se ha considerado como una anomalía esporádicos, pero creciente número de casos familiares ahora apoyan la hipótesis de una causa genética. En casos familiares, el síndrome parece ser transmitida como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Esto sugiere la participación de cualquiera de las mutaciones en un gen importante de desarrollo o de un desequilibrio cromosómico limitado. Sin embargo, la etiología de MRKH síndrome sigue siendo poco clara. El tratamiento de aplasia vaginal, que consiste en la creación de una neovagina, se puede ofrecer para permitir el coito. Como la angustia psicológica es muy importante en mujeres jóvenes con MRKH, es esencial para los pacientes y sus familias a asistir a consejería antes y durante el tratamiento.

Enfermedades nombre y sinónimos

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), síndrome. Este síndrome se subdivide en dos tipos: tipo I (aisladas) o secuencia de Rokitansky (OMIM 277000), y el tipo II o asociación MURCS (aplasia del conducto mülleriano, displasia renal y cáncer cérvico-uterino Somite anomalías) (OMIM 601076). MRKH El síndrome también se conoce como CAUV (ausencia congénita del útero y la vagina), MA (Mülleriana Aplasia) o GRES (genital Síndrome Renal del oído). Por lo tanto, sería preferible que todas las entradas (MRKH tipo I y tipo II, asociación MURCS, CAUV, MA y GRES), hacen referencia al número único OMIM 601076.

Definición y criterios de diagnóstico

MRKH El síndrome se caracteriza por aplasia congénita del útero y la parte superior (2 / 3) de la vagina en las mujeres que muestran el desarrollo normal de las características sexuales secundarias y una normal de 46, XX cariotipo.

Otros asociados incluyen malformaciones (tipo II o asociación MURCS):

-- Renal (agenesia unilateral, ectopia del riñón o de riñón en herradura)

-- Esqueléticas y, en particular, vertebral (Klippel-Feil anomalía; fundido vértebras, principalmente de cuello uterino; escoliosis)

-- Audiencia defectos

-- Más raramente, cardíaco y anomalías digitales (sindactilia, polidactilia)

Aislado el útero-vaginal aplasia se conoce como Rokitansky secuencia o con el tipo I (aisladas) MRKH síndrome. Aplasia incompleta y / o asociada a otras malformaciones, es lo que suele denominarse asociación MURCS (tipo II o síndrome de MRKH). En este caso, el término GRES (genital Síndrome Renal del oído) también se puede utilizar.

Epidemiología

La incidencia del síndrome de MRKH se ha estimado en 1 de cada 4500 nacimientos mujeres [1 - 3]. La mayoría de los casos parece ser esporádico [4], sin embargo los casos la familia también han sido descritas [1, 5 - 7]. El modo de herencia parece ser autosómica dominante incompleta con un grado de penetrancia y expresividad variable [1, 8, 9], lo que sugiere que la prevalencia del síndrome puede probablemente ser subestimada. Tipo I (aisladas) MRKH es menos frecuente que la asociación MURCS [10].

Descripción clínica
Principio características del síndrome de MRKH

La primera señal clínica generalmente es una amenorrea primaria en pacientes con un fenotipo femenino normal, normal 46, XX cariotipo [11 - 14], y el funcionamiento normal y ovarios sin signos de exceso de andrógenos [15, 16]. El examen externo revela completado la pubertad normal secundaria con características sexuales femeninas (vello púbico y desarrollo mamario se Tanner etapa 5) y genitales externos normales. Al mismo tiempo, la vagina se reduce a una forma más o menos profundidad (2-7 cm) dimple vaginal.

Examen anatómico obstante, es necesario para diagnosticar un síndrome de MRKH de cualquier tipo. Aplasia completa útero en presencia de dos cuernos rudimentarios unidas por un pliegue peritoneal y normal Trompas de falopio corresponden a MRKH aisladas o síndrome de tipo I [17]. MRKH tipo II se caracteriza por uterino simétrica o asimétrica hipoplasia, acompañado por aplasia de uno de los dos cuernos o por una diferencia de tamaño entre los dos rudimentos bocina, junto con tubar malformaciones tales como hipoplasia o aplasia de uno o los dos tubos [18] .

Otras malformaciones son a menudo asociados con MRKH síndrome tipo II y la participación de la parte superior del tracto urinario, el esqueleto y la otologic esfera; corazón son las malformaciones más raramente. En este caso, las siglas MURCS se utiliza generalmente en lugar [13, 19]. Los casos de ovarios poliquísticos [20 - 22] y tumores de ovario [23 - 25] se han descrito en mujeres que presentan de otra manera normal con 46, XX cariotipos. Por otra parte, aplasia o ausencia de Mülleriana derivados sugerentes de síndrome de MRKH se han descrito en los casos de disgenesia gonadal [26, 27] o agenesia [28, 29] en XY o X0 pacientes que presentan las mujeres con fenotipos. En la actualidad, estos tipos de patologías de ovario no se consideran parte de la MRKH o MURCS espectro clínico, ya que ningún grupo de pacientes que presentan una asociación aleatoria entre cualquiera de estas patologías y el útero-vaginal aplasia se ha informado hasta el momento. Sin embargo, estos estudios deberían llevarse a cabo en grandes cohortes de mujeres con MRKH, para confirmar esta hipótesis.

Malformaciones asociadas en MRKH síndrome tipo II (asociación MURCS)
Etiología

El síndrome de MRKH fue inicialmente considerado como de ocurrencia esporádica, lo que sugiere la participación de los no genéticos o los factores medioambientales [56] como la diabetes gestacional [57] o de la talidomida como teratógenos [1, 13, 30, 58]. Sin embargo, dispone de estudios que hayan analizado las historias no embarazo para identificar cualquier asociación con el uso de drogas, enfermedad, o la exposición a teratógenos conocidos [57, 59 - 61]. Otra explicación de la esporádica aparición del síndrome fue la hipótesis de un poligénica / multifactorial herencia [4, 38, 56, 62], que se caracteriza por un bajo riesgo de recurrencia para familiares de primer grado. La explicación más plausible en realidad se basa en la descripción de la importante y creciente número de familiares agregados sobre la base de la delimitación exacta del síndrome en la probands, así como a sus familiares. De hecho, el útero-vaginal aplasia a menudo se encuentra asociada con otras malformaciones, principalmente renales y óseos, estos dos últimos se observa a veces en combinación con la primera, aunque, curiosamente, se producen en parientes más lejanos, así como las madres de los pacientes MRKH [1, 6, 8, 9, 63]. Útero-vaginal aplasia puede por lo tanto, representan sólo una manifestación de una variable expresada defecto genético. Esta última parece ser transmitida como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta, junto con expresividad variable de un solo gen mutante, como anteriormente la hipótesis de [1, 8, 9, 64], o de un pequeño desequilibrio cromosómico a nivel indetectable cariotipos.

La etiología de MRKH síndrome se ha mantenido bastante claro hasta ahora [64, 65], aunque el espectro de malformaciones encontradas sugiere un defecto de desarrollo sobre el terreno [13, 19], con la participación de órganos y sistemas que están estrechamente relacionadas durante la embriogénesis. Más precisamente, MRKH síndrome puede atribuirse a un primer afecto de la mesodermo intermedio, por lo tanto líder (al final de la cuarta semana de vida fetal) a una alteración del blastema de la cervicothoracic somites y los conductos pronephric [13]. Estos últimos luego inducir la diferenciación de la mesonephroi y luego la Wolffian Mülleriana y conductos.

La falta de las familias con información genética historia ha dado lugar inicialmente a un enfoque de genes candidatos para la determinación de la etiología de este síndrome, ya sea basados en asociación con otras enfermedades genéticas o relativo a la participación durante la embriogénesis. Como resultado de ello, la asociación genética de MRKH con Galactosemia [66] o con fibrosis quística [67] se analizó, pero ni el gen de la galactosa-1-fosfato uridyl transferasa (GALT) [68] ni el gen que codifica la transmembrana de la fibrosis quística regulador (CFTR) de cloruro de canal [67] mostró ninguna mutación o polimorfismo asociado con el trastorno. Expresión aberrante de la lucha contra la hormona Mülleriana (AMH) o su receptor, ambos involucrados en Mülleriana conducto de regresión [69], fue la hipótesis como causa del síndrome de MRKH [2, 70], sin embargo, esta teoría fue posteriormente descontado como consecuencia de resultados contradictorios de un estudio de 32 pacientes [71]. Por otra parte, incompleta aplasia de Mülleriana estructuras es a menudo observado en el síndrome de MRKH, lo que demuestra que Mülleriana diferenciación se lleva a cabo pero es incompleto.

Los genes con un amplio espectro de actividad durante las primeras etapas del desarrollo (como WT1 [72], PAX2 [73], HOXA7 a HOXA13 [64, 74] y PBX1 [74]] también han sido sugeridos como candidatos, sobre la base de fenotipos observados en ratones mutantes. Sin embargo, su papel en MRKH síndrome no se ha demostrado posteriormente. WNT4 es otro gen de desarrollo, pertenecientes a la WNT familia de genes que regulan las células y tejidos de crecimiento y diferenciación durante la embriogénesis [75]: homozygotic su inactivación en el ratón modelo conduce a una fracaso total de Mülleriana conducto formación y numerosos defectos mortales al nacer [76]. Además, WNT4 es conocido por ser crítico para el éxito de nephrogenesis [77 - 79]. Una pérdida de la función de la mutación en el gen WNT4 ha sido descrito recientemente en un recorrido de 18 años de edad, en asociación con ausencia de Mülleriana derivados de las estructuras, agenesia renal unilateral, y signos clínicos de exceso de andrógenos [80]. Las malformaciones congénitas observadas en este paciente sugiere un MRKH-como fenotipo y fueron similares a los observados en el Wnt4 -/-mouse [76], lo que indica un efecto dominante [80]. En este caso patológico, así como en el modelo murino, parece que la pérdida de función de WNT4 que es esencial para la diferenciación normal de ovario [76], ha llevado a una masculinización de las gónadas fetales en consecuencia, la producción de andrógenos. El WNT4 proteína que se conoce a los hombres reprimir genes específicos como los de codificación steroidogenic enzimas CYP17A1 y HSB3B2, que son esenciales para la síntesis de testosterona [76]. WNT4 mutado puede no ser capaz de reprimir la expresión de la síntesis de andrógenos-enzimas en células de ovario, por lo tanto conduce a la observada hyperandrogenic fenotipo [80, 81]. Por otra parte, WNT4 parece ser esencial para la diferenciación inicial de los conductos Mülleriana [65, 76, 82]. El dominante-negativo mutación de WNT4 puede producir dos efectos, hiperandrogenismo y aplasia uterina. La secuenciación del gen WNT4 en 19 pacientes MRKH ha confirmado que este gen no está implicada en el síndrome de MRKH [83]. Por último, el informe muy reciente, relativa a un segundo paciente con otro WNT4 mutación ha llevado a la conclusión de que WNT4 deficiencia es responsable de un fenotipo clínico distinto del clásico síndrome de MRKH [81]. Este nuevo síndrome debido a mutaciones en WNT4 XX las mujeres y se caracteriza por ausencia de conductos Mülleriana derivados, hiperandrogenismo y el riñón opcional adysplasia [80, 81], está cercano pero diferente de MRKH síndrome, por lo que se debe a que se refiere como un nombre propio, como "síndrome de WNT4" o "WNT4 defectos" y en consecuencia se registran en un foro apropiado de OMIM número. Esta última podría ser modificada si 277000; OMIM 601076 entonces se limitará a MRKH tipo I y II o MURCS.

El TCF2 de genes (ex-v HNF1 o HNF-1 β) se encuentra asociada originalmente con MODY diabetes de tipo [84] y con diabetes mellitus, insuficiencia renal quistes renales y otros trastornos del desarrollo [85, 86]. Curiosamente, malformaciones genitales, como bicornuate útero [87], didelphys útero [87] y Mülleriana aplasia [88] (OMIM 158330) de vez en cuando se encuentra asociada con anomalías renales familiar en algunos agregados muestran mutaciones en el gen TCF2. Defectos después de este gen puede por lo tanto, cuenta para algunos raros casos de malformaciones Mülleriana, incluyendo aplasia, lo que hace este gen uno de los candidatos para MRKH, pero restringido a casos familiares con insuficiencia renal y / o diabetes de la historia. Por último, la hipótesis de poligénica / multifactorial causas de MRKH síndrome se ha visto reforzada por los últimos resultados, en los adultos, intersticial y terminal supresiones que involucraron los cromosomas 22 [89] y 4 [90], respectivamente. Sin embargo, el gran número de genes incluidos en cada una de estas supresiones no ha permitido aún no precisa ningún gen responsable de este síndrome. Sólo el análisis de grandes cohortes de pacientes MRKH sin duda ayudará a delinear nuevos genes candidatos y establecer fenotipo / genotipo correlaciones necesarias para el diagnóstico genético del síndrome.

Métodos de diagnóstico
Ecografía transabdominal

Transabdominal ultrasonograph es un simple y no invasivo método, y debe ser la primera investigación en la evaluación de pacientes con sospecha de aplasia Mülleriana. Esta técnica revela una ausencia de la estructura uterina entre la vejiga y el recto. Sin embargo, un cuadrangular retro-vesical estructura puede ser erróneamente identificado como un hypoplasic útero o de menores: este hecho se corresponde con la lámina vestigial situado debajo del pliegue peritoneal, que a su vez situado transversalmente a la parte posterior de la vejiga, donde los ligamentos útero adjuntar. Desde los vestigios lámina no muestra la cavidad, no hay pruebas de una línea hiperecogénicos, que normalmente corresponde a la mucosa uterina [91]. Por último, las malformaciones renales deben ser evaluados sistemáticamente durante esta exploración.

La resonancia magnetica (MRI)

MRI es una organización no-invasiva, que permite una más sensible y más medios específicos de diagnóstico de la ecografía. Se debe llevarse a cabo cuando ultrasonográfico resultados no son concluyentes o incompleta, ya que no se identifique claramente el útero o Mülleriana rudimentos o los ovarios no implica necesariamente su ausencia. La RM permite una evaluación precisa de la aplasia uterina, así como una clara visualización de las rudimentarias cuernos y ovarios [92, 93]. La aplasia de útero es el mejor caracteriza a las imágenes sagital, mientras que aplasia vaginal se pone de manifiesto en las mejores imágenes transversales [94]. Por otra parte, la RM se puede utilizar al mismo tiempo para buscar asociados renal y malformaciones esqueléticas.

Celioscopy

Esta es una técnica invasiva que requiere hospitalización y anestesia. Se realiza en los casos de diagnóstico dudoso después de la ecografía y / o RM. Celioscopy es hoy en día principalmente reservado para las mujeres en los cuales la terapia intervencionista es probable que se emprendan (construcción de un neo-vagina: véase la sección de tratamiento). Define la localización anatómica exacta y anormalidades del útero, los posibles restos tubar, la lámina vestigial y los ovarios.

Situación biológica

El cariotipo de los pacientes MRKH siempre es 46, XX no visible con el cromosoma modificación. El equilibrio endocrino (plasmáticos de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y 17-ß estradiol) es normal y constituye la prueba de la normalidad funcional de los ovarios y [15, 95]. No hay exteriores o endocrino signo de hiperandrogenismo, como se indica por un nivel plasmático normal de testosterona, delta-4-androstenediona, 17-hidroxiprogesterona y dehidroepiandrosterona.

Una vez MRKH síndrome se diagnostica, un check-up debe llevarse a cabo para buscar malformaciones asociadas. Desde renal y anormalidades esqueléticas no puede ser sintomático, es necesario llevar a cabo, al menos, la ecografía transabdominal y la radiografía de columna. En caso de sospecha de discapacidad auditiva y / o de una anomalía cardíaca, audiograma complementarias y / o ecografía del corazón también debe llevarse a cabo.

Por otra parte, cuando el diagnóstico de un síndrome MRKH en un paciente, es importante tener en cuenta los antecedentes familiares. Dependiendo de los antecedentes, la investigación de los familiares del paciente también puede ser recomendada, principalmente renales, sino también para las malformaciones esqueléticas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de Mülleriana aplasia incluye pacientes con amenorrea primaria y normal con características sexuales secundarias (Tabla 1]. Esto en primer lugar, llevar a la exclusión de disgenesia gonadal. El diagnóstico diferencial incluye la ausencia congénita de útero y la vagina (aplasia o agenesia), aisladas atresia vaginal y la insensibilidad de andrógenos [96, 97]. Transverse vaginal septum y himen imperforado, lo que inicialmente puede ser engañosa, no están incluidos. De hecho, los pacientes con estas últimas condiciones normales de cuello uterino y el útero, que son palpables por tacto rectal. Ecografía puede utilizarse para definir las estructuras Mülleriana infrecuente en los casos en que la palpación es unrevealing.

Aislado atresia vaginal

Cuestionamiento por lo general, ponen de manifiesto el dolor pélvico en asociación con cryptomenorrhea en el examen físico. Atresia vaginal se encuentra en diversos síndromes, principalmente síndrome de Invierno (caracterizado por la insuficiencia renal, genital, y las anomalías del oído medio) (OMIM 267400) [98, 99], y McKusick-Kaufman síndrome, que asocia a hydrometrocolpos, polidactilia postaxial y malformación congénita del corazón ( OMIM 236700) y se debe a mutaciones en el gen MKKS localizado en el cromosoma 20p12 [100]. Cabe señalar que, si bien parcial o total Mülleriana aplasia encuentran en MRKH confiere el síndrome de esterilidad irreversible, atresia vaginal puede ser corregido quirúrgicamente para permitir el embarazo [99].

WNT4 defectos

Hasta la fecha, sólo dos casos de WNT4 defectos han sido publicados [80, 81]. Esta condición es similar pero distinta de MRKH síndrome (véase la sección Etiología) y pueden, por tanto, dar lugar a confusión. Parece bastante claro que los demás casos, pronto se informó en la literatura, por lo que es importante incluir este nuevo síndrome en el diagnóstico diferencial de MRKH / MURCS. Prueba de hiperandrogenismo en mujeres que presentan un fenotipo femenino normal debería inicialmente directo los clínicos para sospechar WNT4 como una de las causas.

Los andrógenos, síndrome de insensibilidad (AIS)

AIS, también llamado síndrome de feminización testicular (TFM), (OMIM 300068), es un hombre pseuhermaphroditism trastorno causado por mutaciones en el gen para el receptor de andrógenos [101]. AIS es una recesiva ligada al X trastorno en el cual los hombres han afectado los genitales externos femeninos, mama femenina desarrollo, vagina ciega, ausencia de útero y mujeres adnexa, y abdominal o inguinal testículos. Insensibilidad parcial de andrógenos en los resultados de hipospadias y micropene con la ginecomastia, por lo que el síndrome no se puede confundir con el síndrome de MRKH.

Mülleriana derivado aplasia

Mülleriana derivado aplasia, que pueden ser sugerentes de síndrome de MRKH, se ha descrito en asociación con disgenesia gonadal. En este caso, los pacientes mostraron cariotipos anormales, siempre que impliquen el cromosoma X, como mosaicisms 45, X/46, X, dic (X) [27], 46, XX/45, X0 [102], 46, XX/47 , XXX [103] o reordenamientos / supresiones como 46, X, del (X) (q22-pter) [104], 46, X, i (Xq) [105] o más cariotipos complejos [12]. Sin embargo, MRKH síndrome no parece ser un X-rasgo vinculado y por lo tanto, parece que el cromosoma X lleva uno o varios genes implicados en muy temprana diferenciación de al menos dos Mülleriana gónadas y conductos.

Gestión incluido el tratamiento

Las mujeres jóvenes con diagnóstico de síndrome de MRKH sufren de ansiedad extrema y muy alta angustia psicológica cuando se les dice que no tienen útero y vagina. Por lo tanto, se recomienda que el paciente y su familia asistir a consejería antes y durante el tratamiento. Grupo de programas [106] y / o MRKH las asociaciones de pacientes también son de gran ayuda. De hecho, el ajuste psicológico, así como médicos actitud será de gran trascendencia para las decisiones futuras de creación de un neo-vagina y la gestión de esterilidad [2, 70, 106].

Tratamiento del útero-vaginal aplasia

El tratamiento consistente en la creación de una neovagina se deben ofrecer a los pacientes sólo cuando estén listos para iniciar la actividad sexual y también cuando están maduros emocionalmente. El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico, pero el método elegido tiene que ser adaptados a las necesidades individuales, la motivación del paciente y las opciones disponibles [2, 70, 96, 107]. Hay dos tipos principales de procedimiento. El primero de ellos consiste en la creación de una nueva cavidad y puede ser quirúrgico o no quirúrgico. La segunda es la sustitución vaginal con un pre-existentes canal alineadas con una membrana mucosa (un segmento de intestino).

Cuestiones pendientes

¿Puede un equivalente MRKH o síndrome de MURCS manifiesta en el varón? Lograr similitudes encontradas en pacientes del sexo masculino han planteado la cuestión [117, 118]. Las combinaciones de Wolffian conducto agenesia o hipoplasia severa con o sin insuficiencia renal y / o anomalías esqueléticas y / o auditiva han sido descritas e incluir congénita unilateral agenesia renal ipsilateral asociado con agenesia del conducto deferente [9, 119, 120], principal causa de infertilidad a azoospermia asociada con Klippel-Feil anomalía [117], y la segmentación de las anomalías de la médula espinal y las cervicothoracic auditiva [121, 122]. Curiosamente, tales los casos de sexo masculino fueron encontrados en las familias con pacientes de sexo femenino con síndrome de MRKH [9]. Es de notar que en los pacientes azoospérmico, la infertilidad parece ser atribuible a uni o bilateral defectos de conducto deferente de desarrollo, que van desde la hipoplasia [117] a agenesia [120, 122] y que conduzcan a un denominado azoospermia obstructiva.

Desde la designación MURCS asociación no puede aplicarse a los hombres, se sugirió que el homólogo masculino ARCS (Azoospermia, anomalías renales, Cervicothoracic Spine displasia) sería una denominación más adecuada para esta enfermedad en los hombres [121, 122]. El acrónimo GRES (genital renal esquelética del oído), que se aplica a ambos sexos [10], sería aún más apropiado, especialmente cuando MURCS y arcos se encuentran juntos en la misma familia [9].

Agradecimientos

Damos las gracias a todos los pacientes que MRKH participar en nuestro programa de investigación y todos los médicos e investigadores que participan en la red francés PRAM (Programa de Recherches sur les Aplasies Müllériennes) en diversas ciudades francesas: Angers (D. Bonneau, P. Descamps), Burdeos (D. Lacombe, C. Hocké), Créteil (C. Louis-Sylvestre, BJ. Paniel), Le Havre (V. Layet), Le Mans (T. Mouchel), Lyon (J. Attia-Sobol, PH. Comunal , G. Lesca, D. Raudrant), Marsella (A. Agostini, S. Sigaudy), Montpellier (P. Philibert, C. Sultan), Nantes (C. Lecaignec, P. Lopes), Nancy (B. Lebon-Labich , B. Leheup, A. Ranke), París (M. Gérard-Blanluet, R. Rouzier), Poitiers (B. Gilbert, G. Magnin), Rennes (C. Bendavid, David V., Deugnier Y., C. Dubourg, JY. Grall, C. Henry, MC. Laurent, J. Levêque, L. Loeuillet, J. Lucas, S. Odent, D. Pape, L. Pasquier, I. Pellerin, L. Rochard, N. Soriano, T. Watrin), Toulouse (E. Bieth, C. Pienkowski).

MAIA sitio web: http://www.maia-asso.org/