Journal of Medical Case Reports, 2007; 1: 4-4 (más artículos en esta revista)

La encefalomielitis aguda diseminada imitando tarde CNS recaída de la leucemia linfoblástica aguda: caso clínico

BioMed Central
Ram Kumar (kumarr1@doctors.org.uk) [1], Shobha Nijalingappa (drshobha77@yahoo.com) [1], John Grainger (john.grainger @ cmmc.nhs.uk) [2], Omar Ismayl (oismayl @ doctors.org.uk) [1]
[1] Departamento de neurología pediátrica, Royal Manchester Children's Hospital, Hospital Road, Manchester, Reino Unido
[2] Departamento de Pediatría de Hematología y Oncología, Royal Manchester Children's Hospital, Hospital Road, Manchester, Reino Unido

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Resumen
Fondo

Encephalomyelopathy aguda se producen después de un alogénico trasplante de médula ósea para la leucemia es un diagnóstico de emergencia. El diagnóstico puede ser difícil ya que existe un amplio conjunto de diagnósticos alternativos, incluyendo las infecciones oportunistas y la recaída de la leucemia.

Asunto presentación

A 13 años de edad, las niñas presentan con un agudo y grave mielopatía y encefalopatía. Ella estaba en remisión prolongada de un sistema nervioso central y médula ósea recaída de una leucemia linfoblástica aguda, tratados con alogénico trasplante de médula ósea. Neuroimagen mostró multifocal gris y blanca de lesiones desmielinizantes aparición en el cerebro y toda la columna vertebral. Immunophenotyping investigaciones citogenéticas y de la niña del líquido cefalorraquídeo linfocitosis excluido a finales del sistema nervioso central recaída de su leucemia. El diagnóstico se encefalomielitis aguda diseminada. Con la terapia inmunosupresora estándar, la niña había a principios de recuperación cerebral, pero un período prolongado de recuperación de su mielopatía.

Conclusión

La encefalomielitis aguda diseminada debe considerarse en el diagnóstico diferencial de encephalomyelopathy aguda después de trasplante de médula ósea para la leucemia. Desmielinizante síndromes como encefalomielitis aguda diseminada puede ser tardío secuelas de trasplante de médula ósea.

Fondo

Encephalomyelopathy aguda se producen después de trasplante de médula ósea para la leucemia es un diagnóstico de emergencia. El diagnóstico es difícil ya que el diferencial es amplio, incluyendo las infecciones oportunistas y la leucemia recidiva [1]. La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es una rara idiopática inmune mediada por trastorno desmielinizante, reconocida como una de las causas de encephalomyelopathy en niños previamente así [2]. Se presenta un niño con encefalomielitis aguda diseminada se produzca con retraso después de finalizar con éxito alogénico de médula ósea para un trasplante de leucemia aguda, cuya presentación imitado anterior CNS leucémicas recaída.

Asunto presentación

A 13 años de edad, las niñas presentan con una parálisis rápidamente progresiva y la encefalopatía. Tenía un leve viral-como la enfermedad de la semana anterior, con letargo. Durante los días anteriores a la presentación desarrolló el dolor de espalda y dificultad para caminar. En la mañana de admisión, desarrolló un dolor de cabeza, vómitos, las fluctuaciones del nivel de consciencia y se convirtió en incapaz de mover sus extremidades.

Examen neurológico mostró una encephalopathic niña, con cuatro extremidades parálisis, ausente tendón profundo abdominal y los reflejos, y leve debilidad facial bilateral. Un alto torácica (C4) a nivel sensorial, retención urinaria severa y la incontinencia fecal es evidente. Sistémico examen no reveló fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia o sepsis.

Su mando a distancia historia clínica fue notable: a la edad de 2 años, había desarrollado leucemia linfoblástica aguda (LLA), común de células B variante. Seis meses después de terminar la quimioterapia utilizando el protocolo UKALLXI, la niña de volver a presentarse con una encefalopatía debido a la CNS y la médula ósea recaída de la leucemia. La niña recibió la irradiación craneal y la quimioterapia adicional en el MRC UKALL R2 recaída protocolo que logró una nueva remisión. Debido al alto riesgo de recaídas, que procedió a tener un trasplante de médula ósea (TMO), con un combinado masculino de donantes no relacionados. Irradiación corporal total se utilizó en acondicionado para el TMO. A raíz de la BMT, la niña estaba en remisión prolongada de los siguientes 7 años sin CNS abierta o secuelas sistémicas.

MR inicial mostró imágenes difusas participación de la CNS (Figuras 1 y 2]. La médula espinal se muestra difusa hinchada central del cordón T2 hyperintensity de C1 a la Conus. Hubo multifocal gris y materia blanca lesiones en la corteza cerebral, las áreas subcortical y el cerebelo que mostró difusa gadolinio mejora. Las apariciones fueron en consonancia con un infecciosas o inflamatorias encefalomielitis, pero la niña la historia remota y la presentación planteó la preocupación de un contrato de carácter periódico CNS recaída de todos.

MCA examen reveló 125 glóbulos blancos con un linfoblástica apariencia y el 5 de glóbulos rojos. MCA proteínas (0,61 g / l) y la peste porcina clásica: lactato sanguíneo ratio (3.2:1.2 mmol / l) se plantearon con un bajo MCA: proporción de glucosa (4.3:8.9 mmol / l). MCA cytospin mostró una mayor proporción de linfocitos que aumentó aún más la sospecha de recaída TODOS (Figura 3]. Immunophenotyping del MCA células demostrado que las células CD10 fueron negativos, fuertemente CD2 y CD7 positivo y Terminal Deoxynucleotidyl Transferase (TDT) negativo. Estos resultados sugirieron que las células maduras son las células-T. Los estudios citogenéticos y FISH utilizando centroméricas X y Y-cromosoma marcadores en los linfocitos CSF confirmó que la abrumadora mayoría de las células son de tipo macho donante (6-14% de las células eran de origen de acogida, pero no clonal). MCA Estos hallazgos, junto con una normal de sangre periférica normal y contar con biopsia de médula ósea confirmó que la niña de la enfermedad no se debía recaída de su anterior TODOS.

La niña fue tratada por vía intravenosa con altas dosis de metilprednisolona y aciclovir. Barrera hematoencefálica estudios mostraron un anormal índice de IgG LCR; bandas oligoclonales no se hayan detectado. Más pruebas negativas incluyen: MCA cultura; MCA PCR para HSV1 y 2, VZV, EBV, HHV6 / 7, adenovirus, echovirus, parechovirus, enterovirus y echovirus; serología para la gripe, micoplasma, Chlamydia, y toxoplasma; ASOT, ANA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, los tejidos de autoanticuerpos. Las pruebas de la función inmune no puso de manifiesto una subyacente inmmunosuppression. Un diagnóstico presuntivo de ADEM asociados con mielitis transversa se hizo.

La niña de la encefalopatía resuelto más de sucesivos días, sin secuelas abierta cerebral, pero la columna vertebral de recuperación fue mucho más lento. Un MRI repetir a las 2 semanas después del inicio mostró la solución de cerebro y lesiones espinales. Su discapacidad lentamente mejorado a lo largo de varios meses: Barthel actividades de la vida diaria 15/100 índice fue a las 3 semanas, 40/100 a las 7 semanas, 85/100 y al alta de hospital 3 meses después de su inicio. En la última revisión, 10 meses después de inicio, su índice de Barthel fue 100/100. Fue móviles en sus pies, sin ayudas, y sólo había dejado la cateterización intermitente para anular la orina. Ella no podía caminar por sus talones, y ha fatiguability persistente.

Discusión

Esta niña presentó con las características de un agudo y grave encephalomyelopathy. Hemos hecho el diagnóstico de ADEM sobre la base de su imagen RM y la exclusión de competidores diagnósticos. Al ser un diagnóstico de exclusión, un debate de ADEM implica la discusión de diagnóstico diferencial (Tabla 1].

Un aislado CNS recaída de la leucemia aguda es la primera preocupación debido a la chica anterior del CNS recaída. La preocupación se ha acentuado por su marcado MCA linfocitosis. Aislado CNS recaída de leucemia es poco común después de BMT en remisión prolongada [3]. La RM apariencia que cabría esperar en CNS recaída de la leucemia es meningitic Mejora de contraste debido a leucémicas se infiltra, en lugar de la falta de espacio de ocupación del parénquima lesiones del cerebro y la columna vertebral intramedulares visto a esta chica [4]. Los resultados mostraron que la niña no tenía un CNS recaída de su original variante común de todas ellas con immunophenotyping y citogenética. Immunophenotyping, utilizando anticuerpos monoclonales fluorescentes, puso de manifiesto que la CSF células carecen de los antígenos CD10 - un marcador de linaje común inmaduros linfocitos que se espera que sea positivo en una recaída. Las células de manifiesto el CD2 y CD7 antígenos que son marcadores de células T. La ausencia de TDT, un marcador de linfocitos inmaduros, mostró la T-células maduras se reactiva en lugar de células lymphoblasts. El ensayo citogenético mostró que las células no se clonal, mientras que la expansión clonal que se esperaría en una recaída. Citogenéticos pruebas también mostraron que las células se derivaron principalmente de la niña del varón BMT donantes, mientras que una recaída en las células deben derivar exclusivamente de la niña. El donante-receptor de estas quimerismo MCA células T es de nota, ya que quimerismo se ha destacado como un factor de riesgo para los sistemas CNS recaída después de BMT alogénico para la leucemia.

Otros CNS secuelas de la leucemia aguda y su tratamiento también pueden presentar con una aguda encephalomyelopathy. Estos incluyen: la toxicidad de medicamentos (por ejemplo, ciclosporina), CNS infección oportunista, secundaria tumor, radiación mielopatía, mineralising arteriopatía, y leucoencefalopatía necrotizante injerto contra huésped de la enfermedad (GVHD) se asocia cerebral angiitis [1, 4 - 6]. La mayoría de estos CNS secuelas se han reportado en los primeros 12 meses después del tratamiento, a pesar de tumores secundarios suelen aparecer más tarde. La primera aparición en la RM esta chica no mostró necrotizante o la aparición vacuolating encuentran en la radiación relacionados con secuelas. GVHD cerebral asociada a angiitis es una empresa reconocida entidad que puede aparecer como un síndrome tardío después de BMT alogénico. Se puede presentar con infarctive hemorrágica o accidente cerebrovascular, o una encefalomielitis desmielinizante con similares de neuroimagen y la peste porcina clásica conclusiones a los de nuestra niña [5]. A diferencia de las anteriormente los pacientes con GVHD cerebral asociada a angiitis, nuestra niña no tenía las características sistémicas que sugieran GVHD crónica.

Encefalomielitis grave puede ser causada por herpesviruses, Aspergillus y la toxoplasmosis [6]. Estas infecciones son más bien temprano que tarde las secuelas, ocurridos durante el período de inmunosupresión. Mielitis debida a estos agentes es poco frecuente en pacientes inmunocompetentes. No es posible distinguir la encefalomielitis infecciosa de ADEM en MR imágenes por sí solas por lo que siguió tratamiento aciclovir en nuestra paciente espera de los resultados de las investigaciones virología.

La combinación de imágenes de RM apariencias y la exclusión de otros diagnósticos se llegó al diagnóstico de ADEM [2]. El clásico de ADEM lesiones en la RM son lesiones multifocales en la sustancia blanca del cerebro, la materia gris cortical y ganglios basales como en nuestra niña. Alrededor del 20% de los niños con ADEM han espinal participación, aunque la médula espinal total longitud participación como se ha visto en nuestra chica es atípico.

El immunophenotyping de la chica del prominente MCA linfocitosis sugiere que su ADEM era una de células T proceso impulsado por la enfermedad. Este nuevo hallazgo, y está de acuerdo con un informe anterior de un aumento de la reactividad de la mielina en la sangre periférica de células T de los niños se recuperan de ADEM [7]. Sugerimos immunophenotyping con citometría de flujo del LCR células de pacientes con ADEM puede revelar más información sobre la immunopathogenesis de esta condición.

Se han producido unos informes anteriores de los niños y adultos con ADEM siguientes BMT por diversas leucemias y linfomas [1, 8, 9]. Todos estos casos de ADEM se produjo como una primera secuela de TMO alogénico, en las semanas o meses de inmunosupresión tras el trasplante. ADEM ocurren varios años después de BMT, durante prolongados de remisión, no ha sido previamente informado.

No creemos probable que la niña de ADEM se relaciona con la combinación de craneal y la irradiación corporal total que recibió antes de su BMT. Esta combinación se ha asociado con una atrofia cerebral en neuroimagen vascular y secuelas (leucoencefalopatía necrotizante y cavernomatous angiodyslasias), pero las secuelas neurológicas en general no fueron significativamente más frecuentes que en pacientes que no recibieron radiación craneal [1]. Además ADEM angiitis y cerebral, tanto inmunológicos secuelas, después de TMO han sido observados en pacientes que sólo recibieron irradiación corporal total, sin irradiación craneal [5, 9].

¿Podría esta niña han sido predispuestos al desarrollo de ADEM de su trasplante de médula ósea? Esta es una hipótesis factible. Trastornos autoinmunes pueden tener una mayor incidencia después de BMT alogénico [10]. Guillain-Barré enfermedad, un trastorno neurológico periférico con un componente autoinmune, se ha informado como una secuela a principios de post-TMO pacientes [6]. Como se señaló anteriormente, ADEM también tiene un componente autoinmune con periféricos de células T de los niños con ADEM muestran una mayor reactividad de ser anfitrión de proteína básica de la mielina [7]. Es posible que el TMO puede inducir a una susceptibilidad a un factor ambiental desencadenante de ADEM. Sugerimos que los niños que han recibido BMT alogénico deben ser monitorizados para inmune mediada por trastornos neurológicos como parte del seguimiento a largo plazo.

Conclusión

La encefalomielitis aguda diseminada debe ser considerada como una alternativa a leucémicas recaída en pacientes con una aguda encephalomyelopathy alogénico después de trasplante de médula ósea. Desmielinizante síndromes como encefalomielitis aguda diseminada puede ser una de las últimas secuelas de trasplante de médula ósea.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

RK SN y el resumen de pacientes. RK y JG revisado la bibliografía existente. RK escribió el manuscrito con el examen de JG y OI. Todos los autores participaron en la atención clínica del paciente. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Escrito se obtuvo el consentimiento de la paciente para la publicación del informe.