Journal of Medical Case Reports, 2007; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

El muchacho que se negó una IV: reporte de un caso de clodronate subcutánea para el dolor óseo en un niño con Sarcoma Ewing

BioMed Central
Harold Siden (hsiden@cw.bc.ca) [1]
[1] Departamento de Pediatría, Universidad de British Columbia, y Canuck Children's Place Hospicio, Vancouver, British Columbia, Canadá

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Resumen
Fondo

Dolor óseo en malignidad pueden ser difíciles de tratar. Los bifosfonatos se han encontrado para ser útil en adultos con dolor de huesos, pero no hay informes de su uso en niños para esta indicación. En pediatría medicina paliativa hay obstáculos en la traducción de los conocimientos adquiridos principalmente en estudios de adultos en su aplicación en niños. Existen obstáculos en un principio determinar si la evidencia apoya el uso de drogas en los niños, y una vez que un fármaco que se elija, a continuación, determinar la mejor ruta de entrega. Hay muy pocos datos para orientar a los profesionales de pediatría en esta situación.

Presentación de casos

A 9 años de edad, muchacho difundido con Sarcoma Ewing presenta con dolor de las extremidades no responden a una combinación de opioides, la gabapentina y no esteroides antiinflamatorios. Clodronate, un bisfosfonato, se añadió al régimen para tratar el dolor óseo. Se le ha dado por vía subcutánea cada 4 semanas con una buena respuesta y sin efectos secundarios.

Conclusión

Este caso describe el uso de un bifosfonato, clodronate, dado por vía subcutánea a un niño con sarcoma de Ewing con un alivio eficaz del dolor óseo. En él se describe la forma en que el equipo de atención encontrado los desafíos inherentes a la traducción de la terapia de adultos en un régimen de pediatría. Además, el informe detalla cómo un régimen se ha desarrollado para hacer frente a este niño en relación con las preocupaciones de administración de medicamentos. Más esfuerzo debe hacerse en la búsqueda de soluciones para hacer frente a la falta de pruebas para los tratamientos paliativos pediátricos.

Fondo

Este informe describe el uso de clodronate subcutánea para el tratamiento de tumores malignos relacionados con el dolor de huesos a un niño. El dolor es un problema importante en los niños con cáncer, el tratamiento y que plantea varios desafíos. Un desafío para los clínicos difícil tratar el dolor en los niños es la falta de una base empírica y los frecuentes fuera de la etiqueta de uso de medicamentos. Enfoques de tratamiento y las estimaciones de las dosis son tomadas de la medicina de adultos. Un segundo reto es salvar al niño la etapa de desarrollo cuando la elaboración de un trato aceptable. Desarrollo adecuado de actitudes y comportamientos por parte del niño puede ser considerada por los clínicos como difícil "cuestiones". Estos pueden incluir las preferencias de sabor para los medicamentos, la renuencia a tragar píldoras o negativa a las líneas han IV. Los niños podrán oponerse a los métodos de tratamiento especial, aun cuando "es por su propio bien". Este caso usa un simple ejemplo - el uso de un medicamento no declarada previamente de una novela de ruta - para ilustrar los importantes obstáculos que enfrentan los clínicos pediátricos proporcionar los cuidados paliativos, y para ilustrar los procesos seguidos a menudo la hora de diseñar los métodos de tratamiento.

Presentación de casos

El paciente era un niño de 9 años de edad, muchacho con Sarcoma Ewing diagnosticado inicialmente, justo antes de su 6 º cumpleaños. Él se sometió a la sangre periférica de células madre de trasplante. Un año más tarde presentó la recurrencia de la enfermedad diseminada y reiniciar la quimioterapia y la radiación recibida. Fue también se refirió al programa de hospicio pediátrica.

Sus síntomas incluyen las extremidades inferiores y parálisis significativa debilidad de las extremidades superiores. Él desarrolló un parcial de salida de obstrucción gástrica, que más tarde se resolvió hasta el punto de que pudo reanudar la alimentación oral, pero tuvo dificultades para tomar medicamentos orales. En el momento de tratamiento su peso fue de 23 kg.

Tenía múltiples denuncias entre ellas dolor de cabeza, dolor de espalda y generalizada artralgia / mialgia. Había una especialmente preocupante dolor de huesos que impliquen su antebrazos, muñecas y manos bilateral. El brazo del dolor fue imprevisible, episódica e intenso con aching y la quema de cualidades. No hubo disparos dolores o sensaciones de descargas eléctricas, ni hubo hiperalgesia o allodynia. El dolor se evaluó verbal de auto-reporte como él no desea utilizar cualquiera de los uniformes de la infancia escalas de dolor, y por la enfermera de la evaluación utilizando el Canuck Place Comfort Instrumento de evaluación.

Su dolor fue tratado con o subcutánea continua de fentanilo transdérmico a 75 microgramos / hora. Tenía la hidromorfona para el dolor, 3 miligramos por vía subcutánea, según sea necesario cada hora. Incluidos los analgésicos adyuvantes en todo momento la gabapentina y el naproxeno. Recibió el lorazepam, según sea necesario y ondansetrón y nabilona para las náuseas. PEG 3350 y docusato fueron utilizados como laxantes. El anterior régimen alcanzado analgesia satisfactoria para todos sus dolores, excepto para el dolor óseo en los brazos.

El equipo clínico optado por intentar un bisfosfonato clase de drogas para el dolor óseo. Selección de una ruta de la medicación fue un reto; inhabitación un dispositivo de acceso vascular se han eliminado varias semanas con anterioridad a la finalización de la quimioterapia. Él se negó a tener un periférico intravenosa (IV) porque coloca la línea que le resulta incómodo y asociados con su anterior desagradable hospitalizaciones. Oral medicamentos fueron considerados, pero con su reciente historia de la obstrucción de salida gástrica, y su renuencia general (pero no negativa) a tomar pastillas, no se trataba de una ruta confiable. Él se negó rectal medicamentos.

Por lo tanto, optó por una vía subcutánea, lo que es aceptable para él. Una dosis de 300 miligramos de clodronate (~ 15 mg / kg) fue preparado en 40 ml de solución salina normal (7,5 mg / ml). Se infundido por vía subcutánea durante 8 horas un período de tiempo y de los signos vitales fueron controlados. No hubo efectos secundarios y la infusión no causa dolor localizado. No hubo dolor óseo posterior exacerbación. Los niveles séricos de calcio 4 días después de la infusión fueron de 2,3 mmol / L con un nivel de albúmina de 28 g / L. Cuatro días después de la infusión informó de la aparición de alivio de los dolores óseos en sus brazos. Funcionalmente fue mejorado, por ejemplo, ser capaz de utilizar un controlador de juegos de vídeo sin dolor y manipular piezas juego de mesa. El Comfort Instrumento de evaluación proporcionaron información adicional que el dolor se ha mejorado. Él no requiere incrementos en sus otros analgésicos; porque estaban prestando la suficiente alivio para otros dolores que hemos experimentado no sólo no disminuyó tampoco. El efecto analgésico se prolongó casi 4 1 / 2 semanas, cuando se informó de nuevo un intenso dolor de huesos, y la dosis de 300 mg se repitió, con buenos resultados 4 días más tarde. Posteriormente recibió infusiones regulares cada 4 semanas, antes de la esperada reaparición del dolor.

Con el fin de minimizar los procedimientos de conformidad con el énfasis en la comodidad del paciente, los estudios de imagen no se obtuvieron los estudios de laboratorio y se mantiene al mínimo. Durante este período se trasladó entre el hogar y hospicio con reingresos para el cuidado de la familia, respiro y los síntomas de gestión. Murió pacíficamente en su casa 7 meses después de la aceptación a la paliativos pediátricos programa, y 19 días después de su último clodronate infusión,

Discusión: La terapia con bifosfonatos

Cuando hemos decidido introducir un bifosfonato, porque su dolor extremo no fue sensible a los opiáceos o una serie de medicaciones que adyuvante se enfrentan a las preguntas de los cuales el uso de drogas y por qué vía. El cáncer relacionados con el dolor de huesos es un síntoma especialmente difícil de tratar. Los bifosfonatos han ganado aceptación como un enfoque estándar para el dolor óseo en los adultos. En el escenario idealizado existen pruebas para orientar a los médicos la forma más eficaz de drogas con el apoyo de una dosis y la frecuencia. Del mismo modo, en el escenario idealizado, la elección de la medicación vía depende principalmente de farmacocinética y farmacia factores como la formulación de drogas. Sin embargo, hay una escasez de pruebas en relación con los bifosfonatos en los niños, y la controversia en relación con la administración.

El principal efecto de los bifosfonatos es disminuir la contratación y la función de los osteoclastos y, por ende, reducir el recambio óseo. Los bifosfonatos actúan a través de múltiples mecanismos a los celulares y moleculares nivel [1]. El primer uso generalizado de los bifosfonatos en la enfermedad de Paget en los últimos decenios de 1970 y principios de 1980. Bifosfonato terapia se amplió al tratamiento de una serie de otros adultos condiciones como el cáncer asociados con la destrucción ósea y la hipercalcemia.

Tomando nota de la eficacia en la reducción del recambio óseo en una variedad de condiciones de adultos, los bifosfonatos fueron considerados para su uso en niños. Pamidronato se utiliza habitualmente para los niños con osteogénesis imperfecta, habida cuenta de IV. Desde entonces bifosfonato terapia ha sido probado en un número de enfermedades de la infancia [2, 3]. Cabe señalar, sin embargo, que ninguno de los informes se describen el uso bisfosfonato para el tratamiento de tumores malignos relacionados con el dolor en los niños. Una reciente publicación describe el tratamiento de dos niños con osteoporosis secundaria a leucemia, sin embargo, no se hace mención alguna del dolor [4].

Explorando las pruebas por vía subcutánea bifosfonatos

Nuestro paciente expresó una marcada preferencia por no tener un IV. La vía oral no se considera fiable. El orador expresó su no objeción a una línea subcutáneo, que ya han experimentado subcutánea infusiones de quimioterapia y la analgesia. Por lo tanto, explorar esta vía de administración de bifosfonatos.

Hemos revisado la literatura sobre los bifosfonatos [Medline 1966-2003] y que participan en el correo electrónico y teléfono de discusión con los autores y los expertos clínicos en medicina paliativa y la endocrinología pediátrica. [5]. Las pruebas se desprende claramente que el pamidronato es segura y tolerable en los niños, pero si se le da por vía subcutánea puede tener efectos tóxicos [6]. Por otro lado, la mejor evidencia bisfosfonato por vía subcutánea infusiones clodronate apoya, pero sólo para los adultos [7]. El ácido zoledrónico también fue considerada debido a que requiere sólo una muy breve infusión IV. No hubo datos, no obstante, en su uso en niños; un informe posterior mostró una alta frecuencia de efectos adversos en esta población [8].

El único informe publicado clodronate de uso en niños fue de Zacharin y Cundy que le dio de perfusión IV para un niño con una enfermedad genética ósea, la osteoporosis, síndrome de pseudoglioma [9]. (Un nuevo caso informe se publicó después de que nuestros pacientes tratados [10]]. El fármaco fue bien tolerado y ha ayudado a mejorar la densidad mineral ósea en su paciente. Estos médicos extrapolados de los adultos y las dosis utilizadas primeros 300 mg, 600 mg, IV (10-20 mg / kg). [Comunicación personal. T. Cundy. Clodronate dosificación [en línea]. Enviar un correo electrónico a H. Siden ( tcundy@auckland.ac.nz ) 19 Enero 2004].

Dado que no hubo informes sobre el uso de clodronate para tratar tumores malignos relacionados con el dolor óseo en niños, se desarrolló el régimen empíricamente. Hemos confiado en la dosis informó de Zacharin y Cundy, con el fin de reducir el líquido en infusión subcutánea, la concentración máxima descrito para la preparación de drogas se utilizó. Las 8 horas de infusión fue elegida para minimizar la hinchazón localizada, un corto período de tiempo puede funcionar también. Hemos seguido de cerca nuestra paciente tras las dos primeras infusiones y determinó que 300 mg repetidas cada 4 semanas apareció para impedir la recurrencia del dolor.

Observaciones

La primera observación es que clodronate puede tratar el cáncer relacionados con el dolor de huesos cáncer en los niños, y que puede ser bien tolerada cuando se administra por vía subcutánea. El uso de clodronate subcutánea puede ser útil en otras condiciones, como la osteogénesis imperfecta, donde los niños reciben habitualmente los bifosfonatos y pueden expresar preferencias por la vía de administración.

Otra observación se refiere al problema generalizado que afecta a gran parte de Pediatría en el tratamiento de fuera de la etiqueta utiliza medicación [11]. El problema se ve agravado en los cuidados paliativos pediátricos, donde hay una escasez crítica de las pruebas. Además de tratar de determinar qué medicamentos pueden ser segura y eficaz utilizarse en niños, los médicos deben decidir también la dosis y la vía de administración. Este informe específicamente describe en detalle los procesos de pensamiento en la elaboración de un régimen para nuestro paciente con el fin de destacar entre estas las cuestiones relacionadas con el y demostrar la forma en que se manifiestan en situaciones clínicas.

Este caso también demuestra cómo un fármaco empieza a ser utilizados en los adultos y, a continuación, "los cambios y derivas" (para pedir prestado un término de epidemiología), para uso en niños. La recomendación para simplemente realizar más ensayos clínicos pediátricos es un propósito encomiable. Se plantea, sin embargo, las numerosas dificultades de llevar a cabo estudios con niños con enfermedades raras. Hay muchos obstáculos que participan en estudios pediátricos - contratación, el consentimiento y el logro de potencia estadística en las pequeñas poblaciones.

Una respuesta es para los clínicos a desarrollar los múltiples centros, redes necesarias para responder a las preguntas relativas a la infancia raras condiciones, sobre todo al final de su vida. Un segundo es un recordatorio de que cuando pediátrica ensayos con asignación al azar se desarrollan los investigadores deben desafío ético y juntas de revisión para examinar los diseños óptimos, utilizando al azar controlados con placebo en los ensayos en los que sea posible. Una tercera sugerencia es considerar los beneficios de la realización y presentación de informes-n-1 de los ensayos. - N-1 de juicios, que son sola persona, doble-enmascarado ensayos, se pueden combinar para proporcionar pruebas de terapia. Por último, cuando se informa acerca de nuevos usos de viejos agentes, los autores deben demostrar concretamente cómo se desarrollaron los regímenes, incluso si se basa en la debilidad de las pruebas. Esta claridad ayudar a otros médicos y los investigadores pensar más críticamente sobre el desarrollo de nuevas vías para el tratamiento y la investigación.

Para concluir este caso describe el uso de clodronate subcutánea para la analgesia en un niño con un tumor óseo, con buenos resultados. También describe los desafíos y procesos de pensamiento que con frecuencia enfrentan los médicos en la elaboración de nuevos tratamientos empíricos para los niños.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

SA siempre la atención clínica al paciente y escribió el manuscrito.

Agradecimientos

Quiero reconocer a los padres de nuestros pacientes, que dieron su apoyo y consentimiento por escrito para la publicación de este artículo. Sra Nicol jurídico, clínico farmacéutico en BC Children's Hospital y Canuck Children's Place Hospicio ayudó a diseñar el régimen de drogas y llevó a cabo la búsqueda inicial de literatura. También quiero reconocer la ayuda del doctor Mike Harlos y los muchos participantes en PaedPalCare para su asesoramiento clínico.