Head & Face Medicine, 2007; 3: 15-15 (más artículos en esta revista)

Una nueva técnica de la osteotomía mandibular

BioMed Central
Edela Puricelli (epuricelli@uol.com.br) [1]
[1] Escuela de Odontología, Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

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Resumen

Osteotomía sagital split (SSO) es una técnica quirúrgica empleada en gran parte la mandíbula de movilizaciones en los procedimientos ortognática. Sin embargo, el diseño tradicional de la osteotomía bucal, ubicado en el cruce de rama mandibular y el cuerpo, pueden impedir una mayor deslizamiento entre los segmentos de hueso, sobre todo en el anticipo, lateralidad y la verticalidad del cuerpo mandibular. El autor propone una nueva técnica y conceptual solución, en el que la osteotomía se realiza en una región más distal, junto a la formamen mental. Técnicamente, el área de contacto entre la medular-cancellous superficies óseas se incrementa, lo que resulta en mayores tasas de deslizamiento entre los segmentos de hueso, sino que también facilita el uso de sistemas de fijación rígida, con miniplacas y tornillos monocortical. Conceptualmente, que interfiere con la resistencia del brazo de la mandíbula, considerado como un interpotent palanca de tercer género.

Fondo

Osteotomías de la mandíbula tiene una importancia fundamental para la corrección de deformidades faciales dental (CIE K07). Osteotomía del cuello condilar se introdujo originalmente por Jaboulay Bérard y en 1898 (apud Caldwell y Letterman, 1954) [1], y ha recibido importantes contribuciones de Babcock en 1909 [2].

Osteotomías de la rama mandibular se encuentran actualmente preferido para osteotomías del cuerpo mandibular. Sus principales ventajas están relacionadas con menor riesgo de daños a la alveolar inferior paquete neurovascular, el mantenimiento de la prórroga del cuerpo mandibular y no es necesario para la extracción del diente. Asimismo, permitirá obtener mejores resultados estéticos en la región del ángulo mandibular, a través de la corrección de ángulo obtuso que caracteriza prognatismo [1].

Osteotomía sagital rama es uno de los más eficientes de estas técnicas [3]. El diseño original para la osteotomía sagital rama, realizado con extra-oral y el acceso con un corte horizontal por encima de la lingula, presenta problemas relacionados con la pequeña superficie de contacto entre los segmentos resultantes de hueso. Complicaciones tales como la mordida abierta y pseudarthrosis se suele ser una consecuencia de los procedimientos. Desde la sugerencia de los cortes inclinados con orientación de Kazanjian [4], la técnica recibió una serie de mejoras. Schuchardt (apud Obwegeser) [5] propuso cortar la superficie cortical medial de la rama por encima de la lingula, y la superficie exterior de 10 mm por debajo del primer corte. Trauner y Obwegeser [6] y Obwegeser [7] sugiere que esta distancia debe aumentarse a 25 mm, permitiendo una mayor área de contacto. También fueron responsables de la introducción de intra-oral para el acceso rendimiento de la técnica.

Dal Pont [8] modificado el método de Obwegeser con la introducción de retromolar osteotomía. Esta alteración se debió a menor desplazamiento del segmento proximal debido a la actividad muscular (músculos de la mandíbula ascensor), a fin de que el método podría ser utilizado para otras anomalías, además de prognatismo, como retrognatia y mordida abierta. Retromolar osteotomía se realizó a nivel distal del segundo molar, de la línea oblicua externa a la frontera inferior de la mandíbula. El autor propone dos tipos de fractura. Por el tipo sagital, la fractura se extiende al borde posterior de la rama, y el masseter y medial pterygoid músculos se insertan en el proximal y distal fragmentos respectivamente. Para osteotomía oblicua, el camino de la fractura medial se encuentra dentro de la ranura mylohyoid, y tanto los músculos se insertan en el fragmento proximal.

Hunsuck [9] sugiere que la osteotomía medial debe extenderse hasta la región posterior de la lingula, sin necesidad de la participación de al borde posterior de la rama. Osteotomía lateral, por otro lado, de acuerdo con su sugerencia se realizó en el cruce de la rama y el cuerpo de la mandíbula.

Gallo, Moss y la Galia [10] presentó una modificación al método Dal Pont, con el objetivo de tratar retrognatia. De acuerdo con su sugerencia, vertical retromolar osteotomía distal del fragmento se inicia cerca de la línea oblicua externa, que se extiende a través de la mitad de la distancia a la región basilar. La osteotomía se enciende el rastreo horizontal de acuerdo a la orientación deseada para el avance mandibular, la definición de un paso más grande que la proyectada previamente. Vertical osteotomía se reanudó luego, en una posición más anterior. La zona de contacto entre los fragmentos se incrementa, lo que permite metal osteosíntesis en la región del cuerpo mandibular. Por otra parte, la rotación del fragmento proximal está impedido.

Epker [11] sugiere un cambio importante para la Obwegeser y Dal Pont método, reducir al mínimo las complicaciones como edema excesivo, complicaciones neurológicas relacionadas con el paquete inferior alveolar, hemorragia y necrosis avascular de los segmentos. De acuerdo con esta proposición, no ciego y posterior disección periostal despojo de la masseteric-pterygoid arnés está hecho. El autor sugiere suave medial de la disección del tejido de rama justo por encima de la lingula (no se extiende a al borde posterior de la rama) para la inspección visual de la alveolar inferior paquete neurovascular y la elevación hasta el antegoniac incisure, sin prórroga posterior. Osteotomía se inicia por encima de la lingula, que se extiende hasta inferolaterally la frontera inferior de la mandíbula, según lo recomendado por Hunsuck [9]. El corte inferior, por otro lado, completamente basilar involucra la región, lo que hace más fácil dividir sagital.

El uso de los diferentes tipos de sierras de reciprocidad se introdujo en la década de 1980. Esta tecnología dio lugar a una reducción en el tamaño de los equipos y las hojas, lo que permite su utilización en osteotomías sagital de la mandíbula [12]. Algunos de los temas, como la cuchilla de corte para basilar desarrollado por Wolford y Davis Jr [13], fueron diseñados específicamente para determinadas fases de la cirugía.

Los métodos de fijación ósea de estos segmentos evolucionó a partir de alambre de osteosíntesis. Para la fijación rígida en la división mandibular sagital rama osteotomía, bicortical tornillos de hueso [14, 15] y miniplacas y tornillos [16 - 21] ya están disponibles.

La técnica quirúrgica

La técnica se presenta a continuación ha estado en uso desde 1985. Realizó bajo anestesia general y nasotracheal intubación, el acceso se realiza a través de la mucosa incisión en la rama mandibular, que se extiende por debajo del nivel bilateral mucogingival más allá de las fronteras al agujero mentoniano. La elevación se realiza con la conservación de los nervios mental. Un canal retractor (Obwegeser tipo), situado sobre la lingula, se utiliza para el acceso medial a la rama mandibular. Otros dos retractores de canal se emplean para la elevación de los tejidos bucales del cuerpo mandibular y rama. Un retractor de la rama se coloca en la cresta temporal, parcial después de la elevación de esta inserción muscular. Retractores de Langenbeck puede utilizarse para acceder a la región anterior de la mandíbula. Las áreas se accede secuencialmente, en ambos lados.

La técnica incluye actualmente sugirió, como los métodos anteriores, la osteotomía medial de la rama, que se realiza por encima de la lingula y se amplía ligeramente detrás de ella. Una extensión de la osteotomía sagital se realiza en la cara bucal, en la dirección anterior, con lo que la corte lateral en la región del cuerpo mandibular a nivel de la cara mesial del primer molar inferior. Por lo tanto, es de hasta 20 mm anterior situado en comparación con los actuales protocolos (Figura 1]. Osteotomía se realiza inicialmente con pequeñas esférica y cilíndrica fresas, a raíz de la cresta oblicua externa hasta el pre-determinado nivel. El resultado osteotomía línea de determinar la orientación de la sierra en la parte distal, más la dirección anterior. Distal la continuidad del procedimiento implica una reciprocant vio, la prevención de daños a los dientes raíces (Figura 2A].

Para dividir, se osteótomos malleted secuencialmente, comenzando en la región retromolar con instrumentos orientados al ángulo mandibular. La atención habitual procedimientos para evitar daños a la alveolar inferior paquete, especialmente en la región distal, son de fundamental importancia. Entre ellos, el mantenimiento de espesor lateral del fragmento proximal, así como la orientación de los instrumentos en una dirección paralela a la cortical bucal, se hace hincapié. Apertura de la brecha sagital, de osteótomos en su región más posterior, permite la inspección visual de toda su extensión y aflojamiento del paquete alveolar inferior, en caso de que esté expuesto (Figura 2B, C].

Después de la fractura, es decir, fijación interna rígida se realiza con un 2,0 mm recto Miniplaca monocortical y tornillos. Su tamaño dependerá del tamaño de la circulación prevista (Figura 2D].

Conclusión

La mayoría de los estudios y modificaciones propuestas para la división mandibular sagital rama osteotomía se han concentrado en medial corticotomía. Esto se explica por la complejidad de la anatomía local y la incidencia de fracturas atípicas en este ámbito, así como por la frecuente ocurrencia de complicaciones neurológicas relacionadas con el nervio dentario inferior. Tras esta fase de desarrollo técnico, los estudios se han concentrado en otras limitaciones de procedimiento, tales como la amplitud y la dirección planificada de los movimientos, particularmente de laterolateral y vertical antelación, las alternativas para la fijación rígida y la estabilidad de los resultados obtenidos. Otros estudios han informado también de la estabilidad de la fijación rígida en la osteotomía sagital con el uso de miniplacas [19 - 21].

Cuando se inició la práctica de fijación de la mandíbula cirugías con miniplacas [18], el diseño suele utilizar en la osteotomía no era adecuado para su uso. En estudios experimentales, el rendimiento de hueso mandibular de corte en una posición más anterior, se analizó, en un proceso que dio lugar a la presente propuesta. El uso de sierras de reciprocidad facilita el proceso, debido a la forma curvada de la osteotomía y para la prevención de daños a los dientes raíces

Esta propuesta técnica presenta muchas ventajas. La zona de contacto con el hueso se ha aumentado considerablemente, lo que resulta en una mejor cicatrización de las heridas, en particular en casos de gran avance. Bone superposición está garantizada sin interferir en el ámbito de la fijación. La resistencia mecánica disminuye con la anterior proyección de la osteotomía, reducir la carga de osteosíntesis. Este resultado se obtiene a través de una placa de 2,0 mm y monocortical tornillos (5 a 7 mm), situado en la región del cuerpo mandibular. En esta región, intraoral acceso es más fácil (evitando la necesidad de acceso transcutánea para la inserción de tornillos) y el hueso de superficie plana facilita la adaptación de la placa. Si hay interés en su eliminación, la aplicación de osteosíntesis en este ámbito también pueden hacer más fácil. En los casos de extracción simultánea de los terceros molares inferiores, la zona de fijación está muy lejos de su alvéolo y no participen en el proceso. Lo mismo sucede en las fracturas atípicas que pueden llegar a ocurrir, con la participación de la basilar de la región proximal del fragmento. El uso de un mayor Miniplaca sin duda, dar estabilidad a los fragmentos (Figuras 3 a 6].

Desventajas de la técnica implica la necesidad de mayores áreas de elevación y manipulación mental de los nervios, ya que en muchas situaciones la fijación de la placa se llevará a cabo en su proximidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Hay que dar las gracias al Prof Dr Carlos Eduardo Baraldi (Escuela de Odontología-UFRGS), Isabel Pucci (Gerente del Instituto Puricelli & Associados) y MS Traducoes CIENTIFICAS Ltda.