Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2007; 2: 2-2 (más artículos en esta revista)

Acceso a la atención médica como un derecho, no un privilegio: la construcción de un pensamiento occidental

BioMed Central
Thomas J Papadimos (thomas.papadimos @ utoledo.edu) [1]
[1] Departamentos de Anestesiología, Medicina, Microbiología y Medicina e Inmunología de la Universidad de Toledo la Facultad de Medicina 3000 Arlington Avenue Toledo, Ohio 43614, EE.UU.

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Resumen

Más de 45 millones de estadounidenses no cuentan con seguro o underinsured. Los que viven en la pobreza muestran la peor estado de salud. Empleo, educación, ingresos, y la raza son factores importantes en la capacidad de una persona a adquirir acceso a la atención médica. Una vez establecido que hay personas que carecen de acceso a la atención médica debido a múltiples factores etiologías, se plantea la cuestión de si la intervención necesaria para ayudarles a obtener dicho acceso debería ser considerado como un privilegio o un derecho. El derecho de acceso a la asistencia sanitaria se examina desde la perspectiva del pensamiento occidental. En concreto a través de las obras de Aristóteles, Immanuel Kant, Thomas Hobbes, Thomas Paine, Hannah Arendt, James Rawls, y Norman Daniels, que vaya acompañado de un ejemplo de intervención en favor de los necesitados médicamente por el Johns Hopkins El Instituto de Salud Urbana.

Como seres humanos todos somos valiosos entidades sociales que, a través de la fuerza de la moral, implícitamente forjado a través de pactos entre nosotros como individuos y entre nosotros y nuestros gobiernos y, a través de los derechos naturales que mantenemos como individuos y colectivamente los que entrega al bien común , Se ha determinado por la naturaleza, leyes naturales, naturales y derechos que los seres humanos tienen derecho, no el privilegio, el acceso a la asistencia sanitaria.

Fondo

La salud de las personas en los distintos estratos socioeconómicos es dispares tanto si se mide por la educación, tipo de empleo, o el nivel de ingresos [1], pero los que viven en la pobreza muestran la peor estado de salud [2, 3]. En los Estados Unidos hay más de 45 millones de personas sin seguro o underinsured personas que, por definición, han restringido el acceso a la asistencia sanitaria [4]. Aunque no todos ellos están desempleados, o subempleados, no hay duda de que afecta a la condición de profesionales de seguros, lo que afecta el estado de salud, y hay pruebas convincentes de que un nivel socioeconómico bajo causas la mala salud [5], al igual que la raza [6].

Una vez establecido que hay personas que tienen una falta de acceso a la atención médica debido a múltiples factores etiologías se plantea la cuestión de si la intervención necesaria para asistir a ellos es algo que debe considerarse como un privilegio o un derecho. Voy a afirmar en esta dialéctica que el acceso a la asistencia sanitaria es un derecho, no un privilegio.

Discusión
Aristóteles y el alma

Muchos han argumentado a favor de la existencia del "alma", un concepto perpetuado en muchas religiones y filosofías. Aristóteles (384-322 aC) la hipótesis de la existencia, contenido y condiciones necesarias del alma [7]. Sus argumentos sobre la existencia de un alma, y lo que es, servirá como el núcleo inicial en el examen de acceso a la asistencia sanitaria como un derecho.

Aristóteles sostiene que hay órganos naturales, algunos están vivos y otros no lo son. En su argumento de Aristóteles llama la atención sobre el hecho de que, cualquiera que sea tiene un alma, en el sentido humano, muestra la vida. El alma es la primera entelechy (la real existencia de una cosa, no sólo su existencia teórica; en algunas filosofías se trata de un dador de vida cree que la fuerza se encargará de la elaboración de todos los seres vivos). Aristóteles creía que un cuerpo natural besouled podría crecer, la decadencia y, al mismo tiempo dotarse de nutrición, el alma se caracteriza por la sensación de poderes (que permiten el dolor y el placer, que dan lugar a voluntad), pensamiento (besouled los seres poder del pensamiento, cálculo, e imaginación), y motivity [7]. El alma es una sustancia que es definitiva la esencia de una cosa. Aristóteles reclamadas alma y el cuerpo no eran los mismos, "el cuerpo no puede ser el alma; el cuerpo es objeto o materia, no es lo que se le atribuyen. Por lo tanto debe existir una sustancia en el sentido de la forma natural de una persona jurídica que tenga potencialmente la vida dentro de ella "[7]. Aristóteles ilustra la relación del cuerpo con el alma de observar que:

"Si el cuerpo entero es una enorme ojo, la vista se le alma. A medida que el ojo es una herramienta para ver, sino una herramienta de vida que forma parte de nosotros mismos, por lo que el cuerpo es como una herramienta o instrumento para vivir. Por lo tanto podemos decir del alma que es el 'fin' del cuerpo, la actividad a la que el cuerpo es instrumental, como ver la 'final' para que el ojo es instrumental "[8].

Dejando de lado los conceptos del bien y del mal, y haberse cerciorado de que las almas necesitan alimento, tienen la sensación (dolor, placer, deseo) y que puedan pensar, calcular e imaginar, ¿no sería correcto y prudente para ayudar a esta entidad llamada " ; alma "(que se mueve a través de una sociedad mediante el uso de un órgano que necesita nutrición / nutrir a la lentitud o impedir su descomposición) para resistir y persistir tanto tiempo como sea posible en medio de otros como propio? Insistir en el argumento más, la humanidad no podría ser mejor si el vehículo de la interacción social (el cuerpo con el alma) fue cuidado y alimentado, no sólo por sí mismo, sino asistida y alimentado por otros vehículos en una sociedad? ¿No hay una alteración en su crecimiento, la percepción, el cálculo y la imaginación que dio lugar a una mayor probabilidad de positivo (bueno) las consecuencias o acciones?

Para el alma que se cumple hay que nutre y crecer. Por lo tanto, acceso a la atención médica es necesaria para que el alma para alcanzar su máximo crecimiento, para alimentar su intelecto como un pensador y un ciudadano. Mientras que el alma es la primera entelechy, la buena salud es necesaria para alcanzar la final entelechy, "una vida de la inteligencia y el carácter activamente funcionamiento" [8].

La teología, la política y la economía de lado, el respeto, fomento y cuidado de los seres humanos y su "esencia", sea lo que sea, sólo puede ayudar a una sociedad crecer y prosperar. Para llevar una "vida inteligente" y ser un "funcionamiento activamente" los miembros de la sociedad un cuerpo, si uno cree los argumentos de Aristóteles sobre las almas se refieren a él o no, necesita tener acceso a la asistencia sanitaria.

Kant y la fuerza de la moral

Aristóteles afirma que para un alma de existir y de crecer que necesita alimento a fin de que pueda pensar (imagino), sentido (el dolor y el placer), y el deseo (por lo tanto, tenemos un ser humano). Todo el mundo en la tierra, de acuerdo a Immanuel Kant (1724-1804), "existe como un fin en sí mismo, no sólo como un medio para uso arbitrario de esta o aquella voluntad: debe en todas sus acciones, si se dirigen a sí mismo o a otros seres racionales, siempre debe considerarse al mismo tiempo como un fin "[9].

La existencia de los seres humanos no es para su uso sólo como un medio para cumplir una tarea. No nos hacemos ", un medio a la de otra persona placer o bienestar y nuestra personalidad se compone en nuestro estado como un agente racional de valor" [9]. Si las personas no deben ser tratados como cosas, entonces hay que reconocer que todas las personas tienen un valor absoluto, simplemente porque existen, por lo tanto usted debe "actuar de tal manera que siempre el tratamiento de la humanidad, ya sea en su propia persona o en la persona de cualquier otro, nunca simplemente como un medio, pero al mismo tiempo como un fin "[9]. Esta declaración ha sido llamado la Fórmula de la Humanidad [9]. Kant explica que la sociedad depende de las interacciones entre las personas, todos estamos de servir unos a otros intereses en un momento u otro, pero estamos nunca a ser tratado sólo como un medio. Toda persona tiene valor.

Si todo ser humano necesita alimento, piensa, sentidos, y tiene un valor absoluto (por valor), y si Kant del imperativo categórico hacer frente a las personas como un fin en sí se acepta (la Fórmula de la Humanidad), entonces hemos establecido una fuerza de la moral en que: (1) todos los organismos vivos naturales que tengan necesidades, sensaciones y deseos, y la inteligencia son, por lo tanto humana, y (2) como organismos naturales que ellos (los seres humanos) tienen un valor absoluto que hace necesario que todos los seres humanos tratarnos unos a otros como uno desea que reciban un tratamiento. Esta es la fuerza moral irresistible.

En lo que respecta a esta fuerza de la moral (lo que se refiere a las personas como fines en sí mismos), Kant afirma:

"El motivo de la moral es muy diferente de la de interés o el deseo. Es absolutamente las normas y nosotros necesariamente, a nuestro juicio su poder, incluso cuando estamos desafiando a la mayoría. No es un examen para ser equilibrados contra otros, sino más bien una dictan que puede ser ignorada, pero nunca refutada "[10].

Políticamente podemos ignorar la fuerza de la moral, pero siempre estará ahí. La cuestión del acceso a la atención médica para todas las personas será una persistente moral y político-económico interrogativa.

Hobbes y los pactos

Hemos establecido que los órganos naturales de vida (seres humanos) deben ser tratados como fines en sí mismos (todas las personas tienen valor absoluto, o vale la pena). Los seres humanos tienen un valor que debe preservarse. Esta preservación de la vida puede argumentar a ser sagrado, o importante, si se considera religiosa, social, económico o militar. Religiones universalmente valor la preservación de la vida y el alma desde el punto de vista de inmortalidad. Socialmente, es necesario preservar la vida de manera que tenemos como seres con los que interactuar. Económicamente, necesitamos los contribuyentes y los trabajadores. Incluso los militares lugares un altísimo valor a su personal debido a los costes de formación y la necesaria números necesarios para sus intervenciones. Thomas Hobbes (1588-1679) consideró que la razón permitiría que el hombre a averiguar lo que debe hacerse para preservar la vida. Con este fin, en su épica obra, Leviatán, que presenta sus normas, o leyes de la naturaleza, y explica: "Una ley de la naturaleza (lex naturalis) es un precepto o regla general, que se encuentra fuera de razón, por la que un hombre Está prohibido hacer lo que es destructivo de su vida o su taketh lejos de los medios de preservar la misma, y omitir que en virtud de la cual él piensa que puede ser mejor conservadas "[11].

Hobbes motivado que cada persona tiene un "Derecho de la Naturaleza" en que "todo hombre tiene derecho a todo, incluso a uno el cuerpo de otro" [11]. En otras palabras, nadie puede hacer nada. Sin embargo, tan pronto como llegamos a nuestros sentidos nos damos cuenta hay leyes de la naturaleza que frenar esta libertad. Estas leyes que se ponen en su lugar nos dan el concepto de "obligación".

Hobbes presenta tres importantes leyes de la naturaleza que nos causan obligación en cuanto a nuestras acciones. Hobbes' la participación de leyes (1) la búsqueda de la paz, (2) por la que se establece el derecho de la naturaleza y hacer pactos, y (3) la ejecución de los pactos. En el siguiente Hobbes' leyes a su conclusión un argumento se puede hacer un pacto que existe entre los miembros de una sociedad, aunque no escritas, para garantizar la seguridad o el bienestar de uno al otro. Por otra parte, ya que "nosotros los pueblos" son el gobierno, esa alianza puede llegar a existir entre los miembros de una sociedad y el gobierno en cuanto a la provisión de acceso a la asistencia sanitaria.

Hobbes' primera ley es buscar la paz, "que todos los hombres, deberían esforzarse para la paz, como FARRE como él tiene esperanza de obtenerla, y cuando no puede obtenerla, que podrá solicitar, y el uso, ayuda a todos, y la ventajas de Warre "[11]. Él sigue esta declaración con el asesoramiento que la sociedad debe "buscar la paz y seguirla", y si una sociedad no puede conseguir la paz, que debe defenderse.

En cuanto a la asistencia sanitaria, la búsqueda de la paz y la defensa de uno mismo puede manifestarse en forma de negociaciones y la utilización del proceso electoral para obtener una audiencia favorable en el argumento de que la asistencia sanitaria es un derecho a ser compartidos por, o estén disponibles para todos. Sin embargo, esto se hace difícil para los no asegurados o la underinsured a perseguir porque están sin poder económico, muchas veces son las minorías raciales y pueden ser marginados por el proceso político.

Hobbes' segunda ley, "establecen el derecho de la naturaleza", también se aplica y es muy importante. Aquí Hobbes indica que deberíamos fijar en nuestro derecho "a hacer cualquier cosa" si los demás están dispuestos a hacer lo mismo. La norma "exige que cada uno de nosotros para estar satisfechos con la mayor libertad hacia los demás seres humanos como nosotros estamos dispuestos a permitir que ellos con respecto a nosotros mismos" [12]. Cuando renunciar a la libertad (o porciones de allí) podemos:

"Renunciar este derecho o transferirla a otra persona. En la participación en cualquiera de estos actos, vamos a eliminar un obstáculo a otra persona del uso de esas mismas cosas o alguna otra persona en el ejercicio de su derecho a ellos. De esta manera, se bestowing beneficios a estas otras personas. Si no nos importa que recibe el beneficio, nos dice a renunciar a nuestro derecho, si queremos que el beneficio para beneficiar a algunos una o más personas, vamos a hablar de la transferencia de nuestro derecho a ellos, lo que equivale a un regalo. Podemos, entonces, o bien abandonar nuestro derecho o cederlos a otras personas "[12].

Si un derecho es transferido o renunciado a una promesa se haga (el compromiso) y, por tanto, la obligación se haya incurrido (por nosotros). Hobbes considera que la obligación creada por "por la que se establece el derecho de la naturaleza" como el origen de la moral [12]. La naturaleza no requiere el compromiso, es decir, uno puede hacer lo que él o ella le plazca (no hay moral en la naturaleza de acuerdo a Hobbes). No obstante, cualquier compromiso con un ideal, o la situación, incurre en una obligación por mi parte. Por lo tanto, es la justicia en mi promesa de compromiso y la injusticia es mi incumplimiento de una promesa de compromiso [12]. La "implicación" en este caso es que en "por la que se establece el derecho de la naturaleza" a todos los miembros de una sociedad se comprometen entre sí, a vivir en paz entre sí y, por tanto, para proporcionar seguridad mutua los unos por los otros.

Esta segunda ley lleva al concepto de los contratos, o pactos. Cuando la gente renunciar o transferir el "derecho de la naturaleza" de un contrato o pacto, se hace. Pactos puede "no ser explícitamente reconocido y transmitido por las palabras. El signo o una indicación de un contrato puede ser por inferencia, y ser implícita o encubierta "[12]. Hobbes sostiene que, "en general, un Signe de inferencia de cualquier contrato es que sea lo suficientemente sostiene la voluntad del contratista" [11]. El "derecho" en juego aquí es el derecho de los necesitados médicamente a la "transferencia" su necesidad (por Hobbes la teoría) para la asistencia sanitaria a una sociedad en la que todos sus miembros se han comprometido la cooperación mutua de acuerdo a Hobbes' segunda ley . Esta aquiescencia a Hobbes' segunda ley, de hecho, ha ocurrido en nuestra sociedad a pesar de que parece que no han sido reconocidos. La aplicación de los pensamientos de Kant a esta condición, este pacto implícito puede ser ignorado políticamente, pero tiene una fuerza de la moral que no puede ser refutado. Aunque Hobbes piensa que la vida moral no es constitutiva de la naturaleza humana [12], probablemente de acuerdo con el pensamiento de Kant sobre la base de la vida social, política, económica y razonamiento.

Hobbes' tercera ley relativo a la ejecución de los pactos. Cuando un pacto se hace es importante que "los hombres Realizamos sus pactos realizados: sin los cuales, los pactos son en vano, y sino palabras vacías, y el derecho de todos los hombres a todas las cosas pendientes, wee aún se encuentran en la condición de Warre" [13]. Si hemos llegado a un acuerdo para vivir en la seguridad mutua, entonces debemos hacer valer nuestras promesas, implícitas o de otra manera.

El concepto de "inferencia" o "implícito", en relación con Hobbes' segunda ley, así como la obligación del cumplimiento de pactos en relación con la tercera ley son muy importantes. Los ciudadanos de los Estados Unidos han llegado a esperar la esperanza y la disponibilidad de acceso a la atención médica. El creciente número de personas que no cuentan con seguro, o underinsured, tienen un acceso limitado a una pronta y adecuada asistencia sanitaria. La prestación de asistencia sanitaria es un pacto implícito que el médico tiene la esperanza de necesitados y espera abarcar a la sociedad.

Paine y los derechos del hombre

Hobbes habla de las leyes naturales. Thomas Paine (1737-1809) habla de derechos naturales [14]. Tales derechos son los que se refieren a una persona en relación a su derecho a existir. Estos derechos son de dos tipos: la primera especie cuanto los derechos de propiedad intelectual (derechos de la mente, incluyendo la religión), y el segundo implica una persona del derecho al ejercicio de la comodidad y la felicidad, siempre y cuando los derechos de los demás no están heridos.

Estos derechos naturales actuar como una base para los derechos civiles. Un miembro de la sociedad no tiene suficiente poder individual para alcanzar estos derechos (civiles), que son todas aquellas que se refieren a la seguridad y protección. Por lo tanto, derechos naturales son los siguientes:

"Aquellos en que el poder de ejecutar es perfecto en la persona humana como el derecho por sí mismo ... Los derechos naturales que no se conservan, son todas aquellas en las que, aunque el derecho es perfecto en la persona, la facultad de ejecutar ellos es defectuoso. Responden no su fin. Un hombre, por derecho natural, tiene derecho a juzgar su propia causa, y hasta la fecha como el derecho de la mente se refiere, nunca renuncia al mismo, pero lo que le availeth para juzgar, si no ha de poder para corregir? Por lo tanto, los depósitos de este derecho en las acciones ordinarias de la sociedad, y toma el brazo de la sociedad, de la cual forma parte, con preferencia, y además de su propio "[15].

A partir de esta línea de razonamiento Paine llega a la conclusión de que todos los derechos civiles surgió de derechos naturales; que el poder civil es una agregación de personas naturales derechos y esto es así porque el individuo es ineficaz para perseguir la seguridad y la protección por sí sola, pero juntos la voluntad de los muchos es "competente a los efectos de cada uno" [15], y que esta imperfecta capacidad individual para garantizar la seguridad colectiva, cuando se le da a un poder central (gobierno), no puede ser utilizada para desarmar a una persona de sus derechos naturales. Paine llega a la conclusión de que, "Cada hombre es un titular en la sociedad, y se basa en la capital como una cuestión de derecho (de autor énfasis)" [15].

Teniendo en cuenta el envejecimiento de la generación baby boom, la reducción de bases imponibles urbanos, y las proyecciones de escasez de mano de obra calificada hay alguna razón para pensar que Paine consideraría la posibilidad de acceso a la atención médica en la sociedad actual una cuestión de seguridad, personal y nacional. Todas las personas en una sociedad que hoy entrega sus derechos naturales a un poder central. Cada persona espera que la seguridad y el beneficio de bien común, por lo tanto, un argumento puede ser que los individuos se podrá recurrir a la capital de la seguridad colectiva en lo que respecta al acceso a la atención médica, "como cuestión de derecho" [15].

Arendt y la condición humana: el habla, acción, el poder y el espacio de aparición

La condición humana (1958) de Hannah Arendt (1906-1975) es tan relevante hoy como lo fue en el momento de su publicación [16]. Su pensamiento y el proceso de razonamiento se insightfully de corte y son aplicables al tema del proceso de adquisición de acceso a la atención médica.

Los seres humanos, teniendo en valor absoluto, después de haber hecho un pacto implícito entre sí, para su mutuo bien, y haber entregado sus derechos naturales a un poder central para su seguridad colectiva, debe ser, por definición, es igual, y además de ser iguales, que son distintos :

"la pluralidad humana, básica condición tanto de la acción y el discurso, tiene el doble carácter de igualdad y distinción. Si los hombres no son iguales, ni pueden entenderse entre sí y los que vinieron antes que ellos ni planificar el futuro y prever las necesidades de aquellos que vendrán después de ellos. Si los hombres no eran distintos, cada ser humano distinguirse de cualquier otro que es, fue, ni será nunca, era necesario ni discurso ni la acción para darse a entender. Los signos y sonidos para comunicarse de inmediato, las mismas necesidades y deseos serían suficientes "[17].

Los seres humanos "discurso y la acción que sean distintos," A través de ellos, los hombres se distinguen en lugar de ser simplemente distinta, son los modos en que los seres humanos parecen el uno al otro, de hecho, no como objetos físicos, pero el hombre indispensable "[17]. Esta distinción se basa en decir lo que la gente (discurso) y lo que exhiben iniciativa (acción). Algunas formas de expresión hacen que la gente más conocida y algunas formas de acción hacen que algunas personas sean ricos y otros pobres, los discapacitados, o incluso muertos. Tal variedad entre los seres humanos causa "distinción", pero no cambia la igualdad.

Todos los seres humanos son iguales, todos los seres humanos son diferentes (distintivos), y todos los seres humanos son héroes. Sin embargo, los héroes no tienen cualidades distintivas; "la palabra 'héroe' originalmente, es decir, a Homero, no era más que un nombre dado a cada hombre libre que participaron en la empresa de Troya y sobre el que una historia puede ser contada" [17 ]. Courage, algo que se identifican con un héroe, de acuerdo con Arendt, no es nada más que está dispuesto a actuar, hablar, e insertar uno mismo en la sociedad y comenzar la propia "historia". Arendt del concepto de valor no tiene nada que ver con el sufrimiento, sino que tiene todo que ver con:

"Dejando a un privado del lugar donde esconderse y demostrando que uno es, a revelar y exponer a uno mismo. El alcance de esta original valentía, sin el cual la acción y el discurso y, por tanto, según los griegos, la libertad, no sería posible en absoluto, no es menos grande y puede ser incluso mayor si el 'héroe' que pasa a ser un cobarde "[ 17].

En otras palabras, un héroe es un ser humano que despierta todas las mañanas y las inserciones en sí mismo, o ella misma, en la sociedad. Todos los hombres y las mujeres son, por tanto, héroes, todos son iguales, pero distintos. Ellos pueden variar en altura, peso, raza, riqueza, sexo, edad o religión, etc, pero todos ellos son héroes que insertarse en el mundo y empezar su historia.

El espacio de aparición es "el espacio donde me parece que otros como los demás me parecen, donde los hombres no existen simplemente como otros que viven o inanimados cosas, pero hacen su aparición explícita" [17]. El espacio de apariencia no es como una habitación o un edificio, lo que se refiere a existir cuando las personas interactúan en el discurso y la acción y que desaparece con la dispersión de la población, tales como las guerras y los desastres naturales [17]. Se trata de un espacio público que perdura a través del imperio de la ley y las personas compartir sus vidas juntos. Es el lugar donde discurso y la acción a llevar a la sociedad. También puede ser llamado la esfera pública.

El poder es una realidad que se produce entre las personas cuando hablan y actúan juntos, "El poder es lo que mantiene la esfera pública, el potencial espacio de aparición entre actuando y haciendo uso de la palabra los hombres, en existencia" [17]. Es también desaparece cuando la gente se dispersan. Potencia no puede mantenerse en reserva al igual que los tanques y las armas de destrucción en masa, que sólo existe cuando se actualiza de hombres y mujeres. El poder es un potencial y se actualice cuando las palabras y acciones, "no han parted empresa ... cuando las palabras no están vacías y los hechos no brutal, cuando las palabras no se usan velo a las intenciones, sino para revelar realidades, y los hechos no se utilicen para violar y destruir sino para establecer relaciones y crear nuevas realidades "[17].

El médicamente necesitados suelen ser los de una situación socioeconómica desfavorecida [2, 3, 5, 6]. Para actualizar la facultad mencionada anteriormente los necesitados médicamente tendría que interactúan en el espacio de aparición. El espacio de apariencia no pueden ser ocupados por todo el pueblo todo el tiempo, pero algunas personas, como el médicamente necesitados, nunca podrá entrar en él:

"Este espacio no siempre existen, y aunque todos los hombres son capaces de obra y palabra, la mayoría de ellos-como el esclavo, el extranjero, y los bárbaros en la antigüedad, al igual que el trabajador o el artesano antes de la edad moderna, los jobholder o empresario en nuestro mundo-no viven en ella. Ningún hombre, por otra parte, puede vivir en ella todo el tiempo. Para ser privado de que significa ser privado de la realidad, lo que, humanamente y políticamente hablando es lo mismo que la apariencia "[17].

Hay momentos en que otros pueden necesidad de presentar y hablar de aquellos que no tienen poder y no puede entrar en el espacio de aparición, aún mejor, deben garantizar la entrada de la impotencia a fin de que puedan ser escuchados, "Para los hombres la realidad del mundo está garantizada por la presencia de otros ... "[17]. Todo ser humano debe estar en condiciones de participar del espacio de aparición en algún momento (y por lo tanto la distribución del poder), aun cuando él o ella no puede participar de ella en todo momento. Para negar esto es negar el alma de su nutrición, la moral de su fuerza, y la existencia de cualquier pacto, o el derecho a la seguridad mutua.

La presencia de otros: Rawls y Daniels y la aplicación de la justicia a la asistencia sanitaria

Mientras navega por la vía de acceso a la atención médica como un derecho se ha hecho hincapié a la opinión de Aristóteles del alma, del sentido de Kant para el valor absoluto de los seres humanos, Hobbes' posición sobre los pactos, Paine el apoyo de los derechos (tanto intelectual como en la búsqueda de la felicidad) , Arendt y la elocuencia en la condición humana. Ahora una coyuntura en el argumento es que Arendt llegó a la voluntad de otros para presentar y hablar por los que no tienen el poder se trata. John Rawls (1921-2002) y Norman Daniels han defendido la justicia y su aplicación el acceso a la asistencia sanitaria.

John Rawls de trabajo sobre "Justicia como Equidad" [18] Norman Daniels y "la elaboración del argumento universal de la asistencia sanitaria mediante el uso de Rawls' principios para demostrar que hay factores sociales determinantes de la salud que afectan a la salud logrados por las sociedades [19, 20] , Kantiana completar un hilo que corre a lo largo de esta dialéctica.

John Rawls cree que,

"Cada persona posee una inviolabilidad fundada en la justicia que incluso el bienestar de una sociedad en su conjunto no puede anular. Por lo tanto, en una sociedad justa los derechos garantizados por la justicia no están sujetos a negociación política o el cálculo de intereses sociales "[18].

Si bien Rawls "trabajo no está directamente relacionada con el acceso a la asistencia sanitaria que presta Daniels principios que utiliza para iluminar la" justa distribución de los determinantes sociales de la salud "[20]. Rawls argumentó dos principios. El primer principio dirigió una reclamación de igualdad de todos los ciudadanos a la igualdad de derechos y libertades. El segundo principio se dividía en dos partes. La primera parte del segundo principio establece que debe haber igualdad de oportunidades proporcionadas por las estructuras sociales para que todos los ciudadanos pueden tener la misma oportunidad de obtener ingresos, riqueza, posición, y las ventajas sociales. La segunda parte del segundo principio establece que las desigualdades se tolera sólo cuando esas desigualdades trabajo en beneficio de la sociedad más desfavorecidos [18].

Daniels se hace hincapié en que la gente en los países ricos y vivir más tiempo que en un país en particular la estructura social, las políticas del gobierno nacional / regional y de las culturas contribuyen a la salud variación dentro de cada país. Además, sostiene que un país la salud no sólo depende de su economía, sino la forma en que la riqueza se distribuye. Los países ricos pueden demostrar mejor salud que los países más pobres, las naciones ricas, pero también demuestran la variabilidad en la salud a lo largo de líneas de distribución de los ingresos. Esta variabilidad dentro de un país, o gradiente socioeconómico, pueden ser identificados a lo largo de todos los rangos de distribución de los ingresos. Por otra parte, Daniels explica que lo que está invertido por un país o gobierno en su sociedad, la educación, por ejemplo, los beneficios para la salud de una nación. Esto no sólo varía de un país a otro, pero en los Estados Unidos varía de estado a estado. De este modo la política y las políticas públicas empiezan a jugar las grandes funciones. Las inversiones en educación, el lugar de trabajo, la salud y la inmunización y la nutrición, puede proporcionar una gran ventaja a quienes la necesitan. En otras palabras, las inequidades en salud deben ser abordados a través de la corrección de las desigualdades económicas. Así, mientras los Estados Unidos se involucra en un debate sobre la reforma de la asistencia sanitaria, las partes interesadas tienen que comprender que, si bien puede haber un "enfoque en la asistencia sanitaria en el punto de entrega", la batalla por el acceso a la atención médica también deben abordarse a lo largo de las líneas de los determinantes sociales de la salud.

Centros Médicos Académicos (AMCs): un espacio de aparición por el poder y la adopción de medidas

La realidad de este mundo, de hecho, está garantizado por la presencia de los demás. Mientras que "otros" han proporcionado la base teórica para la asistencia sanitaria como un derecho, y "otros" han sido políticos partidarios de ese derecho, ¿qué vehículo puede ser el conducto para la defensa de ese derecho? El cauce natural para facilitar el acceso a la asistencia sanitaria es la AMC; el espacio necesario de aparición puede ser proporcionada por AMCs. ¿Por qué debería AMCs campeón acceso a la atención médica, y qué papel deben jugar?

Históricamente, AMCs han estado en el epicentro de la prestación de asistencia sanitaria para las personas desfavorecidas. Eli Ginzberg el excelente tratado, "los hospitales de enseñanza y los pobres urbanos", ofrece una esclarecedora revisión histórica [21]. Muchos conocido AMCs establecido en el siglo 19. Estos centros son una unión de los hospitales de enseñanza médica, las escuelas creadas a través de la filantropía. Proporcionaron atención a las personas del barrio que estaban enfermos, específicamente a los residentes de zonas urbanas afectadas por epidemias intermitentes que plagaron los centros de población. La gran mayoría de estos pacientes eran pobres. El hospital de cuidados agudos no era utilizado por las clases media y alta hasta muy tarde el 19 º y 20 º siglos.

AMCs han tratado un número desproporcionado de personas sin seguro durante años. Hay una fuerza kantiana de la moral en relación con la misión histórica de AMCs. Este telón de fondo de la difícil situación de salud (urbanos y rurales), no se desvanecen con facilidad, lo que se refiere a los conocimientos adquiridos. Se trata de una irresistible fuerza moral. Esta fuerza de la moral, como se mencionó anteriormente, puede ser ignorada, pero nunca refutada [10]. AMCs son más defendidos en esta dialéctica a causa de su (1) lugares (generalmente urbanas), (2) conocimientos técnicos (subspecialty, la investigación, y de otro tipo), y (3) misión educativa (formación de médicos, enfermeras, investigadores y sanitarios asociados proveedores) [21]. Por lo tanto, desde una perspectiva histórica, geográfica, de expertos, educativo, moral y perspectiva AMCs son naturalmente seleccionado conductos para argumentar a favor de un derecho de acceso a la asistencia sanitaria.

Sin embargo, AMCs no se puede esperar que los hombros el peso de las necesidades de salud de zonas urbanas y rurales de América sin la asistencia financiera. Esa ayuda debe proceder de locales, estatales, federales y los gobiernos. Por desgracia, este tipo de desembolso de recursos necesita más que un compromiso moral, que necesita una voluntad política que es cada vez más difícil de lograr de cara a la ampliación de los conflictos en Iraq y Afganistán y la continuación del déficit comercial y la deuda nacional de los Estados Unidos. Con una limitada fuente de financiación, lo que debería ser siempre y de qué manera?

AMCs el tratamiento de muchos pacientes sin seguro en sus servicios de urgencias hospitalarios. El servicio de urgencias para los no asegurados y underinsured no es un ámbito ideal en el que hacer frente a la orden de batalla en la lucha contra el problema de acceso a la atención médica. Intervenir precozmente en el curso de una enfermedad es mejor, pero lo ideal es la prevención de enfermedades a través de la modificación de los determinantes sociales que pueden ser los iniciadores de la enfermedad, incluidos los principios de acceso a la asistencia sanitaria, es más digno curso de acción para AMCs.

A noteworthy example of an AMC's attempt to address the need for healthcare among the socially disadvantage was the establishment of The Johns Hopkins Urban Health Institute. It "was established with the mission to marshal the resources of the university and external groups to improve the health and well being of the residents of East Baltimore" [ 3 ]. While the United States has been a country of medical breakthroughs and advancements the vulnerable segments of its society have experienced inadequate delivery of healthcare [ 3 , 22 ].

Urban health in East Baltimore had been extremely poor in the 1990's. Besides poverty and violence (near the top in the USA) this part of the city had 12% of its first graders with asthma, 18% of all its births had complications secondary to low birth weight, sexually transmitted disease rates that were the highest in the country, and a rate of syphilis that was the highest of any city in the developed world [ 3 ]. There were also very high rates of diabetes, human immunodeficiency virus, substance abuse, pulmonary, cardiovascular, and cerebrovascular disease [ 3 ].

In 1999 several working groups determined there were 13 obstacles to improving the health of East Baltimore: poverty; a drug-based economy; abandonment of the economically mobile to the suburbs; lack of education; lack of economic and political power; economic and environmental pressures that divert people from health lifestyles; issues of race and discrimination; lack of continuity of care; lack of community health workers; lack of health insurance; mistrust of the AMC, government and the local community; a lack of coordination between research projects and clinical care; and concerns about privacy of health information [ 3 ]. The institute was established soon after these obstacles were identified (2000). Its three strategic goals were, (1) strengthening and enhancing urban health research and learning both locally and nationally, (2) reducing disparities in health and healthcare for East Baltimore residents, and (3) promoting economic growth in the area. Goal 1 was addressed through university support for community-based research. Funding of projects such as "The Amazing Grandmothers", support services to grandmothers who cared for children whose parents were no longer caring for them because of drug abuse; and "Spirituality, Substance Abuse, and Mental illness", a service improvement project for those with co-existing substance abuse disorders and mental illness. Goal 2 was an active practice of medical intervention against HIV/AIDS through testing, counseling, and placement in appropriate care; and the development of a local, university supported primary care system aimed at: (a) impacting East Baltimore health, (b) encouraging community involvement, (c) educating university medical staff in urban health, (d) decreasing emergency department visits and the need for tertiary care, and (e) providing evidence-based proof that primary care can improve the health of urban citizens. Goal 3 was promoted by providing East Baltimore residents with technical training and computer skills so that they can earn a living in the current market through the East Baltimore Technology Resource Center, a new community entity [ 3 ].

This action by Johns Hopkins University was the realization that:

"Even though the 'best care in the world' may literally be next door, poor urban residents experience some of the worst health conditions, live in some of the least healthy environments, and have some of the worst health indices of any population group in the nation–in some instances comparable to those found in developing nations" [ 3 ].

Nearly all AMCs make some effort to provide healthcare access to the medically needy. Can all AMCs do what Johns Hopkins University did? Maybe not, but, nonetheless, every AMC should make an ongoing, informed, intentional effort to direct a certain amount of resources/effort toward improving healthcare access or correcting social determinants affecting a people's health or ability to access healthcare. If there are no resources available, then an effort should be made to acquire the necessary resources. Each AMC and their area partners can decide what their local priorities should be. Interventions may be broad or narrow, ie, if a health system cannot provide an entire primary care program, they may wish to target less comprehensive projects such as providing vaccines, nutrition education, or access to tertiary services. A cooperative effort by AMCs and their partners can help identify targets and strategies within defined financial parameters, ie, pick what you can do and how you can do it with the money you have available. AMCs have a moral obligation for such actions.

Action is needed to secure the health of the body and soul. Action is needed to secure the mutual well being of individuals and the preservation of a "normal" society where safety, education, economic opportunity, and access to healthcare would have at least some small chance to flourish. In short, AMCs must be the leaders in this effort. AMCs must use their power, through speech and action in the space of appearance, to secure the entrance of the powerless into the space of appearance so that healthcare access is available to all members of society.

Conclusión

Once healthcare access is a right difficulties will invariably ensue. Do the elderly receive liver transplants? Can a morbidly obese person receive a reoperation for coronary artery bypass grafting? Can a diabetic receive a second kidney transplant? How much is enough healthcare access? Will healthcare delivery become a tiered process? Are we wise enough to make the necessary and correct decisions? Who will be society's proxy to make such decisions? There are no clear answers.

Some may think these decisions simply cannot be made. The argument presented here begs the opposite. Situations such as those found in East Baltimore, MD were amenable to interventions. The conditions regarding the ability of the medically needy to access healthcare can be resolved. As Hannah Arendt insightfully reminded us:

"The new always happens against the overwhelming odds of statistical laws and their probability, which for all practical, everyday purposes amounts to a certainty; the new therefore always appears in the guise of a miracle. The fact that man is capable of action means the unexpected can be expected from him, that he is able to perform what is infinitely improbable" [ 17 ].

Competing interests

The author(s) declare that they have no competing interests.

Autores de las contribuciones

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