Pediatric Rheumatology Online Journal, 2007; 5: 6-6 (más artículos en esta revista)

Características clínicas de los niños con esclerosis sistémica juvenil: el seguimiento de 23 pacientes en un solo centro terciario

BioMed Central
Ricardo AG Russo (rrusso@garrahan.gov.ar) [1], María M Katsicas (mkatsicas@garrahan.gov.ar) [1]
[1] Servicio de Inmunología y Reumatología, Hospital de Pediatría Prof Dr Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos 1881, (1245) Buenos Aires, Argentina

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Resumen
Fondo

Menores esclerosis sistémica (JSS) es una multisistémica enfermedad del tejido conectivo caracterizado por la piel y la fibrosis de órganos internos de participación. Tiene una baja prevalencia, incluso un terciario en instalación. El objetivo del presente estudio es describir y analizar las características clínicas y de laboratorio de un grupo de niños con JSS seguido en un solo centro.

Métodos

Historias clínicas de los niños con un diagnóstico de JSS que se observaron en un centro de referencia terciario entre 1995 y 2005 fueron examinadas. Características clínicas fueron registrados y analizados.

Resultados

Veintitrés pacientes que cumplieron los criterios de clasificación preliminar para JSS se incluyeron. La edad media al primer síntoma atribuible a JSS fue de 6 (1-14) años, el primer síntoma atribuible a JSS fue fenómeno de Raynaud en 14 casos. Esclerosis proximal (23 pacientes, 100%), sclerodactyly (21, 91%), fenómeno de Raynaud (19, 83%), y capillaropathy periungual (17, 74%) fueron los más consistentes hallazgos clínicos durante el seguimiento. La afectación respiratoria se produjo en dos tercios de nuestros pacientes, y se manifiesta como disnea, así como de imágenes anormales y / o las pruebas de función pulmonar, hipertensión pulmonar es un hallazgo poco frecuente. La disfagia es el síntoma gastrointestinal más común (9 pacientes, 39%). La más frecuente de síntomas musculoesqueléticos se artralgia (14 niños, 6%); artritis simétrica se encontró en 8 (35%) pacientes. Periungual capilar anomalías fueron evidentes durante el examen físico a 17 niños; capillaroscopy revelaron anomalías en los 19 pacientes examinados. ANA estuvieron presentes en 17 (74%) niños: patrón homogéneo fue la más frecuente (8 pacientes), nucleolar (5) y speckled (4) son mucho menos frecuentes.

Conclusión

Fenómeno de Raynaud anuncia el comienzo de la enfermedad. Capilaroscopy es un gran coadyuvante en el diagnóstico, determinación de autoanticuerpos, ya no podrá ofrecer su sensibilidad y especificidad marcadores. Cuidado de la Piel y manifestaciones vasculares son las más comunes las características clínicas, mientras que la participación de un órgano interno que es más raro. Cardiopulmonar enfermedad es más frecuente la afectación visceral, dando lugar a una significativa morbilidad.

Fondo

Menores esclerosis sistémica (JSS) es una multisistémica enfermedad del tejido conectivo caracterizado por la generalización de la piel y la fibrosis de órganos internos de participación [1]. Recientemente, un nuevo conjunto de criterios se elaboró por consenso una conferencia internacional para permitir la clasificación de los niños con JSS sobre la base de los exámenes clínicos y parámetros de laboratorio (cuadro 1]. Estos criterios preliminares representan un gran avance, ya que los criterios de clasificación para adultos esclerosis sistémica de la American College of Rheumatology [2], que se han aplicado a los niños durante décadas, no han sido validados en pacientes pediátricos.

JSS es rara condición que lleva a cabo un curso crónico. Único centro informó a base de series son pequeñas, lo que demuestra su baja prevalencia [3 - 7]. Este hecho ha hecho el establecimiento de grandes estudios epidemiológicos y clínicos difícil de lograr. El objetivo del presente estudio es describir y analizar las características clínicas y de laboratorio de un grupo de niños con JSS seguido en un solo centro.

Materiales y métodos

Las historias clínicas de los niños con un diagnóstico de JSS que se observaron en el Hospital de Pediatría "Prof Dr Juan P. Garrahan "(un centro de referencia terciario) entre 1995 y 2005 fueron examinadas. El diagnóstico fue realizado originalmente por motivos clínicos, sobre la base de una combinación de difusa sclerodermatous cambios en la piel y la participación de un órgano interno, las anomalías vasculares (incluyendo fenómeno de Raynaud) o la presencia de los siguientes autoanticuerpos: anticuerpos antinucleares (ANA), anti-SCL-70 y anticentromere (ACA). Por otra parte, a los efectos del presente estudio, los nuevos criterios de clasificación preliminar para JSS [8] se aplicaron a los pacientes. Todos los pacientes que mostraron signos de otro trastorno del tejido conectivo (como pápulas de Gottron, heliotrope o erupción malar) o Kasukawa se reunió los criterios de Enfermedad mixta de tejido conectivo (MCTD) fueron excluidos de este estudio.

Los siguientes demográficos y características clínicas se produzcan durante el curso de la enfermedad fueron: sexo, edad al primer síntoma relacionado con JSS, la edad en el momento del diagnóstico, presencia de cutáneos (edema, esclerosis, sclerodactily, calcinosis, picaduras digital, telangiectasias, como engrosamiento de la piel medido por el Modificado Rodnan Puntuación Cuidado de la Piel (MRS) [9]], cardiovasculares (fenómeno de Raynaud, nailfold capilar cambios, la presencia de pericarditis, hipertensión, insuficiencia cardiaca, arritmias, alteraciones de EKG, como la hipertensión pulmonar detectada por ecocardiografía Doppler), respiratorio ( tos, pleuritis, clínicos y de imagen signos de fibrosis, alteraciones en la capacidad vital forzada y capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), gastrointestinal (disfagia, diarrea, estreñimiento, reflujo gastroesofágico como lo demuestra la radiografía contrastada del pH o de vigilancia), musculoesqueléticas (artritis , Afectación muscular, tal como se define por la presencia de debilidad muscular o elevación de enzimas musculares, la fricción del tendón de frota, acrosteolysis), renales (proteinuria), e inespecíficos (pérdida de peso, retraso del crecimiento, sequedad de ojos, convulsiones, neuropatía periférica) síntomas. Presencia de autoanticuerpos también se registró: ANA (realizado por inmunofluorescencia indirecta (IFI o) en células Hep II), anti Ro, anti La, anti RNP, anti Sm, anti SCL-70 (realizada por immunoprecipitation), y ACA (IFI). terapéuticas enfoques (el uso de los corticosteroides, inmunosupresores y vasodilatadores) también fueron revisados.

Resultados
Demografía y características generales

Veintitrés pacientes fueron incluidos. Ellos se reunieron todos los criterios de clasificación provisional para JSS: 19 pacientes cumplen con 3 o más criterios menores, 15 se reunió 4 o más criterios, 12 cumplen 5 o más criterios, 5 y 6 niños cumplieron los criterios. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5 (1-11) años después de su visita inicial. La edad media al primer síntoma atribuible a JSS fue de 6 (1-14) años, y la duración de la enfermedad en primera visita a nuestro centro fue 1 (0,5 - 7) años. Hubo un marcado predominio de las niñas (21) sobre los niños (2). En el momento de este informe, sólo un paciente de esta cohorte habían muerto.

El primer síntoma atribuible a JSS fue fenómeno de Raynaud en 14 casos, induración en la piel 7, y edema en 2 pacientes. La pérdida de peso (peso por debajo del tercer percentil) se observó en 15 niños, y el fracaso del crecimiento (altura por debajo del tercer percentil) se registró en 3 pacientes. Los hallazgos clínicos más frecuentes se enumeran en el cuadro 2.

No encontrar clínico podría estar asociada a sexo, edad de inicio o la duración de la enfermedad.

Cuidado de la Piel participación

Todos los pacientes habían induración cutánea proximal a la metacarpophalangeal y metatarsophalangeal articulaciones (Figuras 1 y 2], 21 (91%) los niños expuestos sclerodactyly, 11 (48%) pacientes presentaron pruebas de calcinosis, que se encuentra en los dedos en 10 casos (Figuras 3 y 4]. Picaduras en el dedo de la mano de pasta estaba presente en 15 (65%) niños, todos ellos habían sufrido fenómeno de Raynaud de una longitud variable de tiempo. Telangiectasias en la cara, cuello y tronco se registraron en 4 pacientes.

Periungual capilar anomalías fueron evidentes durante el examen físico a 17 niños; además, capillaroscopy puesto de manifiesto una amplia gama de anomalías (Tabla 3] en los 19 pacientes examinados: dilatación de las pupilas y los bucles avascular áreas fueron las más frecuentes. El clásico esclerodermia (o SD) patrón que consiste en la presencia simultánea de megacapillaries avascular y áreas [10] estuvo presente en 12 niños. En los niños en los cuales capillaroscopic un minucioso seguimiento se realizó, hubo una tendencia hacia la progresiva disminución de megacapillaries bucles y dilatación de las pupilas y una creciente frecuencia de avascular zonas situadas a lo largo de los años.

Engrosamiento de la piel era evidente en la primera visita a todos los niños: SRA mediana fue 22 (4-40) y disminuyeron lentamente durante los años siguientes (a una media de 16 a 30 meses después de la primera evaluación) (Figura 5]. MRS no se correlacionó con afectación visceral.

Cardiovascular participación

Fenómeno de Raynaud está presente en 19 (83%) niños, y es el síntoma inicial en 14 (61%). Dos pacientes expuestos pericarditis, y en ambos casos es de bajo grado.

Arritmia estuvo presente en 2 niñas: el primer paciente desarrolló ventricular extrasystole, y ella murió a causa de esta complicación 7 años después de iniciarse la enfermedad, cuando tenía 16 años de edad. La otra niña había asintomáticos parcial derecho paquete de bloqueo.

La hipertensión pulmonar se detectó en 2 pacientes por medio de echochardiographic hallazgos anormales. Uno de estos pacientes también había pruebas de la fibrosis pulmonar.

La afectación respiratoria

Disnea fue la más frecuente queja respiratoria de los niños con JSS: que estuvo presente en 6 (26%) niños. Dry tos fue menos frecuente (2 pacientes). La radiografía de tórax evidenció fibrosis pulmonar en 9 niños (como se manifiesta bilateral basal infiltrados intersticiales). Torácica de alta resolución de tomografía computarizada (HRCT) fue anormal en 6 de 11 niños a prueba, mostrando signos indirectos de la fibrosis pulmonar (reticular y opacificación del suelo de cristal).

Las pruebas de función pulmonar (PFP) fueron anormales en 15 (65%) niños: todos ellos exhiben incapacidad restrictiva (se manifiesta como la capacidad vital forzada ≤ 80%) y en 3 de ellos DLCO fue también disminuyó (≤ 80% del predicho normal). Siete de los 15 pacientes con resultados anormales PFP no mostró anormalidades en las imágenes pulmonares. Los pacientes con resultados anormales de imágenes tienden a realizar más grave en FVC (figuras 6 y 7]. Secuencial PFP puso de manifiesto que la FVC y DLCO mediciones no mostró cambios significativos en los últimos años en virtud del heterogéneo intervención terapéutica. Prueba de la participación de las pequeñas vías aéreas, tal como se detectó por la disminución del flujo espiratorio forzado (FEF 25% -75%), estuvo presente en 3 pacientes.

Afectación gastrointestinal

La disfagia es el síntoma gastrointestinal más común (9 pacientes, 39%). En 4 de estos pacientes no anomalías pueden encontrarse en función esofágica. En el restante 5 niños, reflujo gastro esofágico estuvo presente en 4 y esofágico dysmotility en el punto 1. Estreñimiento (4 hijos) y diarrea (2 pacientes) fueron menos frecuentes.

Trastornos musculoesqueléticos participación

La más frecuente de síntomas musculoesqueléticos se artralgia (14 niños, 6%); artritis simétrica se encontró en 8 (35%) pacientes. Conjunto de flexión contracturas son comunes, especialmente en los las articulaciones interfalángicas de las manos. El tendón "roza" se registraron en 3 casos, por lo general más de codos y rodillas.

Ocho niños (35%) exhibieron difusas, debilidad muscular simétrica, pero sólo 2 de ellos mostraron elevados de enzimas musculares en suero (creatinina quinasa y aldolasa).

Acro-osteolisis se encontró en 6 niños que habían sufrido un viejo fenómeno de Raynaud,

Afectación renal

Afectación renal es frecuente en esta serie. Todos los pacientes normales los niveles de creatinina sérica y urinalyses. Sin embargo, el 2 de niñas desarrollado de larga duración, proteinuria importante (en el rango de 500 a 5000 mg / día). Se sometió a biopsia renal, lo que puso de manifiesto la proliferación mesangeal en ambos, sin evidencia de vascular, tubular o intersticial participación. La proteinuria finalmente desaparecieron más de 2 a 5 años en ambos pacientes.

Esclerodermia renal crisis no ocurrió en ninguno de los pacientes.

Otros participación orgánica

Xerophthalmia se encontró en 3 pacientes, que no se quejan de la xerostomía. Un paciente desarrolló un episodio transitorio de convulsiones. No neuropatía periférica se detectó.

Doce (48%), los niños demostraron una reducción de peso para la edad, altura y estaba por debajo del percentil 3 ª edad de los niños en 3.

Perfil de autoanticuerpos

ANA estuvieron presentes en 17 (74%) niños: patrón homogéneo fue la más frecuente (8 pacientes), mientras que nucleolar (5) y speckled (4) También se encontraron. ACA sólo se observó en 1 paciente, que no mostró ningún distintivo manifestaciones clínicas. Anti-SCL-70 y anti-Ro se encontraron anticuerpos en 2 pacientes cada uno, mientras que el factor reumatoide, anti-La y anti-RNP anticuerpos fueron revelados en un paciente cada una. Un paciente con antinucleolar anticuerpos mostraron presencia concomitante de anti-La, y otro positivo de anticuerpos antinucleolar niño dio positivo en la prueba de anti-SCL 70.

Ninguno de estos autoanticuerpos mostró ninguna correlación con las características clínicas.

Tratamiento farmacológico

Todos los pacientes recibieron un inmunomodulador de diversa duración de tiempo. El metotrexato (10-15 mg/m2/week, SQ) se utilizó en 16 pacientes, D-penicilamina (hasta 10 mg / Kg / día o 250 mg / día) en 12 niños, y ciclofosfamida (CYC, 500-1000 mg / m2/month, durante 6 meses) en 2 pacientes que habían intersticial pulmonar progresiva participación. Los corticosteroides sistémicos se utilizaron en 11 niños, en todos los casos durante el primer año de la enfermedad o en combinación con CyC. Vasodilatadores (nifedipino) fueron prescritos en 19 pacientes.

Discusión

JSS es una enfermedad rara. Su diagnóstico puede ser difícil de hacer en sus etapas iniciales, cuando el edema y fenómeno de Raynaud y predominan induración cutánea puede no ser conspicuo. A principios JSS, por lo tanto, podría parecerse a otras condiciones. Este hecho, junto con el desarrollo tardío de picaduras y cicatrices anormales radiografía que acrediten la fibrosis pulmonar (criterios de clasificación de pacientes adultos con esclerosis sistémica), y la superposición de JSS con otras enfermedades reumáticas, conducir a la formulación de los criterios de clasificación adaptado a los niños , Que esperamos permita la adecuada inclusión de pacientes en clínicas, epidemiológicas y de los protocolos de investigación básica [8].

La complejidad de JSS suele determinar la remisión de los posibles o definitivas pacientes con la enfermedad a los centros de enseñanza superior, donde un enfoque multidisciplinario está disponible. Es en el establecimiento de este tipo que hemos sido capaces de recoger los datos clínicos de una pequeña serie de pacientes con JSS, que es, sin duda, más numerosos que la mayoría de series publicadas hasta la fecha. En general, la frecuencia de las características clínicas de nuestros pacientes es similar al reportado en la base de datos de Padua [11], de los cuales la mayoría de nuestros pacientes son los mandantes. En el presente informe, que deliberadamente excluyó a los pacientes con síndromes de superposición para obtener un grupo más homogéneo que la cohorte Padua (que incluía pacientes con síndrome de superposición y MCTD).

La mayoría de los pacientes de nuestra serie fueron las niñas, y su debut se produjo a una edad temprana. Otras series también mostró un predominio femenino, así como la posterior aparición de enfermedades [3, 5, 7, 12]. Los pacientes con JSS en nuestra serie mostró una amplia gama de manifestaciones clínicas. Proximal esclerosis - que es una condición sine qua non para el diagnóstico de sclerodactyly, fenómeno de Raynaud, telangiectasia, y la presencia de anticuerpos antinucleares fueron los hallazgos más consistentes. Afectación visceral es menos frecuente, y este hecho podría estar relacionado con la corta duración de la enfermedad en nuestro grupo (mediana de 6 años). Sin embargo, en este momento ninguna relación entre el desarrollo de un órgano interno participación y la duración de la enfermedad se puede encontrar.

Cuidado de la Piel en JSS características son muy similares a los observados en pacientes adultos con esclerodermia sistémica. Fenómeno de Raynaud por lo general se opone a otras conclusiones, entre las cuales se encuentran los cambios nailfold capilar. Estos estudios ponen de manifiesto un amplio espectro de imágenes, pero el patrón SD es prevalente. Cutolo et al. han demostrado que los cambios en capillaroscopy reflejar las diferentes etapas de la enfermedad en pacientes adultos con esclerosis sistémica [13].

Cuidado de la Piel induración mejorar lentamente a lo largo de los años, cuando farmacológica y terapéutica física que se utilizaron medidas. Inicialmente, se moderado a alto en la mayoría de los pacientes. La mediana de SRA fue de 22, ligeramente superior a la encontrada por Scalapino et al. en sus pacientes pediátricos en su primera visita (19,4) [12]. Los pacientes con JSS por lo general desarrollar una progresiva atrofia de la piel, las cuales pueden estar vinculadas con su adelgazamiento y, por consiguiente, menor SRA [1, 14]. Sin embargo, un reciente estudio sugiere que el uso de la SRA tiene que ser validado en los niños, que muestran una mayor puntuación, incluso en materia de salud, de acuerdo con el índice de masa corporal y Tanner etapa [15]. Por esta razón, un SRA ≥ 14 debe ser considerado como un marcador definitivo de engrosamiento de la piel. A diferencia de los pacientes con la forma adulta de la esclerosis sistémica, no de clasificación de pacientes basada en la medida de induración de la piel pueden ser realizados en nuestro grupo, ya que todos los pacientes desarrollaron generalizada, esclerosis cutánea difusa, independientemente de su perfil de autoanticuerpos.

La enfermedad pulmonar es la más frecuente de afectación visceral, por lo general relacionadas con la fibrosis pulmonar. La afectación respiratoria se produjo en dos tercios de nuestros pacientes, y se manifiesta como disnea, alteraciones en las imágenes, y en PFP. Como se ha informado anteriormente [3], los cambios radiográficos débil correlación con la función pulmonar: sólo la mitad de nuestros pacientes con FVC anormal o anormal DLCO mostró los estudios de imagen. Restrictivas enfermedad fue la más común de los patrones espirométricos, mientras que obstructiva del patrón con la participación de las pequeñas vías respiratorias se encontró en 3 pacientes en nuestra cohorte. Similares conclusiones han sido previamente reportados por otros investigadores [6]. La enfermedad pulmonar no es grave en la mayoría de los casos, pero progresiva fibrosis dado lugar a la incapacidad persistente restrictivas - con un impacto significativo en los pacientes la capacidad funcional y de imagen pulmonar anormal a 2 niños. Estos pacientes fueron tratados con corticosteroides y ciclofosfamida IV durante seis meses. Después de la terapia PFP parecía estabilizarse en los años siguientes. Este enfoque terapéutico ha demostrado ser eficaz en pacientes adultos con esclerosis sistémica. [16] Por otra parte, todos los demás pacientes no mostraron cambios significativos en sus PFP durante el seguimiento. Garty et al. mostró un comportamiento similar de la PFP en una cohorte seguida por 5 años [6].

Cardiovascular síntomas no eran comunes en nuestro grupo. En particular, la hipertensión pulmonar es un hallazgo poco frecuente. El pequeño número de pacientes con la DLCO refleja este hecho. DLCO deterioro es un marcador de participación vascular pulmonar, disminución de la FVC, mientras que por lo general indica la presencia de participación intersticial [17]. Los pacientes fueron tratados con vasodilatadores, y en el momento de este informe la presión arterial pulmonar se considera ligeramente elevado. Cateterismo cardíaco no se ha realizado en nuestros pacientes

Aunque es una arritmia frecuente encontrar a niños con JSS, se trata de una complicación potencialmente graves que pueden ser potencialmente mortales, como lo demuestra uno de nuestros pacientes. Las enfermedades del corazón ha sido la causa de muerte en varios casos se informó anteriormente [3, 6, 18, 19].

Disfunción esofágica es la principal causa de morbilidad gastrointestinal en niños con JSS [1]. Estuvo presente en el 40% de nuestros pacientes y dar lugar a importantes molestias. La disfagia, la diarrea intestinal participación y la anorexia pueden contribuir a la marcada pérdida de peso observada en la mayoría de los niños. Puesto que sólo la radiografía y el pH de vigilancia son los métodos utilizados para detectar el reflujo gastroesofágico, puede haber sido fallados en algunos pacientes. Manometría esofágica, que no se realizó en nuestros pacientes, es un método muy sensible para la detección de disfunción esofágico inferior [20].

Como ya se observó en el informe de la base de datos de Padua [11], artralgias, artritis y contracturas articulares son los más frecuentes los trastornos musculoesqueléticos en los resultados de nuestro grupo. Miositis (proximal simétrica debilidad muscular acompañada de elevación de enzimas musculares) se observó en 2 pacientes. Al igual que ya se ha informado de casos en miositis JSS [5, 18], estos pacientes exhibieron patrón restrictivo en PFP y la disfagia esofágica debido a la disfunción. Sin embargo, ninguno de ellos presentado ninguna participación de miocardio.

A diferencia de pacientes adultos con esclerodermia sistémica, "específicos" autoanticuerpos no son comunes en la forma pediátrica de la enfermedad [12, 21]. Además de ANA - que se produjo en la mayoría de los pacientes-sólo 3 niños mostraron antitopoisomerase-I (anti-SCL-70) o anticentromere anticuerpos, con frecuencia los marcadores de la enfermedad en los adultos. Por otra parte, el patrón nucleolar de la ANA se observó en 5 de nuestros pacientes. Otros investigadores han informado de esta tinción en particular los niños con JSS [5, 22].

Farmacológicas gestión de nuestros pacientes incluyó el uso de inmunomoduladores. D-penicilamina fue progresivamente sustituido por el metotrexato en la práctica habitual en nuestro Servicio. En general, el reconocimiento de la eficacia de esta terapia en general de nuestros pacientes se consideró satisfactoria, de conformidad con la serie anterior [19]. Un paciente (de un total de 17 seguidos durante al menos 5 años) fallecieron. El resultado de 5 años de supervivencia para nuestro grupo es del 94%, lo que coincide con informes anteriores las tasas de supervivencia [19] y parece ser mejor que la supervivencia de los pacientes en los decenios anteriores [4].

Conclusión

JSS es una baja prevalencia de enfermedades y casos incidentales son muy esporádicos, incluso un terciario en el establecimiento de instalaciones (2,3 nuevos casos / año en nuestro centro). Esto es, a lo mejor de nuestro conocimiento, el mayor centro de cohortes basado JSS informado hasta el momento. Fenómeno de Raynaud anuncia el comienzo de la enfermedad. Capillaroscopy es un gran coadyuvante en el diagnóstico, determinación de autoanticuerpos, ya no podrá ofrecer su sensibilidad y especificidad marcadores. Cuidado de la Piel y manifestaciones vasculares son las más comunes las características clínicas, mientras que la participación de un órgano interno que es más raro. Sin embargo, las enfermedades cardiopulmonares más frecuente es la afectación visceral, dando lugar a una significativa morbilidad, y posiblemente la muerte. Estudio prospectivo, multicéntrico de estudios con mayor seguimiento son necesarios para evaluar la historia natural de la enfermedad, la supervivencia, y proporcionar la base para la clínica eventual ensayos clínicos en el futuro.

Agradecimientos

Damos las gracias a Francesco zuliana, MD para la lectura crítica del manuscrito.

Consentimiento por escrito para su publicación ha sido obtenido de los pacientes o sus familiares.