Journal of Medical Case Reports, 2007; 1: 13-13 (más artículos en esta revista)

Severo trombocitopenia inducida por heparina: cuando lo obvio no es obvio, de un caso

BioMed Central
Graham M Cormack (grahamcormack@hotmail.com) [1], Larry J Kaufman (bjammin@hawaii.rr.com) [1]
[1] Departamento de Medicina de la Universidad de Hawai, y San Francisco Medical Center, Honolulu, HI, EE.UU.

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Resumen

La trombocitopenia se produce comúnmente en pacientes hospitalizados, sobre todo los pacientes críticos. Se presenta un ejemplo de caso grave de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), en un esfuerzo para solidificar su alto grado de prioridad en el diagnóstico diferencial de trombocitopenia. A 75 años de edad se sometió a una cirugía cardíaca con implante balón (IABP) la colocación. Una disminución de plaquetas de 25 × 10 (9) / L por el tercer día postoperatorio se atribuyó a la IABP, que fue eliminado. Su trombocitopenia sigue siendo refractaria a múltiples transfusiones de plaquetas durante varios días. Derecha cianosis entonces desarrollados, atribuida a un derecho catéter arterial radial, que fue eliminado. Todos los dedos de los pies y los dedos entonces mostró cambios isquémicos graves. Diez días después de que la primera caída de plaquetas, un especialista de cuidados críticos para el nuevo equipo de tratamiento de sospecha de HIT. Heparina exposición fue detenido y se inició argatroban. Una prueba de anticuerpos HIT posteriormente fue muy positivo. Los pacientes con trombocitopenia gradualmente resuelto. No adicionales trombosis ocurrieron durante 27 días la unidad de cuidados intensivos estancia. Este caso pone de relieve la necesidad de vigilancia en HIT sospechar en pacientes con trombocitopenia y heparina reciente exposición. Para evitar resultados catastróficos en estos pacientes, la heparina debe detenerse y otros tipos de anticoagulación debe iniciarse, al menos hasta HIT está excluida.

Fondo

La trombocitopenia es un hallazgo común en pacientes hospitalizados, sobre todo los pacientes críticos, con fácil plausible causas, entre ellas la coagulación intravascular diseminada, la dilución de las transfusiones de sangre, venovenous hemodiálisis continua (CVVHD), enfermedad del hígado con hiperesplenismo, y ciertos medicamentos. Los médicos deben estar atentos a la exclusión de las causas más peligrosas de trombocitopenia. Por ejemplo, trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es objeto de seria consideración porque se trata de una potencialmente devastadora, pero infradiagnosticada, complicación de una de las más medicamentos recetados en todo el mundo.

Alrededor de un billón de unidades de heparina se administra a 12 millones de pacientes por año en los Estados Unidos [1]. HIT es causada por anticuerpos frente a un complejo de la heparina y el factor 4 plaquetario que activan las plaquetas, lo que resulta en la liberación de micropartículas procoagulante, trombocitopenia, la excesiva generación de trombina, y con frecuencia trombosis [2]. HIT se produce en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con oculta la exposición a la heparina (por ejemplo, catéter rubores), 0,1% -1% de los pacientes tratados con bajo peso molecular con heparina [3], y el 3% -5% de los pacientes que recibieron heparina no fraccionada [4]. A pesar de que estos porcentajes son pequeños, el ubicuo el uso de heparina pone un gran número de pacientes en situación de riesgo.

Presentamos un caso de grave HIT complicado por un estado altamente hypercoagulable, en el que la heparina exposición fue discreto y el diagnóstico se demoró. Este caso pone de relieve la necesidad de vigilancia en HIT sospechar en cualquier paciente con trombocitopenia y heparina reciente exposición.

Caso clínico

A 75 años de edad chino-hawaiano mujeres con antecedentes de estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica, hipertensión y presentó a su cardiólogo picaduras con edema bilateral de las extremidades inferiores. En marzo 21 de 2005, un cateterismo cardíaco mostró una fracción de eyección del 15%, y estenosis aórtica severa, regurgitación aórtica y la regurgitación mitral. Durante la cateterización, la venosa y arterial eran vainas de cada enjuagarse con aproximadamente 250 unidades de heparina. Electivo reemplazo valvular aórtica y mitral valve reparación con cirugía implante balón (IABP) la colocación se realizó 10 días después. Si bien en bypass cardiopulmonar, que recibió 32000 unidades de heparina.

El paciente preoperatorio de plaquetas de 108 × 10 9 / L se redujo a 25 × 10 9 / L en el tercer día postoperatorio. Ella fue transfundida con 12 unidades de plaquetas de donantes al azar y recibido noradrenalina para apoyar la presión sanguínea. La disminución de las plaquetas se atribuyó a la IABP, que posteriormente se eliminó. El paciente sangrado de la inserción femoral sitio y seguir desarrollando la hipotensión. Fue sometida a reparación quirúrgica de la arteria femoral, durante el cual recibió 18 unidades de plaquetas de donantes al azar, 8 unidades de concentrado de hematíes, y 4 unidades de plasma fresco congelado. Su función renal se deterioró, lo que exige CVVHD. A heparina-enjuagarse catéter de diálisis se colocó, y que el paciente estuvo expuesto a la heparina adicional en el circuito de tubos CVVHD.

Siete días del postoperatorio, el recuento de plaquetas sigue siendo baja (43 × 10 9 / L) a pesar de una transfusión total acumulado de 48 unidades de plaquetas de donantes al azar. Consideraciones de diagnóstico diferencial de los pacientes incluidos los consultores de la eliminación acelerada de plaquetas de la circulación debido a CVVHD y sepsis relacionada con coagulación intravascular diseminada. Dos días más tarde, mano derecha se observó cianosis y que se atribuye a la presencia de un derecho catéter arterial radial, que fue retirado al día siguiente sin mejoras. Para entonces, todos los dedos de los pies y los dedos mostró graves cambios isquémicos (Figura 1]. Dos días más tarde, el recuento de plaquetas alcanzó su nadir (8 × 10 9 / L), resultando en más transfusiones de plaquetas.

A Critical Care especialista se sumaron a las múltiples equipo médico al día siguiente, e impulsada por la isquemia hallazgos físicos, ordenó una heparina-factor 4 plaquetario inmunoensayo enzimático (ELISA) que más tarde resultó muy positivo. El inhibidor directo de trombina argatroban comenzado fue inmediatamente a la dosis inicial recomendada para los pacientes sin insuficiencia hepática (2 mcg / kg / min) y se titula la baja en los próximos días (la dosis más baja, 0,25 mcg / kg / min) a causa de tromboplastina parcial activado Horario (aPTTs) de hasta 200 segundos (parámetro de referencia TTPa 35,1 segundos). Los valores de laboratorio sugiere bastante normal la función hepática (aspartato aminotransferasa 32 UI / L, alanina aminotransferasa 17 UI / L, albúmina 2,9 g / dl, bilirrubina total 1,9 mg / dL). El pronunciado efecto de argatroban fue la hipótesis de que se debe a una mala función cardiaca y hepática, por lo tanto, mala perfusión.

Hemorragia digestiva aPTTs se produjo mientras se supratherapeutic, lo que exige a 4 unidades de transfusión de hematíes y el cese temporal de argatroban. Superior e inferior endoscopias sólo mostró difusa oozing probablemente debido a la coagulopatía subyacente. Argatroban terapia se continuó a pesar de la hemorragia digestiva, en vista de la situación del paciente las manifestaciones actuales de, y el futuro riesgo de tromboembolismo. Ese riesgo fue subrayada por ultrasonido evidencia de una libre flotación pedunculated trombo en el derecho interno vena yugular.

En el sexto día de argatroban terapia, el recuento de plaquetas superó el 100 × 10 9 / L. La warfarina se inició en la esperada dosis de mantenimiento (1 mg / día). Después de la primera dosis, sin embargo, su warfarina se celebró durante dos días a causa de INR valores que van entre 2,5 y 6,0. Todas las posteriores extracciones de sangre para el PT / INR se realizaron al menos seis horas tras el cese temporal de argatroban infusión, y un objetivo de INR entre 2-3 fue alcanzado. Argatroban se suspendió tras cinco días de superposición.

Durante el resto de sus 27 días de estancia en cuidados intensivos, el paciente desarrolló adicionales no trombosis. Ella requiere bilaterales mediados de amputaciones de pies y amputación de todos los dedos de su mano derecha debido a la irreversible gangrenous necrosis isquémica. Figura 2 resume la situación del paciente de plaquetas y los principales eventos clínicos durante la hospitalización. Fue liberado en última instancia, a una rehabilitación a largo plazo instalación, pero más tarde murió después de paro cardíaco. No se obtuvo la autopsia.

Discusión

La trombocitopenia, una condición comúnmente encontrados en los pacientes hospitalizados, es a menudo nada más que una estadística de laboratorio o de una variante benigna hematológicas estado. El tratamiento adecuado puede ser simple observación con repetir la medición o la retirada de la medicación ofender (por ejemplo, las sulfamidas). Sin embargo, en un número significativo de casos, un recuento bajo de plaquetas Mayo anuncian una severa condición, por ejemplo, HIT. HIT ha sido tradicionalmente clasificados en dos subtipos, sobre la base de la fisiopatología. Tipo I no es inmune, por lo general de no clínicos consecuencia, no requiere tratamiento, y generalmente se resuelve espontáneamente en unos días. Tipo II es una inmune mediada por trastorno a menudo con resultados catastróficos. La piedra angular de su tratamiento son a la vez la interrupción de todos los heparina (incluyendo catéter rubores) y la iniciación de anticoagulación alternativa. El diagnóstico es generalmente realizado sobre bases clínicas, con las pruebas de laboratorio (a menudo con los tiempos de rotación lenta) desempeña un papel de apoyo. Las plaquetas por lo general a disminuir, ya sea el 50% de la base de referencia o inferior a 150 × 10 9 / L. Los ensayos para incluir el HIT sensible (> 90%) pero menos específico (~ 71%) de heparina-factor 4 plaquetario ELISA que se utiliza a menudo como una prueba de selección, y la liberación de serotonina ensayo (sensibilidad y especificidad del 100% y 97%, respectivamente), que puede realizarse como un ensayo de confirmación, pero no está disponible de forma universal y / o utilizados [5]. El empleo de un sistema de puntuación que estima la probabilidad pretest puede ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas en relación con el rendimiento y / o interpretación de estas pruebas de diagnóstico [6].

Sin el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado, los pacientes con HIT complicado por trombosis a menudo experimentan los resultados deprimentes, con la amputación de extremidades en aproximadamente un 10%, y la muerte a alrededor del 20% -30% [7]. La que actualmente se utilizan sistema de clasificación de dos procesos muy diferentes significativamente divergentes con tratamientos y los resultados ha sido parcialmente responsable de la falta de conciencia de TIH de tipo II. Por esa razón, el término "HIT" cuando se utiliza de manera aislada, se está convirtiendo en reservado para el uso al referirse a la inmunidad mediada por el tipo, o de tipo II [4].

En el HIT, incluso cuando es severa trombocitopenia, hemorragia es rara. Por el contrario, los pacientes con la mayor disminución relativa en plaquetas tienen mayor riesgo de trombosis [8]. Así como nuestro paciente fue evidentemente propensos a tromboembolismo, por lo que son aproximadamente el 50% de pacientes con HIT, cuyas iniciales incluyen presentaciones, ya sea venosa o arterial thromboemboli [7]. Además, HIT en los pacientes sin trombosis en el momento del diagnóstico, el riesgo de trombosis en las semanas después del cese de heparina es de 19% -52% [9 - 11]. Este riesgo persiste incluso después de plaquetas han regresado a la normalidad, lo que subraya la necesidad de anticoagulación oral a largo plazo.

Nuestro paciente, que desarrolló trombocitopenia resistentes a la transfusión inmediatamente después de su corazón abierto cirugía, destaca dos interesantes aspectos del diagnóstico y la presentación de HIT. En primer lugar, a menudo hay explicaciones alternativas plausibles en el paciente crítico con trombocitopenia. En nuestra paciente, la disminución de plaquetas fue atribuido inicialmente a las dos bypass cardiopulmonar y la presencia del implante balón. Posteriormente, se culpó a la sepsis, CVVHD, y sangrado. Y aunque todos estos dispositivos y las condiciones están claramente asociados con trombocitopenia, HIT no se consideró en el diagnóstico diferencial a pesar del desarrollo de fenómeno isquémico. En segundo lugar, mientras que la trombocitopenia en HIT clásicamente se produce dentro de los 5 a 10 días después del inicio de la heparina, un ejemplo de nuestra paciente la reconoce cada vez más rápido de inicio de presentación de HIT. Este tipo más fulminante de HIT puede ocurrir en hasta el 30% de los pacientes diagnosticados con HIT, en virtud del cual la trombocitopenia se manifiesta pronto, incluso en cuestión de horas, después de heparina re-exposición [11].

Cuando HIT con o sin trombosis se sospecha, el primer paso debe ser inmediata cesación de todos los heparina, incluyendo heparina rubores y de bajo peso molecular heparinas. Alternativa anticoagulación debe iniciarse de inmediato (ACCP Séptima Conferencia de antitrombótico y tratamiento trombolítico grado 1C + recomendación para la lepirudina y 1C Grado de recomendación para la argatroban) [11]. Heparina cese por sí solo es insuficiente, ya que los pacientes permanecen en un estado protrombóticos [9 - 11]. Durante el diseño de ensayos multicéntricos de inhibición de la trombina directa en HIT, juntas de revisión institucional y la Food and Drug Administration consideró poco ético de tener el control de armas que consta sólo de la heparina cesación [12].

En los Estados Unidos, el único aprobado para su uso con anticoagulantes en pacientes con HIT son los inhibidores de la trombina directa argatroban, que es el hígado metaboliza, la lepirudina, que es despejado renal, y la bivalirudina, que sólo está aprobado para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. Nuestro paciente fue tratado con argatroban, desde la lepirudina es contraindicado en el establecimiento de un fallo renal agudo.

Este caso también ilustra un ejemplo de la dosis de argatroban excentricidades. En primer lugar, la primera dosis inicial de 2 mcg / kg / min resultó en aPTTs entre 100-200 segundos, a pesar de los valores normales de enzimas hepáticas. Cuatro estado crítico después de la cirugía cardíaca pacientes con HIT han sido descritas previamente que se convirtió en excesivamente anticoagulados con esta misma dosis inicial, a pesar de las enzimas hepáticas normales [13]. Los autores postulan que la farmacocinética de la droga se han alterado por una mala función cardiaca y la disminución de la perfusión hepática, al igual que nosotros. De acuerdo con el fabricante de argatroban, los médicos deberían considerar la posibilidad de reducir la dosis inicial de 0,5-1 mcg / kg / min en los pacientes críticos que pueden tener hepática de perfusión (por ejemplo, los pacientes con vasopresores requisitos, disminución de gasto cardíaco, sobrecarga de volumen, etc ). De hecho, nuestra paciente requiere una menor tasa de infusión de 0,25 mcg / kg / min. En segundo lugar, las recomendaciones de tratamiento actuales de apoyo a partir anticoagulación oral una vez que el recuento de plaquetas se eleva por encima de 100 × 10 9 / L [8]. Sin embargo, tras el inicio de la warfarina a la dosis de mantenimiento se espera, hemos observado más alto que el esperado PT y los valores de INR. Argatroban, normalmente usando un seguimiento aPTTs, también prolonga el PT y el INR, por lo tanto, de confusión interpretación tradicional eficacia de la warfarina. INRS> 5 comúnmente ocurren durante la terapia argatroban y argatroban warfarina-co-terapia en HIT, sin complicaciones hemorrágicas, y las directrices para el uso de INRS a la vigilancia de la transición están disponibles [14].

Conclusión

A pesar de más de 50 años de experiencia clínica con heparina, la conciencia de trombocitopenia inducida por heparina es todavía insuficiente. Se presenta el caso en un esfuerzo para solidificar el lugar de HIT en el diagnóstico diferencial de trombocitopenia. HIT no fue inicialmente considerada a pesar de documentarse antes de la exposición y la heparina trombocitopenia refractaria a múltiples transfusiones de plaquetas (es decir, lo que sugiere un consumo autoinmune o proceso). Que el diagnóstico aún no se consideró incluso cuando todos los dígitos se isquémica sugiere una falta de conciencia de HIT o una falta de voluntad de los médicos a cuestionar su diagnóstico inicial y objetivamente perseguir alternativa etiologías.

Sin el conocimiento de la HIT sutilezas, como el rápido inicio de la presentación y la capacidad de manifiesto como resultado de las aparentemente insignificantes cantidades de heparina (por ejemplo, catéter rubores), el correcto diagnóstico y tratamiento de las decisiones nunca podrán ser el. Sin un mejor conocimiento y comprensión de sus más dramáticas y evidentes presentaciones (Figura 1], el correcto diagnóstico puede, lamentablemente, llegó a ser demasiado tarde. Por lo tanto, nuestro reto sigue siendo mantener un alto índice de sospecha de HIT, ya que el diagnóstico puede ser hecho clínicamente y / o biológicamente en el establecimiento de cualquier paciente con heparina antes de la exposición y la baja o la caída de plaquetas. Además, un tratamiento eficaz está disponible con los anticoagulantes argatroban y lepirudina. Por último, una prueba de fácil acceso con una alta especificidad es muy necesaria.

Conflicto de intereses

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Autores de las contribuciones

LK cuidados para el paciente en este caso. GC entrevistado y examinado el paciente, y llevó a cabo un examen gráfico. Ambos LK y GC redactado, leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

El consentimiento para la publicación fue dada por el paciente.