Journal of Medical Case Reports, 2007; 1: 11-11 (más artículos en esta revista)

Los esquiadores de rodilla sin la hinchazón o la inestabilidad, un difícil diagnóstico: reporte de un caso

BioMed Central
E Mark O'Donnell (modonnell904@hotmail.com) [1], Stephen A Badger (stephen@badger.tc) [1], David Campbell (David.Campbell @ bch.ni.nhs.uk) [2], Willie Hipotecas (wloan@doctors.org.uk) [2], Brendan Sinnott (brendan.sinnott @ bch.ni.nhs.uk) [3]
[1] Departamento de Cirugía, Hospital de Belfast, Lisburn Road, Belfast BT9 7AB. Irlanda del Norte, Reino Unido
[2] Departamento de Radiología, Hospital de Belfast, Lisburn Road, Belfast BT9 7AB. Irlanda del Norte, Reino Unido
[3] Departamento de Medicina de Emergencia, Belfast City Hospital, Lisburn Road, Belfast BT9 7AB, Irlanda del Norte, Reino Unido
[4] DSEM MFSEM (Reino Unido) MRCSEd, 42 Woodrow Gardens, Saintfield, Co Down, BT24 7WG, Irlanda del Norte, Reino Unido

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Resumen

Esquí como una actividad recreativa se ha incrementado exponencialmente en los últimos veinte años. Al igual que en cualquier actividad deportiva, los participantes pueden mantener diversos tipos de lesiones, que prevé la emergencia los departamentos con un suministro continuo de los pacientes. El patrón de lesión de las pistas también ha cambiado a lo largo de este período de tiempo, debido a reformas y mejoras en material de esquí. Una mayor diversidad en las técnicas de esquí alpino, así como de snowboard y transversales del terreno disciplinas también ha influido en este cambio.

Se presenta una experiencia multimedia de alta velocidad de descenso de esquí que causó un valgus-rotación externa lesión a la rodilla derecha que impidió que el paciente de mayor actividad de esquí. No hubo moretones, hinchazón o inestabilidad y demuestra que el paciente regresó a las actividades de esquí de 24 horas después de la lesión. A pesar de que esta lesión apareció inicialmente clínicamente benigna, la paciente se quejó de dolor persistente en torno a la rodilla derecha que estaba causando dificultades profesionales. Tras la evaluación clínica normal, el paciente regresó a su trabajo, pero a continuación se quejan de dolor persistente en el aspecto lateral de la rodilla derecha. Imágenes de Resonancia Magnética (RM), ha demostrado una amplia edema de médula ósea (BMO), una leve depresión de la corteza de compresión articular con un pequeño foco de perturbación que el cartílago articular y microfractures de la meseta tibial lateral. La paciente fue tratada conservadoramente y sigue siendo así con la evitación del impacto ejercicios de 14 meses después de la lesión.

En presencia de cualquier lesión de alta velocidad, queremos subrayar que, independientemente de las investigaciones iniciales normales, la sospecha clínica debe seguir siendo primordial y no disuadir al médico de una investigación más a fondo a la continua presencia de sintomatología.

Fondo

A 30 años de edad, presentó a los accidentes del trabajo y el Departamento de Emergencia en marzo de 2006 con la persistencia de dolor en la rodilla derecha. Describió una línea de alta velocidad durante una caída de vacaciones de esquí en enero de 2006 en el que valgus sostenido una rotación externa de rodilla (archivo adicional 1]. Su altura era de 168 cm y peso 74 kg. Tenía un fondo de Alpine Ski Racing y afirmó que se trata de "la peor caída en 27 años-y que no pudo seguir el esquí". En la evaluación a la instancia, la máxima ternura se suscitó alrededor de la meseta tibial lateral y mediados de la región tibial. Sin embargo, no hubo evidencia de moretones, hinchazón o conjunta la inestabilidad. Fue otra cosa así sin antecedentes de trauma o lesiones musculoesqueléticas. Fue comenzado a regular no esteroideos y analgésicos regresó a las pistas después de las 24 horas del día de descanso con un período de semi-rígido corsé de protección de rodilla.

El regreso de las vacaciones, el paciente describe el dolor persistente en todo el aspecto lateral de la articulación de la rodilla que irradia hacia abajo para mediados de la región tibial que se vio agravada por prolongadas de pie. El malestar de la lesión se le excluye ahora de su ocupación prolongada que participan en los procedimientos de la posición. En la evaluación de accidentes en el Departamento de Emergencia y 6 semanas después de la lesión, la ternura se suscitó de nuevo todo el aspecto lateral de la rodilla y mediados de la tibia, sin evidencia clínica de un conjunto haemarthrosis o inestabilidad. Plain radiografías de la articulación de la rodilla fueron normales (Figura 1 - Vista Lateral). El dolor seguían persistiendo requiere una investigación más a fondo. La RM demostró amplia BMO dentro de la meseta tibial lateral se extiende a la superficie articular y la participación de la espina tibial. Hubo una leve depresión de la corteza articular lateral de la meseta tibial anterior con una mayor compresión microfractures en el más profundo del hueso trabecular. También hubo un pequeño foco de perturbación que el cartílago articular, pero no los principales defectos cartilaginosos (Figuras 2 y 3].

Inmovilización de la articulación en la etapa posterior a la lesión período fue aconsejado por el equipo othopaedic. Como era de más de 6 semanas tras la lesión, se le aconseja, por tanto, a movilizar a según lo tolerado con un arthropad apoyo. El paciente permanece así de 14 meses después de la lesión y la mínima dificultad se ha prolongado en pie. Impacto de capacitación todavía agrava el malestar en torno a la rodilla derecha, y prefiere no continuar con los ejercicios de impacto.

Discusión

Se ha producido un aumento en el total de esquí lesiones tratadas en las unidades de emergencia en los últimos 20 años-que refleja el aumento sin precedentes en el esquí alpino popularidad. En 2002, se estima que el esquí-77300 y 62000 relacionados con el snowboard las lesiones fueron tratadas en los EE.UU. los departamentos de emergencia del hospital [1]. Sin embargo, con la mejora de la seguridad de material de esquí para todos los novatos de principiante hasta el más hábil atleta, la incidencia real ha disminuido en este período. Aunque ha habido una disminución del 60% en el total de las extremidades inferiores incidencia de lesiones, lesiones de rodilla ligamentous todavía se producen con frecuencia y representan el mayor porcentaje de lesiones de miembros inferiores [2]. La mayoría de las lesiones se producen en los participantes masculinos entre las edades de 10-24 años de edad. Sin embargo, Xiang et al estado real de que la tasa más elevada se da entre los 55-64 años, los esquiadores cuando el perjuicio se ha completado el análisis de correlación para el número real de participantes por cada grupo de edad [1].

La historia clínica de la lesión de rodilla en los esquiadores se presentan a menudo el diagnóstico con un 90% de precisión [2]. Son varios los factores que guía al clínico para el diagnóstico como la fuerza y el tipo de caída (torsión, hyperextension, o caer hacia atrás), si un "pop" se escuchó por el esquiador, la presencia de inestabilidad después de la caída de cualquier asociado y la hinchazón. En este caso, el paciente se quejó de dolor después de una rotación externa de las lesiones descritas y no real sensación de inestabilidad conjunta o hinchazón. El mecanismo de la mayoría de las lesiones de rodilla, como en este caso, por lo general implica la fijación distal de la extremidad posterior resultante en el mejoramiento de las fuerzas necesarias para generar una lesión.

El radiográficas convencionales rodilla serie ha sido tradicionalmente el método de elección en la primera evaluación radiológica de los pacientes con lesiones agudas de rodilla. Las imágenes necesarias en una serie de rodilla varía entre las instituciones del 2 al 6 imágenes no concluyentes con algoritmo que representa las opiniones que deberían ser incluidos. En nuestra institución, sólo antero-posterior (AP) y lateral rodilla visitas se registran. Verma et al describir una vista lateral como el más adecuado para el cribado radiografía de la rodilla trauma con una sensibilidad que representa para las fracturas de rodilla al 100%, y un valor predictivo negativo de 100% en su población de estudio con un 24,8% la prevalencia de fracturas de rodilla [3] . Aunque la especificidad no es el objetivo de Verma del estudio, recomendaron MR imágenes si sospecha clínica persiste en el presente desigual de radiogramas. En este caso, ambos AP y lateral de puntos de vista no demostró lesión ósea evidente. Sin embargo, con la continuación de los síntomas de imágenes de RM se realizó posteriormente demostró que una amplia BMO, una depresión fractura articular de la corteza y la compresión más microfractures dentro de la meseta tibial lateral. BMO secundaria a las actividades deportivas es más frecuentemente relacionados con el trauma con una incidencia entre 27% y 72% después de las lesiones agudas [4]. La fisiopatología de BMO se refiere al mecanismo real de la lesión y puede ocurrir en la aguda o crónica. Impactación lesiones, como se ha visto en este caso, se deben a traumatismos directos que causa un hueso a otro en el impacto y los resultados en BMO amplia participación de una amplia superficie de las estructuras óseas involucradas. Avulsive distracción o las lesiones son por lo general debido a valgus, varus rotativo destaca en un conjunto de causas que una pequeña fractura avulsión relacionados con un tendinosas, o capsular ligamentous archivo adjunto en el hueso. El resultado BMO es menos extensa cortical como trabecular en lugar de hueso se tratara. Es importante señalar que los rayos X convencionales son a menudo más beneficioso en estos casos como la avulsión fragmento pueden ser muy difíciles de detectar en la RM. Clínicamente, una combinación de los patrones de BMO es evidente por lo general como la impactación tipo se encuentra a la entrada vigor del sitio mientras que el tipo de distracción se identifica con posible lesión subyacente ligamentous a la fuerza de salida [4].

Las lesiones que normalmente requieren una intervención quirúrgica incluyen desgarro meniscal, ligamento cruzado anterior lágrimas, chrondral defectos, y con menos frecuencia las lesiones del ligamento colateral. [1] La gestión de fracturas de meseta tibial en el otro lado es un tema de larga controversia. El espectro del tratamiento varía desde la simple casting y ortesis a la tracción esquelética y principios del movimiento para la reducción abierta y fijación interna (ORIF) [5]. Ebraheim et al de la indicación de cirugía más frecuente fue dependiente de la edad del paciente, estado de salud, la presencia de osteoporesis, el grado de desplazamiento y la depresión, lesiones pre-nivel de actividad, ocupación y lugar de exclusivamente en la clasificación de Schatzker [6] para fracturas de meseta tibial. Como el mayor fallo serie hasta la fecha, Ebraheim et al recomendar ORIF sólo para aquellos fracturas de meseta tibial con desplazamiento significativo [5].

La amplia BMO asociados con microfractures identificados en la RM son sinónimo conocido como hueso contusiones o magulladuras que a menudo se utiliza como secundaria para la detección de señales asociadas otras anomalías. Ellos son los mejor diagnosticada por resonancia magnetica con una mayor intensidad de la señal en T2 grasa reprimidas ponderado imágenes (por ejemplo, a corto Tau Inversion Recovery, o STIR), y disminuyó la intensidad de la señal en T1 ponderado imágenes. T2 ponderado imágenes reflejan la presencia de agua libre (edema o respuesta inflamatoria) y la hemorragia, por lo que son útiles para determinar la forma aguda es la lesión. Bone moretones se pueden clasificar utilizando MRI como de tipo I cuando la lesión es difusa, a menudo con alteraciones reticular a la componente medular distantes de la superficie articular subadjacent, Tipo II, que se define como localizado o geográfica señal de anormalidad con la contigüidad a la superficie articular y el tipo III como la depresión o los trastornos del contorno normal de la superficie cortical / subchondral laminillas, a menudo asociado con una lesión de tipo II [7].

En este caso, la RM demostró mínimo desplazamiento de la corteza y articular ORIF no se indique lo contrario. La importancia clínica, tiempo necesario para la resolución, las consecuencias a largo plazo para el cartílago articular y la más adecuada para el tratamiento inicial de hueso moretones todavía esperan a largo plazo estudios de seguimiento. Sin embargo, a corto plazo los estudios revisados por Mandalia et al hueso declaró que las magulladuras tiene un tiempo variable para su resolución desde una fecha tan temprana como 3 semanas a 2 años [8]. También sugirió que los huesos magulladuras y otras lesiones asociadas pueden dar lugar a efectos deletéreos sobre la futura cartilaginosos metabolismo a la osteoartritis y el largo plazo. Sin embargo, estos factores todavía necesitan un estudio más a fondo.

Conclusión

La presencia de persistencia del dolor de rodilla después de una alta velocidad lesión debe alertar al médico examinar más a fondo las investigaciones incluso en ausencia de signos clínicos evidentes o los hallazgos radiológicos. El tratamiento debe ser sintomático, con un período inicial de inmovilización recomendado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

MEOD: Participa en la concepción del informe, revisión de la literatura, preparación de manuscritos, manuscritos originales y la edición de presentación. PRS: Participa en la preparación de manuscritos originales y la edición. DC: Participa en el análisis crítico de imágenes radiológicas en el caso clínico y discusión , Manuscrito de edición y revisión de manuscritos. WL: Participa en la edición de manuscritos originales y de revisión. BL: Colaborar en la revisión crítica de la literatura para las lesiones deportivas de rodilla, la edición de manuscritos originales y de revisión. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

Material complementario
Archivo Adicional 1
La reducción de velocidad de imágenes que documentan la real-valgus rotación externa vigor en la rodilla derecha.
Agradecimientos

Se obtuvo el consentimiento de la paciente para la publicación de este estudio.