Journal of Medical Case Reports, 2007; 1: 5-5 (más artículos en esta revista)

Síndrome de choque tóxico que respondan a los esteroides

BioMed Central
Nikhil Vergis (nvergis@doctors.org.uk) [1], David Un Gorard (david.gorard @ buckshosp.nhs.uk) [1]
[1] Wycombe Hospital, Queen Alexandra Road, High Wycombe, Bucks HP11 2TT, Reino Unido

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Resumen
Fondo

Síndrome de choque tóxico es una peligrosa enfermedad con características clínicas que imitan sepsis bacteriana. La mejor gestión de síndrome de choque tóxico no está determinado.

Asunto presentación

A 28 años de edad, presentaba fiebre alta, taquicardia y Eritrodermia generalizada se describe. Ella no responde a antibióticos intravenosos y requiere la UIT admisión. Altas dosis de corticosteroides ha mejorado enormemente su condición clínica.

Conclusión

Síndrome de choque tóxico debe considerarse en el diagnóstico diferencial de fiebre inexplicable, erupción cutánea y características se asemejan a shock séptico. Los corticosteroides deben considerarse en el tratamiento del síndrome de choque tóxico.

Fondo

Síndrome de Shock Tóxico (SST) es un super-antígeno mediada, potencialmente mortal enfermedad [1]. Su rareza garantiza que se considera a menudo tarde en el curso clínico de la enfermedad, y los ensayos controlados sobre la mejor gestión se carece. Un caso de los SAT se describe la enfermedad es refractaria a antibióticos intravenosos, pero tratados con éxito con esteroides por vía intravenosa.

Caso clínico

A 28 años de edad presentó en A & E con una breve historia de la diarrea y los vómitos asociados con fiebre alta, dolor de garganta y enrojecimiento de su piel. No ha habido recientes viajes al extranjero, la exposición a las toxinas o las drogas, ni síntomas ginecológicos. No ha habido los últimos uso de tampones. Ella no se había menstruando mientras utiliza mensual de 3 inyecciones intramusculares de Depo-Provera, una acción prolongada de progesterona, como la anticoncepción.

Curiosamente, 6 años antes había sido admitidos con un choque tóxico-como el síndrome a otro hospital y la atención necesarios UIT. En ese momento y sin confirmación serológica, se presume que una toxina o, posiblemente, la infección por estreptococos ha provocado su estado.

En la exploración miró mal. Ella se angustia y enjuagarse con eritema generalizado de su piel. Su temperatura se elevó a 39,6 ° C y el pulso elevado a 120 latidos por minuto con ritmo regular. Su presión arterial se mantuvo en 110/70 mmHg. Auscultación cardiaca fue normal, al igual que el resto del examen clínico. Un examen pélvico posterior fue normal.

Las pruebas de sangre mostraron un blanco de células de 9,4 x 10 9 / l con la izquierda cambio de los neutrófilos. El CRP y ESR se han planteado a 250 ng / ml y 45 mm / h, respectivamente. Gasometría arterial demostró alcalosis respiratoria con p H 7,57, p O 2 13,8 p kPa y CO 2 2,2 kPa. Una radiografía de tórax fue normal.

Ella recibió agresiva la reanimación con líquidos por vía intravenosa. Después de sangre fue preparado para la cultura, por vía intravenosa cefuroxima y claritromicina fueron empíricamente recetado a una presunta enfermedad bacteriana sépticos. Sin embargo, los antibióticos no a su control, ya sea fiebre o su taquicardia. Su erupción inicialmente se asemejan a graves quemaduras de sol, pero pasó a exfoliar y luego desquamate después de dos días. Dermatología dictamen de acuerdo en que la condición de la piel es compatible con un diagnóstico de TSS, y recomienda el tratamiento de soporte. Su albúmina sérica se redujo a 20 g / l durante los primeros días de su ingreso. Su temperatura se mantuvo elevada a 38-39 ° C. Los repetidos cultivos de sangre son estériles, mientras que coprocultivos fueron negativos para bacterias patógenas. Todos garganta, la piel y frotis vaginal alto dado ningún crecimiento. En combinación aguda y de convalecencia antistreptolysin 0 títulos y antistaphylolysin 0 títulos no mostraron aumento. Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y otros autoanticuerpos fueron negativos. C 1 esterasa inhibidor de complemento y los niveles eran normales. Las pantallas en busca de virus, metales tóxicos, cardiolipin anticuerpos, las porfirinas urinarias y porfobilinógeno fueron todos negativos.

Cinco días después de su admisión fiebre se elevó a 40 ° C y ella se hizo más mal con delirio. Su pulso se elevó to140 latidos por minuto. Un ecocardiograma fue normal. Ella fue transferida a la UIT para una mayor observación. Dado que las bacterias no ha sido cultivadas después de 5 días y desde ella ha hecho no responde a los antibióticos y sigue siendo muy mal, se tomó la decisión de administrar corticosteroides empíricamente. Esta decisión se basó en informes anecdóticos, y un análisis retrospectivo ha sugerido un posible beneficio del uso de corticosteroides [2]. Ella se dio la metilprednisolona por vía intravenosa de 1 g al día durante tres días. La administración de este corticosteroide rápida y drásticamente mejorado su situación clínica con la resolución de su temperatura y taquicardia. Ella se convirtió a los esteroides orales y de alta con prednisolona 30 mg al día. La dosis fue posteriormente cónica más de 6 semanas en el seguimiento ambulatorio, y ella se mantiene muy por 2 años más tarde.

Discusión

TSS es una aguda, mediada por la toxina enfermedad febril que puede conducir rápidamente a insuficiencia orgánica multisistémica. Sus rasgos característicos de fiebre alta, erupción macular erythrodermic (similar a las quemaduras solares), mialgias, diarrea y otros tratamientos sistémicos malestar era evidente en el caso denunciado aquí. Un gran número de proteínas tóxicas han estado implicados en su patogénesis, sobre todo el síndrome de choque tóxico toxina-1 (TSST-1) [1]. Esta proteína, secretada por S. aureus, tiene la capacidad para causar una notable expansión de los linfocitos T específicos mostrando β cadena variable de las regiones de células T antígeno del receptor: es esta propiedad que gana TSST-1 clasificación como superantigen. Superantígenos bypass normal de presentación de antígenos y estimular más del 20% del cuerpo de células T, induce la liberación masiva de diversas citoquinas, prostaglandinas y leucotrienos e iniciar una peligrosa reacción inflamatoria.

Los primeros informes de los SAT surgió en 1978 [3]. Una asociación estadística entre el uso de tampones y el desarrollo de los SAT en las mujeres, el reconocimiento de que asintomáticos ulceración vaginal se produce en tampón usuarios, y que S aureus coloniza la flora vaginal normal de 5% de las mujeres, condujo a la hipótesis de que la ulceración de la mucosa vaginal resultantes de la utilización de tampones puede proporcionar un punto común de entrada para el S aureus exotoxina. Dado que estas toxinas pueden entrar en el torrente sanguíneo de diferentes portales, no sólo la mucosa vaginal, SAT-al igual que las presentaciones han sido descritas en mujeres que no están menstruando, y en los hombres.

SAT, por consiguiente, pueden dividirse en nonmenstrual menstrual y subgrupos, con alrededor del 45% de todos los casos se nonmenstrual en origen. Tres características básicas se consideran necesarios para desarrollar los SAT: i) la colonización o del paciente con infección por S aureus, ii) la producción de TSST-1 o similar toxinas de la bacteria, y iii) una entrada para la ruta de toxinas en el sistema circulatorio. Cabe señalar que S aureus bacteriemia se ha considerado que no tienen atención en hasta un tercio de los casos [4]. Definite SAT requiere la presencia de fiebre, erupción cutánea, hipotensión, enfermedad multisistémica, desquamation y, con este último se producen después de 1-2 semanas del inicio de la enfermedad y la ausencia de 1 criterio constituye una "probable" SAT. Actualmente, no hay ninguna prueba de diagnóstico para los SAT. Aunque se trata de la hipótesis de que la enfermedad sólo puede manifestarse en aquellos que son incapaces de generar suficientes títulos de anticuerpos a TSST-1, la ausencia de TSST-1 anticuerpos no ayuda en el diagnóstico.

En el caso que describimos, muestras de suero de convalecencia para estreptococo y toxina anticuerpos fueron negativos y por lo que la causa subyacente de su SAT no se identificó. Nuestro paciente había experimentado SAT seis años atrás. Aunque la reaparición del SAT menstrual no es raro, periódicos nonmenstrual SAT como en el presente informe, es menos frecuente [5]. La falta de erradicar la S. aureus colonización ha sido el mecanismo propuesto.

El diagnóstico diferencial de los SAT en la presentación en A & E es amplia. Infección bacteriana asociada con la septicemia que más rápidamente vienen a la mente. El más común de estas infecciones a tener en cuenta es la pielonefritis aguda, el más grave es la septicemia meningocócica. Ambos deben ser activamente excluidos.

Manejo inicial de los SAT es de apoyo, agresivo y la reanimación con líquidos es esencial. Altas dosis de anti-staphyloccocal antibiosis se recomienda, y casi automáticamente se les ha dado para tratar condiciones infecciosos en el diagnóstico diferencial. Flucloxacillin es un antibiótico apropiado elección, y se puede demostrar que inhibe la TSST-1 la producción de toxinas in vitro cuando se combina con gentamicina [6] agrupados inmunoglobulina humana también se ha utilizado en algunos pacientes. Los corticosteroides se han utilizado ocasionalmente en los servicios de apoyo, y una serie retrospectiva sugirió algún beneficio [2]. Aunque no hay datos definitivos que apoyen el uso de tratamiento con corticosteroides en los servicios de apoyo, nuestros pacientes respondieron bien a este tratamiento. Administración de metilprednisona marcó el punto de inflexión en su curso clínico, presumiblemente por la supresión de la respuesta inflamatoria asociada con el SAT. Si bien el super-toxina enfermedad inflamatoria mediada por los SAT debe distinguirse claramente de más a menudo visto shock séptico enfermedades, es interesante que los esteroides Mayo polémica tienen un papel en algunos pacientes con shock séptico [7].

En resumen, SAT debe incluirse en el diagnóstico diferencial de un paciente con una enfermedad grave tóxicos asociados con fiebre y erupción cutánea, en el departamento de urgencias. Los corticosteroides deben considerarse en la gestión de los SAT.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Agradecimientos

La paciente dio su consentimiento escrito para la publicación de este caso.