Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2007; 2: 1-1 (más artículos en esta revista)

Examen de «Ética y el SIDA en África: El reto de nuestra manera de pensar" de Anton A. van Niekerk y Loretta M. Kopelman (Eds)

BioMed Central
A Stephanie Nixon (nixons@ukzn.ac.za) [1], Nkosinathi Ngcobo (ngcobon14@ukzn.ac.za) [1]
[1] Universidad de KwaZulu-Natal, Economía de la Salud y el VIH / SIDA División de Investigación de la Universidad de KwaZulu-Natal, Westville Campus, Block J, Nivel 4, Universidad Road, Westville, Durban, Sudáfrica
[2] Universidad de Toronto, Departamento de Terapia Física, 160-500 University Avenue, Toronto, Ontario, Canadá

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Revisar

En 2004, Michael J. bioética Selgelid censuraron:

Dada la magnitud de la catástrofe del SIDA en África - y teniendo en cuenta que las causas y consecuencias de esta crisis implican directamente cuestiones de la justicia - es sorprendente que, hasta la fecha, no abordar los principales libros de SIDA en África han sido producidos por (principalmente aquellos que consideran a ser) en bioética. Como esta es una de las cuestiones más importantes de nuestro tiempo, la falta de literatura bioética es lamentable y refleja mal en la disciplina de la bioética [1].

Anton A. van Niekerk de la Universidad de Stellenbosch, en Sudáfrica y Loretta M. Kopelman de la Universidad de Carolina del Este en los Estados Unidos abordar el desafío de Selgelid en su co-editado una antología de artículos llamados, Ética y VIH / SIDA en África: El reto de nuestro pensamiento [2].

El libro no es sólo sobre África, sino, sobre todo, se basa en gran medida a la labor de los estudiosos de África, lo cual es importante en un campo como la bioética que tiende a ser dominado por los académicos en América del Norte y Europa. Las contribuciones aquí y en otras partes de África, tales como académicos Godfrey Tangwa, Keymanthri Moodley y Salomón Benatar son lectura obligada para el oeste de ética relacionados con las cuestiones internacionales y África en particular.

La bioética como disciplina tiende a reunir a académicos de una amplia gama de campos, lo mismo le ocurre a esta antología reunir ideas desde múltiples perspectivas incluidos filósofos, economistas y especialistas en salud pública. El libro surgió de una edición especial del Diario de Medicina y Filosofía que fue editado por clientes van Niekerk y Kopelman en el año 2002. Aproximadamente la mitad de los artículos del actual antología fueron publicados originalmente en esa edición especial, que es una prueba de la perdurable valor de sus ideas cuatro años más tarde, sino también el contenido pone en riesgo de convertirse en obsoletos como es el caso en algunos lugares.

Los capítulos se refieren a cuestiones que van desde la ética de la investigación para la ética en salud pública a metaethics, y considerar las experiencias no sólo de adultos sino también niños y bebés. Varios temas correr todo el libro, incluido el contraste de "liberalismo occidental" con "África comunitarismo ', y la ética relacionadas con el reto de equilibrar los riesgos para las personas con beneficios para la sociedad en su conjunto. Sin embargo, ningún libro puede hacer todo lo posible, con una particular deficiencia en este libro es su falta de tratamiento de género que es imprescindible para el análisis de la pandemia de VIH / SIDA en África.

Lo que es más importante, van Niekerk y Kopelman de la antología nos ofrece un punto de partida sobre la que construir un país más sólido cuerpo de becas en las dimensiones éticas del SIDA en África. Como se ha señalado por Van Niekerk, "el VIH / SIDA es la más grave para la salud y la crisis social y desafío que jamás ha ocurrido en África" (p. 141). Tangwa observa además,

"Si bien la perspectiva de la posible aniquilación de toda la raza humana de la pandemia de VIH / SIDA es, en efecto, lejanos, que de borrar el continente africano de los humanos que lo habitan no es demasiado lejos del reino de la posibilidad" (p. 185 -6). "

Este libro es una respuesta oportuna, si no vencidas, a la contribución sobre el terreno.

Esta revisión está organizada en tres secciones. En primer lugar, ofrecer una visión general y análisis crítico de los 13 capítulos de Ética y el SIDA en África, destacando puntos fuertes, así como área de ampliar el debate. A continuación, reducir en particular en temas que han surgido en toda la antología o brillan por su ausencia, como el género y los derechos humanos. El examen finaliza con un llamamiento para el desarrollo de un marco ético coherente para conceptualizating ampliamente las dimensiones éticas del SIDA en África y plantea una posible estructura para hacer frente a este desafío.

Parte 1. Sinopsis de capítulos
Caracterización del problema: sinopsis de los capítulos 1 al 3

A pesar de la promesa de ética en el título de este libro, el lector tiene que esperar hasta el quinto capítulo para encontrar material que explícitamente se dedica teoría ética. En los primeros capítulos, los autores caracterizan el VIH / SIDA en África y la oferta económica y pragmática argumentos en favor de lo que debería ser hecho. El vínculo con la ética es una suposición implícita consequentialist sobre el imperativo ético de actuar con eficacia, sobre la base de que los diversos autores proponen económicos, pragmáticos y otros argumentos para orientar la acción. En los capítulos 1 y 2, Whiteside y sus colegas pintar un panorama sombrío adecuada de la pandemia en África y los retos que se planteaban en torno a la utilización y el uso indebido de datos SIDA.

Capítulo 3 es un hermoso sostuvo sinopsis de los principales puntos de Nicoli Nattrass del libro, The Moral Economy de SIDA en Sudáfrica. Ella presenta una fuerte argumento económico a favor de la inmediata implantación de la terapia antirretroviral (TAR) en Sudáfrica. También se analizan las capturas-22 se enfrentan las personas que viven con el VIH que se basan en patrocinada por el estado de discapacidad subvenciones como sus principales fuentes de ingresos y, por lo tanto, temer la pérdida de los subsidios de convertirse en "demasiado bien" en el Art. Ella sostiene que este horrendo elección entre el bienestar y apoyo económico para sus familias pueden y deben superarse con un cambio a una lucha contra la pobreza subsidio de ingreso básico en Sudáfrica, lo que demuestra que es una alternativa económica viable.

Sociales y políticos: sinopsis de los capítulos 4 y 5

En el capítulo 4, A. Anton van Niekerk, uno de los dos co-editores del libro, sigue a sentar las bases a través de su descripción de algunas complejidades sociales que frustran la respuesta al VIH / SIDA en África. Entre las contribuciones más interesantes de este debate es una reflexión sobre cómo el VIH / SIDA pueden reforzar y exacerbar los prejuicios existentes acerca de África. Él reflexiona sobre Simon Watney la reclamación de que:

"... África ha sido demonizado después de un discurso colonial de catástrofe perpetua y los desastres natura ... "Los africanos SIDA" por lo tanto, condensa antiguos temores acerca de una enfermedad contagiosa, junto con vengativo fantasías en relación con 'excesiva' la sexualidad, entendida en esencia, pre-términos modernos como el origen y la causa del sida ... (p. 59). "

En este caso, van Niekerk de acuerdo con Loretta M. Kopelman 's argumento en el capítulo 13 en relación con los efectos contraproducentes de la atención a la culpa y la culpabilidad de esta enfermedad, favoreciendo en cambio que tales conceptos erróneos ser abandonados y que las energías se reorientó en respuesta al VIH / SIDA en la práctica y compasivo maneras.

Esto también es donde se presenta con el lema de la enorme desequilibrio entre la riqueza en África y el Oeste. Van Niekerk se basa en gran medida a la redacción de Salomón Benatar (tanto aquí como en sus otros capítulos), al punto que la extraordinaria inequidad que caracteriza a esta relación. Benatar entonces aborda la cuestión en la cabeza-en el capítulo 5, donde se identifica el VIH / SIDA como un síntoma de la globalización, señalando los tipos de correcciones que sean necesarias para abordar no sólo el VIH / SIDA, pero una serie de otros potencialmente desastrosas de los productos de el proceso de globalización. Él señala:

"Los programas de ajuste estructural, el reembolso de la deuda, los recortes en los presupuestos de ayuda exterior (especialmente de los EE.UU.), la discriminación contra el comercio, el aumento de la malnutrición y la guerra fría, las actividades de las grandes potencias han desempeñado un papel significativo en avivar la pandemia del SIDA ( p. 76). "

Es importante destacar que, por primera vez en este libro, Benatar también proporciona un marco de ética para considerar estas cuestiones. Sugiere que la bioética se amplíe para considerar tres niveles de preocupación como sigue:

• nivel micro se refiere a - las cuestiones éticas dentro de médico / paciente e investigador / participante relaciones

• meso-nivel se refiere - dimensiones éticas de orden y justicia dentro de las comunidades, incluida la salud pública y el bien social

• a nivel macro se refiere a - las cuestiones éticas a nivel de la economía mundial y en las relaciones entre las naciones que tienen un impacto sobre el bienestar humano

Hasta la fecha, el campo de la bioética se ha centrado en gran medida a nivel micro se refiere a la exclusión de meso y macro-nivel dimensiones. Para su crédito, este libro empieza a corregir esta deficiencia con casi la mitad de los capítulos a explorar lo que algunos están pidiendo la ética en salud pública [3], o las dimensiones éticas de las preocupaciones relacionadas con la salud de los colectivos a la meso y / o niveles macro. Vamos a regresar a Benatar las tres partes en el marco de la celebración de nuestra revisión para analizar las lagunas en lo que respecta a la ética y el SIDA en África.

Participar con las teorías de la justicia: sinopsis del capítulo 6

Después de estar esperando en lulled relativamente accesible la lectura en los aspectos sociales y económicos del VIH / SIDA, el capítulo 6 puede llegar en forma de shock. Aquí paso a una sofisticada compromiso con la teoría ética que hará las delicias de filósofos y aterrorizar al resto de nosotros que no cuenten con el beneficio de la formación ética. Este capítulo fue originalmente publicado en el Diario de Sudáfrica de Filosofía, consejos que en su orientación. Sin embargo, para aquellos que buscan una panorama general de Rawls "teoría de la justicia, ya que pueden aplicarse a nivel mundial la pandemia de VIH / SIDA, este capítulo es gratificante. Van Niekerk presenta Rawls' teoría de la justicia, seguido por Buchanan's crítica de Rawls, seguido de su propia crítica tanto de la medida en que sus principios se aplican (o no) para el VIH / SIDA en África. El resultado es un rico ejemplo de los tipos de análisis que fortalezcan el futuro los volúmenes de este libro.

Vamos a remitir los lectores al capítulo para llevar a cabo un recorrido por las ideas, pero hay un punto controvertido por valor de la recaudación. En peligro de oversimplifying, Buchanan sostiene que Rawls' ideas sobre la justicia (como explicated en su libro, El Derecho de los Pueblos) hace caso omiso de la "estructura básica mundial», que Buchanan describe como "un conjunto de instituciones económicas y políticas que tiene profundas y duradera afecta a la distribución de cargas y beneficios entre los pueblos y las personas en todo el mundo "(p. 96). Buchanan sostiene que esta estructura básica mundial puede socavar la igualdad de los pueblos a no ser reguladas por la justicia distributiva global, que está en contraste con Rawls' enfoque basado en la caridad. Van Niekerk entonces recoge esta preocupación, afirmando: "No veo evidente la razón por la aceptación y la ejecución de un« deber de la caridad "tiene menos de una fuerza moral que la aceptación y la ejecución de un« deber de justicia " (p. 98).

Es nuestra posición, sin embargo, que la diferencia entre las obligaciones basadas en la justicia y los de la caridad son profundas y tienen consecuencias dramáticas para las respuestas al VIH / SIDA, especialmente al considerar las obligaciones de los países ricos para apoyar el esfuerzo mundial. La lógica subyacente obligaciones es crucial porque puede llevar directamente a la acción que posteriormente se requiere. Por ejemplo, si un país rico está motivada por la caridad, entonces las contribuciones de distintas cantidades de asistencia oficial para el desarrollo, por lo general bien a menos de 0,7% del PIB, puede representar una respuesta satisfactoria. Sin embargo, los deberes de la justicia puede dar lugar a diferentes necesidades. Por ejemplo, el filósofo político Thomas Pogge describe una forma de justicia compensatoria que comprende obligaciones morales de las naciones ricas como derivadas de su complicidad en la creación y mantenimiento de la pobreza en el mundo que alimenta las epidemias como el VIH / SIDA [4]. Como tal, las acciones resultantes de este deber puede implicar, por ejemplo, corregir las políticas económicas y comerciales que limitan la capacidad de los países pobres a desarrollarse. Una segunda crítica de las limitaciones de la caridad basada en los derechos es presentado por Sckuklenk y Ashcroft en relación con el acceso a los medicamentos esenciales en el capítulo 8.

Debates sobre el acceso a los medicamentos: sinopsis de los capítulos 7 y 8

El viaje a través de esta antología se aún más interesante al llegar al capítulo 7 en el que David Resnick (no confundir con famoso VIH negacionistas David Rasnick) aborda el principal dilema moral de un acceso insuficiente a los medicamentos en los países pobres. Se describe este capítulo tan interesante porque, aunque Resnick pretende ser el análisis de las obligaciones morales de las empresas farmacéuticas multinacionales, por el final del capítulo, su argumento tiene la transición en una advertencia para los países pobres a convertirse en mejores clientes mediante el cumplimiento de las patentes farmacéuticas o de lo contrario pueden sufrir en el largo plazo. Resnick comienza con un debate equilibrado sobre el papel de las grandes farmacéuticas en cuestiones relativas al acceso a las drogas, pero luego su argumento se alinea con los intereses de la industria de la defensa actual de fijación de precios de medicamentos y las patentes. Por ejemplo, sostiene que: "... los intentos de controlar o regular los márgenes de beneficios podría tener drásticas consecuencias económicas para las empresas que limitaría su capacidad para contribuir a la sociedad "(p. 118). Se trata de una reclamación duro de tragar para una de las más rentables industrias en cuya historia las contribuciones a la sociedad "parecen no vinculados en su alcance al patrón de sus beneficios económicos.

Resnick defensores de los países pobres a respetar las patentes farmacéuticas. Él reconoce que los países con crisis de salud pública tienen derecho a utilizar las flexibilidades en el Acuerdo sobre los ADPIC, pero advierte que esta práctica debe considerarse "como un último recurso" en contraposición a un programa viable y legal la oportunidad de salvar millones de vidas. El autor analiza los medios "... para evitar que las naciones de abusar de su autoridad para anular los derechos de propiedad intelectual bajo el Acuerdo sobre los ADPIC ". Sin embargo, es ahora cinco años transcurridos desde la histórica firma de la Declaración de Doha (que se aclara la legitimidad de la salud pública y los derechos humanos trumping los derechos de propiedad intelectual en los casos de emergencia) y preocupante sigue habiendo algunos ejemplos de países que se aprovechan de las disposiciones. ¿Por qué puede ser esto? Una respuesta común implica la relaciones asimétricas de poder que existen entre los países pobres por un lado, y los países ricos y sus grupos de presión farmacéuticos, por el otro. Estas dimensiones del problema no se reflejan en este capítulo.

Un último ejemplo es ilustrativo. Resnick señala que:

"Es difícil decir exactamente cuánto dinero pierden las empresas farmacéuticas como consecuencia de la falta de reconocimiento de patentes a nivel mundial. Los representantes de la industria afirman que perder tanto como el diez por ciento de sus beneficios esta manera, y es probable que los precios de los medicamentos podría ser menor si las empresas pueden aprovechar de un mercado más amplio. "

La implicación es que los precios de los medicamentos son altos a causa de pérdida de mercados a los países que no respetan las patentes. Sin embargo, a la inversa es más à propos: los países de aprovechar la flexibilidad ofrecida a ellos en los ADPIC para emitir licencias obligatorias o las importaciones paralelas de drogas debido a que el precio de los medicamentos son prohibitivamente altos.

En el capítulo 8, Udo Schuklenk y Richard Ashcroft abordar la cuestión de las patentes y el acceso de drogas desde una perspectiva alternativa. Considerando que Resnick aconsejó a los países pobres contra la "imperiosa patentes" (p. 124), Schuklenk marco Ashcroft y el problema del acceso como peor en los países que han "restrictivas leyes de patentes" (p. 127). En contraste con más Resnick, ven a las licencias obligatorias como la estrategia clave para empezar a invertir el problema de acceso de drogas para el África subsahariana. Presentan tres y rechazar soluciones que se han propuesto para mejorar el acceso de drogas - (a) la donación de medicamentos de compañías farmacéuticas, (b) las reducciones de precios, (c) asociaciones público-privadas - antes de presentar su justificación ética a favor de las licencias obligatorias como el camino a seguir.

Rechazan tanto las donaciones de medicamentos y las reducciones de precios con el argumento de que estos acuerdos están preñados con las condiciones y plazos, y se basan en la generosidad de las compañías farmacéuticas para la planificación de la atención de la salud. Harkening a nuestro anterior argumento, nota una "distinción moral entre las donaciones caritativas como voluntarios y que actúe en derecho" (p. 132). Otra deficiencia es que el proveedor de estos acuerdos (es decir, la empresa farmacéutica) puede detener si el destinatario (es decir, el país hacer frente a una crisis del VIH) se percibe como ingrato o undeserving, que a su vez promueve una actitud de humildad hacia el dador y limita la capacidad del destinatario para fijar las condiciones de recepción. Como tal, Schuklenk Ashcroft y argumentan que estos enfoques son moralmente problemático para aretaic motivos relacionados con las motivaciones de los donantes y el carácter del beneficiario, y en consequentialist motivos, ya que no son sostenibles.

A continuación, rechazar la compra a granel de medicamentos a través de asociaciones público-privadas debido a su falta de éxito hasta la fecha. Señalan que tales esfuerzos iniciados por la OMS, el ONUSIDA y el UNICEF han demostrado una confusa lógica interna porque, al elegir a trabajar con los mecanismos de mercado (por ejemplo, a granel), los organismos han asumido un enfoque que no reto de la industria de régimen de patentes. Sin embargo, el papel de las patentes es crear un monopolio que impide que los mecanismos del mercado de trabajo. De hecho, cada una de estas tres soluciones acepta que la industria de control de los precios de los medicamentos, lo que significa que todas las estrategias dependen de hace un llamamiento a las obligaciones morales de las empresas farmacéuticas, que, Schuklenk Ashcroft y argumentan, no conducen a ninguna parte tiene hasta la fecha. Todos los depender de la caridad, que por lo general nos falla y no es una estrategia a largo plazo.

Las licencias obligatorias, sostienen, servirá para superar estas deficiencias. Los derechos de propiedad intelectual están diseñados para promover la innovación en aras del interés público, pero en los que contravengan el interés público, esta justificación desaparece. Schuklenk Ashcroft y proponer que los derechos de propiedad intelectual se han utilizado como una desviación de la verdadera cuestión de unaffordability de los medicamentos. También sugieren que el exceso de crédito se ha dado a las preocupaciones acerca de cómo los actos sociales de obligaciones morales pueden comprometer los accionistas el valor y el gasto de I + D sin tener ninguna prueba sobre el punto. Por lo tanto, encontrar la concesión obligatoria de licencias a ser una de las iniciativas más importantes para hacer frente a las graves falta de acceso de drogas en los países pobres.

Una de las principales antologías de la fuerza es su capacidad para incluir contrastantes perspectivas sobre una sola cuestión. La doble consideración la posibilidad de acceso a los medicamentos en esta antología hecha por un más robusto y enérgico tratamiento del tema. Nos han dado la bienvenida a los editores han utilizado este enfoque en un sentido más amplio.

Dimensiones éticas de la investigación en África: sinopsis de los capítulos 9 al 12

En el capítulo 9, A. Anton van Niekerk ofrece una revisión de la ética de la investigación firestorm que se inició como resultado de ensayos con medicamentos para la prevención de madre a hijo-transmisión (PMTCT) en África. En resumen, en 1994, los investigadores en Occidente demostró que un curso de la droga, AZT, podría reducir drásticamente la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, la intervención fue visto como excesivamente costosos para los países pobres y clínicamente onerosas, lo que requiere mucho tiempo para ser administrado. Poco después, condensada regímenes de AZT se probaron en los países pobres en Asia y África y se pusieron de manifiesto también a tener éxito para PMTCT. Entonces, aún más sencillas y menos costosas curso de un fármaco diferente, Nevirapina, fue demostrado ser efectiva. El firestorm se encendió por un artículo publicado por Lurie y Wolfe [5] que denunció los juicios en los países pobres como contrarias a la ética, ya que prueba las drogas contra placebos cuando el largo curso de AZT ya que se sabe que son eficaces. El debate que surgió y que continúa en la actualidad entraña la cuestión del nivel de atención en contra de nuevas intervenciones que deben someterse a prueba.

Van Niekerk cuentas de las opiniones divergentes dentro de este debate aprovechando la tensión fundamental en los planteamientos de ética y deontología consecuencialismo. Considerando que deontologists se refieren a las mismas reglas aplican para todos y la evitación de doble rasero para ricos y pobres, consequentialists se trate por la vía de acceso que proporcionan una mayor justicia para todos. Van Niekerk lazos de esta confusión a la terriblemente lento despliegue de PMTCT en Sudáfrica sobre la base de las críticas de Sudáfrica el liderazgo político sobre la cuestión. También nos han dado la bienvenida a una visión más completa del debate sobre la norma de atención debido a su impacto en el ámbito de la ética de la investigación en su conjunto.

Keymanthri Moodley describe los ensayos de vacunas contra el VIH como "el próximo gran desafío ético en el sur de África los círculos de investigación" (p. 160) después de PMTCT. En este sentido, los ensayos de vacunas contra el VIH son el centro de Moodley del capítulo y los dos que siguen. En el capítulo 10, Moodley utiliza los cuatro principios de 1979 el Informe Belmont como un marco para el examen de ensayo de vacuna contra el VIH participación en el sur de África. A pesar de que estos principios - la autonomía, beneficencia, no maleficence y la justicia - han recibido casi legendario como el marco ético dominante en bioética, que se desarrollaron en Occidente y merecen ser examinados para su utilidad en la configuración de África. Moodley también está preocupado con la tensión que existe entre Occidental orientaciones del liberalismo y el individualismo en contrasta con África nociones de comunitarismo y ubuntu.

Dentro de este contexto, se ofrece una útil crítica del enfoque occidental a los procesos de consentimiento informado para participar en la investigación de vacunas contra el VIH. Considerando que la conceptualización occidental opiniones de gente racional, individual y separado de otros, de África nociones de persona son relacionales, haciendo hincapié en la reciprocidad y la interdependencia. Por otra parte, explica Moodley, la combinación de analfabetismo, las barreras lingüísticas y contrastando los sistemas de creencias presente un desafío a la competencia requisito de consentimiento informado. Como él señala: "Con demasiada poca protección de estos temas los riesgos de su explotación; demasiado protección de riesgos injustificados paternalismo" (p. 167). Sostiene que en las secuelas del apartheid en Sudáfrica, muchas personas que son competentes todavía renunciar a su toma de decisiones de derechos a figuras de autoridad. Él explica que las asimetrías de poder son especialmente problemáticas cuando los investigadores y los participantes son de diferentes grupos raciales.

Volviendo a la cuestión de los ensayos de vacunas contra el VIH, en particular, Moodley sostiene que los riesgos superan a la participación de beneficios individuales y, por tanto, que la contratación se basan en gran medida contribuye al mayor bien. Sin embargo, Moodley advierte de que la naturaleza comunitaria de África que apoya tales actos desinteresados es rápidamente dando paso a la omnipresente influencia del liberalismo occidental que llegan desde todos los rincones, incluyendo, irónicamente, a través de procesos de investigación como el consentimiento informado.

El capítulo presentado por un africano que no es de Sur África proviene de Camerún señaló ética Godfrey Tangwa. En el capítulo 11, se basa en Moodley la discusión de las diferencias entre occidentales y africanos con los nuevos enfoques énfasis en la relación entre la atención de la salud y los negocios. A pesar de que están íntimamente ligados a los sistemas occidentales, explica que en África, "la medicina y el comercio son malos compañeros" (p. 179). Además, se trata de un ideal de África que nadie debería morir por causa de necesidad, que es la antítesis a la occidental enfoque que más se necesita algo, más que debería pagar por él en el clásico de la oferta y la demanda relación. Tangwa pretende "buscar en la" bolsa de basura ', por así decirlo, de abandonados oa punto de ser abandonado los valores tradicionales de África y las prácticas para ver si puede no haber elementos "para informar a las respuestas al VIH / SIDA en África (p. 181). El esfuerzo en este capítulo va a cierta distancia para el cumplimiento de este objetivo, sino un reconocimiento más minucioso de Tangwa la sabiduría sobre este tema requiere una más amplia lectura de su obra. Entre los mayores Tangwa regalos es su uso de la metáfora, como esta cita con la que termina su capítulo:

"La ética es sobre ... no poder dormir con tranquilidad de conciencia debería [al prójimo] suceder a morir de una dolencia cuya solución o parte del mismo está encerrado en su armario (p. 189). "

En el capítulo 12, la tercera discusión de los ensayos de vacunas contra el VIH tiene un sesgo diferente, examinar la cuestión de matricular a los niños en los juicios. Melissa Stobie, Ann Strode y Cathy Slack presentar un coherente y oportuno análisis de las consecuencias éticas y jurídicas de la "mejor interés estándar" para los niños en el sur de África con respecto a la vacuna contra el VIH juicio la participación. Al llamar a los marcos jurídicos (por ejemplo, la Constitución de la República de Sudáfrica) y las normas éticas (por ejemplo, la Sudáfrica del Consejo de Investigación Médica de la Guía de Ética para la Investigación Médica), que ilustran la disjuncture que existe entre la protección paternalista de determinados niños frente a la previsión genérica de protección de los niños como una población vulnerable que merecen una especial protección. Este dilema refleja la tensión entre el individuo y el bien colectivo, y entre deontológicos y consequentialist enfoques que se han tejido a lo largo del libro.

En última instancia, Stobie et al recomendar que el interés superior norma debería aplicarse tanto a los niños y los niños como una clase, y deben ser utilizados para equilibrar el paternalismo con la habilitación. A fin de orientar la práctica, presentan una serie de criterios (por ejemplo, la edad, necesidades, el punto de vista del niño) que debe informar a este acto de equilibrio.

Renovación de culpa: sinopsis del capítulo 13

En el último capítulo de la antología, co-editor de Loretta M. Kopelman presenta otro enfoque a la cuestión de la ética y el SIDA en África sobre la base de histórico y bíblico ideas arraigadas en la teoría de la pena de la enfermedad. Ella críticas a esta teoría que entiende la gente por ser culpable de adquirir el VIH a causa de los pecados (en la forma religiosa) o estilos de vida dudosa (en la forma secular). En última instancia, y no es sorprendente, desacredita a este enfoque en sus dos religiosos y seculares formas y sostiene que este énfasis en el enfoque del VIH es contraproducente y socava el cuidado compasivo para las personas necesitadas.

Parte 2. Al reflexionar sobre temas emergentes
La moralmente dudosa respuesta al VIH / SIDA por el liderazgo de Sudáfrica

Un tema recurrente en toda la antología (hasta el punto de redundancia) es la crítica de la mala gestión del VIH / SIDA de Sudáfrica el liderazgo político, y el Presidente Thabo Mbeki y el Ministro de Salud, Manto Tshabalala-Msimang, en particular. Esta repetición puede explicarse por al menos dos factores: en primer lugar, que la cuestión en sí es tan grave, y en segundo lugar, que el 9 de los 13 capítulos escrito por los sudafricanos. Sin embargo, hay importantes ideas presentadas para ampliar la opinión de los lectores que sólo pueden haber oído de Mbeki como moralmente cuestionable-presidente que se pregunta si el VIH causa el SIDA. Por el contrario, vemos Mbeki pintado como un destacado líder ayudando a Sur África a través de la difícil post-Apartheid transición, y para quienes el SIDA ha sido la política de una extraña anomalía en una política de otra manera impresionante registro. Varios autores proporcionan una visión profunda sobre su postura desconcertante, aprovechando en la mayoría de compellingly explicaciones que se encuentran dentro de contextos históricos de la dominación occidental y el imperialismo en contraposición a explicar el fenómeno lejos como debido a un corrupto o uncaring presidente. Por supuesto, estas explicaciones no excusa el comportamiento de este o el profundo sufrimiento que ha causado.

Para profundizar en este análisis, se han apreciado una mayor exploración de los subproductos de estos (a) acciones. Por ejemplo, uno de nosotros (NN), ha descubierto que un motivo central para la apatía respuesta al VIH / SIDA de Sudáfrica, los dirigentes de la juventud (en contraste, por ejemplo, para el liderazgo juvenil en la transición del Apartheid en la última década) es que las organizaciones juveniles legales adoptar la política de plataformas de sus organizaciones matrices. Así, el ANC del abandono del VIH / SIDA al más alto nivel se ha reflejado entre sus dirigentes de la juventud. No obstante, Sudáfrica está experimentando en este momento lo que parece ser un cambio radical mediante el cual el moralmente dudosos enfoques del Presidente Mbeki y su Ministro de Salud puede invertir y un nuevo amanecer es (posiblemente) se inició para el VIH / SIDA.

La insuficiente atención prestada a las cuestiones de género

Una omisión flagrante en este libro es un sofisticado tratamiento de las dimensiones éticas de género en relación con el SIDA en África. Esto no quiere decir que el género no es abordado como un problema por varios autores, pero los análisis son estrechas, en el mejor (por ejemplo, lo que sugiere que las mujeres de la marginación se debe principalmente a la insuficiencia de la educación, p. 63). Por otra parte, de acuerdo con comentarios anteriores sobre el limitado compromiso con la ética teoría, existe una falta de ética feminista perspectivas informar nuestro pensamiento sobre estas cuestiones.

Una última nota es que sólo 3 de los 13 capítulos escrito por mujeres. Tasar ratios de género no siempre es un ejercicio útil, pero en el caso del SIDA en África, donde las voces de las mujeres han sido históricamente subrepresentados, este tipo de reflexión es esencial.

Reconociendo la heterogeneidad de África

El hecho de que este libro ha sido escrito en gran parte por profesores universitarios de África es una contribución importante para un campo que está dominado por los comentaristas de Occidente. Sin embargo, cabe destacar que la totalidad de los autores africanos, con una excepción importante, proceden de Sudáfrica y que el foco de muchos capítulos es la experiencia sudafricana. De hecho, hay suficientes cuestiones éticas que complica los esfuerzos del SIDA en Sudáfrica para llenar varios libros, pero el objetivo declarado de la presente antología es África, lo que deja espacio para una reflexión más profunda.

En relación con preocupación, cualquier debate sobre el SIDA en África riesgos homogeneizar África como si se tratara de una cultura experimenta una epidemia de VIH. Esto es, por supuesto, totalmente inexacto. Sin embargo, comentarios como, "poco se sabe sobre la cultura africana de las prácticas sexuales y las restricciones sobre el comportamiento sexual que sería favorable a la prevención del SIDA" (p. 63), nos recuerdan la necesidad de reconocer explícitamente cuando Estos aspectos son importantes para África en general (por ejemplo, los efectos destructivos de la deuda odiosa) y no cuando no son (por ejemplo, los vínculos entre las prácticas culturales y el riesgo del VIH).

Subvaloración de los derechos humanos argumentos

Una peculiar debate omisión es salvar la contribución de los derechos humanos con la ética en nuestra manera de pensar sobre el SIDA en África. Los derechos humanos y la ética de compartir el terreno, sino que también pueden ofrecer singulares y complementarias perspectivas en los análisis del VIH / SIDA. The one time that human rights was invoked in this anthology involved a critique of the "almost inordinate emphasis" on the right to privacy in the management of HIV and how this focus may have inadvertently contributed to further stigmatization of HIV (p. 64). The author then warns about the danger of "rights-talk". This perspective is consistent with other criticisms of human rights-based approaches to HIV of late, especially in the context of testing; that is, whether the voluntary counselling and testing that dominates current thinking and that emerged in the West amidst heightened concern for protection of human rights is an appropriate model for generalized epidemics in Sub-Saharan Africa.

What is important in both of these cases is to avoid throwing the baby out with the bathwater. While there may be shortcomings of overemphasis on the right to privacy, this should not translate into a full-scale discounting of human rights-based approaches to HIV in general. There is a universe of other rights that can contribute to the way that, for instance, opt-out routine testing is implemented, or that can promote a response to HIV that is not individualistic or secretive in nature [ 6 ]. In other words, broad statements about the danger of "rights-talk" are not nearly as helpful as more specific critiques of rights that recognize both their usefulness and limits in our response to HIV.

Part 3. Toward a coherent ethical framework on AIDS in Africa

It is because the co-editors have provided such a useful range of insights on the ethics of AIDS in Africa that we are in the position to reflect on this effort to inform future work. The topics presented in this anthology have been diverse at times, overlapping at others, and have indeed "challenged our thinking" about responses to AIDS in Africa. A useful next step would be the development of a coherent framework that unites these oft-disparate dimensions of the problem; a framework that provides a mechanism for systematically laying out the range of ethical issues facing AIDS in Africa in a way that is accessible yet thorough.

By no means are we trying to be reductionist in our approach to the problem. On the contrary, we are advocating a framework that enables broader reflection on the topics that are receiving attention as well as those that are not. Not only could such an ethics framework provide the basis for identifying a more comprehensive range of issues, but the framework itself would be open to externalist critique for the kinds of perspectives that it excludes, thus expanding our universe of concern even further.

What might such a framework look like? We propose that Benatar's micro/meso/macro framework provides an excellent starting point for mapping out the range of issues from, for instance, micro-level issues with informed consent, as discussed by Moodley and Tangwa, to meso-level concerns regarding the participation of children in HIV vaccine trials, as discussed by Strode et al , to macro-level concerns with the impact of globalization on vulnerability to HIV/AIDS, as discussed by Benatar. This architecture serves to reveal not only areas that have been addressed but, importantly, those that have been neglected.

At the micro-level, for instance, we are better able to see that concerns related to the research process have been explored here, but that ethical dimensions of the clinical encounter, especially in this era of treatment scale-up, have been overlooked. Vaccines have been given due attention, but other prevention technologies, such as microbicides and circumcision are equally deserving of ethical scrutiny. Also at the micro-level is an absence of the voice of people living with HIV regarding the ethical dilemmas that they face in their lives. One further omission is an ethical analysis of 'ABC' prevention programming and its usefulness and limits in different settings.

Meso-level concerns with community value systems have been discussed, but topics such as the rationing of scarce ART have not. This is also where we might see ethical analyses of the impact of HIV on health systems and the dilemmas they face in mounting responses, including issues around health care worker migration. The meso-level also serves to shine a light on the dicey concern of cultural practices and their links to HIV.

At the macro-level, global disparities in wealth and health have been highlighted, but rich countries have largely escaped moral scrutiny for their role in both helping and exacerbating the pandemic in Africa through their trade, economic and development policies. The proliferation of HIV/AIDS donors is also a topic for ethical analysis with focus on major players that have emerged in recent years including the Bill and Melinda Gates Foundation and PEPFAR. A final suggestion is to focus on the macro-level issue of global health governance, including the role of UN agencies.

Beyond the gaps illuminated by this particular ethics framework, a welcome contribution to conceptualizing the ethical dimensions of AIDS in Africa would be a critique of this theoretical approach for the kinds of issues it privileges and excludes. One such critique could come from feminist scholars, drawing in particular upon ethics-in-care approaches to thinking about the pandemic and responses to date. The point of these various conceptual framings is not only to give rise to theoretical analysis of issues, but to a programme of empirical research that examines how issues are being played out (and could or should be played out) on the ground.

As noted by Selgelid, the ethics of AIDS in Africa is an area in dire need of study. With Ethics and AIDS in Africa , van Niekerk and Kopelman provide us with an excellent springboard for moving toward that goal.

Conflicto de intereses

Both authors are researchers at the Health Economics and HIV/AIDS Research Division (HEARD) at the University of KwaZulu-Natal where Alan Whiteside (lead author on chapters 1 and 2) is the Director. Solomon Benatar (author of chapter 5) was a PhD co-supervisor for Stephanie Nixon.

Autores de las contribuciones

SN and NN analyzed the book. SN wrote the first draft of the manuscript. Both authors read and approved the final manuscript.

Agradecimientos

SN was supported by a Fellowship from the Ontario HIV Treatment Network.