Journal of Burns and Wounds, 2007; 6: (más artículos en esta revista)

Aplicación de vacío con ayuda de terapia postoperatoria en líquido de ascitis Fugas

Abrir las ciencias Company, LLC
Peter S. Stawicki [a], Naomi S. Schwarz [b], Sherwin P. Schrag [c], John J. Lukaszczyk [c], Mark E. Schadt [c], Anthony Dippolito [c]
[a] Stawicki Fundación de Investigación, rey de Prusia, PA
[b] Temple University School of Medicine, Filadelfia, PA
[c] Departamento de Cirugía, St Lukes Hospital y Health Network, Belén, PA

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Resumen

La cirugía en pacientes con cirrosis hepática y ascitis se asocia con una morbilidad significativa, incluida la mala cicatrización de la herida. Postoperatorio gestión de abdominales y perineales heridas en estos pacientes plantea un reto único debido al aumento de intra-abdominal presión, riesgo de peritonitis, y las fugas de líquido de ascitis. Vacío con ayuda de cierre (VAC) informa de la terapia mejora la angiogénesis y epithelialization, controles de contaminación bacteriana, y elimina el exceso de tejido líquido. Presentamos 4 casos de éxito de la gestión de intratable postoperatorio fugas de líquido de ascitis VAC utilizando técnicas basadas en. En un caso, el cierre de un drenaje profusamente la herida perineal después de una resección abdominoperineal se llevó a cabo dentro de los 5 días de vestirse especializados VAC aplicación. En los otros 3 casos, refractarios drenaje de la línea media laparotomía incisión fue gestionado con éxito con el uso de la terapia VAC. 4 En todos los casos, la VAC-sistema era eficaz en el control de drenaje de la ascitis y, posteriormente, sellar las heridas. Postoperatorio uso de VAC en relación con la optimización del tratamiento médico y el aprovechamiento racional de ascitis proporciona un método seguro y efectivo para el control de fugas de líquido de ascitis y promover el sellado definitivo de tejidos en pacientes con cirrosis hepática.

Vacío con ayuda de cierre (VAC, Kinetic Concepts, Inc, San Antonio, TX) sistema, basado en subatmospheric presión, ha revolucionado el manejo de heridas. 1, 2 Se ha utilizado con éxito en la fijación de las heridas complicada por infección, mala circulación , Expuestos hueso o hardware, o dehiscencia anterior. 3, 4 VAC facilita la curación de informaciones, mejorar la tasa de la angiogénesis, proliferación endotelial, la integridad de la membrana basal capilar, el flujo de sangre capilar, capilar calibre, y al disminuir el edema intersticial y la carga bacteriana dentro de la herida. 5 - 8

Postoperatorio abdominal y perineal heridas en pacientes con cirrosis hepática y ascitis representan un desafío único. Esto se debe a la presencia de múltiples factores, incluido el aumento de intra-abdominal presión, fugas de líquido de ascitis, edema, y el aumento del riesgo de infección. 9 Además, ascitis se ha descrito como un factor de riesgo no sólo para dehiscencia de la herida, sino también para la mortalidad postoperatoria. 10, 11

Un método que gestionar postoperatorio escape de líquido de la herida quirúrgica, control de la contaminación bacteriana, y promover la angiogénesis probablemente sería probable para promover la cicatrización de heridas y disminuir las complicaciones postoperatorias en pacientes cirróticos con ascitis. Dadas las ventajas de subatmospheric presión herida terapia, hemos examinado su utilidad en el tratamiento quirúrgico de pacientes con ascitis refractaria fugas de sus heridas incisional. Presentamos 4 casos de este novedoso uso de los sistema VAC.

CASO 1

A 52 años de edad, presentó al hombre al servicio de urgencias con crisis de superior dolor abdominal. Su historial médico incluyen la cirrosis hepática alcohólica complicada por una severa ascitis. Al proseguir con su evaluación, se determinó que el aire libre intraperitoneal y fue llevado a la sala de operaciones. Durante la exploración, perforación gástrica anterior se encontró en el antro. Lavado abdominal y Graham parche de reparación de la perforación se realizaron. La fascia abdominal se cerró con una combinación de marcha y suturas interrumpidas, seguida de cierre con grapas la piel.

El paciente del hospital curso postoperatorio sin complicaciones hasta el día 6, momento en el cual se convirtió en febril. Sus glóbulos blancos aumentó a 21600 mm -3. Líquido peritoneal cultura realizado en ese momento demostró Staphylococcus especies, así como Escherichia coli, y un régimen antibiótico de la vancomicina, cefepima, metronidazol y se instituyó. Estado nutricional del paciente es pobre como lo demuestran una prealbúmina de 5,3 mg / dL, y se concentran los complementos nutricionales se iniciaron. Al mismo tiempo, el paciente circunferencia abdominal seguido aumentando. El día 10 postoperatorio, la línea media incisión comenzó a fugas de líquido de ascitis. Esto fue inicialmente dirigido por la institución de un régimen de diuréticos y paracentesis seriadas procedimientos. A pesar de estas intervenciones, la ascitis fuga persiste.

Se crea un vacío con ayuda de cierre (VAC) se aplicó el apósito en el hospital el día 14, con la esperanza de controlar las fugas de líquido de ascitis (fig. 1]. Inicialmente, el diario de drenaje fue tan elevada como 8 latas, aproximadamente 400 ml cada una. A pesar de ello, la ascitis fueron controlados con frecuentes bote VAC y los cambios de apósito. El drenaje se redujo gradualmente a 1 lata por día antes de su vertido en día postoperatorio 23.

En el mientras tanto, la peritonitis del paciente ha resuelto prealbúmina y su nivel aumentó a 17,9 mg / dL, con indicación de mejorar el estado nutricional. Fue liberado a casa en un régimen de furosemida y espironolactona, y se proporcionó a visitar la atención de enfermería para cambiar el apósito VAC cada 2 días o según sea necesario. El VAC apósito se suspendió 7 días después de la aprobación de la gestión, sin más pruebas de fugas de fluidos. Él sigue siendo así a sus 5 meses de duración clínica de cita de seguimiento.

CASO 2

A 60 años de edad, hombre con cirrosis hepática alcohólica y ascitis desarrollado cáncer epidermoide perianal, por la que se sometió a la quimioterapia combinada y radioterapia con buena respuesta inicial. Nueve meses más tarde, fue encontrado para tener una ampliación de su lesión en región perianal, que era el momento de la biopsia muestra para representar a que se repita. Resección abdominoperineal se realizó, con malignidad de márgenes negativos. En el momento de esta cirugía, 4 L de ascitis fueron evacuados. Porque antes de la radiación, los pacientes los tejidos del periné son sumamente frágiles. Aunque el cierre primario de la herida perineal fue posible en el momento de la resección abdominoperineal, el paciente comenzó a fugas de líquido de ascitis a través de la herida antes en día postoperatorio 2.

El día después del 3, un refuerzo de la línea de sutura cutánea se colocó en un intento de controlar el proceso, pero en última instancia, este resultado insuficientes. Un médico concurrente a fin de reducir la ascitis se llevó a cabo, y consistió en un régimen de diuréticos y paracentesis períodos de sesiones.

Al día postoperatorio 5, la fuga fue tan grave que con frecuencia los cambios de apósito de cabecera (cada 2-4 horas) son insuficientes, vestirse y VCA se aplicó a una zona anterior de la herida perineal (Fig 2]. Se espera que el VAC contribuiría a cierre de forma preferente la canalización de los flujos de líquido de ascitis y la protección del resto de la herida, y que la presión subatmospheric promovería "colapso" de los tejidos del perineo y su posterior cierre gradual de la herida.

Inicialmente, se esperaba que el paciente sería capaz de tolerar la deambulación limitada, mientras que en la terapia VAC. Sin embargo, cada vez que era o se sentaron, más de 1 L de líquido de ascitis drenada con gravedad y abrumado la capacidad de drenaje de la VAC dispositivo y bote. Con cada uno de esos acontecimiento, completa VAC vestirse cambio era necesario. Por lo tanto, se decidió colocar al paciente en estricto bedrest. Esta maniobra se redujo el líquido de drenaje de 400 mL el día 2 a menos de 30 mL en el día 4 de la terapia VAC. En este punto, la paciente se le permitió ambulate, y además el drenaje no se observó. La herida parece haber sellado y así fue granulación.

El paciente fue descargada a casa el día después del 12, y continuó a hacer bien con la continuación del VAC como una terapia ambulatoria. Él no tenía más eventos adversos o cualquier fugas de líquido de ascitis a los 3 meses de seguimiento.

CASO 3

A 61 años de edad con insuficiencia hepática secundaria a hepatitis autoinmune fue trasladado a nuestras instalaciones debido a la aparición aguda de dolor epigástrico, melanotic materia fecal, e hipotensión. Tomografía computarizada del abdomen y pelvis mostró aire libre intraperitoneal, así como líquido libre anterior al estómago. De emergencia se realizó laparotomía y se encontró una anterior y una posterior úlcera antral. La paciente fue sometida a una antrectomy con reconstrucción Billroth II. Durante el procedimiento, 3 L de la bilis-líquido peritoneal teñidas fueron evacuados. Tres drenajes de aspiración cerrada quedaron en el lugar para drenar la zona duodenal, y la fascia abdominal se cerró con una combinación de marcha y suturas interrumpidas. La piel se cerró con la piel grapas.

El paciente inicialmente hizo bien, y 2 de los 3 desagües, que son de drenaje de aproximadamente 300 ml cada día, se suspendió en el postoperatorio días 3 y 5, respectivamente. Sin embargo, la única fuga posteriormente en el aumento de la producción a más de 1 L diario. El día después del 7, grandes cantidades de líquido seroso comenzó a fugas de la línea media incisión sitio. El drenaje mide más de 3 L por día postoperatorio 8. Durante los próximos 4 días, el desagüe de salida se redujo a menos de 100 ml diarios, y el desagüe se suspendió. Debido a la constante fuga de ascitis de la línea media abdominal, herida, una herida administrador de dispositivo fue colocado para controlar las fugas (Fig. 3A].

Mientras tanto, un régimen de espironolactona y furosemida se inició con el fin de controlar la ascitis médicamente, pero el líquido de drenaje persistió. Al mismo tiempo, el paciente se inició en la administración de suplementos nutricionales concentrados. El día después del 12, un apósito VAC se coloca sobre la herida en un intento de controlar la fuga de líquido de ascitis (Figs. 3B - 3F]. El VAC escurrido 1 L de líquido seroso durante las primeras 24 horas. Sin embargo, fue mínima VAC drenaje posteriormente. Quince días después de la operación, el paciente fue descargada a casa. Ambulatoria, atención de enfermería se prestó a ayudar a administrar los cambios de apósito VAC en casa. El historial médico del paciente gestión de ascitis consistió en un régimen continuado de espironolactona. Ella estaba haciendo bien en los 2 meses de visita de seguimiento, sin evidencia de cualquier periódico de drenaje de ascitis.

CASO 4

A 50 años de edad presentó al departamento de urgencias con difusas, moderadamente severo dolor abdominal, lo que es peor en el cuadrante inferior izquierdo. Ella tiene un conocido historial de la cirrosis hepática alcohólica y ascitis moderada. El paciente se encontró a tener aire libre intraperitoneal y se tomó una laparotomía de emergencia.

Intraoperatoriamente, se encontró que tienen una perforación de colon descendente debido a la enfermedad diverticular. Debido a que el paciente es muy pobre condición general y permanente sepsis abdominal y la inestabilidad hemodinámica, el paciente requirió una resección de colon abreviado, con un período de unidad de cuidados intensivos de reanimación antes de regresar a la sala de operaciones para la creación de una final de la colostomía. Tras la segunda operación, el paciente se recuperó lentamente de la sepsis grave y fracaso multiorgánico y su nivel de actividad se está incrementado gradualmente. Sin embargo, en el postoperatorio día 7, se observó un aumento de circunferencia abdominal, que coincidió con un aumento de drenaje de su línea media abdominal herida.

La calidad del fluido es compatible con ascitis, y el tratamiento con espironolactona y furosemida se inició. La fuga persistió, sin embargo, lo que exige la colocación de una herida de gestión de dispositivos en todo el herida. Después de 3 días de tratamiento diurético seguido, con una adición de paracentesis, herida de drenaje por encima de 1 L diario persisten.

En un intento por controlar el drenaje, un apósito VAC se aplicó durante todo el largo de la herida abdominal en el postoperatorio día 10, lo que resulta en casi inmediata disminución de la fuga de ascitis a aproximadamente 150 ml / d. Durante los próximos 7 días, con el continuo tratamiento médico y 2 sesiones de paracentesis, la herida de drenaje se redujo a menos de 30 mL / d, y el VAC se ha retirado antes de la aprobación de la gestión del paciente de hospital. No hubo más el drenaje de la herida abdominal en las 6 semanas de seguimiento.

DISCUSIÓN

Vacío cierre con ayuda de la tecnología dispone de una amplia gama de aplicaciones de gestión en la herida. El número de indicaciones para la terapia VAC es cada vez más rápidamente. 3, 4 Los efectos beneficiosos de la terapia VAC en los tejidos vasculatura, epithelialization, edema, infección y se ha demostrado que acelerar la curación de muchos tipos de heridas. 5, 8

La morbilidad y la mortalidad en pacientes con cirrosis hepática y ascitis se debe a numerosos factores, entre ellos, o dehiscencia de la sutura, peritonitis, sepsis, insuficiencia hepática, hemorragia gastrointestinal, aumento del riesgo de neumonía, y los pobres estado nutricional. 12 El 2 variables que pueden ser controlados por la VAC aplicación de la terapia son: (a) la contaminación bacteriana de la herida y (b) una mayor vascularity herida al parecer debido a los efectos beneficiosos de la terapia VAC angiogénesis en el tejido, el flujo de sangre capilar, y calibre. Combinados, estos factores pueden promover la cicatrización de heridas y disminuye el riesgo de infección de la herida y / o dehiscencia. 3, 5 - 8, 13 Además, subatmospheric la presión ejercida sobre la herida de VAC terapia puede ayudar a elevar la herida y aproximar los bordes, lo que resulta en sellado rápido de la herida y la disminución de las fugas de líquido de ascitis.

El paciente debe ser seguido con atención, mientras que en VAC terapia para evitar grandes pérdidas de líquidos y vigilar de cerca ya de por sí frágil equilibrio de electrolitos en la fijación de insuficiencia hepática. El beneficio añadido de la terapia VAC es la capacidad de cuantificar con precisión el líquido de drenaje, lo que a su vez permite la estimación más precisa de las necesidades de reemplazo de líquidos. En los casos descritos en este informe, el nivel fluido de sustitución para ambos paracentesis y VAC-ascitis fue evacuado albúmina dado a entre 5 y 8 g / L de ascitis. 14 diagnóstica y terapéutica paracentesis, el tratamiento diurético, y bajo contenido de sal dietas debe continuar durante el período postoperatorio en estos pacientes 15.

Los 4 pacientes en esta serie que se sometió a terapia VAC solicitado la persistencia de líquido de ascitis fugas de las heridas quirúrgicas se recuperó muy bien. La aplicación de VAC terapia en estos pacientes se debió a la disminución de fugas de líquido de ascitis, el cierre de los bordes de la herida y, en última instancia la herida cierre. También parece que la terapia VAC es más manejable tanto por los pacientes y las enfermeras que la terapia convencional herida. La mejora de confort para el paciente y menor necesidad de cuidados de enfermería como resultado de menos frecuentes los cambios de apósito y un mejor control del flujo de líquido de ascitis (es decir, la prevención de fugas noncontained), lo que permite anterior y una mayor frecuencia de movilización del paciente. De hecho, la movilización precoz es posible en 3 de los 4 casos, con la herida perineal paciente (caso número 2] que requieren una primera de 4 días de reposo en cama. Por otra parte, la velocidad de la recuperación y la posibilidad de regresar a la plena actividad debido a los beneficios de la terapia VAC en este grupo de pacientes son impresionantes.

A la luz de los 4 casos presentados en este informe, creemos que la utilización de la forma adecuada VAC apósitos en la fijación de ascitis postoperatoria pueden presentar fugas de los médicos con una nueva opción para el manejo de pacientes con cirrosis hepática y ascitis. Esta tecnología, junto con la optimización de diurético y terapias nutricionales, así como el uso sensato de paracentesis, proporciona un método seguro y efectivo de ascitis postoperatoria gestión de fugas en la fijación de la cirrosis hepática.

CONCLUSIÓN

Vacío-la terapia asistida cierre parece mejorar la cicatrización de la herida y el cierre en el establecimiento de postoperatorio fugas de ascitis y la cirrosis hepática. Debería ser considerado como parte de un tratamiento, incluida la multimodalidad paracentesis, tratamiento médico, y el soporte nutricional agresivo. De vacío a base de la terapia parece ser seguro, eficaz y cómoda para el paciente y el personal de enfermería, y permite menos frecuentes los cambios de apósito y una mejor cuantificación de la pérdida de fluidos de la herida.